Evidencia de cobertura

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1 Este manual proporciona detalles sobre la cobertura de medicamentos con receta médica de Medicare desde el 1 de enero hasta el 31 de diciembre de Le explica cómo obtener cobertura para los medicamentos con receta médica que necesita. Este es un documento legal importante. Guárdelo en un lugar seguro. Este plan, Blue MedicareRx Value, es ofrecido por Blue Cross Blue Shield of Arizona. (Cuando esta Evidencia de cobertura dice nosotros, nos o nuestro significa Blue Cross Blue Shield of Arizona. Cuando dice plan o nuestro plan, significa Blue MedicareRx Value). Blue MedicareRx Value (PDP) es un Plan de medicamentos con receta médica con un contrato con Medicare. La inscripción en Blue MedicareRx Value depende de la renovación del contrato. Esta información está disponible sin costo en otros idiomas. Comuníquese al número de Servicio al Cliente al para obtener información adicional. (Los usuarios de TTY deben llamar al 711.) El horario de atención es todos los días de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora local. Servicio al Cliente también dispone de servicio gratuito de intérpretes de idiomas para las personas que no hablan inglés (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este manual). Esta información está disponible sin costo en otros idiomas. Si desea información adicional, comuníquese a Servicio al Cliente al para obtener más información. (Los usuarios de TTY deben llamar al 711.) El horario de atención es todos los días de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora local. Servicio al Cliente también ofrece servicio gratuito de intérprete disponible para aquellas personas que no hablan inglés. Esta información está disponible en un formato diferente, incluso en letra grande. Llame a Servicio al Cliente al número que se encuentra en la contraportada de este manual si necesita información sobre el plan en otro formato o idioma. Los beneficios, el formulario, la red de farmacias, las primas, el deducible y los copagos o coaseguro pueden cambiar el 1. de enero de Evidencia de cobertura 1 de enero al 31 de diciembre de 2015 Su cobertura de medicamentos con receta médica de Medicare como miembro de Blue MedicareRx SM Value (PDP) S6506_112414_B01 CMS aceptado el 11/24/2014

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3 Evidencia de cobertura 2015 Índice 2015 Evidencia de cobertura de Blue MedicareRx Value 1 Índice 1 Esta lista de capítulos y números de página es su punto de partida. Para obtener más ayuda para encontrar la información que necesita, diríjase a la primera página de un capítulo. Encontrará una lista detallada de temas al inicio de cada capítulo. Capítulo 1. Cómo comenzar como miembro....2 Indica qué significa estar inscrito en un plan de medicamentos con receta médica de Medicare y cómo usar este manual. Informa sobre los materiales que le enviaremos, la prima del plan, la tarjeta de membresía del plan y cómo mantener actualizado el registro de membresía. Capítulo 2. Números telefónicos y recursos importantes...10 Indica cómo mantenerse en contacto con nuestro plan (Blue MedicareRx Value) y con otras organizaciones incluyendo Medicare, el Programa Estatal de Asistencia para el Seguro Médico(State Health Insurance Assistance Program, SHIP), la Organización para el mejoramiento de la calidad (Quality Improvement Organization, QIO), el Seguro Social, Medicaid (el programa estatal de seguro médico para las personas con bajos ingresos), los programas que ayudan a las personas a pagar sus medicamentos con receta médica y la Junta de Jubilación Ferroviaria. Capítulo 3. Cómo usar la cobertura del plan para los medicamentos con receta médica de la Parte D 19 Explica las reglas que debe seguir cuando obtenga sus medicamentos de la parte D. Informa sobre cómo usar la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan para averiguar qué medicamentos están cubiertos. Incluye los tipos de medicamentos que no están cubiertos. Explica varios tipos de restricciones que se aplican a la cobertura para ciertos medicamentos. Explica dónde surtir sus recetas. Informa sobre los programas del plan para la seguridad de los medicamentos y manejo de medicamentos. Capítulo 4. Lo que usted paga por los medicamentos con receta médica de la Parte D Informa sobre las cuatro etapas de cobertura de medicamentos (Etapa de deducible, período de cobertura inicial, período de brecha en la cobertura, etapa de cobertura en situación catastrófica) y cómo estas etapas afectan lo que usted paga por sus medicamentos. Explica los cinco niveles de costo compartido para sus medicamentos de la Parte D e informa lo que debe pagar por un medicamento en cada nivel de costo compartido. Informa sobre la sanción por inscripción tardía. Capítulo 5. Cómo solicitarnos que paguemos nuestra parte de los costos de los medicamentos compartidos Explica cómo y cuándo enviarnos una factura cuando desea que le reembolsemos nuestra parte del costo de sus medicamentos cubiertos. Capítulo 6. Sus derechos y responsabilidades...54 Explica los derechos y responsabilidades que tiene como miembro de nuestro plan. Le indica lo que puede hacer si cree que no se han respetado sus derechos. Capítulo 7. Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas).. 61 Le informa paso a paso qué debe hacer si tiene problemas o inquietudes como miembro de nuestro plan. Explica cómo solicitar decisiones de cobertura y hacer apelaciones si tiene problemas para obtener los medicamentos con receta médica que cree están cubiertos por nuestro plan. Esto incluye solicitarnos que hagamos excepciones a las reglas y restricciones adicionales en su cobertura. Explica cómo presentar quejas sobre la calidad de la atención, los tiempos de espera, el servicio al cliente y otras inquietudes. Capítulo 8. Cómo finalizar su membresía en el plan...76 Explica cuándo y cómo puede finalizar su membresía en el plan. Explica las situaciones en las que nuestro plan debe finalizar su membresía. Capítulo 9. Notificaciones legales Incluye avisos sobre las leyes vigentes y la no discriminación. Capítulo 10. Definiciones de términos importantes...85 Explica los términos principales que se utilizan en este manual.

4 Evidencia de cobertura de Blue MedicareRx Value 2 Capítulo 1: Cómo comenzar como miembro Capítulo 1. Cómo comenzar como miembro Sección 1 Introducción...3 Sección 1.1 Usted está inscrito en Blue MedicareRx Value, que es un plan de medicamentos con receta médica de Medicare....3 Sección 1.2 De qué trata el folleto de Evidencia de cobertura?...3 Sección 1.3 Qué informa este capítulo?...3 Sección 1.4 Qué sucede si es nuevo en Blue MedicareRx Value?...3 Sección 1.5 Información legal sobre la Evidencia de cobertura....3 Sección 2 Qué lo hace elegible para ser miembro del plan?....4 Sección 2.1 Sus requisitos de elegibilidad....4 Sección 2.2 Cuál es la Parte A y Parte B de Medicare?....4 Sección 2.3 La siguiente es el área de servicio de Blue MedicareRx Value...4 Sección 3 Qué otros materiales le enviaremos?....4 Sección 3.1 Su tarjeta de membresía del plan; úsela para obtener todos los medicamentos con receta médica cubiertos...4 Sección 3.2 El Directorio de farmacias: Su guía para las farmacias de nuestra red...4 Sección 3.3 La Lista de medicamentos cubiertos (Formulario)....5 Sección 3.4 La Explicación de los beneficios de la Parte D (la EOB de la Parte D ): Informes con un Resumen de pagos hechos por sus medicamentos con receta médica de la Parte D Sección 4 Su prima mensual para Blue MedicareRx Value...5 Sección 4.1 Cuál es el costo de la prima del plan?...5 Sección 4.2 Hay varias formas para pagar la prima del plan...6 Sección 4.3 Podemos cambiar la prima mensual del plan durante el año?...8 Sección 5 Mantenga actualizado su registro de membresía en el plan....8 Sección 5.1 Cómo ayudar a garantizar que tenemos información exacta sobre usted Sección 6 Protegemos la privacidad de su información médica personal....9 Sección 6.1 Nos aseguramos de que su información médica esté protegida....9 Sección 7 Cómo funcionan otros seguros con nuestro plan....9 Sección 7.1 Qué plan paga primero cuando tiene otro seguro?...9

5 2015 Evidencia de cobertura de Blue MedicareRx Value 3 Capítulo 1: Cómo comenzar como miembro 3 Sección 1 Introducción Sección 1.1 Usted está inscrito en Blue MedicareRx Value que es un plan de medicamentos con receta médica de Medicare Usted cuenta con la cobertura de atención médica de Original Medicare y ha elegido obtener la cobertura de medicamentos con receta médica de Medicare a través de nuestro plan, Blue MedicareRx Value. Hay diferentes tipos de planes de Medicare. Blue MedicareRx Value es un plan de medicamentos con receta médica de Medicare (PDP). Como todos los planes de Medicare, este plan de medicamentos con receta médica de Medicare está aprobado por Medicare y es administrado por una compañía privada. Sección 1.2 De qué trata el manual de Evidencia de cobertura? Este manual de Evidencia de cobertura le indica cómo obtener la cobertura de medicamentos con receta médica de Medicare a través de nuestro plan. Este manual explica sus derechos y responsabilidades, lo que está cubierto y lo que paga como miembro del plan. Este plan, Blue MedicareRx Value, es ofrecido por Blue Cross Blue Shield of Arizona. (Cuando esta Evidencia de cobertura dice nosotros, nos o nuestro, significa Blue Cross Blue Shield of Arizona. Cuando dice plan o nuestro plan, significa Blue MedicareRx Value). Los términos cobertura y medicamentos cubiertos se refieren a la cobertura de medicamentos con receta médica disponible para usted como miembro de Blue MedicareRx Value. Sección 1.3 Qué le informa este capítulo? Revise el Capítulo 1 de esta Evidencia de cobertura para obtener información sobre: Qué lo hace elegible para ser miembro del plan? Cuál es el área de servicio de su plan? Qué materiales le enviaremos? Qué es la prima del plan y cómo puede pagarla? Cómo mantiene actualizada la información de su registro de membresía? Sección 1.4 Qué sucede si es nuevo en Blue MedicareRx Value? Si usted es un miembro nuevo, es importante que sepa cuáles son las reglas del plan y qué cobertura está disponible para usted. Le sugerimos que se tome un tiempo para revisar este manual de Evidencia de cobertura. Si está confundido o tiene inquietudes, o sencillamente desea hacer una pregunta, comuníquese con Servicio al Cliente del plan (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este manual). Sección 1.5 Información legal sobre la Evidencia de cobertura Forma parte de nuestro contrato con usted Esta Evidencia de cobertura forma parte de nuestro contrato con usted sobre cómo Blue MedicareRx Value cubre su atención. Otras partes de este contrato incluyen el formulario de inscripción, la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario), y cualquier aviso que reciba de nuestra parte sobre los cambios en su cobertura o condiciones que afectan su cobertura. Estos avisos algunas veces se denominan cláusulas o enmiendas. El contrato tiene vigencia los meses en los que esté inscrito en Blue MedicareRx Value entre el 1 de enero de 2015 y el 31 de diciembre de Cada año calendario, Medicare nos permite hacer cambios a los planes que ofrecemos. Esto significa que podemos cambiar los costos y beneficios de Blue MedicareRx Value después del 31 de diciembre de También podemos decidir dejar de ofrecer el plan u ofrecerlo en un área de servicio diferente, después del 31 de diciembre de Medicare debe aprobar nuestro plan cada año Medicare (los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid) debe aprobar el plan Blue MedicareRx Value cada año. Usted puede continuar recibiendo la cobertura de Medicare como miembro de nuestro plan, siempre que decidamos continuar ofreciendo el plan y que Medicare renueve su aprobación del plan.

6 AZ1008R02_PDP Individual Evidencia de cobertura de Blue MedicareRx Value 4 Capítulo 1: Cómo comenzar como miembro Sección 2 Qué lo hace elegible para ser un miembro del plan? Sección 2.1 Sus requisitos de elegibilidad Usted es elegible para la membresía en nuestro plan siempre que: viva en nuestra área geográfica de servicio (la Sección 2.3 a continuación describe nuestra área de servicio) y usted tiene la Parte A de Medicare o la Parte B de Medicare (o tiene ambas, la Parte A y la Parte B de Medicare) También es importante que llame al Seguro Social si se muda o cambia su dirección postal. Puede encontrar los números telefónicos y la información de contacto del Seguro Social en el Capítulo 2, Sección 5. Sección 3 Qué otros materiales le enviaremos? Sección 3.1 Su tarjeta de membresía del plan: úsela para obtener todos los medicamentos con receta médica cubiertos Sección 2.2 Qué es la Parte A y Parte B de Medicare? Cuando se inscribió por primera vez en Medicare, recibió información sobre qué servicios están cubiertos por la Parte A y la Parte B de Medicare. Recuerde: La Parte A de Medicare por lo general ayuda a cubrir los servicios proporcionados por hospitales (por servicios a pacientes hospitalizados), centros de enfermería especializada o agencias de salud en el hogar. La Parte B de Medicare es para la mayoría de los otros servicios médicos (como servicios de médicos y otros servicios para pacientes ambulatorios) y ciertos artículos (como equipo médico duradero y suministros). Sección 2.3 La siguiente es el área de servicio del plan Blue MedicareRx Value Aunque Medicare es un programa federal, Blue MedicareRx Value está disponible solo para las personas que viven en nuestra área de servicio del plan. Para continuar siendo miembro de nuestro plan, debe seguir viviendo en el área de servicio del plan. El área de servicio se describe a continuación. Nuestra área de servicio es el estado de Arizona. Si planea mudarse fuera del área de servicio, comuníquese con Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). Cuando se mude, tendrá un Período de inscripción especial que le permitirá inscribirse en un plan de medicamentos o un plan médico de Medicare que esté disponible en su nueva dirección. Blue MedicareRx SM Value (PDP) ELIZABETH ANN Group number XXXX SAMPLENAME CMS S Identification number 401xxxxxx Issuer RXBIN RXPCN MEDDADV RXGROUP RX8635 DO NOT BILL MEDICARE Submit claims to: Pharmacy Claims P.O. Box Phoenix, AZ Coverage is available to residents of Arizona. Customer Service: TTY: 711 Find a pharmacy: Pharmacy Help Desk: Customer Service hours of operation: 8 a.m. to 8 p.m., daily, local time Please present this card at the time of service with every prescription. AZ1008R02_PDP Individual S6506_MMDDYY_XXX S6506_MMDDYY_XXX Mientras sea miembro de nuestro plan, debe usar r3_AZ1008R02.indd r3_AZ1008R02.indd 8/21/14 10:51 AM 3 su tarjeta de membresía de nuestro plan para los medicamentos con receta médica que obtenga en farmacias de la red. Aquí se incluye una tarjeta de membresía de muestra para que vea cómo será la suya: Lleve la tarjeta con usted en todo momento y recuerde mostrarla cuando obtenga servicios cubiertos. Si su tarjeta de membresía se pierde, se daña o se la roban, llame a Servicio al Cliente de inmediato y le enviaremos una tarjeta nueva. (Los números telefónicos de Servicio al Cliente aparecen en la contraportada de este manual). Es posible que necesite usar la tarjeta roja, blanca y azul de Medicare para obtener atención y servicios médicos cubiertos por Original Medicare. Sección 3.2 El Directorio de farmacias: su guía para las farmacias de nuestra red de servicios Qué son las farmacias de la red? Nuestro Directorio de farmacias le ofrece una lista completa de las farmacias de nuestra red, es decir, todas las farmacias que han aceptado surtir los medicamentos con receta médica cubiertos para los miembros de nuestro plan. 8/21/14 10:51 AM

7 2015 Evidencia de cobertura de Blue MedicareRx Value 5 Capítulo 1: Cómo comenzar como miembro 5 Por qué debe saber sobre las farmacias de la red? Puede usar el Directorio de farmacias para encontrar la farmacia de la red a la que desea acudir. Un Directorio de farmacias está disponible para Arizona. Identifica las farmacias minoristas, de atención a largo plazo (LTC), de pedido por correo, de infusión en el hogar y farmacias de atención indígena/tribal/ urbana de nuestra red. También identifica es un suministro para Suministros de días extendidos, que es un suministro para 90 días de medicamentos de mantenimiento. Esto es importante porque, con algunas excepciones, debe surtir sus medicamentos en una de nuestras farmacias de la red si desea que el plan los cubra (lo ayude a pagarlos). El Directorio de farmacias también le indicará cuál de las farmacias en nuestra red tienen costos compartidos preferidos, los cuales pueden ser menores que los costos compartidos estándar que ofrecen otras farmacias de la red. Si no tiene el Directorio de farmacias, puede obtener una copia a través de Servicio al Cliente (los números telefónicos se encuentran en la contraportada de este manual). En cualquier momento, puede llamar a Servicio al Cliente para obtener información actualizada sobre los cambios en la red de farmacias. También puede encontrar esta información en nuestro sitio web en Sección 3.3 La Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan. El plan tiene una Lista de medicamentos cubiertos (Formulario). Para abreviar la llamamos Lista de medicamentos. Indica qué medicamentos con receta médica de la Parte D están cubiertos por Blue MedicareRx Value. Los medicamentos incluidos en esta lista son seleccionados por el plan con la ayuda de un equipo de médicos y farmacéuticos. La lista debe reunir los requisitos que establece Medicare. Medicare ha aprobado la Lista de medicamentos de Blue MedicareRx Value. La Lista de medicamentos también le informa si hay reglas que restrinjan la cobertura de los medicamentos. Le enviaremos una copia de la Lista de medicamentos. Para obtener la información más completa y actualizada sobre qué medicamentos están cubiertos, puede visitar el sitio web del plan (www.yourazmedicaresolutions.com) o llamar a Servicio al Cliente (los números telefónicos aparecen en la contraportada de este manual). Sección 3.4 La Explicación de beneficios de la Parte D (la EOB de la Parte D ): Reportes con un resumen de los pagos hechos para sus medicamentos con receta médica de la Parte D Cuando use los beneficios de medicamentos con receta médica de la Parte D, le enviaremos un informe resumido para ayudarlo a entender y llevar un registro de los pagos relacionados con sus medicamentos con receta médica de la Parte D. Este informe resumido se denomina Explicación de beneficios de la Parte D (o la EOB de la Parte D ). La Explicación de beneficios le indica el monto total que ha gastado en los medicamentos con receta médica de la Parte D y el monto total que hemos pagado por cada uno de sus medicamentos con receta médica de la Parte D durante el mes. El Capítulo 4 (Lo que paga por sus medicamentos con receta médica de la Parte D) proporciona más información sobre la Explicación de beneficios y cómo puede ayudarle a llevar un registro de la cobertura de medicamentos. Un resumen de la Explicación de beneficios de la Parte D también está disponible a solicitud. Para obtener una copia, llame a Servicio al Cliente (los números telefónicos se encuentran en la contraportada de este manual). Sección 4 Su prima mensual de Blue MedicareRx Value Sección 4.1 Cuál es el costo de la prima del plan? Como miembro de nuestro plan, debe pagar una prima mensual del plan. Para el año 2015, la prima mensual para Blue MedicareRx Value es de $ Además, debe continuar pagando la prima de la Parte B de Medicare (a menos que la prima de la Parte B sea pagada por Medicaid u otro tercero). En algunas situaciones, la prima del plan podría tener un costo menor El programa de Ayuda adicional ayuda a las personas con recursos limitados a pagar sus medicamentos. El Capítulo 2, Sección 7 incluye más información sobre este programa. Si reúne los requisitos, la inscripción en el programa puede reducir la prima mensual del plan.

8 Evidencia de cobertura de Blue MedicareRx Value 6 Capítulo 1: Cómo comenzar como miembro Si ya está inscrito y obtiene ayuda de uno de estos programas, es posible que la información sobre las primas que se incluye en esta Evidencia de cobertura no aplique a su caso. Hemos incluido un inserto separado, denominado Cláusula de Evidencia de cobertura para las personas que obtienen ayuda adicional para pagar los medicamentos con receta médica (también conocida como la Cláusula de Subsidio por bajos ingresos o Cláusula LIS ), que le informa sobre la cobertura de medicamentos. Si no tiene este inserto, llame a Servicio al Cliente y solicite la Cláusula LIS. (Los números telefónicos de Servicio al Cliente aparecen en la contraportada de este manual). En algunas situaciones, la prima del plan podría tener un costo mayor En algunos casos, el monto de la prima del plan podría ser mayor al que aparece en la Sección 4.1. Algunos miembros deben pagar una sanción por inscripción tardía porque no se inscribieron en un plan de medicamentos de Medicare cuando fueron elegibles por primera vez o porque durante un período continuo de 63 días o más no tuvieron cobertura de medicamentos con receta médica acreditable. ( Acreditable significa que se espera que la cobertura de medicamentos pague, en promedio, al menos tanto como la cobertura estándar de medicamentos con receta médica de Medicare). Para estos miembros, la sanción por inscripción tardía se agrega a la prima mensual del plan. El monto de la prima será la prima mensual del plan más el monto de la sanción por inscripción tardía. Si debe pagar la sanción por inscripción tardía, el monto de su sanción depende del tiempo que esperó antes de inscribirse en un plan de cobertura de medicamentos o cuántos meses estuvo sin cobertura de medicamentos después de ser elegible. El Capítulo 4, Sección 9 explica la sanción por inscripción tardía. Si tiene una sanción por inscripción tardía y no la paga, su inscripción en el plan puede darse por terminada. Muchos miembros deben pagar otras primas de Medicare. Además de pagar la prima mensual del plan, muchos de los miembros deben pagar otras primas de Medicare. Algunos miembros del plan (aquellos que no son elegibles para la Parte A sin prima) pagan una prima por la Parte A de Medicare. Y la mayoría de los miembros del plan pagan una prima por la Parte B de Medicare. Algunas personas pagan un monto adicional por la Parte D debido a su ingreso anual. A esto se le conoce como Montos de ajuste mensual relacionados con los ingresos, también conocido como IRMAA. Si su ingreso es de $85,000 o más por persona (o personas casadas que presentan su declaración por separado) o $170,000 o más para parejas casadas, debe pagar un monto adicional directamente al gobierno (no al plan Medicare) por la cobertura de medicamentos de la Parte D de Medicare. Si usted tiene que pagar el monto adicional y no lo paga, se le cancelará su inscripción en el plan y perderá la cobertura de medicamentos con receta médica. Si tiene que pagar un monto adicional, el Seguro Social, no su plan de Medicare, le enviarán una carta indicándole cuál será el monto adicional. Obtenga más información sobre los pagos mensuales de la Parte D con base en sus ingresos en el Capítulo 4, Sección 10 de este folleto. También puede visitar en Internet o llamar al MEDICARE ( ), las 24 horas al día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al O puede llamar al Seguro Social al Los usuarios de TTY deben llamar al Su copia de Medicare y usted 2015 proporciona información sobre las primas de Medicare en la Sección denominada Costos de Medicare para el Esto le explica cómo las primas de la Parte B y la Parte D de Medicare difieren para las personas con ingresos diferentes. Todas las personas que tienen Medicare reciben una copia de Medicare y usted cada año en el otoño. Los miembros nuevos de Medicare la reciben el mes posterior a la primera inscripción. También puede descargar una copia de Medicare y usted 2015 del sitio web de Medicare (http://www.medicare.gov). O bien, puede solicitar una copia impresa por teléfono al número MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al Sección 4.2 Hay varias formas para pagar la prima del plan Hay tres formas para pagar la prima del plan. Los miembros pueden elegir una de las opciones de pago de la prima al momento de la inscripción. Además, puede comunicarse con Servicio al Cliente en cualquier momento para cambiar la opción de pago.

9 2015 Evidencia de cobertura de Blue MedicareRx Value 7 Capítulo 1: Cómo comenzar como miembro 7 Si decide cambiar la forma en que paga su prima, puede tardar hasta tres meses para que su nueva forma de pago entre en vigencia. Mientras procesamos su solicitud para un nuevo método de pago, usted es responsable de asegurarse de que la prima del plan se pague puntualmente. Opción 1: Puede pagar con cheque Los cheques deben hacerse a nombre de Blue Cross Blue Shield of Arizona y enviarlos al plan. Los cheques no deben extenderse a los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) ni al Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos (HHS), y no deben enviarse a estas agencias. Los cheques deben ser pagaderos a: Blue Cross Blue Shield of Arizona P.O. Box St. Paul MN Las primas vencen el primer día de cada mes. Los cheques deben recibirse antes del primero de cada mes. Los cheques no deben entregarse personalmente. Si no se recibe el cheque a más tardar el primer día del mes o su cheque de pago es devuelto por fondos insuficientes, su cuenta será considerada en mora. No le cobraremos un cargo por el cheque devuelto. Opción 2: Usted puede pagar por medio de una transferencia electrónica de fondos En lugar de pagar con cheque, su prima mensual del plan puede debitarse automáticamente de su cuenta bancaria. Para iniciar este proceso, llame a Servicio al Cliente al número que aparece en la portada de este folleto y solicite un formulario de transferencia electrónica de fondos (EFT). Usted también recibió este formulario en su paquete de bienvenida de nuevo miembro cuando se inscribió en el plan. Debe adjuntar un cheque cancelado para la cuenta corriente. Para la cuenta de ahorros, envíe de vuelta el formulario de transferencia electrónica de fondos con el nombre de su institución financiera, su número de cuenta y el número de ruta bancaria, junto con una boleta de depósito de ahorro, si está disponible. Los retiros se realizarán el quinto día de cada mes, aproximadamente. Toda prima adeudada cuando entra en vigencia la transferencia de fondos electrónica se deducirá en ese momento para que su cuenta esté actualizada. Esto no aplica a las primas que se deduzcan de su cheque de beneficios del Seguro Social o de la Junta de Jubilación Ferroviaria. Opción 3: Puede pagar la prima del plan con su cheque mensual del Seguro Social Puede pagar la prima del plan con su cheque mensual del Seguro Social. Comuníquese con Servicio al Cliente para obtener más información sobre cómo pagar su prima mensual del plan de esta forma. Nos complacerá poder ayudarlo a coordinar esto. (Los números telefónicos de Servicio al Cliente aparecen en la contraportada de este manual). Qué hacer si tiene problemas para pagar la prima del plan Su prima del plan se debe pagar en nuestras oficinas a más tardar el primer día de cada mes. Si no recibimos la prima antes del primer día de cada mes, le enviaremos un aviso en el cual le informaremos que su membresía en el plan finalizará si no recibimos el pago de su prima en un plazo de tres meses calendario. Si tiene problemas para pagar su prima de forma puntual, comuníquese con Servicio al Cliente para ver si podemos remitirlo a programas que lo ayudarán a pagar la prima del plan. (Los números telefónicos de Servicio al Cliente aparecen en la contraportada de este manual). Si finalizamos su membresía con el plan debido a que usted no pagó sus primas y actualmente no tiene cobertura de medicamentos con receta médica entonces es posible que usted no pueda recibir cobertura de la parte D hasta el próximo año si se inscribe en un nuevo plan durante el período de inscripción anual. Durante el período anual de inscripción, puede inscribirse en un plan de medicamentos con receta médica independiente o un plan de salud que también proporcione cobertura de medicamentos. (Si usted pasa sin cobertura acreditable de medicamentos más de 63 días, es posible que tenga que pagar una multa por inscripción tardía mientras tenga la cobertura de la parte D). Si finalizamos su membresía porque no pagó las primas, aún seguirá teniendo la cobertura de Original Medicare. En el momento en que finalizamos su membresía, es posible que aún nos adeude primas que no haya pagado. Tenemos el derecho de exigir el pago de las primas que adeude. En el futuro, si desea inscribirse nuevamente en nuestro plan (u otro plan que ofrezcamos), deberá pagar el monto adeudado antes de que pueda inscribirse.

10 Evidencia de cobertura de Blue MedicareRx Value 8 Capítulo 1: Cómo comenzar como miembro Si usted considera que hemos finalizado erróneamente su membresía, usted tiene derecho a solicitarnos que reconsideremos esta decisión al presentar una queja. El Capítulo 7, Sección 7 de este folleto le indica cómo presentar una queja. Si tuvo una circunstancia de emergencia que haya estado fuera de su control y que causó que no pudiera pagar sus primas en nuestro período de gracia, puede solicitar a Medicare que reconsidere esta decisión al llamar al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al Sección 4.3 Podemos cambiar su prima mensual del plan durante el año? No. No tenemos permitido cambiar el monto que cobramos por la prima mensual del plan durante el año. Si la prima mensual del plan cambia para el año siguiente, le informaremos en septiembre y el cambio entrará en vigencia el 1. de enero. No obstante, en algunos casos, la parte de la prima que debe pagar puede cambiar durante el año. Esto sucede si reúne los requisitos para el programa de ayuda adicional o si pierde la elegibilidad para este programa durante el año. Si un miembro reúne los requisitos para la Ayuda adicional con sus costos de medicamentos con receta médica, el programa de ayuda adicional pagará parte de la prima mensual del plan del miembro. Por lo tanto, un miembro que reúne los requisitos para la Ayuda adicional durante el año comenzaría a pagar un costo menor de la prima. Y un miembro que pierde la elegibilidad durante el año, deberá comenzar a pagar la totalidad de la prima del plan. Puede obtener más información sobre el programa de Ayuda adicional en el Capítulo 2, Sección 7. Sección 5 Mantenga actualizado su registro de membresía en el plan Sección 5.1 Cómo ayudar a garantizar que tenemos información exacta sobre usted Su registro de membresía incluye la información de su formulario de inscripción, incluidos su dirección y el número de teléfono. Muestra su cobertura específica del plan. Los farmacéuticos de la red del plan deben contar con información correcta sobre usted. Estos proveedores de la red utilizan su expediente de membresía para saber qué medicamentos están cubiertos y los montos de costo compartido para usted. Debido a esto, es muy importante que nos ayude a mantener actualizada su información. Infórmenos sobre los cambios siguientes: Cambios en su nombre, su dirección o su número de teléfono. Cambios en otra cobertura de seguro médico o de medicamentos que tenga (por ejemplo, de su empleador, el empleador de su cónyuge, compensación para trabajadores o Medicaid) Si tiene reclamos de responsabilidad civil, como reclamos por un accidente automovilístico Si ha sido admitido en un hogar para ancianos Si la parte designada responsable (por ejemplo, el proveedor de cuidados) cambia Si esta información cambia, infórmenos al respecto llamando a Servicio al Cliente (los números telefónicos se encuentran impresos en la contraportada de este manual). También es importante que se comunique al Seguro Social si se muda o cambia su dirección postal. Puede encontrar los números telefónicos y la información de contacto del Seguro Social en el Capítulo 2, Sección 5. Lea la información que le enviamos acerca de cualquier otra cobertura de seguro que tenga Esto se debe a que debemos coordinar cualquier otra cobertura que tenga con los beneficios de nuestro plan. (Para obtener más información sobre cómo funciona nuestra cobertura cuando tiene otro seguro, consulte la Sección 7 de este capítulo). Una vez al año, le enviaremos una carta en la que se incluirá cualquier otra cobertura médica o de seguro de medicamentos de la cual tengamos conocimiento. Lea esta información detenidamente. Si está correcta, no debe hacer nada. Si la información es incorrecta o si tiene otra cobertura que no está incluida, llame a Servicio al Cliente (los números telefónicos aparecen impresos en la contraportada de este manual).

11 2015 Evidencia de cobertura de Blue MedicareRx Value 9 Capítulo 1: Cómo comenzar como miembro 9 Sección 6 Protegemos la privacidad de su información personal Sección 6.1 Nos aseguramos de que su información médica esté protegida Las leyes federales y estatales protegen la privacidad de sus registros médicos y la información médica personal. Protegemos su información médica personal según lo exigen estas leyes. Para obtener más información sobre cómo protegemos su información de salud personal consulte el Capítulo 6, Sección 1.4 de este manual. Sección 7 Cómo funcionan otros seguros con nuestro plan Sección 7.1 Qué plan paga primero cuando tiene otro seguro? Cuando tiene otro seguro (como cobertura de salud grupal o del empleador), Medicare establece leyes que deciden si nuestro plan o su otro seguro debe pagar primero. El seguro que paga primero se denomina pagador primario y paga hasta los límites de esta cobertura. El que paga en segundo lugar se denomina pagador secundario y solo paga si hay costos que no están cubiertos por la cobertura principal. El pagador secundario no puede pagar todos los costos no cubiertos. Estas reglas aplican a la cobertura del plan de salud del empleador o del grupo sindical. Si tiene cobertura para jubilados, Medicare paga primero. Si su cobertura del plan de salud grupal está basada en su empleo actual o el de un familiar, el plan que paga primero depende de la edad, el tamaño del empleador y si tiene Medicare en función de edad, discapacidad o enfermedad renal en etapa terminal (ESRD): Si tiene menos de 65 años y tiene una discapacidad y usted o su familiar aún está trabajando, su plan paga primero si el empleador tiene 100 o más empleados o si al menos un empleador en un plan de empleadores múltiples tiene más de 100 empleados. Si tiene más de 65 años de edad y usted o su cónyuge aún trabajan, el plan paga primero si el empleador tiene 20 o más empleados o al menos un empleador en un plan de empleadores múltiples tiene más de 20 empleados. Si tiene Medicare debido a una ESRD, su plan de salud grupal pagará primero durante los primeros 30 meses después de que reúna los requisitos para Medicare. Estos tipos de cobertura, por lo general, pagan primero por los servicios relacionados con cada tipo: Seguro de indemnización sin determinación de culpabilidad (incluyendo un seguro de automóvil) Responsabilidad (incluyendo un seguro de automóvil) Beneficios para la neumoconiosis (pulmón negro) Compensación para trabajadores Medicaid y TRICARE nunca pagan primero por los servicios cubiertos por Medicare. Solo pagan después de que Medicare, los planes de salud grupal del empleador y/o Medigap han pagado. Si tiene otro seguro, informe a su médico, hospital y farmacia. Si usted tiene preguntas sobre quién paga primero o necesita actualizar la información de otro seguro, llame a Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). Es posible que deba proporcionar su número de ID de miembro a sus otras compañías de seguro (una vez que haya confirmado su identidad) de modo que sus facturan se paguen correcta y puntualmente.

12 Evidencia de cobertura de Blue MedicareRx Value 10 Capítulo 2: Números telefónicos y recursos importantes Capítulo 2. Números telefónicos y recursos importantes Sección 1 Sección 2 Sección 3 Sección 4 Sección 5 Sección 6 Sección 7 Sección 8 Sección 9 Contactos de Blue MedicareRx Value (o cómo comunicarse con nosotros, incluyendo cómo contactar a Servicio al Cliente en el plan) Medicare (cómo recibir ayuda e información directamente del programa federal de Medicare)...12 Programa Estatal de Asistencia para Seguro Médico (State Health Insurance Assistance Program) (ayuda gratis, información y respuestas a sus preguntas acerca de Medicare) Organización para el mejoramiento de calidad (pagado por Medicare para verificar la calidad de la atención a las personas con Medicare)...14 Seguro Social...14 Medicaid (un programa conjunto federal y estatal que ayuda con los costos médicos a algunas personas con ingresos y recursos limitados)...15 Información sobre los programas para ayudar a las personas a pagar sus medicamentos con receta médica Cómo contactar a la Junta de Jubilación Ferroviaria...17 Tiene un seguro grupal u otro seguro médico de un empleador?... 18

13 2015 Evidencia de cobertura de Blue MedicareRx Value 11 Capítulo 2: Números telefónicos y recursos importantes 11 Sección 1 Contactos de Blue MedicareRx Value (cómo comunicarse con nosotros, inclusive cómo contactar a Servicio al Cliente en el plan) Cómo comunicarse con Servicio al Cliente de nuestro plan Para obtener ayuda con las preguntas relacionadas con reclamos, la facturación o la tarjeta de miembro, llame o escriba a Servicio al Cliente de Blue MedicareRx Value. Nos complacerá ayudarlo. Servicio al Cliente; Método información de contacto LLAME A Las llamadas a este número son gratuitas. De 8:00 a. m. a 8:00 p. m., todos los días, hora local Servicio al Cliente también dispone de servicio gratuito de intérpretes para las personas que no hablan inglés. El buzón de voz está disponible después del horario de atención. TTY 711 Las llamadas a este número son gratuitas. De 8:00 a. m. a 8:00 p. m., todos los días, hora local ESCRIBA A Blue MedicareRx Value P.O. Box 4229 Scranton, PA SITIO WEB Cómo comunicarse con nosotros cuando solicita una decisión de cobertura sobre los medicamentos con receta médica de la Parte D Una decisión de cobertura es una decisión que tomamos sobre sus beneficios y cobertura o sobre el monto que pagaremos por sus medicamentos con receta médica de la Parte D. Una apelación es una manera formal de solicitarnos una revisión o modificación de la decisión de cobertura. Para obtener más información sobre cómo preguntar acerca de las decisiones de cobertura o hacer una apelación en relación con los medicamentos con receta médica de la Parte D, consulte el Capítulo 7 (Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)). Puede llamarnos si tiene preguntas sobre nuestro proceso de decisión de cobertura. Decisiones de cobertura y apelaciones para los medicamentos con receta médica de la Parte D; Método Información de contacto LLAME A Las llamadas a este número son gratuitas. Llame las 24 horas del día, los siete días de la semana. TTY Para llamar a este número debe contar con un aparato telefónico especial y es solo para las personas que tienen dificultades auditivas o del habla. Las llamadas a este número son gratuitas. Llame las 24 horas del día, los siete días de la semana. FAX ESCRIBA A SITIO WEB Blue MedicareRx Value CVS Caremark P.O. Box 52000, MC109 Phoenix, AZ Cómo comunicarse con nosotros si desea presentar una queja sobre los medicamentos con receta médica de la Parte D Puede presentar una queja sobre nosotros o una de las farmacias de nuestra red, incluida una queja sobre la calidad de su atención. Este tipo de queja no involucra disputas de cobertura o de pago. (Si su problema está relacionado con la cobertura o pago del plan, debe ver la Sección anterior sobre cómo presentar una apelación). Para obtener más información sobre cómo presentar una queja relacionada con los medicamentos con receta médica de la Parte D, consulte el Capítulo 7 (Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)).

14 Evidencia de cobertura de Blue MedicareRx Value 12 Capítulo 2: Números telefónicos y recursos importantes Quejas sobre los medicamentos con receta médica de la Parte D; Método información de contacto LLAME A Las llamadas a este número son gratuitas. De 8:00 a. m. a 8:00 p. m., todos los días, hora local El buzón de voz está disponible después del horario de atención. TTY 711 Las llamadas a este número son gratuitas. De 8:00 a. m. a 8:00 p. m., todos los días, hora local FAX ESCRIBA A SITIO WEB DE MEDICARE Blue MedicareRx Value Atención: Unidad de reclamo P.O. Box 4347 Scranton, PA Puede presentar una queja sobre Blue MedicareRx Value directamente a Medicare. Para presentar una queja en línea a Medicare ingrese a MedicareComplaintForm/home.aspx. A dónde enviar una solicitud en la que pide que paguemos nuestra parte del costo de un medicamento que recibió El proceso de determinación de cobertura incluye la determinación de solicitudes para que paguemos nuestra parte de los costos de un medicamento que usted recibió. Para obtener más información sobre las situaciones en las que usted puede necesitar solicitarle al plan un reembolso o que pague una factura que usted recibió de un proveedor, consulte el Capítulo 5 (Cómo solicitarnos que paguemos nuestra parte de los costos por los medicamentos cubiertos). Por favor tome nota: si usted nos envía una solicitud de pago y denegamos cualquier parte de su solicitud, puede apelar nuestra decisión. Para obtener más información, consulte el Capítulo 7 (Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)). Solicitudes de pago; Método información de contacto LLAME A Las llamadas a este número son gratuitas. De 8:00 a. m. a 8:00 p. m., todos los días, hora local El buzón de voz está disponible después del horario de atención. TTY 711 Las llamadas a este número son gratuitas. De 8:00 a. m. a 8:00 p. m., todos los días, hora local FAX N/C ESCRIBA A SITIO WEB Blue MedicareRx Value CVS Caremark P.O. Box Phoenix, AZ Sección 2 Medicare (cómo obtener ayuda e información directamente del programa federal de Medicare) Medicare es el programa federal de seguro médico para las personas mayores de 65 años, algunas personas menores de 65 años con discapacidades y personas con enfermedad renal en etapa terminal (insuficiencia renal permanente que requiere diálisis o un trasplante de riñón). La agencia federal a cargo de Medicare son los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (en algunos casos se denomina CMS ). Esta agencia tiene un contrato con los planes de medicamentos con receta médica de Medicare, incluso nosotros.

15 2015 Evidencia de cobertura de Blue MedicareRx Value 13 Capítulo 2: Números telefónicos y recursos importantes 13 Método Medicare; información de contacto LLAME A MEDICARE o Las llamadas a este número son gratuitas. Puede llamar las 24 del día, los 7 días de la semana. TTY Para llamar a este número debe contar con un aparato telefónico especial y es solo para las personas que tienen dificultades auditivas o del habla. Las llamadas a este número son gratuitas. SITIO WEB Este es el sitio web oficial del gobierno para Medicare. Proporciona información actualizada sobre Medicare y los temas actuales relacionados con esta organización. También proporciona información sobre hospitales, hogares para ancianos, médicos, agencias de salud en el hogar y centros de diálisis. Incluye folletos que puede imprimir directamente desde su computadora. También puede encontrar contactos de Medicare en su estado. El sitio web de Medicare también cuenta con información detallada sobre sus opciones de elegibilidad e inscripción en Medicare con las siguientes herramientas: Herramienta de elegibilidad de Medicare: proporciona información del estado de elegibilidad para Medicare. Buscador de planes de Medicare: proporciona información personalizada sobre los planes de medicamentos con receta médica de Medicare disponibles, los planes de salud de Medicare y pólizas de Medigap (Seguro complementario de Medicare) en su área. Estas herramientas proporcionan un cálculo de lo que pueden ser sus gastos de desembolso directo en diferentes planes de Medicare. También puede utilizar el sitio web para informar a Medicare sobre cualquier queja que tenga sobre Blue MedicareRx Value: SITIO WEB Informe a Medicare sobre su (continuación) queja: Puede presentar una queja sobre Blue MedicareRx Value directamente a Medicare. Para presentar una queja a Medicare, ingrese a MedicareComplaintForm/home. aspx. Medicare toma en serio sus quejas y utilizará esta información para ayudar a mejorar la calidad del programa de Medicare. Si no tiene una computadora, el centro de atención para adultos mayores o la biblioteca local pueden ayudarlo a visitar este sitio web utilizando la computadora del lugar. O bien, puede llamar a Medicare y decirles qué información está buscando. Buscarán la información en el sitio web, la imprimirán y se la enviarán. (Puede llamar a Medicare al MEDICARE ( ), las 24 horas al día los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al ) Sección 3 Programa Estatal de Asistencia con el Seguro Médico (ayuda gratuita, información y respuestas a sus preguntas sobre Medicare) El Programa Estatal de Asistencia para el Seguro Médico (SHIP) es un programa del gobierno con asesores capacitados en cada estado. En Arizona, el SHIP se denomina DES División de Servicios para Adultos y Personas Mayores (DAAS). DAAS es independiente (no está relacionado con ninguna compañía de seguros o plan de salud). Es un programa estatal que recibe dinero del gobierno federal para proporcionar asesoría local gratuita sobre seguros médicos a personas con Medicare. Los asesores de DAAS pueden ayudarle con sus problemas o preguntas sobre Medicare. Pueden ayudarlo a entender sus derechos de Medicare, a presentar quejas sobre la atención médica o tratamiento y a resolver los problemas relacionados con las facturas de Medicare. Los asesores de DAAS

16 Evidencia de cobertura de Blue MedicareRx Value 14 Capítulo 2: Números telefónicos y recursos importantes también pueden ayudarle a comprender sus opciones Livanta (Organización para del plan de Medicare y responder preguntas sobre el mejoramiento de la calidad en cambiar planes. Método Arizona); información de contacto DES División de Servicios para Adultos y Personas Mayores (SHIP de Arizona); LLAME A Llame gratis al: Método información de contacto LLAME A Línea gratuita: Local: ESCRIBA A Arizona Department of Economic Security Division of Aging and Adult Services (DAAS) 1789 West Jefferson Street, Código del sitio #950A Phoenix, AZ SITIO WEB TTY Para llamar a este número debe contar con un aparato telefónico especial y es solo para las personas que tienen dificultades auditivas o del habla. ESCRIBA A Livanta Programa BFCC-QIO 9090 Junction Drive, Suite 10 Annapolis Junction, MD FAX Apelaciones: Todas las demás revisiones: Sección 4 Organización para el mejoramiento de la calidad (pagado por Medicare para revisar la calidad de atención para las personas con Medicare) Hay una Organización para el mejoramiento de la calidad en cada estado. Para Arizona, la Organización para el mejoramiento de la calidad se denomina Livanta. Livanta tiene un grupo de médicos y otros profesionales de atención médica a quienes les paga el gobierno federal. Esta organización es pagada por Medicare para controlar la calidad de la atención de las personas que tienen Medicare. Livanta es una organización independiente. No está relacionada con nuestro plan. Debe comunicarse con Livanta si tiene una queja sobre la calidad de la atención que recibió. Por ejemplo, puede comunicarse con Livanta si le entregaron el medicamento incorrecto o medicamentos que interactúan de forma negativa. Sección 5 Seguro Social El Seguro Social es responsable de determinar la elegibilidad y el manejo de la inscripción para Medicare. Los ciudadanos estadounidenses mayores de 65 años de edad o que tienen una discapacidad o enfermedad renal en etapa terminal y reúnen ciertas condiciones son elegibles para Medicare. Si ya recibe cheques del Seguro Social, la inscripción en Medicare es automática. Si no recibe cheques del Seguro Social, tiene que inscribirse en Medicare. El Seguro Social maneja el proceso de inscripción en Medicare. Para solicitar la cobertura de Medicare, puede llamar al Seguro Social o visitar la oficina del Seguro Social local. El Seguro Social también es responsable de determinar quién tiene que pagar un monto adicional por su cobertura de medicamentos de la Parte D, debido a que tiene un mayor ingreso. Si usted recibió una carta del Seguro Social que le indica que tiene que pagar el monto adicional y tiene preguntas sobre el monto o si sus ingresos bajaron debido a un evento que cambio su vida, puede llamar al Seguro Social para solicitar una reconsideración. Si se muda o cambia su dirección postal, es importante que se comunique con el Seguro Social para informarles.

17 2015 Evidencia de cobertura de Blue MedicareRx Value 15 Capítulo 2: Números telefónicos y recursos importantes 15 Seguro Social; Método información de contacto LLAME A Las llamadas a este número son gratuitas. Disponible de 7:00 a. m. a 7:00 p. m., de lunes a viernes. Puede usar nuestros servicios telefónicos automatizados del Seguro Social para obtener información grabada y realizar trámites las 24 horas del día. TTY Para llamar a este número debe contar con un aparato telefónico especial y es solo para las personas que tienen dificultades auditivas o del habla. Las llamadas a este número son gratuitas. Disponible de 7:00 a. m. hora del este a 7:00 p. m., de lunes a viernes. SITIO WEB Sección 6 Medicaid (programa conjunto federal y estatal que ayuda a algunas personas con ingresos y recursos limitados a pagar los costos médicos) Medicaid es un programa conjunto federal y estatal que ayuda a algunas personas con ingresos y recursos limitados a pagar los costos médicos. Algunas personas con Medicare también son elegibles para Medicaid. Además, hay programas ofrecidos a través de Medicaid que ayudan a las personas con Medicare a pagar sus costos de Medicare, como las primas. Estos Programas de ahorros de Medicare ayudan a las personas con ingresos y recursos limitados a ahorrar dinero cada año: Beneficiario calificado de Medicare (Qualified Medicare Beneficiary, QMB): Ayuda a pagar las primas de la Parte A y de la Parte B de Medicare y otros costos compartidos (como los deducibles, el coaseguro y los copagos). Algunas personas con QMB también son elegibles para los beneficios completos de Medicaid (QMB+). Beneficiario de Medicare con bajos ingresos especificados (SLMB): Ayuda a pagar las primas de la Parte B. (Algunas personas con SLMB también son elegibles para los beneficios completos de Medicaid (SLMB+).) Calificado Individual (QI): Ayuda a pagar las primas de la Parte B. Trabajadores calificados con discapacidades (Qualified Disabled & Working Individuals, QDWI): Ayuda a pagar las primas de la Parte A. Para obtener más información sobre Medicaid y sus programas comuníquese con el Sistema de Contención de Costos de Atención Médica del Estado de Arizona (Arizona Health Care Cost Containment System, AHCCCS). Sistema de Contención de Costos de Atención Médica del Estado de Método Arizona; información de contacto LLAME A Teléfono local: Llame gratis a: ESCRIBA A Sistema de contención de costos de atención médica (AHCCCS) 801 E. Jefferson Street, MD 4100 Phoenix, AZ SITIO WEB Sección 7 Información sobre programas que ayudan a las personas a pagar sus medicamentos con receta médica Programa de Ayuda adicional de Medicare Medicare ofrece Ayuda adicional para pagar los costos de los medicamentos con receta médica para las personas que tienen recursos e ingresos limitados. Los recursos incluyen sus ahorros y acciones, pero no su casa o automóvil. Si usted reúne los requisitos, recibirá ayuda para pagar la prima mensual del plan de medicamentos de Medicare y el deducible anual, los copagos o coaseguro de los medicamentos con receta médica. Esta ayuda adicional también cuenta para sus costos directos. Las personas con recursos e ingresos limitados pueden reunir los requisitos para obtener Ayuda adicional. Algunas personas califican de manera automática para obtener ayuda adicional y no necesitan solicitarla. Medicare enviará una carta a las personas que reúnan los requisitos de forma automática para obtener ayuda adicional.

18 Evidencia de cobertura de Blue MedicareRx Value 16 Capítulo 2: Números telefónicos y recursos importantes Puede obtener ayuda adicional para pagar las primas y los costos de sus medicamentos de venta con receta. Para saber si califica para recibir ayuda adicional, llame a: MEDICARE ( ). Los usuarios de TTY deben llamar al , las 24 horas del día, los 7 días de la semana; La oficina del Seguro Social al , de 7:00 a. m. a 7:00 p. m., de lunes a viernes. Los usuarios de TTY deben comunicarse al ; o La oficina de Medicaid de su Estado. (Vea la Sección 6 de este capítulo para obtener la información de contacto). Si cree que reúne los requisitos para obtener ayuda adicional y que está pagando un monto de costo compartido incorrecto cuando obtiene los medicamentos con receta médica en una farmacia, nuestro plan ha establecido un proceso que le permite solicitar asistencia para obtener evidencia del nivel de copago adecuado o, si ya tiene la evidencia, proporcionársela al plan. Debe proporcionar a Blue MedicareRx Value uno de los siguientes elementos como evidencia de estado de subsidio por bajos ingresos a más tardar 60 días a partir de que se determina que es elegible: Una copia de la tarjeta de Medicaid que incluya su nombre y la fecha de elegibilidad. Una copia de una carta del estado o de la Administración del Seguro Social (SSA) que demuestre su estado de subsidio por bajos ingresos de Medicare. Una copia de un documento del estado que confirme su estado activo de Medicaid. Una impresión de pantalla de los sistemas de Medicaid del estado que muestre el estado de Medicaid. Evidencia del punto de venta de una facturación reciente de Medicaid y el pago incluido en el perfil del paciente de la farmacia, respaldado por uno de los indicadores mencionados posterior al punto de venta. Si está institucionalizado y reúne los requisitos para obtener Ayuda adicional con sus costos compartidos, debe proporcionar uno de los siguientes elementos como prueba del estado institucional para ser elegible y obtener los beneficios completos: Una remisión del centro que demuestre el pago de Medicaid para un mes calendario completo. Una copia de un documento del estado que confirme el pago de Medicaid al centro para un mes calendario completo. Una impresión de pantalla de los sistemas de Medicaid del estado que demuestre su estado institucional en función de una estadía de un mes calendario completo como mínimo para que Medicaid realice los pagos. Debe enviar la documentación a: Blue MedicareRx Value P.O. Box 4229 Scranton, PA Cuando recibamos la evidencia que demuestre su nivel de copago, actualizaremos nuestro sistema de modo que pueda pagar el copago correcto cuando reciba su próximo medicamento de receta en la farmacia. Si paga un copago excesivo, lo reembolsaremos. Le enviaremos un cheque con el monto del sobrepago o le descontaremos los copagos futuros. Si la farmacia no le ha cobrado los copagos y tiene registrado su copago como deuda, podemos hacer el pago directamente a la farmacia. Si el estado realizó el pago en su nombre, podemos realizar el pago directamente al estado. Comuníquese con Servicio al Cliente si tiene alguna pregunta (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). Programa de descuento para el período sin cobertura de Medicare El Programa de descuento del período de brecha en la cobertura de Medicare proporciona descuentos del fabricante sobre medicamentos de marca a los afiliados de la Parte D que hayan alcanzado la brecha en la cobertura y ya no reciben Ayuda adicional. Hay disponible un 50% de descuento en el precio negociado (sin incluir la cuota de despacho y la cuota de administración de la vacuna, si los hubiera) para los medicamentos de marca de fabricantes que han acordado pagar el descuento. El plan paga un 5% adicional y usted paga el 45% restante por sus medicamentos de marca. Si usted alcanza la brecha en la cobertura, aplicaremos automáticamente el descuento en el momento que su farmacia le facture la medicina recetada y cualquier descuento proporcionado se detallará en su Explicación de Beneficios de la Parte D (EOB de la Parte D). El monto que paga y el monto descontado por el fabricante cuentan para sus costos directos como si los hubiera pagado usted y usted avanza hacia el período sin cobertura. El monto

19 2015 Evidencia de cobertura de Blue MedicareRx Value 17 Capítulo 2: Números telefónicos y recursos importantes 17 pagado por el plan (5%) no cuenta para sus gastos de desembolso directo. También recibirá cobertura para los medicamentos genéricos. Si alcanza el período sin cobertura, el plan pagará el 35% del precio de los medicamentos genéricos y usted pagará el 65% restante del precio. En el caso de los medicamentos genéricos, el monto pagado por el plan (35%) no cuenta para sus gastos de desembolso directo. Solo el monto que paga cuenta y lo hace avanzar a la etapa sin cobertura. Además, el cargo de despacho se incluye como parte del costo del medicamento. Si tiene preguntas sobre la disponibilidad de los descuentos para los medicamentos que toma o sobre el Programa de descuento para el período sin cobertura de Medicare en general, comuníquese con Servicio al Cliente (los números telefónicos se encuentran impresos en la contraportada de este manual). Qué sucede si tiene cobertura de un Programa de asistencia con los medicamentos para el SIDA (AIDS Drug Assistance Program, ADAP)? Qué es el Programa de asistencia con los medicamentos para el SIDA (ADAP)? El Programa de Ayuda con los Medicamentos para el SIDA (ADAP) ayuda a que las personas elegibles para ADAP que viven con VIH/SIDA tengan acceso a los medicamentos contra el VIH que salvan sus vidas. Los medicamentos con receta médica de la Parte D que también están cubiertos por ADAP califican para la asistencia con los costos compartidos de las recetas médicas. Nota: Para ser elegible para el ADAP que funciona en su Estado, las personas deben cumplir con ciertos criterios, incluyendo comprobante de domicilio del Estado y estado de VIH, bajos ingresos según lo define el Estado y un estado de no asegurado o subasegurado. Si actualmente está inscrito en un ADAP, este puede continuar proporcionándole la asistencia con los costos compartidos de las recetas médicas de la Parte D de Medicare para los medicamentos de la lista de medicamentos cubiertos de ADAP. Para poder estar seguro de continuar recibiendo esta asistencia, informe a su trabajador local de inscripción en ADAP sobre cualquier cambio en el número de póliza o nombre del plan de la Parte D de Medicare. Para obtener información sobre los criterios de elegibilidad, los medicamentos cubiertos y la manera de inscribirse en el programa, llame al ADAP de Arizona. Programa de Arizona de asistencia con los medicamentos para el Método SIDA; información de contacto LLAME A ESCRIBA A Departamento de Servicios de Salud de Arizona Oficina de Servicios e Integración de Enfermedades 150 N. 18th avenue, Suite 110 Phoenix, AZ Qué sucede si obtiene Ayuda adicional de Medicare para ayudar a pagar sus costos de medicamentos con receta médica? Puede obtener los descuentos? No. Si obtiene Ayuda adicional ya tiene cobertura para los costos de sus medicamentos con receta médica durante el período sin cobertura. Qué sucede si no obtiene un descuento y cree que debería obtenerlo? Si cree que llegó al período sin cobertura y no obtuvo un descuento cuando pagó su medicamento de marca, debe revisar su próximo aviso de Explicación de beneficios de la Parte D (EOB de la Parte D). Si el descuento no aparece en su Explicación de beneficios de la Parte D, debe comunicarse con nosotros para asegurarse de que sus registros de recetas estén correctos y actualizados. Si no estamos de acuerdo con que le adeudamos un descuento, puede presentar una apelación. Puede obtener ayuda para presentar una apelación a través del Programa Estatal de Asistencia para el Seguro Médico (SHIP) (los números telefónicos se encuentran en la Sección 3 de este capítulo), o bien, llame al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al Sección 8 Cómo comunicarse con la Junta de Jubilación Ferroviaria La Junta de Jubilación Ferroviaria es una agencia federal independiente que administra los programas de beneficios integrales para los trabajadores ferroviarios del país y sus familias. Si tiene preguntas sobre sus beneficios de la Junta de Jubilación Ferroviaria, comuníquese con la agencia. Si usted recibe su Medicare a través de la Junta de Jubilación Ferroviaria, es importante que les haga saber si se muda o cambia su dirección postal.

20 Evidencia de cobertura de Blue MedicareRx Value 18 Capítulo 2: Números telefónicos y recursos importantes Junta de Jubilación Ferroviaria; Método información de contacto LLAME A Las llamadas a este número son gratuitas. Disponible de 9:00 a. m. a 3:30 p. m., de lunes a viernes Si tiene un teléfono de marcación por tonos, puede acceder a la información grabada y los servicios automáticos las 24 horas del día, incluidos fines de semana y asuetos. TTY Para llamar a este número debe contar con un aparato telefónico especial y es solo para las personas que tienen dificultades auditivas o del habla. Las llamadas a este número no son gratuitas. SITIO WEB Sección 9 Tiene un seguro grupal u otro seguro médico de un empleador? Si usted (o su cónyuge) obtiene beneficios de su empleador (o el de su cónyuge) o grupo de jubilados como parte de este plan, llame al empleador/ administrador de beneficios del sindicato o a Servicio al Cliente si tiene preguntas. Puede preguntar sobre los beneficios de salud, los pagos o el período de afiliación de su grupo empleador o de jubilados (o el de su cónyuge). (Los números telefónicos de Servicio al Cliente aparecen en la contraportada de este manual). También puede llamar al MEDICARE ( ; TTY: ) si tiene preguntas relacionadas con su cobertura de Medicare bajo este plan. Si tiene otra cobertura de medicamentos con receta médica a través de su empleador (o el de su cónyuge) o grupo de jubilados, comuníquese con el administrador de beneficios de dicho plan. El administrador de beneficios puede ayudarlo a determinar cómo funcionará su cobertura de medicamentos con receta médica actual con nuestro plan.

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