Evidencia de Cobertura

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1 Blue Cross Medicare Advantage Choice Plus (PPO) SM y Blue Cross Medicare Advantage Choice Premier (PPO) SM Evidencia de Cobertura Del 1.º de enero del 2015 al 31 de diciembre del 2015 Esta Evidencia de Cobertura proporciona los detalles sobre su cobertura de Medicare Advantage PPO. Es un documento legal importante. Guárdelo en un lugar seguro. Y0096_BEN_TX_PPOEOCCVR15SPA Approved

2 Del 1 de enero al 31 de diciembre de 2015 Informe de cobertura: Sus beneficios y servicios de salud y cobertura de medicamentos recetados del Programa Medicare como asegurado de Blue Cross Medicare Advantage (PPO) SM Planes Choice Plus o Choice Premier Este folleto incluye información sobre su cobertura de cuidados de salud y medicamentos recetados del Programa Medicare desde el 1 enero hasta el 31 de diciembre de En él se explica cómo obtener la cobertura para los servicios de cuidados de salud y medicamentos recetados que necesita. El presente es un documento importante de carácter legal. Guárdelo en un lugar seguro. El plan Blue Cross Medicare Advantage SM se brinda a través de HCSC Insurance Services Company. (En este Informe de cobertura, los términos nosotros y nuestro hacen referencia a HCSC Insurance Services Company. Los términos plan o nuestro plan hacen referencia a Blue Cross Medicare Advantage). Blue Cross Medicare Advantage es un plan PPO que se brinda a través de HCSC Insurance Services Company (HISC), licenciatario independiente de Blue Cross and Blue Shield Association. HISC es una organización de Medicare Advantage bajo contrato de Medicare. La inscripción a los planes de HISC depende de la renovación del contrato. Esta información está disponible en otros idiomas de forma gratuita. Por favor comuníquese con nuestro Servicio al cliente llamando al para obtener información adicional. (Los usuarios de teléfonos de texto para personas con discapacidad auditiva (TTY/TDD) deberán llamar al 711). En el horario de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los siete días de la semana. Si llama del 15 de febrero al 30 de septiembre, se utilizarán tecnologías alternativas (por ejemplo, correo de voz) durante los fines de semana y días festivos. El Servicio al cliente también tiene a la disposición los servicios de intérpretes para aquellas personas que no hablan inglés. This information is available for free in other languages. Por favor comuníquese con nuestro número de Servicio al Cliente llamando al para obtener información adicional. (TTY/TDD users should call 711). Hours are 8 a.m. - 8 p.m., local time, 7 days a week. If you are calling from February 15 through September 30, alternate technologies (for example, voic ) will be used on weekends and holidays. Customer Service also has free language interpreter services available for non-english speakers. Por favor comuníquese con Blue Cross Medicare Advantage si necesita esta información en otro idioma o formato (español o letra más grande). Los beneficios, el formulario, las redes de farmacias y proveedores, las primas y/o los copagos y el coseguro pueden cambiar el 1 de enero de Y0096_BEN_TX_PLUS_PPOANOCEOC2015bSPA Accepted Form CMS ANOC/EOC OMB Approval (Approved 03/2014)

3 Índice 1 Informe de cobertura 2015 Índice Esta lista de capítulos y números de páginas es su punto de partida. Para obtener más ayuda para buscar información, diríjase a la primera página de un capítulo. Encontrará una lista detallada de temas al comienzo de cada capítulo. Capítulo 1. Primeros pasos como asegurado... 4 Se explica lo que significa estar en un plan de salud del Programa Medicare y cómo usar este folleto. Incluye información sobre los materiales que le enviaremos, su prima del plan, su tarjeta de membresía y cómo mantener su registro de membresía actualizado. Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes Incluye información sobre cómo comunicarse con nuestro plan (Blue Cross Medicare Advantage) y con otras organizaciones incluidos el Programa Medicare, el Programa estatal de asistencia en seguros de salud (SHIP), la Organización para la mejora de la calidad, el Seguro Social, el Programa Medicaid (el programa estatal de seguro de salud para personas con bajos ingresos), programas que ayudan a las personas a pagar sus medicamentos recetados y la Junta de Retiro Ferroviario. Capítulo 3. Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios médicos Incluye aspectos importantes que debe saber acerca de cómo obtener su atención médica como miembro de nuestro plan. Los temas incluyen cómo usar los proveedores de servicios de salud dentro de la red del plan y cómo obtener atención cuando tiene una emergencia. Capítulo 4. Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) Incluye detalles acerca de qué tipos de atención médica están o no incluidos en su cobertura como asegurado de nuestro plan. Incluye información sobre cuánto pagará como su parte del costo por su atención médica cubierta.

4 Índice 2 Capítulo 5. Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D Explicación de las normas que debe seguir cuando obtiene medicamentos de la Parte D. Información sobre cómo usar la Lista de medicamentos cubiertos (formulario) del plan para averiguar qué medicamentos están cubiertos. Información sobre qué tipos de medicamentos no están cubiertos. Explicación sobre los varios tipos de restricciones que se aplican a la cobertura para determinados medicamentos. Explicación sobre dónde presentar sus recetas. Información sobre los programas sobre medicina segura y administración de medicamentos del plan. Capítulo 6. Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D Información acerca de las 3 etapas de cobertura de medicamentos (Etapa de cobertura inicial, Etapa de lapso en la cobertura, Etapa de cobertura para casos catastróficos) y cómo estas etapas afectan lo que usted paga por sus medicamentos. Explicación sobre las 5 categorías de gastos compartidos para sus medicamentos de la Parte D y lo que debe pagar por los medicamentos de cada categoría de gastos compartidos. Información sobre la multa por inscripción tardía. Capítulo 7. Cómo solicitarnos que paguemos nuestra parte de una factura que ha recibido por servicios médicos o medicamentos cubiertos Explicación sobre cuándo y cómo enviarnos una factura para solicitarnos que le reintegremos nuestra parte del costo por sus servicios o medicamentos cubiertos. Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades Explicación sobre los derechos y responsabilidades que tiene como miembro de nuestro plan. Información sobre lo que puede hacer si considera que no se están respetando sus derechos.

5 Índice 3 Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) Explicación paso por paso de qué debe hacer si tiene problemas o inquietudes como miembro de nuestro plan. Explicación sobre cómo solicitar decisiones de cobertura y presentar apelaciones si tiene problemas para obtener atención médica o medicamentos recetados que usted considera están cubiertos por nuestro plan. Esto incluye solicitarnos que hagamos excepciones a las normas o restricciones adicionales sobre su cobertura para medicamentos recetados y solicitarnos que continuemos cubriendo la atención hospitalaria y determinados tipos de servicios médicos si usted considera que su cobertura está finalizando demasiado pronto. Explicación sobre cómo presentar reclamos sobre la calidad de la atención, tiempos de espera, servicio al cliente y otras inquietudes. Capítulo 10. Cómo cancelar su membresía al plan Explicación sobre cómo y cuándo puede cancelar su membresía al plan. Explicación sobre las situaciones en las que nuestro plan debe cancelar su membresía. Capítulo 11. Avisos legales Incluye avisos sobre derecho aplicable y discriminación. Capítulo 12. Definiciones de términos importantes Explicación de términos claves usados en este folleto.

6 Capítulo 1. Primeros pasos como asegurado 4 Capítulo 1. Primeros pasos como asegurado SECCIÓN 1 Introducción... 6 Sección 1.1 Usted está inscrito en Blue Cross Medicare Advantage, que es una PPO de Medicare... 6 Sección 1.2 De qué se trata el folleto Informe de cobertura?... 6 Sección 1.3 Qué información incluye este Capítulo?... 6 Sección 1.4 Qué sucede si es nuevo en Blue Cross Medicare Advantage?... 7 Sección 1.5 Información legal acerca del Informe de cobertura... 7 SECCIÓN 2 Qué lo hace calificar para ser asegurado del plan?... 7 Sección 2.1 Requisitos para calificar... 7 Sección 2.2 Qué son la Parte A y la Parte B del Programa Medicare?... 8 Sección 2.3 Esta es el área de servicio del plan Blue Cross Medicare Advantage... 8 SECCIÓN 3 Qué materiales recibirá de nosotros?... 9 Sección 3.1 Sección 3.2 Su tarjeta de membresía: úsela para obtener toda la atención y los medicamentos recetados cubiertos... 9 Directorio de proveedores de servicios de salud: Su guía para todos los proveedores de servicios de salud dentro de la red del plan Sección 3.3 Directorio de farmacias: Su guía para todas las farmacias de nuestra red Sección 3.4 Lista de medicamentos cubiertos (formulario) del plan Sección 3.5 Explicación de Beneficios de la Parte D ( EDB de Parte D ): Informes con un resumen de pagos efectuados por sus medicamentos recetados de la Parte D SECCIÓN 4 Su prima mensual para Blue Cross Medicare Advantage Sección 4.1 Cuánto cuesta su prima del plan? Sección 4.2 Hay varias maneras en que puede pagar su prima del plan Sección 4.3 Podemos cambiar su prima mensual del plan durante el año? SECCIÓN 5 Mantenga su registro de membresía actualizado Sección 5.1 Cómo puede ayudarnos a garantizar que tengamos información exacta sobre usted... 17

7 Capítulo 1. Primeros pasos como asegurado 5 SECCIÓN 6 Protegemos la privacidad de su información de salud personal Sección 6.1 Nos aseguramos de que su información de salud esté protegida SECCIÓN 7 Cómo funcionan otros seguros con nuestro plan Sección 7.1 Qué plan paga primero cuando tiene otro seguro?... 18

8 Capítulo 1. Primeros pasos como asegurado 6 SECCIÓN 1 Sección 1.1 Introducción Usted está inscrito en Blue Cross Medicare Advantage, que es una PPO de Medicare Usted está cubierto por el Programa Medicare y ha elegido obtener su cobertura de cuidados de salud y medicamentos recetados del Programa Medicare mediante nuestro plan, Blue Cross Medicare Advantage. Hay diferentes tipos de planes de salud del Programa Medicare. Blue Cross Medicare Advantage es un plan Medicare Advantage PPO (PPO significa Opción de Proveedor Preferido). Como todos los planes de salud del Programa Medicare, esta PPO está aprobada por el Programa Medicare y es administrada por una compañía privada. Sección 1.2 De qué se trata el folleto Informe de cobertura? En este Informe de cobertura le indicamos cómo obtener su atención médica y medicamentos recetados del Programa Medicare cubiertos mediante nuestro plan. En este folleto le explicamos sus derechos y responsabilidades, lo que está cubierto y lo que usted paga como miembro del plan. El plan Blue Cross Medicare Advantage, se brinda a través de HCSC Insurance Services Company. (En este Informe de cobertura, los términos nosotros y nuestro hacen referencia a HCSC Insurance Services Company. Los términos plan o nuestro plan hacen referencia a Blue Cross Medicare Advantage). Los términos cobertura y servicios cubiertos hacen referencia a la atención y servicios médicos, y a los medicamentos recetados que tiene a su disposición como miembro de Blue Cross Medicare Advantage. Sección 1.3 Qué información incluye este Capítulo? Revise el Capítulo 1 de este Informe de cobertura para obtener la siguiente información: Qué lo hace calificar para ser miembro del plan? Cuál es el área de servicio de su plan? Qué materiales recibirá de nosotros? Cuál es su prima del plan y cómo puede pagarla? Cómo mantener la información de su registro de membresía actualizada?

9 Capítulo 1. Primeros pasos como asegurado 7 Sección 1.4 Qué sucede si es nuevo en Blue Cross Medicare Advantage? Si usted es un miembro nuevo, es importante que sepa cuáles son las normas del plan y qué servicios tiene a su disposición. Lo invitamos a que dedique algo de tiempo a leer este Informe de cobertura. Si tiene alguna duda o inquietud, o simplemente una pregunta, comuníquese con el Servicio al cliente de nuestro plan (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). Sección 1.5 Información legal acerca del Informe de cobertura Forma parte de nuestro contrato con usted Este Informe de cobertura forma parte de nuestro contrato con usted acerca de cómo Blue Cross Medicare Advantage cubre su atención. Otras partes de este contrato incluyen su formulario de inscripción, la Lista de medicamentos cubiertos (formulario), y cualquier notificación que reciba de nosotros acerca de modificaciones en su cobertura o condiciones que afectan su cobertura. Estas notificaciones a veces se denominan cláusulas adicionales o modificaciones. El contrato permanece vigente durante los meses en que usted está inscrito en Blue Cross Medicare Advantage entre el 1 de enero y el 31 de diciembre de Cada año, el Programa Medicare nos permite hacer modificaciones a los planes que ofrecemos. Esto significa que podemos cambiar los costos y beneficios de Blue Cross Medicare Advantage después del 31 de diciembre de También podemos elegir dejar de ofrecer el plan, u ofrecerlo en un área de servicio diferente, después del 31 de diciembre de El Programa Medicare debe aprobar nuestro plan cada año El Programa Medicare (los Centros para Servicios del Programa Medicare y del Programa Medicaid) debe aprobar el plan Blue Cross Medicare Advantage cada año. Usted puede continuar obteniendo cobertura del Programa Medicare como miembro de nuestro plan siempre que elijamos continuar ofreciendo el plan y el Programa Medicare renueve su aprobación del plan. SECCIÓN 2 Sección 2.1 Qué lo hace calificar para ser asegurado del plan? Requisitos para calificar Usted califica para la membresía de nuestro plan siempre que:

10 Capítulo 1. Primeros pasos como asegurado 8 Viva en nuestra área geográfica de servicio (en la sección 2.3 se describe nuestra área de servicio) -- y -- usted tenga tanto la Parte A como la Parte B del Programa Medicare -- y -- no tenga nefropatía terminal (ESRD), con excepciones limitadas, por ejemplo, si desarrolla ESRD cuando ya es asegurado de un plan que ofrecemos, o fue asegurado de un plan diferente que se canceló. Sección 2.2 Qué son la Parte A y la Parte B del Programa Medicare? Cuando usted se inscribió por primera vez en el Programa Medicare, recibió información acerca de qué servicios están cubiertos por la Parte A y la Parte B del Programa Medicare. Recuerde: La Parte A del Programa Medicare generalmente ayuda a cubrir servicios suministrados por hospitales (para servicios para pacientes hospitalizados, centros de enfermería especializada o agencias de cuidados de salud en el hogar). La Parte B del Programa Medicare es para la mayoría de los demás servicios médicos (como servicios de médicos y otros servicios para pacientes ambulatorios) y determinados artículos (como equipos médicos duraderos y suministros). Sección 2.3 Esta es el área de servicio del plan Blue Cross Medicare Advantage Si bien el Programa Medicare es un programa federal, Blue Cross Medicare Advantage está disponible solo para personas que viven en el área de servicio de nuestro plan. Para continuar siendo miembro de nuestro plan, debe seguir viviendo en esta área de servicio. El área de servicio se describe a continuación. Nuestra área de servicio incluye estos condados en Texas: Región 1: Región 2: Región 3: Bastrop, Burnet, Caldwell, Fayette, Hays, Lee, Travis y Williamson Collin, Dallas, Denton y Tarrant Fort Bend, Harris y Montgomery Si planea mudarse fuera del área de servicio, comuníquese con el Servicio al cliente (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). Cuando se mude, tendrá un Período especial de inscripción que le permitirá cambiar a Medicare original o inscribirse en un plan de salud o medicamentos del Programa Medicare que esté disponible en su nueva ubicación.

11 Capítulo 1. Primeros pasos como asegurado 9 También es importante que llame al Seguro Social si se muda o cambia su dirección postal. Puede encontrar los números de teléfono e información de contacto del Seguro Social en el Capítulo 2, Sección 5. SECCIÓN 3 Sección 3.1 Qué materiales recibirá de nosotros? Su tarjeta de membresía: úsela para obtener toda la atención y los medicamentos recetados cubiertos Mientras sea miembro de nuestro plan, debe usar su tarjeta de membresía cada vez que reciba algún servicio cubierto por este plan y para medicamentos recetados que obtenga en las farmacias dentro de la red. A continuación se incluye una tarjeta de asegurado de muestra para mostrarle qué aspecto tendrá la suya: Mientras sea asegurado de nuestro plan, no debe usar su tarjeta de asegurado roja, blanca y azul del Programa Medicare para obtener servicios médicos cubiertos (con la excepción de estudios de investigación clínica de rutina y servicios para los que sufren enfermedad terminal).

12 Capítulo 1. Primeros pasos como asegurado 10 Guarde su tarjeta de membresía roja, blanca y azul del Programa Medicare en un lugar seguro en caso de que la necesite más adelante. A continuación le explicamos por qué es tan importante: si obtiene servicios cubiertos con su tarjeta de membresía roja, blanca y azul del Programa Medicare en lugar de usar su tarjeta de Blue Cross Medicare Advantage mientras es miembro del plan, es posible que deba pagar el costo total usted mismo. Si su tarjeta de membresía se daña, extravía o es robada, llame al Servicio al Cliente de inmediato, y le enviaremos una tarjeta nueva. (Los números de teléfono del Servicio al Cliente están impresos en la contraportada de este folleto). Sección 3.2 Directorio de proveedores de servicios de salud: Su guía para todos los proveedores de servicios de salud dentro de la red del plan El Directorio de proveedores de servicios de salud incluye una lista de los proveedores de nuestra red. Qué son los proveedores de servicios de salud dentro de la red? Los proveedores de servicios de salud dentro de la red son los médicos y otros profesionales de cuidados de salud, grupos médicos, hospitales y otros centros de cuidados de salud que tienen un acuerdo con nosotros para aceptar nuestro pago y cualquier gasto compartido del plan como pago total. Hemos acordado que estos proveedores de servicios de salud brinden servicios cubiertos a los miembros de nuestro plan. Por qué debe saber qué proveedores de servicios de salud son parte de nuestra red? Como miembro de nuestro plan, puede elegir recibir atención de proveedores de servicios de salud que no pertenecen a la red. Nuestro plan cubrirá servicios de los proveedores de servicios de salud dentro o fuera de la red siempre que los servicios sean beneficios cubiertos y médicamente necesarios. Sin embargo, si usted usa un proveedor de servicios de salud que no pertenece a la red, su parte de los costos por sus servicios cubiertos puede ser más alta. Consulte el Capítulo 3 (Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios médicos) para obtener información más específica. Si no tiene su copia del Directorio de proveedores de servicios de salud, puede solicitar una al Servicio al cliente (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). Puede solicitar al Servicio al cliente más información acerca de los proveedores de servicios de salud de nuestra red, incluidas sus calificaciones. También puede consultar el Directorio de proveedores de servicios de salud en o descargarlo de este sitio web. Tanto el Servicio al Cliente como el sitio web pueden proporcionarle la información más actualizada sobre modificaciones en nuestra red de proveedores.

13 Capítulo 1. Primeros pasos como asegurado 11 Sección 3.3 Directorio de farmacias: Su guía para todas las farmacias de nuestra red Qué son las farmacias dentro de la red? Nuestro Directorio de farmacias le brinda una lista completa de las farmacias de nuestra red; eso significa todas las farmacias que han acordado surtir recetas cubiertas para los asegurados de nuestro plan. Por qué debe saber acerca de las farmacias dentro de la red? Puede usar el Directorio de farmacias para buscar la farmacia dentro de la red que desea usar. Esto es importante porque, con pocas excepciones, debe presentar sus recetas en una de las farmacias de nuestra red si desea que nuestro plan las cubra (lo ayude a pagarlas). El Directorio de farmacias también le indicará cuáles de las farmacias de nuestra red son farmacias preferidas con gasto compartido, dentro de la red, que pueden ofrecerle un gasto compartido menor que otras farmacias dentro de la red. Si no tiene el Directorio de farmacias, puede solicitar una copia al Servicio al cliente (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). En cualquier momento, puede llamar al Servicio al cliente para obtener información actualizada sobre las modificaciones en la red de farmacias. También puede encontrar esta información en nuestro sitio web Sección 3.4 Lista de medicamentos cubiertos (formulario) del plan El plan tiene una Lista de medicamentos cubiertos (formulario). Para abreviar, lo llamamos Lista de medicamentos. En ella se indica qué medicamentos recetados de la Parte D están cubiertos por Blue Cross Medicare Advantage. El plan, con la ayuda de un equipo de médicos y farmacéuticos, selecciona los medicamentos de esta lista. Esta lista debe reunir los requisitos fijados por el Programa Medicare. El Programa Medicare ha aprobado la Lista de medicamentos de Blue Cross Medicare Advantage. En la Lista de medicamentos también se indica si hay alguna norma que restringe la cobertura de sus medicamentos. Le enviaremos una copia de la Lista de medicamentos. Para obtener la información más completa y actualizada acerca de qué medicamentos están cubiertos, puede consultar el sitio web del plan ( o llamar al Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).

14 Capítulo 1. Primeros pasos como asegurado 12 Sección 3.5 Explicación de Beneficios de la Parte D ( EDB de Parte D ): Informes con un resumen de pagos efectuados por sus medicamentos recetados de la Parte D Cuando usa sus beneficios de medicamentos recetados de la Parte D, le enviaremos un informe resumido para ayudarle a comprender y llevar un registro de los pagos por sus medicamentos recetados de la Parte D. Este informe resumido se denomina Explicación de beneficios de la Parte D (o Part D EOB, por sus siglas en inglés). La Explicación de Beneficios de la Parte D le indica el monto total que ha gastado usted, u otra persona en su nombre, y que hemos pagado nosotros por cada uno de sus medicamentos recetados de la Parte D durante el mes. En el Capítulo 6 (Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D) encontrará más información sobre la Explicación de beneficios de la Parte D y cómo puede ayudarlo a llevar un registro de su cobertura de medicamentos. También se encuentra disponible un resumen de la Explicación de beneficios de la Parte D a solicitud. Para obtener una copia, comuníquese con el Servicio al cliente (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). SECCIÓN 4 Sección 4.1 Su prima mensual para Blue Cross Medicare Advantage Cuánto cuesta su prima del plan? Como asegurado de nuestro plan, usted paga una prima mensual del plan. En la siguiente tabla se muestra el monto de la prima mensual del plan para cada región que cubrimos. Además, debe continuar pagando su prima de la Parte B del Programa Medicare (a menos que el Programa Medicaid o un tercero paguen la prima de la Parte B por usted). Regiones y condados Región 1: Bastrop, Burnet, Caldwell, Fayette, Hays, Lee, Travis y Williamson Blue Cross Medicare Advantage tasas de prima por mes Choice Plus Choice Premier $35 $55

15 Capítulo 1. Primeros pasos como asegurado 13 Región 2: Collin, Dallas, Denton y Tarrant $35 $55 Región 3: Fort Bend, Harris y Montgomery $35 $55 En algunas situaciones, su prima del plan podría ser menor Hay programas que ayudan a las personas con recursos limitados a pagar sus medicamentos. Estos son la Ayuda adicional y los Programas estatales de asistencia farmacéutica. En el Capítulo 2, Sección 7, encontrará más información sobre estos programas. Si usted califica, inscribirse en el programa podría reducir su prima mensual del plan. Si ya está inscrito y obtiene ayuda de uno de estos programas, es posible que la información sobre las primas incluida en esta Evidencia de Cobertura no se aplique a su caso. Hemos incluido un encarte por separado denominado Cláusulas adicionales del Informe de cobertura para personas que obtienen ayuda adicional para pagar medicamentos recetados (también conocido como Cláusulas adicionales de ayuda financiera para personas de bajos ingresos o Cláusulas adicionales LIS ), con información acerca de su cobertura de medicamentos. Si no tiene este encarte, llame al Servicio al Cliente y solicite las Cláusulas adicionales LIS. (Los números de teléfono del Servicio al Cliente están impresos en la contraportada de este folleto). En algunas situaciones, su prima del plan podría ser mayor En algunas situaciones, su prima del plan podría ser mayor que el monto indicado arriba, en la Sección 4.1. Esta situación se describe a continuación. Algunos asegurados deben pagar una multa por inscripción tardía porque no se incorporaron a un plan de medicamentos del Programa Medicare cuando calificaron por primera vez o porque no tuvieron una cobertura de medicamentos recetados "acreditable" durante un período continuo de 63 días o más. ("Acreditable" significa que la cobertura del medicamento sea al menos igual de buena que la cobertura estándar de medicamentos del Programa Medicare). Para estos miembros, la multa por inscripción tardía se suma a la prima mensual del plan. El monto de la prima será la prima mensual del plan más el monto de la multa por inscripción tardía.

16 Capítulo 1. Primeros pasos como asegurado 14 o Si debe pagar una multa por inscripción tardía, el monto de la multa depende de cuánto tiempo haya pasado antes de inscribirse en una cobertura de medicamentos o cuántos meses haya estado sin cobertura de medicamentos después de calificar. En el Capítulo 6, Sección 9 se explica la multa por inscripción tardía. o Si tiene una multa por inscripción tardía y no la paga, podría cancelarse su inscripción en el plan. Muchos asegurados deben pagar otras primas del Programa Medicare Además de pagar la prima mensual del plan, muchos asegurados deben pagar otras primas del Programa Medicare. Como se explica en la Sección 2 anterior, a fin de calificar para nuestro plan, usted debe poder inscribirse en la Parte A del Programa Medicare y estar inscrito en la Parte B del Programa Medicare. Por ese motivo, algunos asegurados del plan (los que no califican para la Parte A sin prima) pagan una prima por la Parte A del Programa Medicare. Y la mayoría de los asegurados del plan pagan una prima por la Parte B del Programa Medicare. Usted debe continuar pagando sus primas del Programa Medicare para seguir siendo asegurado del plan. Algunas personas pagan un monto adicional por la Parte D debido a sus ingresos anuales. Esto se conoce como la cantidad mensual ajustada a causa de sus ingresos, también conocido como IRMAA. Si su ingreso es de $85,000 o un monto superior para una persona (o personas casadas que hacen presentaciones por separado) o $170,000 o un monto superior para parejas casadas, usted debe pagar un monto adicional directamente al gobierno (no al plan del Programa Medicare) por su cobertura de la Parte D del Programa Medicare. Si debe pagar un monto adicional y no lo paga, se cancelará su inscripción en el plan, y perderá la cobertura de medicamentos recetados. Si debe pagar un monto adicional, el Seguro Social, no su plan del Programa Medicare, le enviará una carta para indicarle cuál será el valor de este. Para obtener más información acerca de las primas de la Parte D en función de los ingresos, consulte el Capítulo 6, Sección 10, de este folleto. También puede consultar en Internet o llamar al MEDICARE ( ), disponible las 24 horas, todos los días de la semana. Los usuarios de TTY deberán llamar al También puede llamar al número del Seguro Social al Los usuarios de TTY deberán llamar al Su copia de Medicare y usted 2015 brinda información acerca de las primas del Programa Medicare en la sección denominada Costos del Programa Medicare Allí se explica cómo difieren las primas de la Parte B y la Parte D del Programa Medicare para personas con ingresos diferentes. Todos los que tienen el Programa Medicare reciben una copia de Medicare y usted todos los años en otoño. Los que son nuevos en el Programa Medicare la reciben un mes después de inscribirse. También puede descargar una copia de Medicare y Usted 2015 del sitio web del Programa Medicare ( O bien, puede pedir una copia impresa por teléfono llamando al MEDICARE ( ), disponible las 24 horas, todos los días de la semana. Los usuarios de TTY deberán llamar al

17 Capítulo 1. Primeros pasos como asegurado 15 Sección 4.2 Hay varias maneras en que puede pagar su prima del plan Hay 3 maneras en que puede pagar la prima del plan. Usted elige esta opción en el formulario de inscripción. Si no elige cómo desea pagar su prima mensual, le enviaremos una factura. Puede llamar al Servicio al Cliente para cambiar su opción de pago. Si decide cambiar la manera en que paga su prima, es posible que la entrada en vigencia de su nuevo método de pago demore hasta tres meses. Mientras procesamos su solicitud para el nuevo método de pago, usted es responsable de asegurarse de que su prima del plan se pague puntualmente. Opción 1: Puede pagar con cheque Recibirá una notificación de la prima mensual que le indicará cuándo vencen las primas. Su prima del plan es pagadera en nuestra oficina el primer día del mes. Los cheques deben extenderse pagaderos a Blue Cross Medicare Advantage y deben enviarse por correo a: Blue Cross Medicare Advantage (PPO) P.O. Box Oklahoma City, OK Opción 2: Puede pagar mediante débito automático En lugar de pagar con cheque, puede hacer que su prima mensual del plan se debite automáticamente de su cuenta bancaria. Los débitos automáticos de la prima de su cuenta bancaria se harán en forma mensual aproximadamente el cuarto día de cada mes. Puede solicitar un formulario de ACH para configurar un débito automático de su cuenta bancaria al Servicio al Cliente o en nuestro sitio web, Opción 3: Puede hacer que la prima del plan se deduzca de su cheque mensual del Seguro Social. Puede hacer que la prima del plan se deduzca de su cheque mensual del Seguro Social. Comuníquese con el Servicio al cliente para obtener más información sobre cómo pagar su prima del plan de esta manera. Con gusto lo ayudaremos a configurar esta opción. (Los números de teléfono del Servicio al Cliente están impresos en la contraportada de este folleto).

18 Capítulo 1. Primeros pasos como asegurado 16 Qué hacer si tiene problemas para pagar su prima del plan Su prima del plan es pagadera en nuestra oficina el primer día del mes. Si no recibimos el pago de su prima a más tardar el día 15 del mes, le enviaremos una notificación para indicarle que plan se dará por finalizado si no recibimos su prima en el término de 90 días. Si tiene la obligación de pagar una multa por inscripción tardía, debe pagarla para mantener la cobertura de medicamentos recetados. Si tiene problemas para pagar su prima puntualmente, comuníquese con el Servicio al cliente para ver si podemos remitirlo a programas que lo ayudarán con el pago de la prima. (Los números de teléfono del Servicio al cliente están impresos en la contraportada de este folleto). Si se cancela su membresía porque no pagó su prima, y actualmente no tiene cobertura de medicamentos recetados, es posible que no pueda recibir cobertura de la Parte D hasta el año siguiente si se inscribe en un plan nuevo durante el período de inscripción anual. Durante el período de inscripción anual, puede incorporarse a un plan de medicamentos recetados independiente o un plan de salud que también proporcione cobertura de medicamentos. (Si permanece sin cobertura de medicamentos acreditable durante más de 63 días, es posible que deba pagar una multa por inscripción tardía mientras tenga cobertura de la Parte D). Si cancelamos su membresía porque no pagó su prima, tendrá una cobertura de salud en Medicare original. Al momento en que cancelamos su membresía, usted aún puede debernos primas que no ha pagado. Tenemos derecho a exigir el pago de las primas que nos adeuda. En el futuro, si desea volver a inscribirse en nuestro plan (o en otro plan que ofrezcamos), deberá pagar el monto adeudado antes de poder inscribirse. Si considera que hemos cometido un error al cancelar su membresía, tiene derecho a solicitarnos que reconsideremos esta decisión presentando un reclamo. En el Capítulo 9, Sección 10 de este folleto se indica cómo presentar una queja. Si usted atravesó una circunstancia de emergencia ajena a su control y por ese motivo no pudo pagar sus primas dentro de nuestro período de gracia, puede solicitar al Programa Medicare que reconsidere esta decisión llamando al MEDICARE ( ), disponible las 24 horas, todos los días de la semana. Los usuarios de TTY deberán llamar al Sección 4.3 Podemos cambiar su prima mensual del plan durante el año? No se nos permite cambiar el monto que cobramos por la prima mensual del plan durante el año. Si la prima mensual del plan cambia el año siguiente, se lo informaremos en septiembre, y el cambio entrará en vigencia el 1 de enero. Sin embargo, en algunos casos la parte de la prima que debe pagar puede cambiar durante el año. Esto ocurre si usted califica o pierde su calificación para el programa Ayuda adicional durante el año. Si un miembro califica para recibir Ayuda adicional en sus costos de medicamentos

19 Capítulo 1. Primeros pasos como asegurado 17 recetados, el programa Ayuda adicional pagará parte de la prima mensual del plan del miembro. Por lo tanto, un miembro que califica para la Ayuda adicional durante el año comenzaría a pagar menos de su prima mensual. Y un miembro que pierde su calificación durante el año deberá comenzar a pagar su prima mensual completa. Puede obtener más información sobre el programa Ayuda adicional en el Capítulo 2, Sección 7. SECCIÓN 5 Sección 5.1 Mantenga su registro de membresía actualizado Cómo puede ayudarnos a garantizar que tengamos información exacta sobre usted Su registro de membresía tiene información de su formulario de inscripción, incluida su dirección y número de teléfono. Muestra su cobertura específica del plan. Los médicos, hospitales, farmacéuticos y otros proveedores de servicios de salud dentro de la red del plan necesitan contar con información correcta sobre usted. Estos proveedores de servicios de salud dentro de la red usan su registro de membresía para saber qué servicios y medicamentos están cubiertos y el monto de sus gastos compartidos. Debido a esto, es muy importante que nos ayude a mantener su información actualizada. Infórmenos los siguientes cambios: Cambios en su nombre, dirección o número de teléfono. Cambios en cualquier otra cobertura de seguro médico que tenga (como las que puede tener a través de su empleador, el empleador de su cónyuge, compensación para los trabajadores o Programa Medicaid). Si tiene alguna demanda por responsabilidad civil, como demandas por un accidente automovilístico. Si se lo ha admitido en un hogar de personas mayores o en la tercera edad. Si recibe atención en un hospital o sala de emergencias fuera del área o fuera de la red. Si cambia su parte responsable designada (como una persona encargada de cuidados). Si está participando en un estudio de investigación clínica. Si cambia alguno de estos datos, háganoslo saber llamando al Servicio al cliente (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). También es importante que se comunique con el Seguro Social si se muda o cambia su dirección postal. Puede encontrar los números de teléfono e información de contacto del Seguro Social en el Capítulo 2, Sección 5.

20 Capítulo 1. Primeros pasos como asegurado 18 Lea atentamente la información que le enviamos acerca de cualquier otra cobertura de seguro que tenga El Programa Medicare requiere que recopilemos información de usted acerca de cualquier otra cobertura de seguro médico o de medicamentos que tenga. Esto se debe a que debemos coordinar cualquier otra cobertura que tenga con sus beneficios en nuestro plan. (Para obtener más información sobre cómo funciona nuestra cobertura cuando tiene otro seguro, consulte la Sección 7 de este capítulo). Una vez al año, le enviaremos una carta en la que se indica cualquier otra cobertura de seguro médico o de medicamentos de la que tengamos conocimiento. Por favor, lea atentamente este documento. Si la información es correcta, no es necesario que haga nada. Si la información es incorrecta o si tiene otra cobertura que no está indicada, llame al Servicio al cliente (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). SECCIÓN 6 Sección 6.1 Protegemos la privacidad de su información de salud personal Nos aseguramos de que su información de salud esté protegida Las leyes federales y estatales protegen la confidencialidad de sus registros médicos e información de salud personal. Protegemos su información de salud personal según lo requieren estas leyes. Para obtener más información acerca de cómo protegemos su información de salud personal, consulte el Capítulo 8, Sección 1.4, de este folleto. SECCIÓN 7 Sección 7.1 Cómo funcionan otros seguros con nuestro plan Qué plan paga primero cuando tiene otro seguro? Cuando usted tiene otro seguro (como una cobertura de salud grupal de un empleador), hay normas que fija el Programa Medicare que deciden si nuestro plan o su otro seguro debe pagar primero. El seguro que paga primero se denomina pagador primario y paga hasta los límites de su cobertura. El que paga segundo, denominado pagador secundario, solo paga si quedan costos sin cubrir por la cobertura primaria. Es posible que el pagador secundario no pague la totalidad de los costos sin cubrir. Estas normas se aplican para la cobertura de planes de salud grupales de empleadores o sindicatos: Si tiene una cobertura de jubilado, el Programa Medicare paga primero.

21 Capítulo 1. Primeros pasos como asegurado 19 Si su cobertura de salud grupal del plan se basa en su empleo actual o en el de un familiar, el seguro que paga primero depende de su edad, la cantidad de empleados que tenga su empleador y de que tenga el Programa Medicare en función de edad, discapacidad o nefropatía terminal (ESRD): o Si es menor de 65 años y tiene una discapacidad, y usted o su familiar aún trabaja, su plan paga primero si el empleador tiene 100 o más empleados o si, al menos, un empleador de un plan de empleadores múltiples tiene más de 100 empleados. o Si es mayor de 65 años, y usted o su cónyuge aún trabaja, el plan paga primero si el empleador tiene 20 o más empleados o si, al menos, un empleador en un plan de empleadores múltiples tiene más de 20 empleados. Si tiene el Programa Medicare debido a ESRD, su plan de salud grupal pagará primero durante los primeros 30 meses después de que usted califique para el Programa Medicare. Estos tipos de cobertura suelen pagar primero por servicios relacionados con: Seguro contra todo riesgo (incluido el seguro de automóvil) Responsabilidad civil (incluido el seguro de automóvil) Beneficios por neumoconiosis Compensación para los trabajadores El Programa Medicaid y TRICARE nunca pagan primero por servicios cubiertos por el Programa Medicare. Solo pagan después de que hayan pagado el Programa Medicare, los planes de salud grupales de empleadores y/o Medigap. Si tiene otro seguro, infórmelo a su médico, hospital y farmacia. Si tiene preguntas acerca de quién paga primero o necesita actualizar la información de su otro seguro, llame al Servicio al cliente (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). Usted puede dar su número de identificación de miembro del plan a sus otros aseguradores (una vez que haya confirmado su identidad) de modo que sus facturas se paguen correcta y puntualmente.

22 Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes 20 Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes SECCIÓN 1 SECCIÓN 2 SECCIÓN 3 SECCIÓN 4 Información de contacto de Blue Cross Medicare Advantage (cómo contactarnos, incluso cómo comunicarse con el Servicio al Cliente del plan) Programa Medicare (cómo obtener ayuda e información directamente del Programa Medicare federal) Programa estatal de asistencia en seguros de salud (ayuda gratuita, información y respuestas a sus preguntas sobre el Programa Medicare) Organización para la mejora de la calidad (pagada por el Programa Medicare para corroborar la calidad de la atención para personas con el Programa Medicare) SECCIÓN 5 Seguro Social SECCIÓN 6 SECCIÓN 7 Programa Medicaid (un programa federal y estatal conjunto que ayuda con los costos médicos de algunas personas con ingresos y recursos limitados) Información acerca de programas para ayudar a las personas a pagar sus medicamentos recetados SECCIÓN 8 Cómo comunicarse con la Junta de Retiro Ferroviario SECCIÓN 9 Tiene seguro grupal u otro seguro médico de un empleador?... 41

23 Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes 21 SECCIÓN 1 Información de contacto de Blue Cross Medicare Advantage (cómo contactarnos, incluso cómo comunicarse con el Servicio al Cliente del plan) Cómo comunicarse con el Servicio al cliente de nuestro plan Para obtener asistencia en relación con reclamos, facturación o preguntas sobre la tarjeta de membresía, llame o escriba al Servicio al Cliente de Blue Cross Medicare Advantage. Con gusto lo ayudaremos. Método Servicio al cliente Información de contacto POR TELÉFONO Llamada gratuita. En el horario de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora local, los siete días de la semana. Si llama del 15 de febrero al 30 de septiembre, se utilizarán tecnologías alternativas (por ejemplo, correo de voz) durante los fines de semana y días festivos. El Servicio al cliente también tiene a la disposición los servicios de intérpretes para aquellas personas que no hablan inglés. TELÉFONOS DE TEXTO PARA PERSONAS CON DISCAPACIDAD AUDITIVA (TTY/TDD) 711 Llamada gratuita. En el horario de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora local, los siete días de la semana. Si llama del 15 de febrero al 30 de septiembre, se utilizarán tecnologías alternativas (por ejemplo, correo de voz) durante los fines de semana y días festivos. POR FAX POR ESCRITO SITIO WEB Blue Cross Medicare Advantage (PPO) P.O. Box 4555 Scranton, PA

24 Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes 22 Cómo comunicarse con nosotros cuando solicita una decisión de cobertura sobre su atención médica Una decisión de cobertura es una decisión que tomamos sobre sus beneficios y cobertura o sobre el monto que pagaremos por sus servicios médicos. Para obtener más información acerca de cómo solicitar decisiones de cobertura sobre su atención médica, consulte el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)). Puede llamarnos si tiene preguntas acerca de nuestro proceso de decisiones de cobertura. Método Decisiones de cobertura sobre atención médica Información de contacto POR TELÉFONO Llamada gratuita. En el horario de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora local, los siete días de la semana. Si llama del 15 de febrero al 30 de septiembre, se utilizarán tecnologías alternativas (por ejemplo, correo de voz) durante los fines de semana y días festivos. TELÉFONOS DE TEXTO PARA PERSONAS CON DISCAPACIDAD AUDITIVA (TTY/TDD) 711 Llamada gratuita. En el horario de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora local, los siete días de la semana. Si llama del 15 de febrero al 30 de septiembre, se utilizarán tecnologías alternativas (por ejemplo, correo de voz) durante los fines de semana y días festivos. POR FAX POR ESCRITO SITIO WEB Blue Cross Medicare Advantage (PPO) Appeals & Grievances P.O. Box 4288 Scranton, PA

25 Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes 23 Cómo comunicarse con nosotros cuando presenta una apelación sobre su atención médica Una apelación es una manera formal de solicitarnos que revisemos y cambiemos una decisión de cobertura que hemos tomado. Para obtener más información acerca de cómo presentar una apelación sobre su atención médica, consulte el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)). Método Apelaciones sobre atención médica Información de contacto POR TELÉFONO Llamada gratuita. En el horario de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora local, los siete días de la semana. Si llama del 15 de febrero al 30 de septiembre, se utilizarán tecnologías alternativas (por ejemplo, correo de voz) durante los fines de semana y días festivos. TELÉFONOS DE TEXTO PARA PERSONAS CON DISCAPACIDAD AUDITIVA (TTY/TDD) 711 Llamada gratuita. En el horario de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora local, los siete días de la semana. Si llama del 15 de febrero al 30 de septiembre, se utilizarán tecnologías alternativas (por ejemplo, correo de voz) durante los fines de semana y días festivos. POR FAX POR ESCRITO SITIO WEB Blue Cross Medicare Advantage (PPO) Appeals & Grievances P.O. Box 4288 Scranton, PA

26 Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes 24 Cómo comunicarse con nosotros cuando presenta una queja sobre su atención médica Puede presentar un reclamo sobre nosotros o uno de nuestros proveedores de servicios de salud dentro de la red, incluido un reclamo sobre la calidad de su atención. Este tipo de reclamo no incluye controversias sobre coberturas o pagos. (Si tiene un problema respecto de la cobertura o el pago del plan, debe consultar la sección anterior sobre cómo presentar una apelación). Para obtener más información acerca de cómo presentar una queja sobre su atención médica, consulte el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)). Método Quejas sobre atención médica Información de contacto POR TELÉFONO Llamada gratuita. En el horario de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora local, los siete días de la semana. Si llama del 15 de febrero al 30 de septiembre, se utilizarán tecnologías alternativas (por ejemplo, correo de voz) durante los fines de semana y días festivos. TELÉFONOS DE TEXTO PARA PERSONAS CON DISCAPACIDAD AUDITIVA (TTY/TDD) 711 Llamada gratuita. En el horario de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora local, los siete días de la semana. Si llama del 15 de febrero al 30 de septiembre, se utilizarán tecnologías alternativas (por ejemplo, correo de voz) durante los fines de semana y días festivos. POR FAX POR ESCRITO SITIO WEB DEL PROGRAMA MEDICARE Blue Cross Medicare Advantage (PPO) Appeals & Grievances P.O. Box 4288 Scranton, PA Puede presentar un reclamo sobre Blue Cross Medicare Advantage directamente ante el Programa Medicare. Para presentar un reclamo en línea ante el Programa Medicare, ingrese en

27 Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes 25 Cómo comunicarse con nosotros cuando solicita una decisión de cobertura sobre sus medicamentos recetados de la Parte D Una decisión de cobertura es una decisión que tomamos sobre sus beneficios y cobertura o sobre el monto que pagaremos por sus medicamentos recetados de la Parte D. Para obtener más información acerca de cómo solicitar decisiones de cobertura sobre sus medicamentos recetados de la Parte D, consulte el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)). Método Decisiones de cobertura sobre medicamentos recetados de la Parte D Información de contacto POR TELÉFONO Llamada gratuita. En el horario de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora local, los siete días de la semana. Si llama del 15 de febrero al 30 de septiembre, se utilizarán tecnologías alternativas (por ejemplo, correo de voz) durante los fines de semana y días festivos. TELÉFONOS DE TEXTO PARA PERSONAS CON DISCAPACIDAD AUDITIVA (TTY/TDD) 711 Llamada gratuita. En el horario de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora local, los siete días de la semana. Si llama del 15 de febrero al 30 de septiembre, se utilizarán tecnologías alternativas (por ejemplo, correo de voz) durante los fines de semana y días festivos. POR FAX POR ESCRITO SITIO WEB Blue Cross Medicare Advantage (PPO) Attn: Medicare Appeals 1305 Corporate Center Dr. Bldg N10 Eagan, MN

28 Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes 26 Cómo comunicarse con nosotros cuando presenta una apelación sobre sus medicamentos recetados de la Parte D Una apelación es una manera formal de solicitarnos que revisemos y cambiemos una decisión de cobertura que hemos tomado. Para obtener más información acerca de cómo presentar una apelación sobre sus medicamentos recetados de la Parte D, consulte el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)). Método Apelaciones sobre medicamentos recetados de la Parte D Información de contacto POR TELÉFONO Llamada gratuita. En el horario de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora local, los siete días de la semana. Si llama del 15 de febrero al 30 de septiembre, se utilizarán tecnologías alternativas (por ejemplo, correo de voz) durante los fines de semana y días festivos. TELÉFONOS DE TEXTO PARA PERSONAS CON DISCAPACIDAD AUDITIVA (TTY/TDD) 711 Llamada gratuita. En el horario de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora local, los siete días de la semana. Si llama del 15 de febrero al 30 de septiembre, se utilizarán tecnologías alternativas (por ejemplo, correo de voz) durante los fines de semana y días festivos. POR FAX POR ESCRITO SITIO WEB Blue Cross Medicare Advantage (PPO) Attn: Medicare Appeals 1305 Corporate Center Dr. Bldg N10 Eagan, MN

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