Evidencia de cobertura

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1 Evidencia de cobertura Rx Premier (HMO) EVIDENCIA DE COBERTURA DE 2015 H0332_006ANOCEOC15SP Accepted

2 Índice Enero 1 Diciembre 31, 2015 Evidencia de Cobertura: La cobertura de sus beneficios y servicios de salud y de medicamentos recetados de Medicare como miembro de KelseyCare Advantage Rx Premier (HMO) ofrecida por KS Plan Administrators LLC Este folleto le proporciona detalles acerca de su cobertura de cuidado de salud y de medicamentos recetados de Medicare desde el 1 de enero hasta el 31 de diciembre de Explica cómo obtener cobertura para los servicios de cuidado de salud y los medicamentos recetados que usted necesita. Este es un documento legal importante. Por favor manténgalo en un lugar seguro. Este plan, KelseyCare Advantage Rx Premier, es ofrecido por KS Plan Administrators LLC. (Cuando esta Evidencia de Cobertura dice nosotros, nos o nuestro/a, hace referencia a KS Plan Administrators LLC. Cuando dice plan o nuestro plan, hace referencia a KelseyCare Advantage Rx Premier). KelseyCare Advantage es ofrecido por KS Plan Administrators LLC, un plan Medicare Advantage HMO que tiene un contrato con Medicare. Esta información está disponible gratis en otros idiomas. Por favor póngase en contacto con nuestro número de Servicios para Miembros al CARE (2273) o al número gratuito para obtener información adicional. Del 1 de octubre al 14 de febrero, el horario es de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., siete días a la semana. Durante este período, en el Día de Acción de Gracias y en el Día de Navidad, las llamadas son manejadas por nuestro sistema de buzón de voz. Del 15 de febrero al 30 de septiembre, el horario es de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., de lunes a viernes. Durante este período, los sábados, domingos y días festivos, las llamadas son manejadas por nuestro sistema de buzón de voz. (Los usuarios de TTY deben llamar al ). Servicios para Miembros tiene disponible servicios gratuitos de intérpretes para las personas que no hablan inglés. This information is available for free in other languages. Please contact our Member Services number at CARE (2273) or toll-free at for additional information. From October 1 through February 14, hours are 8:00 a.m. to 8:00 p.m., seven days a week. During this time period on Thanksgiving Day and Christmas Day, calls are handled by our voic system. From February 15 through September 30, hours are 8:00 a.m. to 8:00 p.m., Monday through Friday. During this time period on Saturdays, Sundays and holidays, calls are handled by our voic system. (TTY users should call ). Member Services has free language interpreter services available for non-english speakers. También podemos proporcionarle información en braille, en tamaño de letra grande o en otros formatos alternativos, si lo solicita. Los beneficios, el formulario, la red de farmacias, la prima, el deducible y/o los copagos/el coseguro pueden cambiar el 1 de enero de 2016.

3 Índice Evidencia de Cobertura 2015 Índice Esta lista de capítulos y números de páginas es su punto de partida. Si necesita ayuda para encontrar la información que necesita, consulte la primera página del capítulo correspondiente. Usted encontrará una lista detallada de los temas al principio de cada capítulo. Capítulo 1. Comenzando como miembro... 1 Explica lo que implica ser miembro de un plan de salud de Medicare y cómo usar este folleto. Detalla la documentación que le enviaremos, la prima de su plan, su tarjeta de membresía del plan y cómo mantener actualizado su registro de membresía. Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes Describe cómo puede comunicarse con nuestro plan (KelseyCare Advantage Rx Premier) y con otras organizaciones, incluyendo Medicare, el Programa Estatal de Asistencia sobre Seguro Médico (SHIP, por sus siglas en inglés), la Organización de Mejoramiento de la Calidad, el Seguro Social, Medicaid (el programa estatal de seguro médico para personas de bajos ingresos), programas que ayudan a las personas a pagar los medicamentos recetados y la Junta de Jubilación para Ferroviarios. Capítulo 3. Utilizando la cobertura del plan para obtener servicios médicos Explica conceptos importantes que usted necesita saber para recibir cuidado de salud como miembro de nuestro plan. Entre los temas se incluye cómo usar los proveedores de la red del plan y cómo obtener cuidado de salud en caso de emergencia. Capítulo 4. Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que le corresponde pagar) Proporciona detalles sobre cuáles son los tipos de cuidado de salud que están cubiertos y cuáles no lo están como miembro de nuestro plan. Explica la parte del costo de su cuidado de salud cubierto que le corresponderá pagar a usted.

4 Índice Capítulo 5. Utilizando la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D Explica las reglas que debe seguir cuando obtenga sus medicamentos de la Parte D. Indica cómo utilizar la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) del plan para saber cuáles son los medicamentos cubiertos. Detalla los tipos de medicamentos que no están cubiertos. También explica los distintos tipos de restricciones que se aplican a la cobertura para determinados medicamentos. Explica dónde puede obtener los medicamentos recetados. Además, indica los programas del plan sobre la seguridad de los fármacos y el manejo de los medicamentos. Capítulo 6. Lo que le corresponde pagar a usted por sus medicamentos recetados de la Parte D Explica las (4) etapas de la cobertura de medicamentos (Etapa del Deducible, Etapa de Cobertura Inicial, Etapa del Intervalo sin Cobertura, y la Etapa de Cobertura para Catástrofes) y de qué manera estas etapas afectan lo que usted debe pagar por sus medicamentos. También detalla los (5) niveles de costo compartido correspondientes a sus medicamentos de la Parte D, e indica lo que usted tiene que pagar por un medicamento en cada nivel de costo compartido. También explica la multa por inscripción tardía. Capítulo 7. Cómo solicitarnos que paguemos nuestra parte de una factura que usted recibió, por concepto de servicios médicos o medicamentos cubiertos Se explica cuándo y cómo enviarnos una factura cuando usted quiere pedirnos que le reembolsemos nuestra parte del costo de sus servicios o medicamentos cubiertos. Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades Describe sus derechos y responsabilidades como miembro de nuestro plan. Explica lo que usted puede hacer si cree que no se están respetando sus derechos. Capítulo 9. Qué debe hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) Le indica, paso a paso, lo que debe hacer si tiene algún problema o inquietud como miembro de nuestro plan. Explica cómo preguntar sobre decisiones de cobertura y cómo presentar una apelación si tiene problemas para obtener cuidado de salud o medicamentos recetados que usted piensa que nuestro plan cubre. Esto

5 Índice incluye pedirnos que hagamos excepciones a las reglas o a las restricciones adicionales en su cobertura para medicamentos recetados, y solicitarnos que continuemos brindándole cobertura de cuidado en el hospital y de determinados tipos de servicios médicos, si piensa que su cobertura está terminando demasiado pronto. Explica cómo hacer un reclamo sobre la calidad del cuidado, los tiempos de espera, el servicio al cliente y otros temas que le preocupen. Capítulo 10. Cancelando su membresía en el plan Explica cuándo y cómo usted puede cancelar su membresía en el plan. Además, se explican las situaciones en las cuales nuestro plan requiere dar por finalizada su membresía. Capítulo 11. Avisos legales Incluye avisos sobre la ley vigente y sobre la no discriminación. Capítulo 12. Definiciones de palabras importantes Explica los términos claves usados en este folleto.

6 Capítulo 1: Comenzando como miembro 1 Capítulo 1. Comenzando como miembro SECCIÓN 1 Introducción... 3 Sección 1.1 Usted está inscrito en KelseyCare Advantage Rx Premier, que es un plan Medicare HMO...3 Sección 1.2 De qué trata el folleto Evidencia de Cobertura?...3 Sección 1.3 De qué se trata este capítulo?...3 Sección 1.4 Qué sucede si usted es un miembro nuevo de KelseyCare Advantage Rx Premier?...4 Sección 1.5 Información legal sobre la Evidencia de Cobertura...4 SECCIÓN 2 Qué lo hace elegible para ser miembro del plan?... 4 Sección 2.1 Sus requisitos de elegibilidad...4 Sección 2.2 Qué son la Parte A y la Parte B de Medicare?...5 Sección 2.3 Esta es el área de servicio del plan para KelseyCare Advantage Rx Premier...5 SECCIÓN 3 Qué otra documentación le enviaremos?... 6 Sección 3.1 Sección 3.2 Su tarjeta de membresía del plan: Úsela para obtener todo el cuidado y los medicamentos recetados cubiertos...6 El Directorio de Proveedores: Su guía a todos los proveedores en la red del plan...6 Sección 3.3 El Directorio de Farmacias: Su guía a las farmacias de nuestra red...7 Sección 3.4 La Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) del plan...8 Sección 3.5 La Explicación de Beneficios de la Parte D (EOB de la Parte D, por sus siglas en inglés): Informes con un resumen de los pagos efectuados para los medicamentos recetados de la Parte D...8 SECCIÓN 4 Su prima mensual de KelseyCare Advantage Rx Premier... 9 Sección 4.1 Cuánto cuesta la prima de su plan?...9 Sección 4.2 Existen diversas maneras en las que usted puede pagar la prima de su plan...11 Sección 4.3 Podemos cambiar la prima mensual de su plan durante el año?...12 SECCIÓN 5 Sección 5.1 Por favor mantenga actualizado el registro de membresía de su plan Cómo puede ayudar a asegurarnos de que tengamos la información correcta sobre usted...13

7 Capítulo 1: Comenzando como miembro 2 SECCIÓN 6 Nosotros protegemos la privacidad de su información médica personal Sección 6.1 Nos aseguramos de que su información médica esté protegida...14 SECCIÓN 7 Cómo funcionan otros seguros con nuestro plan Sección 7.1 Cuál plan paga primero cuando usted tiene otro seguro?...14

8 Capítulo 1: Comenzando como miembro 3 SECCIÓN 1 Sección 1.1 Introducción Usted está inscrito en KelseyCare Advantage Rx Premier, que es un plan Medicare HMO Usted está cubierto por Medicare, y ha elegido recibir la cobertura para el cuidado de su salud y para medicamentos recetados de Medicare a través de nuestro plan, KelseyCare Advantage Rx Premier. Hay distintos tipos de planes de salud de Medicare. KelseyCare Advantage Rx Premier es un Plan Medicare Advantage HMO (HMO, en inglés, significa Organización para el Mantenimiento de la Salud). Como todos los planes de salud de Medicare, este plan Medicare HMO está aprobado por Medicare y es operado por una compañía privada. Sección 1.2 De qué trata el folleto Evidencia de Cobertura? Este folleto Evidencia de Cobertura le indica cómo puede obtener cuidado de salud y medicamentos recetados de Medicare cubiertos a través de nuestro plan. Este folleto le explica sus derechos y responsabilidades, lo que está cubierto, y lo que le corresponde pagar a usted como miembro del plan. Este plan, KelseyCare Advantage Rx Premier, es ofrecido por KS Plan Administrators LLC. (Cuando esta Evidencia de Cobertura dice nosotros, nos o nuestro/a, hace referencia a KS Plan Administrators LLC. Cuando dice plan o nuestro plan, hace referencia a KelseyCare Advantage Rx Premier). Los términos cobertura y servicios cubiertos se refieren al cuidado de salud, a los servicios, y a los medicamentos recetados a su disposición como miembro de KelseyCare Advantage Rx Premier. Sección 1.3 De qué se trata este capítulo? Lea el Capítulo 1 de esta Evidencia de Cobertura para obtener información sobre: Qué lo hace elegible para ser miembro del plan? Cuál es el área de servicio de su plan? Qué documentación le enviaremos? Cuánto cuesta la prima de su plan y cómo la puede pagar? Cómo puede mantener actualizada la información de su registro de membresía?

9 Capítulo 1: Comenzando como miembro 4 Sección 1.4 Qué sucede si usted es un miembro nuevo de KelseyCare Advantage Rx Premier? Si es un miembro nuevo, es importante que sepa cuáles son las reglas del plan y cuáles son los servicios que están a su disposición. Le recomendamos que dedique un poco de tiempo para leer este folleto Evidencia de Cobertura. Si hay algún tema que lo confunde o le preocupa, póngase en contacto con nuestro Servicios para Miembros del plan (Los números de teléfono están impresos en la portada posterior de este folleto). Sección 1.5 Información legal sobre la Evidencia de Cobertura Es parte de nuestro contrato con usted Esta Evidencia de Cobertura es parte de nuestro contrato con usted sobre cómo KelseyCare Advantage Rx Premier cubre su cuidado. Otras partes de este contrato incluyen su formulario de inscripción, la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario), y cualquier aviso que reciba de nuestra parte sobre cambios en su cobertura o condiciones que la afecten. En ocasiones, estos avisos se denominan cláusulas adicionales o enmiendas. Este contrato tiene vigencia para los meses durante los cuales usted esté inscrito con KelseyCare Advantage Rx Premier entre el 1 de enero de 2015 y el 31 de diciembre de Cada año calendario, Medicare nos permite efectuar cambios a los planes que ofrecemos. Esto significa que nosotros podemos cambiar los costos y los beneficios de KelseyCare Advantage Rx Premier después del 31 de diciembre de Nosotros también podemos decidir dejar de ofrecer el plan, o bien ofrecerlo en un área de servicio diferente, después del 31 de diciembre de Medicare debe aprobar nuestro plan cada año Medicare (los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid) debe aprobar cada año el plan KelseyCare Advantage Rx Premier. Usted puede seguir obteniendo la cobertura de Medicare como miembro de nuestro plan siempre y cuando decidamos continuar ofreciendo el plan y si Medicare renueva su aprobación del plan. SECCIÓN 2 Sección 2.1 Qué lo hace elegible para ser miembro del plan? Sus requisitos de elegibilidad Usted es elegible para la membresía de nuestro plan siempre y cuando: Usted viva en nuestra área geográfica de servicio (la Sección 2.3, a continuación, describe nuestra área de servicio)

10 Capítulo 1: Comenzando como miembro 5 y, que usted tenga tanto la Parte A como la Parte B de Medicare y, no padezca enfermedad renal en etapa terminal (ESRD, por sus siglas en inglés), salvo en excepciones limitadas, como en el caso de que usted ya haya sido miembro de un plan que ofrecemos, o si era miembro de otro plan que haya sido cancelado. Sección 2.2 Qué son la Parte A y la Parte B de Medicare? Cuando se inscribió por primera vez en Medicare, usted recibió información sobre cuáles servicios están cubiertos por la Parte A y la Parte B de Medicare. Recuerde: Generalmente, la Parte A de Medicare ayuda a cubrir los servicios prestados por hospitales (para servicios para pacientes internados, centros de enfermería especializada, o agencias de salud a domicilio). La Parte B de Medicare cubre la mayoría de los demás servicios médicos (como los servicios prestados por médicos y otros servicios para pacientes ambulatorios) y ciertos conceptos (como equipos y suministros médicos duraderos). Sección 2.3 Esta es el área de servicio del plan para KelseyCare Advantage Rx Premier Aunque Medicare es un programa federal, KelseyCare Advantage Rx Premier está disponible solamente para personas que residen en el área de servicio de nuestro plan. Para seguir siendo miembro de nuestro plan, usted debe continuar residiendo en el área de servicio del plan. El área de servicio se describe a continuación. Nuestra área de servicio incluye estos condados en Texas: Harris, Fort Bend y Montgomery. Nuestra área de servicio incluye estas partes de los condados en Texas: Galveston, solo los siguientes códigos postales 77510, 77511, 77517, 77518, 77539, 77546, 77563, 77565, 77568, 77573, y Si tiene pensado mudarse fuera del área de servicio, por favor comuníquese con Servicios para Miembros (los números de teléfono están impresos en la portada posterior de este folleto). Cuando se mude, usted tendrá un Período Especial de Inscripción que le permitirá cambiarse al servicio Medicare Original o inscribirse en un plan de salud o de medicamentos de Medicare disponible en su nueva ubicación. También es importante que llame al Seguro Social si usted se muda o se cambia de domicilio. Usted puede encontrar los números de teléfono e información de contacto para el Seguro Social en la Sección 5 del Capítulo 2.

11 Capítulo 1: Comenzando como miembro 6 SECCIÓN 3 Sección 3.1 Qué otra documentación le enviaremos? Su tarjeta de membresía del plan: Úsela para obtener todo el cuidado y los medicamentos recetados cubiertos Mientras sea miembro de nuestro plan, usted debe usar su tarjeta de membresía para nuestro plan cada vez que reciba un servicio cubierto por este plan y para los medicamentos recetados que obtenga en las farmacias de la red. Esta es una muestra de la tarjeta de membresía para que tenga una idea de cómo será la suya: Mientras sea miembro de nuestro plan, usted no debe usar su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare para obtener servicios médicos cubiertos (con la excepción de los estudios de investigación clínica de rutina y los servicios de hospicio). Guarde la tarjeta roja, blanca y azul de Medicare en un lugar seguro en caso de que la necesite más adelante. Aquí le explicamos por qué esto es tan importante: Si usted obtiene los servicios cubiertos usando su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare, en vez de su tarjeta de membresía de KelseyCare Advantage Rx Premier mientras es miembro del plan, podría ser que usted mismo tuviera que pagar el costo total. Si su tarjeta de membresía del plan se daña, se le pierde o se la roban, llame de inmediato a Servicios para Miembros para que le enviemos una tarjeta nueva. (Los números de teléfono de Servicios para Miembros están impresos en la portada posterior de este folleto). Sección 3.2 El Directorio de Proveedores: Su guía a todos los proveedores en la red del plan El Directorio de Proveedores es una lista de nuestra red de proveedores. Qué son los proveedores de la red? Los proveedores de la red son los médicos y otros profesionales del cuidado de salud, grupos médicos, hospitales y otros centros de cuidado de salud que tienen un acuerdo con nosotros para

12 Capítulo 1: Comenzando como miembro 7 aceptar nuestro pago y cualquier plan de costo compartido como pago total. Tenemos un acuerdo con estos proveedores para que presten servicios cubiertos a los miembros de nuestro plan. Por qué debe saber qué proveedores forman parte de nuestra red? Es importante saber qué proveedores forman parte de nuestra red porque, salvo por algunas excepciones limitadas, mientras sea miembro de nuestro plan, usted deberá utilizar los proveedores de la red para obtener cuidado y servicios médicos. Las únicas excepciones son emergencias, cuidados de urgencia cuando la red no está disponible (generalmente, cuando usted se encuentra fuera del área), servicios de diálisis fuera del área, y casos en los que KelseyCare Advantage Rx Premier autorice el uso de proveedores fuera de la red. Consulte el Capítulo 3 (Utilizando la cobertura del plan para obtener servicios médicos) para obtener información más específica sobre la cobertura de emergencia, fuera de la red, y fuera del área. Si no tiene su copia del Directorio de Proveedores, usted puede solicitar una a través de Servicios para Miembros (los números de teléfono están impresos en la portada posterior de este folleto). Usted puede solicitar a Servicios para Miembros más información sobre nuestros proveedores de la red, incluyendo sus certificaciones. También puede consultar el Directorio de Proveedores en o descargarlo de este sitio web. Tanto Servicios para Miembros como el sitio web le pueden dar la información más actualizada acerca de los cambios en nuestros proveedores de la red. Sección 3.3 El Directorio de Farmacias: Su guía a las farmacias de nuestra red Qué son las farmacias de la red? Nuestro Directorio de Farmacias le ofrece una lista completa de nuestras farmacias de la red; esto quiere decir, todas las farmacias que han aceptado completar las recetas cubiertas para los miembros de nuestro plan. Por qué necesita saber sobre las farmacias de la red? Usted puede utilizar el Directorio de Farmacias para encontrar la farmacia de la red que desee usar. Esto es importante porque, salvo por algunas excepciones, si quiere que nuestro plan cubra sus recetas (que le ayude a pagarlas), usted debe completarlas en una de las farmacias de nuestra red. El Directorio de Farmacias también le indicará cuáles son las farmacias de nuestra red que tienen costo compartido preferido, que puede ser menor que el costo compartido estándar ofrecido por otras farmacias de la red. Si no tiene el Directorio de Farmacias, usted puede obtener una copia a través de Servicios para Miembros (los números de teléfono están impresos en la portada posterior de este folleto). Usted puede llamar a Servicios para Miembros en cualquier momento para obtener información

13 Capítulo 1: Comenzando como miembro 8 actualizada sobre los cambios en la red de farmacias. Usted también puede encontrar esta información en nuestro sitio web Sección 3.4 La Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) del plan El plan cuenta con una Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario). Nosotros la llamamos Lista de Medicamentos, para abreviarla. Indica cuáles son los medicamentos recetados de la Parte D que cubre KelseyCare Advantage Rx Premier. Los medicamentos en este listado son seleccionados por el plan con la colaboración de un equipo de médicos y farmacéuticos. La lista debe cumplir con los requisitos establecidos por Medicare. Medicare ha aprobado la Lista de Medicamentos de KelseyCare Advantage Rx Premier. La Lista de Medicamentos le indica también si existen reglas que restrinjan la cobertura de sus medicamentos. Nosotros le enviaremos una copia de la Lista de Medicamentos. Incluye información para los medicamentos cubiertos que son más comúnmente utilizados por nuestros miembros. Sin embargo, nosotros cubrimos medicamentos adicionales que no están incluidos en la Lista de Medicamentos impresa. Si alguno de sus medicamentos no está incluido en la Lista de Medicamentos, usted debe visitar nuestro sitio web o ponerse en contacto con Servicios para Miembros para averiguar si lo cubrimos. Para obtener la información más completa y vigente sobre cuáles medicamentos están cubiertos, puede visitar el sitio web del plan ( o llamar a Servicios para Miembros (los números de teléfono están impresos en la portada posterior de este folleto). Sección 3.5 La Explicación de Beneficios de la Parte D (EOB de la Parte D, por sus siglas en inglés): Informes con un resumen de los pagos efectuados para los medicamentos recetados de la Parte D Cuando usted utilice sus beneficios de medicamentos recetados de la Parte D, nosotros le enviaremos un informe que le ayudará a comprender y a hacer seguimiento de los pagos efectuados para sus medicamentos recetados de la Parte D. Este informe resumido se llama Explicación de Beneficios de la Parte D (EOB de la Parte D, por sus siglas en inglés). La Explicación de Beneficios de la Parte D le indica el monto total que usted, u otros en su nombre, han gastado en sus medicamentos recetados de la Parte D y el monto total que nosotros hemos pagado por cada uno de sus medicamentos recetados de la Parte D durante el mes. El Capítulo 6 (Lo que le corresponde pagar por sus medicamentos recetados de la Parte D) le proporciona más información sobre la Explicación de Beneficios de la Parte D y de cómo le puede ayudar para hacer seguimiento de la cobertura de sus medicamentos. Un resumen de la Explicación de Beneficios de la Parte D también está disponible bajo pedido. Para obtener una copia, por favor póngase en contacto con Servicios para Miembros (los números de teléfono están impresos en la portada posterior de este folleto).

14 Capítulo 1: Comenzando como miembro 9 SECCIÓN 4 Sección 4.1 Su prima mensual de KelseyCare Advantage Rx Premier Cuánto cuesta la prima de su plan? Como miembro de nuestro plan, usted paga una prima mensual del plan. Para 2015, la prima mensual de KelseyCare Advantage Rx Premier es $ Adicionalmente, usted debe seguir pagando su prima de la Parte B de Medicare (a no ser que Medicaid o una tercera persona le pague su prima de la Parte B). En algunos casos, la prima de su plan podría ser menor Hay programas que ayudan a las personas con recursos limitados a pagar sus medicamentos. Estos incluyen el programa de Ayuda adicional y los Programas Estatales de Asistencia Farmacéutica. Consulte la Sección 7 del Capítulo 2 para más información sobre estos programas. Si usted reúne los requisitos, la inscripción en el programa podría reducir su prima mensual del plan. Si usted ya está inscrito y está recibiendo ayuda de uno de estos programas, la información de las primas en esta Evidencia de cobertura puede que no se aplique a su caso. Hemos incluido un inserto separado llamado Evidencia de Cobertura Adicional/ Rider para Personas que Reciben Ayuda Adicional para Pagar Recetas (también llamado Cláusula Adicional del Plan de Subsidio por Bajos Ingresos (LIS) ), que le informa sobre la cobertura para sus medicamentos. Si usted no posee este inserto, póngase en contacto con Servicios para Miembros y solicite la Cláusula Adicional LIS. (Los números de teléfono de Servicios para miembros están impresos en la portada posterior de este folleto). En algunos casos, la prima de su plan podría ser mayor En algunos casos, la prima de su plan podría ser mayor que el monto antes indicado en la Sección 4.1. Este caso se describe a continuación. Algunos miembros deben pagar una multa por inscripción tardía porque no se inscribieron en el plan de medicamentos de Medicare cuando fueron elegibles por primera vez o porque hubo un período continuo de 63 días o más en el que no tenían cobertura válida para medicamentos recetados. ( Válida significa que se espera que la cobertura del medicamento pague, en promedio, por lo menos lo mismo que la cobertura estándar de medicamentos recetados de Medicare). Para estos miembros, la multa por inscripción tardía se suma a la prima mensual del plan.. El monto de la prima será la suma de la prima mensual del plan y del monto de la multa por inscripción tardía. o Si usted debe pagar la multa por inscripción tardía, el monto de su multa depende del tiempo que dejó pasar antes de inscribirse en la cobertura para medicamentos o del número de meses que no tuvo cobertura para medicamentos después de

15 Capítulo 1: Comenzando como miembro 10 haberse determinado que era elegible. En la Sección 9 del Capítulo 6, se explica la multa por inscripción tardía. o Si usted tiene una multa por inscripción tardía y no la paga, es posible que se cancele su inscripción en el plan. Muchos miembros deben pagar otras primas de Medicare Muchos miembros deben pagar otras primas de Medicare. Tal como se explica anteriormente en la Sección 2, usted debe tener derecho a la Parte A de Medicare, y estar inscrito en la Parte B de Medicare, para poder ser elegible para nuestro plan. Por esta razón, algunos miembros del plan (aquellos que no son elegibles a la Parte A sin pagar la prima) pagan una prima por la Parte A de Medicare. Y la mayoría de los miembros del plan pagan una prima por la Parte B de Medicare. Usted debe continuar pagando sus primas de Medicare para continuar siendo miembro del plan. Algunas personas pagan un monto adicional para la Parte D debido a sus ingresos anuales. Esto es conocido como el Ajuste Mensual Acorde a su Ingreso, o IRMAA, por sus siglas en inglés. Si su ingreso personal es de $85,000 o más (o personas casadas que reportan sus ingresos de manera separada) o de $170,000 o más para las parejas casadas, usted debe pagar un monto adicional directamente al gobierno (no al plan de Medicare) para su cobertura de la Parte D de Medicare. Si se requiere que usted pague un monto adicional y no lo hace, su inscripción en el plan será cancelada y perderá la cobertura de medicamentos recetados. Si usted debe pagar un monto adicional, el Seguro Social, no su plan de Medicare, le enviará una carta indicándole cuál será ese monto adicional. Para obtener más información sobre las primas de la Parte D según sus ingresos, consulte la Sección 10 del Capítulo 6 de este folleto. Usted puede también visitar en Internet o llamar al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al O puede llamar al Seguro Social al Los usuarios de TTY deben llamar al Su copia de Medicare y Usted 2015 le proporciona información sobre las primas de Medicare en la sección llamada Costos de Medicare Este explica cómo varían las primas de la Parte B y la Parte D de Medicare para las personas que tienen distintos ingresos. Todas las personas que tienen Medicare reciben todos los años, en otoño, una copia del documento Medicare y Usted. Los miembros nuevos de Medicare la reciben en el plazo de un mes después de que se inscriban por primera vez. Usted también puede descargar una copia de Medicare y Usted 2015 del sitio web de Medicare ( O bien, puede solicitar una copia impresa por teléfono al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al

16 Capítulo 1: Comenzando como miembro 11 Sección 4.2 Existen diversas maneras en las que usted puede pagar la prima de su plan Existen tres maneras en las que puede pagar la prima de su plan. Para obtener más información sobre cómo cambiar la forma de pagar la prima de su plan, póngase en contacto con Servicios para Miembros. Si usted decide cambiar la forma de pagar su prima, puede tomar hasta tres meses para que su nuevo método de pago entre en vigencia. Mientras procesamos su solicitud para un nuevo método de pago, usted es responsable de asegurarse de que su prima sea pagada a tiempo. Opción 1: Usted puede pagar con cheque Usted puede decidir pagar su prima con cheque directamente a nuestro plan. Si decide pagar su prima con cheque, usted recibirá un estado de cuenta mensual. Por favor póngase en contacto con el plan si desea pagar su multa por inscripción tardía mensualmente, en lugar de trimestralmente. También puede hacer un pago en persona acudiendo a Shadow Creek Parkway, Pearland, TX Los pagos en persona pueden ser realizados con cheque o giro bancario. Si paga con cheque, por favor hágalo pagadero a la orden del plan y no de CMS o HHS. Existe un cargo de $25 cada vez un cheque es devuelto por fondos insuficientes. Su pago debe ser recibido antes del quinto (5 to ) día del mes. Opción 2: Usted puede pagar por medio de una transferencia electrónica de fondos (ETF, por sus siglas en inglés) En lugar de pagar con cheque, usted puede hacer que el pago de su prima mensual del plan se cargue automáticamente a su cuenta bancaria. Su prima se deducirá automáticamente de su cuenta bancaria aproximadamente el quinto (5 to ) día del mes y será enviada al plan. Para programar que su pago se cargue automáticamente de su cuenta bancaria, usted deberá llenar un Formulario de Autorización para Transferencia Electrónica de Fondos (EFT). Llame a Servicios para Miembros de KelseyCare Advantage para obtener una copia del formulario. Opción 3: Usted puede pedir que la prima del plan se le descuente de su cheque mensual del Seguro Social Usted puede pedir que la prima del plan sea descontada de su cheque mensual del Seguro Social. Para obtener más información sobre cómo pagar su prima de esta forma, póngase en contacto con Servicios para Miembros. Con gusto le ayudaremos a hacerlo. (Los números de teléfono de Servicios para Miembros están impresos en la portada posterior de este folleto). Qué puede hacer si tiene problemas para pagar su prima Debemos recibir el pago de su prima en nuestra oficina hasta el 5 to día de cada mes. Si no hemos recibido el pago de su prima hasta el día cinco del mes, le enviaremos un aviso informándole que la membresía de su plan se cancelará si no recibimos su prima dentro de dos (2) meses calendario después del quinto día del mes que no la haya pagado. Si tiene que pagar una multa

17 Capítulo 1: Comenzando como miembro 12 por inscripción tardía, usted debe pagar dicha multa para mantener su cobertura de medicamentos recetados. Si tiene problemas para pagar a tiempo la prima de su plan, por favor comuníquese con Servicios para Miembros para que le recomendemos programas que le ayuden a pagar la prima de su plan. (Los números de teléfono de Servicios para Miembros están impresos en la portada posterior de este folleto). Si cancelamos su membresía del plan debido a que no pagó la prima de su plan, posiblemente no podrá recibir la cobertura de la Parte D hasta el año siguiente si se inscribe en un nuevo plan durante el período de inscripción anual. Durante el período de inscripción anual, usted tendrá la opción de inscribirse en un plan de medicamentos recetados independiente o en un plan de salud que también ofrezca cobertura de medicamentos. (Si supera los 63 días sin cobertura válida para medicamentos, es posible que tenga que pagar una multa por inscripción tardía siempre y cuando tenga cobertura de la Parte D). Si cancelamos su membresía porque usted no pagó su prima, usted tendrá cobertura de salud bajo Medicare Original. En el momento en que cancelemos su membresía, puede ser que usted todavía nos deba por las primas que no pagó. Tenemos el derecho a solicitar el pago de las primas que nos debe. Y si en el futuro, desea volver a inscribirse en nuestro plan (o en otro de nuestros planes), usted deberá pagar el monto adeudado antes de poder inscribirse. Si considera que su membresía fue cancelada por error, usted tiene derecho a pedirnos que reconsideremos esta decisión mediante la presentación de una queja. En la Sección 10 del Capítulo 9 de este folleto se le indica cómo presentar una queja. Si tuvo una emergencia fuera de su control que le impidió pagar sus primas dentro de nuestro período de gracia, usted puede solicitarle a Medicare que reconsidere esta decisión llamando al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al Sección 4.3 Podemos cambiar la prima mensual de su plan durante el año? No. Nosotros no estamos autorizados a cambiar el monto que cobramos por la prima mensual del plan durante el año. Si la prima mensual del plan cambia el próximo año, se lo informaremos en septiembre y la modificación entrará en vigencia el 1 de enero. Sin embargo, en algunas ocasiones, la parte de la prima que usted tiene que pagar puede cambiar durante el año. Esto ocurre si usted resulta ser elegible para el programa de Ayuda Adicional o si pierde su elegibilidad para el programa de Ayuda Adicional durante el año. Si un miembro es elegible para recibir Ayuda adicional para pagar los costos de sus medicamentos recetados, el programa Ayuda adicional pagará parte de la prima mensual del plan del miembro. Por lo tanto, un miembro que resulte ser elegible para recibir Ayuda adicional durante el año comenzaría a pagar menos por su prima mensual. Y un miembro que pierde su elegibilidad

18 Capítulo 1: Comenzando como miembro 13 durante el año deberá comenzar a pagar la prima mensual en su totalidad. En la Sección 7 del Capítulo 2 encontrará más información sobre el programa de Ayuda Adicional. SECCIÓN 5 Sección 5.1 Por favor mantenga actualizado el registro de membresía de su plan Cómo puede ayudar a asegurarnos de que tengamos la información correcta sobre usted Su registro de membresía contiene información de su formulario de inscripción, incluyendo su dirección y número de teléfono. Muestra la cobertura específica de su plan. Los médicos, hospitales, farmacéuticos y demás proveedores de la red del plan necesitan tener la información correcta sobre usted. Estos proveedores de la red utilizan su registro de membresía para saber cuáles son los servicios y medicamentos que están cubiertos y cuáles son los montos de costo compartido para usted. Es por ello que es muy importante que nos ayude a mantener actualizada su información. Infórmenos sobre los siguientes cambios: Cambios a su nombre, domicilio o número de teléfono. Cambios en cualquier otra cobertura de seguro de salud que tenga (ya sea de su empleador, del empleador de su cónyuge, compensaciones legales por accidentes de trabajo, o Medicaid). Si usted tiene alguna reclamación de responsabilidad civil, como una reclamación por un accidente automovilístico. Si usted ha sido ingresado en un asilo de ancianos. Si usted recibe cuidado en un hospital o una sala de emergencia fuera del área o fuera de la red. Si cambia la persona responsable designada por usted (como un cuidador). Si usted está participando en un estudio de investigación clínica. Si hay algún cambio en alguna de esta información, por favor háganos saber llamando a Servicios para Miembros (los números de teléfono se encuentran impresos en la portada posterior de este folleto). También es importante que llame al Seguro Social si se muda o cambia su domicilio postal. Usted puede encontrar los números de teléfono e información de contacto del Seguro Social en la Sección 5 del Capítulo 2.

19 Capítulo 1: Comenzando como miembro 14 Lea la información que le enviamos sobre cualquier otra cobertura de seguro que tenga Medicare exige que le pidamos información sobre cualquier otra cobertura de seguro médico o para medicamentos que tenga. Esto se debe a que tenemos que coordinar las demás coberturas que tenga con sus beneficios bajo nuestro plan. (Para obtener más información sobre cómo funciona nuestra cobertura cuando usted tiene otro seguro, consulte la Sección 7 de este Capítulo). Una vez por año, le enviaremos una carta con el detalle de las demás coberturas de seguro médico o para medicamentos de las que tengamos conocimiento. Por favor lea atentamente esta información. Si es correcta, usted no necesitará hacer nada. Si la información es incorrecta, o si tiene alguna otra cobertura que no esté incluida en la lista, por favor llame a Servicios para Miembros (los números de teléfono están impresos en la portada posterior de este folleto). SECCIÓN 6 Sección 6.1 Nosotros protegemos la privacidad de su información médica personal Nos aseguramos de que su información médica esté protegida Las leyes federales y estatales protegen la privacidad de sus registros médicos y su información médica personal. Nosotros protegemos su información médica personal según lo exigido por estas leyes. Para obtener más información sobre cómo protegemos su información médica personal, por favor consulte la Sección 1.4 del Capítulo 8 de este folleto. SECCIÓN 7 Sección 7.1 Cómo funcionan otros seguros con nuestro plan Cuál plan paga primero cuando usted tiene otro seguro? Cuando usted tiene otro seguro (como una cobertura de salud de grupo de su empleador), existen reglas establecidas por Medicare que determinan si nuestro plan o su otro seguro paga primero. El seguro que paga primero se denomina pagador primario y paga hasta el máximo de su cobertura. El que paga segundo, denominado pagador secundario, paga solamente si quedaron costos sin cubrir de la cobertura primaria. Es posible que el pagador secundario no pague todos los costos sin cubrir. Estas reglas se aplican para la cobertura del plan de salud de un empleador o sindicato: Si usted tiene cobertura de jubilados, Medicare paga primero.

20 Capítulo 1: Comenzando como miembro 15 Si su plan de cobertura de salud de grupo se basa en su empleo actual o en el de algún miembro de su familia, la decisión sobre quién paga primero se basa en su edad, el número de personas empleadas por su empleador, y si tiene Medicare basado en edad, discapacidad, o enfermedad renal en etapa terminal (ESRD, por sus siglas en inglés): o Si usted es menor de 65 años y sufre alguna discapacidad, y usted o su familiar se encuentra aún trabajando, su plan paga primero si el empleador tiene 100 empleados o más, o al menos un empleador en un plan de empleadores múltiples tiene más de 100 empleados. o Si usted es mayor de 65 años, y usted o su cónyuge se encuentra aún trabajando, el plan paga primero si el empleador tiene 20 empleados o más, o al menos un empleador en un plan de empleadores múltiples tiene más de 20 empleados. Si usted tiene Medicare debido a una enfermedad renal en etapa terminal, su plan de salud de grupo pagará primero durante los primeros 30 meses luego de haber sido elegible para Medicare. Estos tipos de cobertura generalmente pagan primero por servicios relacionados con cada tipo: Seguro no-fault (incluyendo el seguro automovilístico) Responsabilidad civil (incluyendo el seguro automovilístico) Beneficios bajo el Programa Federal de Pulmón Negro Compensaciones legales por accidentes de trabajo Medicaid y TRICARE nunca pagan primero por servicios cubiertos por Medicare. Solamente pagan después de que Medicare, los planes de salud de grupo del empleador, y/o Medigap hayan pagado. Si usted tiene otro seguro, infórmele a su médico, hospital y farmacia. Si tiene preguntas sobre quién paga primero, o si necesita actualizar su información de otros seguros, llame a Servicios para Miembros (los números de teléfono se encuentran impresos en la portada posterior de este folleto). Es posible que tenga que darle su número de identificación de miembro del plan a sus otros aseguradores (una vez que usted haya confirmado su identidad) para que sus facturas se paguen correctamente y a tiempo.