Evidencia de Cobertura:

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1 Enero 1 Diciembre 31, 2015 Evidencia de Cobertura: Sus Beneficios de Salud y Servicios de Medicare y Cobertura de Medicamentos Recetados como Miembro de Central Health Medi-Medi Plan (HMO SNP) Este manual le proporciona los detalles acerca de su plan de salud y de medicamentos recetados de Medicare desde Enero 1 Diciembre 31, Le explica cómo obtener la cobertura de los servicios médicos y los medicamentos recetados que necesita. Esta carta es un documento legal importante. Por favor, manténgala en un lugar seguro. Este plan, Central Health Medi-Medi Plan (HMO SNP), es ofrecido por Central Health Plan of California. (Cuando esta Evidencia de Cobertura dice nosotros o nuestro, significa Central Health Plan of California. Cuando dice plan o nuestro plan, significa Central Health Medi- Medi Plan (HMO SNP).) Central Health Medi-Medi Plan es una organización Medicare Advantage con un contrato de Medicare y con un contrato con el programa de California de Medi-Cal (Medicaid).. Esta información está disponible gratuitamente en otros lenguajes. Favor de comunicarse con nuestro Departamento de Servicios al Miembro al número para recibir información adicional. (Usuarios de TTY/TDD deben llamar al ). Horario es entre 8:00 A.M. y 8:00 P.M. (Tiempo Pacifico), 7 días a la semana. Nuestro Departamento de Servicios al Miembro también ofrece servicios de interpretador para personas que no hablan Inglés sin costo alguno. This information is available for free in other languages. Please contact our Member Services number at for additional information. (TTY/TDD users should call ). Hours are 8:00 A.M. to 8:00 P.M. (PT), 7 days a week. Member Services also has free language interpreter services available for non-english speakers. Este documento tal vez sea disponible en otros formatos como Braille, letras grandes u otros formatos alternativos. Los beneficios, el formulario, la red de farmacias, las primas, los deducibles y/o los copagos/coseguro tal vez cambien a partir de Enero 1, H5649_082914_1101_EOC002_S Accepted Form CMS ANOC/EOC OMB Approval (Approved 03/2014)

2 Contenido Evidencia de Cobertura 2015 Contenido Esta lista de capítulos y números de página es sólo un punto de partida. Para obtener más ayuda para encontrar la información que necesita, vaya a la primera página del capítulo. Al comienzo de cada capítulo encontrará una lista detallada de temas. Capítulo 1. Miembro nuevo... 1 Informa lo que significa estar en un plan de salud de Medicare y cómo utilizar este manual. Explica los materiales que le enviaremos, la prima de su plan, la tarjeta de miembro del plan y cómo mantener actualizado su registro de miembro. Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes Le indica cómo comunicarse con nuestro plan (Central Health Medi-Medi Plan (HMO SNP) y con otras organizaciones incluyendo Medicare, el Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud (SHIP), la Organización para el Mejoramiento de Calidad, Seguro Social, Medi-Cal (Medicaid) (el programa de seguro de salud estatal para personas con bajos ingresos), programa que ayudan a las personas a pagar sus medicamentos recetados, y la Pensión de Retiro del Ferrocarril. Capítulo 3. Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos y otros servicios cubiertos Explica información importante que usted debe saber acerca de la obtención de atención médica como miembro de nuestro plan. Los temas incluyen el uso de proveedores de la red del plan y cómo obtener atención en caso de emergencia. Capítulo 4. Tabla de Beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) Le proporciona detalles acerca de los tipos de atención médica que están cubiertos y los que no están cubiertos para usted como miembro del plan. Le informa cuánto pagará de la parte que le corresponde del costo de la atención médica cubierta.

3 Contenido Capítulo 5. Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D Explica las normas que debe seguir cuando obtiene medicamentos de la Parte D. Le indica cómo utilizar la Lista de Medicamentos cubiertos (formulario) del plan para averiguar qué medicamentos están cubiertos. Le indica tipos de medicamentos no están cubiertos. Explica distintos tipos de restricciones que se aplican a la cobertura de ciertos medicamentos. Le explica dónde surtir sus recetas médicas. Le informa acerca de los programas del plan para la seguridad de medicamentos y la administración de medicamentos. Capítulo 6. Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D Informa sobre las cuatro etapas de cobertura de medicamentos (Etapa de Cobertura Inicial, Espacio de Cobertura, Etapa de Cobertura Catastrófica) y de qué manera estas etapas afectan a lo que usted paga por sus medicamentos. Explica los seis niveles de costo compartido para sus medicamentos de la Parte D y le informa lo que debe pagar por un medicamento en cada nivel de costo compartido. Le informa sobre la multa por inscripción tardía. Capítulo 7. Cómo solicitarnos el pago de la parte que nos corresponde de una factura recibida por servicios médicos o medicamentos cubiertos Informa cuándo y cómo enviarnos una factura cuando desea que le reembolsemos la parte que nos corresponde del costo de sus servicios o medicamentos cubiertos. Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades Explica los derechos y responsabilidades que tiene como miembro de nuestro plan. Le informa lo que puede hacer si piensa que sus derechos no están siendo respetados. Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) Informa paso a paso lo que debe hacer si tiene problemas o inquietudes como miembro de nuestro plan. Explica cómo solicitar decisiones de cobertura y realizar apelaciones si tiene problemas para recibir la atención médica o los medicamentos recetados que considera que están cubiertos por nuestro plan. Esto

4 Contenido incluye la solicitud de excepciones a las normas o restricciones adicionales a su cobertura de medicamentos recetados, y la solicitud de continuar la cobertura de cuidado de hospital y ciertos tipos de servicios médicos si considera que la cobertura está terminando antes de tiempo. Explica cómo presentar quejas acerca de la calidad de la atención, tiempos de espera, servicio de atención al cliente y otras inquietudes. Capítulo 10. Baja del plan Informa cuándo y cómo puede terminar su membresía del plan. Explica situaciones en las que nuestro plan requiere terminar su membresía.. Capítulo 11. Avisos legales Incluye avisos sobre la ley vigente y la no discriminación. Capítulo 12. Definiciones de palabras importantes Explica términos claves utilizados en este manual.

5 Capítulo 1: Miembro nuevo 1 Capítulo 1. Miembro nuevo SECCIÓN 1 Introducción... 3 Sección 1.1 Sección 1.2 Sección 1.3 Sección 1.4 Sección 1.5 Usted está inscrito en Central Health Medi-Medi Plan (HMO SNP), que es un Plan Medicare Advantage especializado (Plan de Necesidades Especiales)...3 De qué trata el manual Evidencia de Cobertura?...4 Qué le informa este capítulo?...4 Qué sucede si es nuevo en Central Health Medi-Medi Plan (HMO SNP)?...4 Información legal acerca de la Evidencia de Cobertura...5 SECCIÓN 2 Qué lo hace elegible para ser miembro del plan?... 5 Sección 2.1 Sección 2.2 Sección 2.3 Sección 2.4 Requisitos de elegibilidad...5 Qué son las Partes A y B de Medicare?...6 Que es Medi-Cal (Medicaid)?...6 La siguiente es el área de servicio del plan de Central Health Medi- Medi Plan (HMO SNP)...7 SECCIÓN 3 Cuales otros materiales recibirá de nuestra parte?... 8 Sección 3.1 Sección 3.2 Sección 3.3 Sección 3.4 La tarjeta de miembro del plan utilícela para obtener todos los servicios médicos y los medicamentos recetados cubiertos...8 Directorio de Proveedores: su guía de todos los proveedores de la red del plan...8 Directorio de Farmacias: su guía de las farmacias de la red...9 Lista de Medicamentos cubiertos (Formulario) del plan...10

6 Capítulo 1: Miembro nuevo 2 Sección 3.5 Explicación de Beneficios de la Parte D ( Part D EOB ): informes con un resumen de los pagos realizados de los medicamentos recetados de la Parte D...10 SECCIÓN 4 Su prima mensual de Central Health Medi-Medi Plan (HMO SNP) Sección 4.1 Sección 4.2 Sección 4.3 Cuánto debe pagar por la prima de su plan?...11 Existen varias maneras en las que puede pagar su prima del plan...12 Podemos cambiar su prima mensual del plan durante el año?...13 SECCIÓN 5 Mantenga actualizado su registro de miembro del plan Sección 5.1 Cómo ayudar a garantizar que tengamos la información exacta sobre usted...14 SECCIÓN 6 Protegemos la privacidad de la información personal sobre su salud Sección 6.1 Nos aseguramos de que la información sobre su salud esté protegida...15 SECCIÓN 7 Cómo funcionan los otros seguros con nuestro plan Sección 7.1 Qué plan paga primero cuando tiene otro seguro?...15

7 Capítulo 1: Miembro nuevo 3 SECCIÓN 1 Introducción Sección 1.1 Usted está inscrito en Central Health Medi-Medi Plan (HMO SNP), que es un Plan Medicare Advantage especializado (Plan de Necesidades Especiales) Usted está cubierto por ambos Medicare y Medi-Cal (Medicaid): Medicare es el programa del seguro de salud Federal para la gente de 65 años de edad o mayores, alguna gente menor de 65 años de edad con ciertas incapacidades, y la gente con la enfermedad renal en su fase final (fallo de riñón). Medi-Cal (Medicaid) es un programa conjunto Federal y del gobierno estatal que le ayuda con los costos médicos para ciertas personas con ingresos y recursos limitados. La cobertura de Medi-Cal (Medicaid) varía dependiendo en el estado y el tipo de Medi-Cal (Medicaid) que usted tiene. Alguna gente con Medi-Cal (Medicaid) reciben ayuda para pagar sus primas y otros costos de Medicare. Otra gente también recibe cobertura para los servicios adicionales y medicamentos que no están cubiertos por Medicare. Usted ha elegido recibir su atención de salud de Medicare y su cobertura de medicamentos recetados de Medicare a través de nuestro plan, Central Health Medi-Medi Plan (HMO SNP). Hay diferentes tipos de planes de salud de Medicare. Central Health Medi-Medi Plan (HMO SNP) es un Plan Medicare Advantage especializado (un Plan de Necesidades Especiales de Medicare), esto significa que sus beneficios son diseñados para la gente con necesidades especiales para la atención de salud. Central Health Medi-Medi Plan (HMO SNP) está diseñado específicamente para la gente quien tiene Medicare y quienes también tienen derecho a recibir asistencia de Medi-Cal (Medicaid). Dado a que usted recibe asistencia de Medi-Cal (Medicaid), usted pagara menos por algunos de sus servicios de la atención de salud de Medicare. Medi-Cal (Medicaid) también le provee otros beneficios a usted cubriendo los servicios de la atención de salud que usualmente no están cubiertos bajo Medicare. Usted quizás reciba Ayuda Adicional de Medicare para pagar por los costos de sus medicamentos recetados de Medicare. Central Health Medi-Medi Plan (HMO SNP) le ayudara a manejar todos estos beneficios, para que usted reciba los servicios de la atención de salud y la asistencia de pago de los cuales usted tiene derecho. Central Health Medi-Medi Plan (HMO SNP) es dirigido por una compañía privada. Como todos los Planes Medicare Advantage, este Plan de Necesidades Especiales de Medicare es aprobado por Medicare. El plan también tiene un contrato con el programa de Medi-Cal (Medicaid) de California para coordinar sus beneficios de Medi-Cal (Medicaid). Nos complacemos en

8 Capítulo 1: Miembro nuevo 4 proveerle su cobertura de la atención de salud de Medicare, incluyendo su cobertura de medicamentos recetados. Sección 1.2 De qué trata el manual Evidencia de Cobertura? Este manual Evidencia de Cobertura le informa cómo recibir la atención médica y los medicamentos recetados cubiertos por Medicare a través de nuestro plan. Este manual le explica sus derechos y responsabilidades, lo que está cubierto y lo que usted paga como miembro del plan. Este plan, Central Health Medi-Medi Plan (HMO SNP), es ofrecido por Central Health Plan of California. (Cuando esta Evidencia de Cobertura dice nosotros o nuestro, significa Central Health Plan of California. Cuando dice plan o nuestro plan, significa Central Health Medi- Medi Plan (HMO SNP).) Los términos cobertura y servicios cubiertos se refieren a la atención y servicios médicos y los medicamentos recetados que tendrá disponibles como miembro de Central Health Medi- Medi Plan (HMO SNP). Sección 1.3 Qué le informa este capítulo? Revise el Capítulo 1 de la Evidencia de Cobertura para conocer: Qué lo hace elegible para ser miembro del plan? Cuál es el área de servicio de su plan? Qué materiales recibirá de nuestra parte? Cuál es la prima de su plan y cómo puede pagarla? Cómo mantiene actualizada la información de su registro de miembro? Sección 1.4 Qué sucede si es nuevo en Central Health Medi-Medi Plan (HMO SNP)? Si es un miembro nuevo, es importante que conozca cómo funciona el plan, cuáles son las reglas y qué servicios tiene disponibles. Le aconsejamos que dedique parte de su tiempo para revisar el manual Evidencia de Cobertura.

9 Capítulo 1: Miembro nuevo 5 Si está confundido o preocupado o si sólo tiene una pregunta, por favor, llame al Departamento de Servicio al Miembro de nuestro plan (la información de contacto se encuentra en la parte de atrás de este manual). Sección 1.5 Información legal acerca de la Evidencia de Cobertura Es parte de nuestro contrato con usted Esta Evidencia de Cobertura es parte de nuestro contrato con usted acerca de cómo Central Health Medi-Medi Plan (HMO SNP) cubre sus servicios médicos. Otras partes de este contrato incluyen el formulario de inscripción, la Lista de Medicamentos cubiertos (Formulario), y cualquier aviso que reciba de nuestra parte acerca de los cambios a su cobertura o condiciones que afecten su cobertura. En ocasiones, a estos avisos se les llaman anexos o correcciones. El contrato es válido durante los meses que esté inscrito en Central Health Medi-Medi Plan (HMO SNP) entre Enero 1, 2015 y Diciembre 31, Cada año de calendario, Medicare nos permite hacer cambios a los planes que ofrecemos. Esto significa que podemos cambiar los costos y los beneficios de Central Health Medi-Medi Plan (HMO SNP) después de Diciembre 31, También podemos optar a no ofrecer el plan, u ofrecerle un área de servicio diferente, después de Diciembre 31, Medicare debe aprobar nuestro plan cada año Medicare (los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid) debe aprobar a Central Health Medi-Medi Plan (HMO SNP) cada año. Puede continuar recibiendo la cobertura de Medicare como miembro de su plan sólo si decidimos continuar ofreciendo el plan y Medicare renueva su aprobación del plan. SECCIÓN 2 Qué lo hace elegible para ser miembro del plan? Sección 2.1 Requisitos de elegibilidad Es elegible para ser miembro de nuestro plan si: Vive en nuestra área geográfica de servicio (la sección 2.3 a continuación describe nuestra área de servicio); -- y -- tiene ambos la Parte A y la Parte B de Medicare -- y -- no padece Enfermedad Renal Terminal (ESRD, por su sigla en inglés), con excepciones limitadas, como por ejemplo si desarrolla ESRD cuando ya es miembro de un plan que ofrecemos, o fue miembro de un plan diferente que fue anulado.

10 Capítulo 1: Miembro nuevo 6 --y -- usted alcanza los requisitos de elegibilidad especial que están descritos a continuación. Requisitos de elegibilidad especial para nuestro plan Nuestro plan fue diseñado para alcanzar las necesidades de la gente que recibe ciertos beneficios de Medi-Cal (Medicaid). (Medi-Cal (Medicaid) es un programa conjunto Federal y del gobierno estatal que le ayuda con los costos médicos para ciertas personas con ingresos y recursos limitados.) Para ser elegible para nuestro plan, usted debe ser elegible para ambos Medicare y Medi-Cal (Medicaid). Sección 2.2 Qué son las Partes A y B de Medicare? Cuando se inscribió originalmente en Medicare, recibió información acerca de cómo obtener las Partes A y B de Medicare. Recuerde: La Parte A de Medicare generalmente cubre los servicios ofrecidos por proveedores institucionales como hospitales (para los servicios de la hospitalización), centros de enfermería especializada o agencias de cuidado de la salud en el hogar. La Parte B de Medicare es para la mayoría de los demás servicios médicos (como servicios de médicos y otros servicios del paciente externo) y ciertos suministros (como equipos médicos duraderos y suministros). Sección 2.3 Que es Medi-Cal (Medicaid)? Medi-Cal (Medicaid) es un programa conjunto Federal y del gobierno estatal que le ayuda con los costos médicos para ciertas personas con ingresos y recursos limitados. Cada estado decide que es lo que cuenta como ingreso y recursos, quien es elegible, cuales servicios están cubiertos, y los costos por los servicios. Los estados también pueden decidir cómo ejecutar su programa siempre y cuando sigan las normas Federales. En adición, hay programas ofrecidos por Medi-Cal (Medicaid) que le ayudan a la gente con Medicare a pagar sus costos de Medicare, como sus primas de Medicare. Estos Programas de Ahorros de Medicare le ayudan a la gente con ingresos y recursos limitados a ahorrar dinero cada año: Beneficiario de Medicare Calificado (QMB): Ayuda a pagar las primas de la Parte A y la Parte B de Medicare, y otros costos compartidos (como los deducibles, co-seguros, y co-pagos). (Algunas personas con QMB también son elegible para los beneficios completos de Medi-Cal (Medicaid) (QMB+).) Beneficiario de Medicare con un Ingreso Bajo Especificado (SLMB) e Individuo

11 Capítulo 1: Miembro nuevo 7 Calificado (QI): Ayuda a pagar las primas de la Parte B. (Algunas personas con SLMB también son elegible para los beneficios completos de Medi-Cal (Medicaid) (SLMB+).) Individuo Calificado (QI): Ayuda a pagar las primas de la Parte B. Individuos Calificados que están Incapacitados y Trabajan (QDWI): Ayuda a pagar las primas de la Parte A. Sección 2.4 La siguiente es el área de servicio del plan de Central Health Medi-Medi Plan (HMO SNP) Aunque Medicare es un programa Federal, Central Health Medi-Medi Plan (HMO SNP) está disponible sólo para las personas que viven en el área de servicio de nuestro plan. Para permanecer como miembro de nuestro plan, debe continuar viviendo en esta área de servicio. El área de servicio se describe a continuación. Nuestra área de servicio incluye este condado en California: Condado de Los Ángeles Nuestra área de servicio incluye estas partes de los condados en California: San Bernardino, sólo los siguientes códigos postales: Si planea mudarse fuera del área de servicio, por favor, comuníquese con El Departamento de Servicio al Miembro. Cuando se mude, usted tendrá un Período especial de inscripción que le permitirá cambiar al Medicare Original o inscribirse en un plan de salud o de medicamentos recetados de Medicare que esté disponible en su nuevo lugar. También es importante que usted llame al Seguro Social si usted se mueve o cambia su dirección de envío. Usted puede encontrar números de teléfono e información de contacto del Seguro Social en el Capítulo 2, Sección 5.

12 Capítulo 1: Miembro nuevo 8 SECCIÓN 3 Cuáles otros materiales recibirá de nuestra parte? Sección 3.1 La tarjeta de miembro del plan utilícela para obtener todos los servicios médicos y los medicamentos recetados cubiertos Mientras sea miembro de nuestro plan, debe usar la tarjeta de miembro de nuestro plan cada vez que reciba cualquier servicio cubierto por el plan y para los medicamentos recetados que obtiene en las farmacias de la red. Esta es una muestra de la tarjeta de miembro para mostrarle cómo será la suya: Mientras sea miembro de nuestro plan no debe usar su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare para recibir los servicios médicos cubiertos (excepto los estudios de investigación clínica de rutina y los servicios de hospicio). Conserve esa tarjeta de Medicare en un lugar seguro en caso de que la necesite más adelante. Es muy importante por lo siguiente: si recibe los servicios cubiertos usando la tarjeta roja, blanca y azul de Medicare en lugar de usar su tarjeta de miembro de Central Health Medi-Medi Plan (HMO SNP) mientras sea miembro del plan, es posible que deba pagar el costo completo. Si su tarjeta de miembro del plan se daña, se pierde o se la roban, llame sin demora al Departamento de Servicio al Miembro y le enviaremos una nueva. (Los números de teléfono para el Departamento de Servicio al Miembro se encuentran en la contraportada de este folleto.) Sección 3.2 Directorio de Proveedores: su guía de todos los proveedores de la red del plan El Directorio de Proveedores le muestra nuestros proveedores de la red.

13 Capítulo 1: Miembro nuevo 9 Qué son los proveedores de la red? Los proveedores de la red son los médicos y otros profesionales de la salud, grupos médicos, hospitales y otros centros de servicios médicos que tienen un acuerdo con nosotros de aceptar nuestro pago y cualquier costo compartido del plan como pago en su totalidad. Hemos coordinado que esos proveedores brinden los servicios cubiertos a los miembros de nuestro plan. Por qué necesita saber qué proveedores forman parte de nuestra red? Es importante saber qué proveedores forman parte de nuestra red porque, con excepciones limitadas, mientras sea miembro de nuestro plan usted debe utilizar los proveedores de la red para recibir la atención y los servicios médicos. Las únicas excepciones son las emergencias, atención urgente cuando la red no está disponible (generalmente, cuando usted está fuera del área), servicios de diálisis fuera del área, y los casos en que Central Health Medi-Medi Plan (HMO SNP) autoriza el uso de proveedores que no pertenecen a la red. Consulte el Capítulo 3 (Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos) para obtener información más específica acerca de la cobertura en caso de emergencia, fuera de la red y fuera del área. Si no tiene una copia del Directorio de Proveedores, puede solicitarla al Departamento de Servicio al Miembro (los números de teléfono están en la parte de atrás de este manual). Puede solicitar en El Departamento de Servicio al Miembro más información sobre los proveedores de la red, incluidos sus títulos. Además, puede consultar el Directorio de Proveedores en o descargarlo de este sitio Web. Ambos El Departamento de Servicio al Miembro como el sitio Web pueden proporcionarle la información más actualizada acerca de los cambios en los proveedores de la red. Sección 3.3 Directorio de Farmacias: su guía de las farmacias de la red Qué son las farmacias de la red? El Directorio de Farmacias le proporciona una lista completa de las farmacias de la red, esto significa todas las farmacias que acordaron suministrar las recetas de medicamentos cubiertos de los miembros de nuestro plan. Por qué necesita saber acerca de las farmacias de la red? Puede usar el Directorio de Farmacias para encontrar la farmacia de la red que quiere usar. Es importante debido a que, con algunas excepciones, usted debe presentar sus recetas médicas en alguna de las farmacias de la red si desea que nuestro plan las cubra (le ayude a pagarlas). Si no tiene el Directorio de Farmacias, puede solicitar una copia de El Departamento de Servicio al Miembro (los números de teléfono están en la parte de atrás de este manual). En cualquier momento, puede llamar al Departamento de Servicio al Miembro para solicitar información

14 Capítulo 1: Miembro nuevo 10 actualizada acerca de los cambios en la red de farmacias. También puede encontrar la información en nuestro sitio Web en Sección 3.4 Lista de Medicamentos cubiertos (Formulario) del plan El plan tiene una Lista de Medicamentos cubiertos (Formulario). Para abreviar le llamamos Lista de Medicamentos. La lista indica qué medicamentos recetados de la Parte D están cubiertos por Central Health Medi-Medi Plan (HMO SNP). Los medicamentos en la lista son seleccionados por el plan con la ayuda de un grupo de médicos y farmaceutas. La lista debe cumplir los requisitos establecidos por Medicare. Medicare ha aprobado la Lista de Medicamentos de Central Health Medi-Medi Plan (HMO SNP). En adición a los medicamentos cubiertos por la Parte D, algunos medicamentos recetados están cubiertos para usted bajo sus beneficios de Medi-Cal (Medicaid). La Lista de Medicamentos le dice como averiguar cuales medicamentos están cubiertos bajo Medi-Cal (Medicaid). Además, la Lista de Medicamentos le informa si existen normas que restringen la cobertura de algunos medicamentos. Le enviaremos una copia de la Lista de Medicamentos. Para obtener información más completa y actualizada acerca de los medicamentos cubiertos, puede visitar el sitio Web del plan (www.centralhealthplan.com) o llamar al Departamento de Servicio al Miembro (los números de teléfono están en la parte de atrás de este manual). Sección 3.5 Explicación de Beneficios de la Parte D ( Part D EOB ): informes con un resumen de los pagos realizados de los medicamentos recetados de la Parte D Cuando use los beneficios de medicamentos recetados de la Parte D, le enviaremos un informe con un resumen para ayudarle a comprender y mantener un registro de los pagos de sus medicamentos recetados de la Parte D. Este informe resumido se conoce como Explicación de Beneficios de la Parte D (o Part D EOB por su sigla en inglés). El Explicación de Beneficios Parte D le indica la cantidad total que ha gastado usted, o han gastado otros de su parte, en sus medicamentos recetados de la Parte D y la cantidad total que hemos pagado por cada uno de sus medicamentos de la Parte D durante el mes. El Capítulo 6 (Lo que usted paga por los medicamentos recetados de la Parte D) le ofrece más información sobre el Explicación de Beneficios y cómo puede ayudarle a dar seguimiento de la cobertura de sus medicamentos. También está disponible un resumen del Explicación de beneficios Parte D a solicitud. Para obtener una copia, comuníquese con El Departamento de Servicio al Miembro (los números de teléfono están en la parte de atrás de este manual).

15 Capítulo 1: Miembro nuevo 11 SECCIÓN 4 Su prima mensual de Central Health Medi-Medi Plan Sección 4.1 Cuánto debe pagar por la prima de su plan? Como un miembro de nuestro plan, usted paga una prima del plan mensual. Para el 2015, la prima mensual de Central Health Medi-Medi Plan (HMO SNP) es $ En adición, usted tiene que continuar pagando su prima de la Parte B (a menos que Medi-Cal (Medicaid) u otro tercero pague su prima de la Parte B). En algunas situaciones, la prima de su plan puede ser mayor. En algunas situaciones, la prima del plan podría ser mayor a la cantidad que se dio antes en la Secciyn 4.1. Esta situaciyn se describe a continuaciyn. Algunos miembros deben pagar una penalidad por inscripción tardía debido a que no se inscribieron en un plan de medicamentos de Medicare cuando fueron elegibles por primera vez o debido a que tuvieron un período continuo de 63 días o más sin una cobertura válida de medicamentos recetados. ( Válida significa que se espera que la cobertura de medicamentos pague, en promedio, al menos, la misma cantidad que la cobertura de medicamentos recetados estándar de Medicare). Para estos miembros, la multa por inscripción tardía se agrega a la prima mensual del plan. La cantidad de la prima será la prima mensual del plan más la cantidad de su multa por inscripción tardía. o Si usted recibe Ayuda Adicional de Medicare para pagar sus medicamentos recetados, las reglas de la penalidad por inscribirse tarde no aplican hacia usted. o Si usted pierde su Ayuda Adicional de Medicare para pagar sus medicamentos recetados, debe de mantener su cobertura de la Parte D actual o podrá ser sujeto a las reglas de la penalidad por inscribirse tarde si decide enrolarse en la Parte D en el futuro. o Si tiene que pagar una multa por inscripción tardía, la cantidad de la multa dependerá de cuánto tiempo esperó antes de inscribirse en la cobertura de medicamentos o cuántos meses estuvo sin cobertura de medicamentos después de ser elegible. El Capítulo 6, Sección 10 explica la penalidad por inscripción tardía. Algunos miembros tienen que pagar otras primas de Medicare Además de pagar la prima mensual del plan, algunos miembros se les requiere que paguen otras primas de Medicare. Según se explica anteriormente en la Sección 2, para reunir los requisitos para nuestro plan, debe ser elegible para Medi-Cal (Medicaid) y también tener derechos a la Parte A de Medicare y estar inscrito en la Parte B de Medicare. Para la mayoría de los miembros de Central Health Medi-Medi Plan (HMO SNP), Medi-Cal (Medicaid) paga por su prima de la

16 Capítulo 1: Miembro nuevo 12 Parte A (si usted no califica automáticamente) y para su prima de la Parte B. Si Medi-Cal (Medicaid) no está pagando sus primas de Medicare, usted tiene que seguir pagando sus primas de Medicare para permanecer un miembro del plan. Alguna gente paga una cantidad adicional por la Parte D dado a su ingreso anual.; esto es reconocido como Income Related Monthly Adjustment Amounts, también conosido como IRMAA por su sigla de inglés. Si su ingreso es $85,000 o más para un individuo (o individuos casados presentando por separado) o $170,000 o más para parejas casadas, usted tiene que pagar una cantidad adicional directamente al gobierno (no al plan de Medicare) por su cobertura de la Parte D de Medicare. Si usted tiene que pagar una cantidad adicional, el Seguro Social, no su plan de Medicare, le mandara una carta dejándole saber cuál es la cantidad adicional. Si usted tuvo un cambio de vida que causo que sus ingresos bajaran, usted puede pedirle al Seguro Social que reconsidere su decisión. Si se le requiere pagar la cantidad adicional y usted no la paga, usted será dado de baja del plan Para más información acerca de las primas de la Parte D basadas en el ingreso, vaya al Capítulo 6, Sección 11 de este folleto. Usted también puede visitar el sitio Web o llame al MEDICARE ( ), las 24 horas al día, los 7 días de la semana. Usuarios de TTY deben llamar al O puede llamarle al Seguro Social al Usuarios de TTY deben llamar al La copia de Medicare y Usted 2015 le informa acerca de estas primas en la sección denominada Costos de Medicare Esto explica cómo las primas de la Parte B y la Parte D de Medicare difieren para personas con distintos ingresos. Todas las personas que tienen Medicare reciben una copia de Medicare y Usted cada año durante el otoño. Los nuevos miembros de Medicare la reciben dentro del mes de la inscripción. También puede descargar una copia de Medicare y Usted 2015 del sitio Web de Medicare (http://www.medicare.gov). O puede solicitar una copia impresa telefónicamente al MEDICARE ( ) las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY pueden llamar al Sección 4.2 Existen varias maneras en las que puede pagar su prima del plan Existen dos maneras en las que puede pagar la prima del plan. Usted nos puede dejar saber de su opción de pago para su prima o cambie su opción de pago actual con solo poniéndose en contacto con el Departamento de Servicio al Miembro (los números de teléfono se encuentran en la contraportada de este folleto).

17 Capítulo 1: Miembro nuevo 13 Si decide cambiar la manera en que paga su prima, puede tardar hasta tres meses para que entre en vigencia su nuevo método de pago. Mientras procesamos su solicitud de un nuevo método de pago, usted es responsable de garantizar que la prima del plan se pague oportunamente. Opción 1: Puede pagar con cheque Usted tal vez decida pagar su prima mensual del plan directamente a nuestro Plan con un cheque personal o un cheque cajero. Usted puede someter su pago por correo o en persona al domicilio siguiente: Central Health Medicare Plan ATTN: Departamento de Servicio al Miembro 1540 Bridgegate Drive Diamond Bar, CA El cheque debe ser pagadero a Central Health Medicare Plan (HMO SNP), no CMS ni HHS. El cheque debe ser recibido a más tardar el quinto día de cada mes. Una cuota de $25 será valorada por cada cheque que rebote. Opción 2: Se puede deducir la prima del plan de su cheque mensual de Seguro Social Se puede deducir la prima del plan de su cheque mensual del Seguro Social. Comuníquese con El Departamento de Servicio al Miembro para obtener más información sobre cómo pagar la prima mensual del plan de esta manera. Será un placer ayudarle a establecerlo. (Los números de teléfono de El Departamento de Servicio al Miembro están en la parte de atrás de este manual) Qué hacer en caso de tener problemas para pagar su prima del plan Si tiene problemas para pagar su prima a tiempo, comuníquese con el Departamento de Servicio al Miembro para ver si podemos referirlo a programas que lo ayuden con la prima del plan. (Los números de teléfono del Departamento de Servicio al Miembro están en la parte de atrás de este manual) Sección 4.3 Podemos cambiar su prima mensual del plan durante el año? No. No se nos permite cambiar la cantidad que cobramos por la prima mensual del plan durante el año. Si cambia la prima mensual del plan para el año próximo le informaremos en Septiembre y el cambio entrará en vigencia desde Enero 1. Sin embargo, en algunos de los casos, la parte de la prima que usted tiene que pagar puede cambiar durante el año. Esto sucede si usted se vuelve elegible para el programa de Ayuda

18 Capítulo 1: Miembro nuevo 14 Adicional o si usted pierde su elegibilidad para el programa de Ayuda Adicional durante el año. Si un miembro califica para la Ayuda Adicional con sus costos de los medicamentos recetados, el programa de Ayuda Adicional pagara una parte de la prima mensual del plan del miembro. Entonces, un miembro que se vuelve elegible para la Ayuda Adicional durante el año empezara a pagar menos hacia su prima mensual. Y un miembro que pierde su elegibilidad durante el año necesitara empezar a pagar su prima mensual por completo. Usted puede averiguar más acerca del programa de Ayuda Adicional en el Capítulo 2, Sección 7. SECCIÓN 5 Mantenga actualizado su registro de miembro del plan Sección 5.1 Cómo ayudar a garantizar que tengamos la información exacta sobre usted Su registro de miembro tiene la información del formulario de inscripción, incluso su dirección y su número de teléfono. Muestra la cobertura específica de su plan incluyendo su Médico de Asistencia Primaria/Grupo Médico/IPA Los médicos, hospitales, farmaceutas y otros proveedores de la red del plan deben tener su información personal correcta. Estos proveedores de la red usan su registro de miembro para saber qué servicios y medicamentos incluye su cobertura y las cantidades de costo compartido para usted. Debido a esto, es muy importante que nos ayude a mantener su información actualizada. Infórmenos los siguientes cambios: Cambio de nombre, dirección o número de teléfono Cambios en cualquier otra cobertura de seguro de salud que tenga (como por ejemplo de su empleador, el empleador de su esposo(a), compensación al trabajador o Medi-Cal (Medicaid) Si tiene reclamaciones de responsabilidad civil, por ejemplo, por un accidente automovilístico Si fue admitido en un establecimiento de cuidado médico continuo Si usted recibe atención medica en un hospital o una sala de emergencia fuera del área o fuera de la red Si cambia la persona responsable designada (como por ejemplo, el cuidador) Si está participando de un estudio de investigación clínica

19 Capítulo 1: Miembro nuevo 15 Si cambia alguna de esta información, llame al Departamento de Servicio al Miembro para informarnos (los números de teléfono están en la parte de atrás de este manual). También es importante ponerse en contacto con el Seguro Social si usted se muda o cambia su dirección de envío. Usted puede encontrar números de teléfono e información de contacto para el Seguro Social en el Capítulo 2, Sección 5. Lea toda la información que le enviamos acerca de cualquier otra cobertura de seguros que tenga Medicare exige que recopilemos información acerca de cualquier otra cobertura de seguro médico o de medicamentos que usted pueda tener. Se debe a que debemos coordinar cualquier otra cobertura que tenga con sus beneficios dentro de nuestro plan. (Para obtener más información acerca de cómo funciona nuestra cobertura cuando usted tiene otro seguro, consulte la Sección 7 de este capítulo.) Una vez por año, le enviaremos una carta donde figura cualquier otra cobertura de seguro médico o de medicamentos que conozcamos. Lea toda la información detenidamente. Si es correcta, no deberá hacer nada. Si la información es incorrecta, o si tiene otra cobertura que no está allí, comuníquese con el Departamento de Servicio al Miembro (los números de teléfono están en la parte de atrás de este manual). SECCIÓN 6 Protegemos la privacidad de la información personal sobre su salud Sección 6.1 Nos aseguramos de que la información sobre su salud esté protegida Las leyes federales y estatales protegen la privacidad de sus registros médicos y la información personal sobre su salud. Protegemos la información personal sobre su salud como lo exigen estas leyes. Si desea más información acerca de cómo protegemos la información personal sobre su salud, consulte el Capítulo 8, Sección 1.4 de este manual. SECCIÓN 7 Cómo funcionan los otros seguros con nuestro plan Sección 7.1 Qué plan paga primero cuando tiene otro seguro? Cuando usted tiene otro seguro (como la cobertura de salud grupal de su empleador), existen normas establecidas por Medicare que deciden si nuestro plan o su otro seguro paga primero. El seguro que paga primero se le conoce como pagador primario y paga hasta el límite de su

20 Capítulo 1: Miembro nuevo 16 cobertura. El otro es el pagador secundario, sylo paga si queda algún costo pendiente que el pagador primario no haya pagado. El pagador secundario podría no pagar por todos los costos que no estén cubiertos por su plan. Se aplican las siguientes normas para la cobertura del plan de salud grupal de su empleador o sindicato: Si usted tiene cobertura de jubilado, Medicare paga primero. Si su cobertura proviene de su empleador actual o de un miembro de su familia, el que paga primero dependerá de su edad, la cantidad de empleados que tenga el empleador y si usted tiene Medicare por su edad, por una incapacidad o porque tiene una Enfermedad Renal Terminal (ESRD): o Si tiene menos de 65 años y está incapacitado y usted o un miembro de su familia está trabajando, su plan paga primero si el empleador tiene 100 o más empleados o si por lo menos un empleador de su plan de empleadores múltiples, tiene más de 100 empleados. o Si tiene más de 65 años y usted o su esposo(a) está trabajando, su plan paga primero si el empleador tiene 20 o más empleados o si por lo menos un empleador de su plan de empleadores múltiples, tiene más de 20 empleados. Si tiene Medicare porque padece de Enfermedad Renal Terminal (ESRD), su plan paga primero en todos los casos durante los 30 primeros meses que usted tenga Medicare. Los siguientes tipos de coberturas, por lo general, pagan primero: Seguro sin parte culpable (incluido el seguro de automóvil) Seguro de responsabilidad (incluido el seguro de automóvil) Seguro médico para mineros ( pulmyn negro ) Seguro de accidente de trabajo ( compensaciyn al trabajador ) Medi-Cal (Medicaid) y TRICARE nunca pagan primero por los servicios cubiertos por Medicare. Sólo pagan después de que Medicare, su plan de salud grupal y/o Medigap hayan pagado. Si tiene otro seguro, dígaselo a su médico, hospital y a su farmacia. Si tiene preguntas sobre quién paga primero, o necesita actualizar la información sobre su otro seguro, llame al Departamento de Servicio al Miembro (los números de teléfono están en la parte de atrás de este manual.) Tal vez deba darle a su otro seguro su número de Medicare (después de haber confirmado la identidad) para que sus cuentas se paguen correctamente y a tiempo.

21 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes 17 Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes SECCIÓN 1 Contactos de Central Health Medi-Medi Plan (HMO SNP) (cómo comunicarse con nosotros, incluyendo cómo comunicarse con el Departamento de Servicio al Miembro del plan) SECCIÓN 2 Medicare (cómo obtener ayuda e información directamente del programa Federal Medicare) SECCIÓN 3 Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud (ayuda e información gratis y respuestas a sus preguntas acerca de Medicare) SECCIÓN 4 Organización para el Mejoramiento de Calidad (pagado por Medicare para controlar la calidad de la atención de las personas con Medicare) SECCIÓN 5 Seguro Social SECCIÓN 6 Medi-Cal (Medicaid) (programa conjunto federal y estatal que proporciona ayuda con los costos médicos a algunas personas de bajos recursos e ingresos limitados) SECCIÓN 7 Información acerca de programas para ayudar a las personas a pagar sus medicamentos recetados SECCIÓN 8 Cómo comunicarse con la Pensión de Retiro del Ferrocarril SECCIÓN 9 Tiene un seguro grupal u otro seguro médico de un empleador?... 33

22 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes 18 SECCIÓN 1 Contactos de Central Health Medi-Medi Plan (HMO SNP) (cómo comunicarse con nosotros, incluyendo cómo comunicarse con el Departamento de Servicio al Miembro del plan) Cómo comunicarse con el Departamento de Servicio al Miembro del plan Para recibir ayuda con las reclamaciones, facturación o si tiene preguntas acerca de la tarjeta de miembro, llame o escriba al Departamento de Servicio al Miembro de Central Health Medi-Medi Plan (HMO SNP). Será un placer ayudarle. Método Departamento de Servicio al Miembro - Información de Contacto LLAME Las llamadas a este número son gratis. Nuestras horas de operación son de 8:00 AM a 8:00 PM (Tiempo Pacifico), los 7 días de la semana. Si nos llama después de las horas de operación, favor de dejar su nombre, número de teléfono, y la hora en que usted llamo, y nosotros le regresaremos la llamada el próximo día de trabajo. El Departamento de Servicio al Miembro también ofrecen servicios de intérprete gratis disponibles para las personas que no hablan inglés. TTY/TDD Este número requiere un equipo telefónico especial y es sólo para personas con dificultades auditivas o de voz. Las llamadas a este número son gratis. Nuestras horas de operación son de 8:00 AM a 8:00 PM (Tiempo Pacifico), los 7 días de la semana. FAX ESCRIBA A SITIO WEB Central Health Medicare Plan ATTN: Departamento de Servicio al Miembro 1540 Bridgegate Drive Diamond Bar, CA

23 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes 19 Cómo comunicarse con nosotros para solicitar una decisión de cobertura acerca de su atención médica y medicamentos recetados de la Parte D Una decisión de cobertura es una decisión que tomamos sobre sus beneficios y cobertura, o sobre la cantidad que pagaremos por sus servicios médicos y medicamentos recetados de la Parte D. Si desea más información acerca de cómo solicitar decisiones de cobertura para la atención médica y medicamentos recetados de la Parte D, vea el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene algún problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)). Si tiene preguntas acerca del proceso de decisión de cobertura, puede comunicarse con nosotros. Método Decisiones de cobertura para la atención médica y medicamentos recetados de la Parte D - Información de Contacto LLAME Las llamadas a este número son gratis. Nuestras horas de operación son de 8:00 A.M. a 8:00 P.M. (Tiempo Pacifico), Lunes a Viernes, con excepción de los días festivos. Si nos llama después de las horas de operación, favor de dejar su nombre, número de teléfono, y la hora en que usted llamo, y nosotros le regresaremos la llamada el próximo día de trabajo. TTY/TDD Este número requiere un equipo telefónico especial y es sólo para personas con dificultades auditivas o de voz. Las llamadas a este número son gratis. Nuestras horas de operación son de 8:00 A.M. a 8:00 P.M. (Tiempo Pacifico), Lunes a Viernes, con excepción de los días festivos. FAX ESCRIBA A SITIO WEB Central Health Medicare Plan ATTN: Departamento de Servicio al Miembro 1540 Bridgegate Drive Diamond Bar, CA

24 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes 20 Cómo comunicarse con nosotros para realizar una apelación relacionada con su atención médica y medicamentos recetados de la Parte D Una apelación es una manera formal de solicitarnos la revisión y el cambio de una decisión de cobertura que hemos tomado. Si desea más información acerca de cómo realizar una apelación relacionada con su atención médica y medicamentos recetados de la Parte D, vea el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene algún problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)). Método Apelaciones para atención médica y medicamentos recetados de la Parte D - Información de Contacto LLAME Las llamadas a este número son gratis. Nuestras horas de operación son de 8:00 A.M. a 8:00 P.M. (Tiempo Pacifico), Lunes a Viernes, con excepción de los días festivos. Si nos llama después de las horas de operación, favor de dejar su nombre, número de teléfono, y la hora en que usted llamo, y nosotros le regresaremos la llamada el próximo día de trabajo. TTY/TDD Este número requiere un equipo telefónico especial y es sólo para personas con dificultades auditivas o de voz. Las llamadas a este número son gratis. Nuestras horas de operación son de 8:00 A.M. a 8:00 P.M. (Tiempo Pacifico), Lunes a Viernes, con excepción de los días festivos. FAX ESCRIBA A SITIO WEB Central Health Medicare Plan ATTN: Departamento de Servicio al Miembros 1540 Bridgegate Drive Diamond Bar, CA Cómo comunicarse con nosotros para presentar una queja acerca de su atención médica y medicamentos recetados de la Parte D Puede presentar una queja sobre nosotros o uno de nuestros proveedores o farmacias de la red, incluyendo una queja acerca de la calidad de la atención. Este tipo de queja no incluye conflictos de pagos o coberturas. (Si su problema es acerca de la cobertura o pago del plan,

25 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes 21 debe consultar la sección anterior sobre la presentación de una apelación.) Si desea más información acerca de cómo presentar una queja acerca de su atención médica y medicamentos recetados de la Parte D, vea el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene algún problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)). Método Quejas acerca de la atención médica y medicamentos recetados de la Parte D - Información de Contacto LLAME Las llamadas a este número son gratis. Nuestras horas de operación son de 8:00 A.M. a 8:00 P.M. (Tiempo Pacifico), Lunes a Viernes, con excepción de los días festivos. Si nos llama después de las horas de operación, favor de dejar su nombre, número de teléfono, y la hora en que usted llamo, y nosotros le regresaremos la llamada el próximo día de trabajo. TTY/TDD Este número requiere un equipo telefónico especial y es sólo para personas con dificultades auditivas o de voz. Las llamadas a este número son gratis. Nuestras horas de operación son de 8:00 A.M. a 8:00 P.M. (Tiempo Pacifico), Lunes a Viernes, con excepción de los días festivos. FAX ESCRIBA A SITIO WEB DE MEDICARE Central Health Medicare Plan ATTN: Departamento de Servicio al Miembros 1540 Bridgegate Drive Diamond Bar, CA Usted puede someter una queja acerca de Central Health Medi-Medi Plan directamente a Medicare. Para someter una queja a Medicare por Internet vaya a Dónde enviar la solicitud de pago de la parte del costo que nos corresponde por la atención médica o un medicamento recibido Si desea más información acerca de situaciones en las que necesite solicitar un reembolso o pagar una factura recibida de un proveedor, vea el Capítulo 7 (Cómo solicitarnos el pago de la parte que nos corresponde de una factura recibida por servicios médicos o medicamentos cubiertos).

26 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes 22 Tenga en cuenta: Si nos envía una solicitud de pago y rechazamos parte de su solicitud, puede apelar nuestra decisión. Para obtener más información, consulte el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)). Método Solicitudes de Pago - Información de Contacto LLAME Nuestras horas de operación son de 8:00 A.M. a 8:00 P.M. (Tiempo Pacifico), Lunes a Viernes, con excepción de los días festivos. Si nos llama después de las horas de operación, favor de dejar su nombre, número de teléfono, y la hora en que usted llamo, y nosotros le regresaremos la llamada el próximo día de trabajo. Las llamadas a este número son gratis. TTY/TDD Este número requiere un equipo telefónico especial y es sólo para personas con dificultades auditivas o de voz. Las llamadas a este número son gratis. Nuestras horas de operación son de 8:00 A.M. a 8:00 P.M. (Tiempo Pacifico), Lunes a Viernes, con excepción de los días festivos. FAX ESCRIBA A Central Health Medicare Plan ATTN: Departamento de Servicio al Miembro 1540 Bridgegate Drive Diamond Bar, CA SITIO WEB SECCIÓN 2 Medicare (cómo obtener ayuda e información directamente del programa Federal Medicare) Medicare es el programa federal de seguro médico para personas de 65 años o más, algunas personas menores de 65 años con incapacidades y personas que padecen Enfermedad Renal Terminal (insuficiencia renal permanente que requiere tratamiento de diálisis o un trasplante de riñón).

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