Evidencia de cobertura 2012

Transcripción

1 Entre el 1 de enero y el 31 de diciembre de 2012 Evidencia de cobertura 2012 Sus beneficios de salud, los servicios y la cobertura de medicamentos con receta de Medicare como miembro de CIGNA Medicare Select Plus Rx Dual (HMO SNP) En este libro se proporcionan los detalles sobre su cobertura médica y de medicamentos con receta de Medicare entre el 1 de enero y el 31 de diciembre de Se explica cómo obtener la asistencia médica y los medicamentos con receta que usted necesita tener cubiertos. El presente es un documento legal importante. Consérvelo en un lugar seguro. CIGNA HealthCare of Arizona, Inc. ofrece el plan CIGNA Medicare Select Plus Rx Dual (HMO SNP) (Cuando en esta Evidencia de cobertura se dice nosotros, nos o nuestro, se refiere a CIGNA HealthCare of Arizona, Inc. Cuando se dice plan o nuestro plan, se refiere a CIGNA Medicare Select Plus Rx Dual (HMO SNP). CIGNA HealthCare of Arizona es una organización de Medicare Advantage con un contrato de Medicare que ofrece diversos planes individuales (incluido el plan CIGNA Medicare Select Plus Rx Dual, que es un plan de atención coordinada ofrecido sin un contrato con el programa Medicaid de Arizona). Esta información está disponible sin cargo en otros idiomas. Para obtener información adicional, comuníquese con el número de Servicio de atención al cliente al (Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al: ). Los horarios son de 8 a. m. a 8 p. m., hora estándar de la montaña, los 7 días a la semana. (Del 15 de febrero al 14 de octubre de 2012). El Servicio de atención al cliente cuenta con servicios de interpretación gratuitos para aquellas personas que no hablan inglés. Los beneficios, el formulario, la red de farmacias, la prima y/o los copagos/el coseguro pueden modificarse el 1 de enero de g SP 01/12 H0354_622010c_SP Archivo y Uso

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3 Índice Esta lista de capítulos y números de páginas es su punto de partida. Para obtener más ayuda sobre cómo encontrar la información que necesita, vaya a la primera página de un capítulo. Encontrará una lista detallada de temas al comienzo de cada capítulo. Capítulo 1 Comenzar como miembro Informa lo que significa estar en un plan de salud de Medicare y cómo utilizar este libro. Informa sobre los materiales que le enviaremos, sus primas del plan, su tarjeta de membresía del plan y la forma de mantener actualizado su registro de membresía. Capítulo 2 Números de teléfono y recursos importantes Ofrece información sobre cómo comunicarse con nuestro plan (CIGNA Medicare Select Plus Rx Dual) y con otras organizaciones, incluso Medicare, el Programa estatal de asistencia en seguro de salud (SHIP), la Organización para la mejora de la calidad, el Seguro Social, Medicaid (el programa estatal de seguro de salud para personas con ingresos bajos), programas que ayudan a las personas a pagar sus medicamentos con receta y la Railroad Retirement Board (Junta de Jubilación para Empleados Ferroviarios). Capítulo 3 Cómo utilizar la cobertura del plan para sus servicios médicos Explica los datos importantes que necesita saber sobre la obtención de su atención médica como miembro de nuestro plan. Los temas incluyen cómo utilizar los proveedores en la red del plan y cómo obtener atención médica cuando tiene una emergencia. Capítulo 4 Tabla de beneficios médicos (qué está cubierto y qué debe pagar) Proporciona los detalles sobre los tipos de atención médica cubierta y no cubierta para usted como miembro de nuestro plan. Informa la cantidad que usted pagará como su parte del costo de su atención médica cubierta. Capítulo 5 Cómo utilizar la cobertura del plan para sus medicamentos con receta de la Parte D Explica las reglas que necesita seguir para obtener sus medicamentos de la Parte D. Informa cómo utilizar la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan para averiguar los medicamentos que están cubiertos. Informa los tipos de medicamentos que no están cubiertos. Explica diferentes tipos de restricciones que se aplican a la cobertura para ciertos medicamentos. Explica dónde comprar sus medicamentos con receta. Informa sobre los programas del plan para la seguridad y administración de medicamentos. Página 1

4 Índice Capítulo 6 Lo que paga por sus medicamentos con receta de la Parte D Informa sobre las tres etapas de cobertura de medicamentos (Etapa de cobertura inicial, Etapa de período sin cobertura, Etapa de cobertura en situación catastrófica) y cómo estas etapas afectan a lo que paga por sus medicamentos. Explica los cuatro niveles de participación en los costos para sus medicamentos de la Parte D e informa lo que debe pagar para un medicamento en cada nivel de participación en los costos. Informa sobre la sanción por inscripción tardía. Capítulo 7 Cómo solicitarnos que paguemos nuestra participación de una factura que ha recibido por servicios o medicamentos cubiertos Informa cuándo y cómo enviarnos una factura cuando desea solicitar el reembolso de nuestra parte del costo de sus servicios o medicamentos cubiertos. Capítulo 8 Sus derechos y responsabilidades Explica los derechos y las responsabilidades que tiene como miembro de nuestro plan. Informa lo que puede hacer si cree que no se respetan sus derechos. Capítulo 9 Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones relacionadas con la cobertura, recursos o quejas) Informa detalladamente qué hacer si tiene problemas o quejas como miembro de nuestro plan. n Explica cómo solicitar decisiones de cobertura y presentar recursos si tiene problemas para obtener atención médica o medicamentos con receta que cree que están cubiertos por nuestro plan. Esto incluye solicitar excepciones a las reglas o restricciones adicionales de su cobertura para los medicamentos con receta y solicitar que continuemos cubriendo la atención hospitalaria y ciertos tipos de servicios médicos si cree que su cobertura finaliza demasiado pronto. n Explica cómo realizar quejas sobre la calidad de la atención médica, el tiempo de espera, el servicio de atención al cliente y otras inquietudes. Capítulo 10 Cómo finalizar su membresía en el plan Informa cuándo y cómo puede finalizar su membresía en el plan. Explica situaciones en las que nuestro plan requiere finalizar su membresía. Capítulo 11 Avisos legales Incluye avisos sobre la ley aplicable y sobre la no discriminación. Capítulo 12 Definiciones de términos importantes Explica términos clave utilizados en este libro. Página 2

5 Capítulo 1 Comenzar como miembro SECCIÓN 1 Introducción Sección 1.1 Usted está inscrito en CIGNA Medicare Select Plus Rx Dual, que es un plan especializado (plan para necesidades especiales) de Medicare Advantage Sección 1.2 De qué se trata el libro Evidencia de cobertura? Sección 1.3 Qué le informa este capítulo? Sección 1.4 Qué sucede si usted es nuevo en CIGNA Medicare Select Plus Rx Dual? Sección 1.5 Información legal sobre la Evidencia de cobertura SECCIÓN 2 Qué lo hace elegible para ser miembro del plan? Sección 2.1 Sus requisitos de elegibilidad Sección 2.2 Qué son la Parte A y la Parte B de Medicare? Sección 2.3 Qué es Medicaid? Sección 2.4 La siguiente es el área de servicios del plan para CIGNA Medicare Select Plus Rx Dual SECCIÓN 3 Qué otros materiales obtendrá de nosotros? Sección 3.1 Su tarjeta de membresía del plan Utilícela para obtener toda la atención médica y todos los medicamentos cubiertos Sección 3.2 El Directorio de proveedores: su guía de todos los proveedores de la red del plan Sección 3.3 El Directorio de farmacias: su guía de farmacias de nuestra red Sección 3.4 La Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan Sección 3.5 La Explicación de beneficios (la EOB ): Informes con un resumen de pagos cubiertos para sus medicamentos con receta de la Parte D SECCIÓN 4 Su prima mensual para CIGNA Medicare Select Plus Rx Dual Sección 4.1 Cuánto cuesta su prima del plan? Sección 4.2 Podemos cambiar su prima mensual del plan durante el año? SECCIÓN 5 Mantenga actualizado su registro de membresía del plan Sección 5.1 Cómo ayudar a garantizar que contamos con información precisa sobre usted SECCIÓN 6 Protegemos la privacidad de su información de salud personal Sección 6.1 Garantizamos que su información de salud esté protegida SECCIÓN 7 Cómo funcionan otros seguros con nuestro plan Sección 7.1 Qué plan paga primero cuando cuenta con otro seguro? Página 3

6 Capítulo 1 Comenzar como miembro SECCIÓN 1 Sección 1.1 Introducción Usted está inscrito en CIGNA Medicare Select Plus Rx Dual, que es un plan especializado de Medicare Advantage (plan para necesidades especiales) Usted está cubierto tanto por Medicare como por Medicaid: n Medicare es el programa federal de seguro de salud para personas mayores de 65 años, algunas personas menores de 65 años con ciertas discapacidades y personas con enfermedad renal en etapa terminal (insuficiencia renal). n Medicaid es un programa gubernamental federal y estatal conjunto que ayuda con los costos médicos a ciertas personas con ingresos y recursos limitados. La cobertura de Medicaid varía según el estado y el tipo de Medicaid que usted tiene. Algunas personas con Medicaid reciben ayuda para pagar sus primas de Medicare y otros gastos. Otras personas también obtienen cobertura para los servicios y medicamentos adicionales que Medicare no cubre. Usted ha elegido recibir su atención médica y sus medicamentos con receta de Medicare mediante nuestro plan, CIGNA Medicare Select Plus Rx Dual. Existen diferentes tipos de planes de salud de Medicare. CIGNA Medicare Select Plus Rx Dual es un plan especializado (un plan para necesidades especiales de Medicare) de Medicare Advantage, lo que significa que sus beneficios están diseñados para personas que tienen necesidades especiales de atención médica. Nuestro plan está diseñado específicamente para personas que tienen Medicare y que tienen derecho a recibir asistencia de Medicaid. Dado que recibe asistencia de Medicaid, paga menos por algunos de los servicios de atención médica de Medicare. Medicaid también brinda otros beneficios a través de la cobertura de los servicios de atención médica que, generalmente, no cuentan con cobertura a través de Medicare. Es posible que también reciba ayuda adicional de Medicare para pagar los costos de sus medicamentos con receta de Medicare. CIGNA Medicare Select Plus Rx Dual le ayudará a administrar todos estos beneficios de modo que pueda recibir todos los servicios de atención médica y la asistencia para pagos a los que tiene derecho. Una compañía privada es la que opera CIGNA Medicare Select Plus Rx Dual. Al igual que todos los planes Medicare Advantage, este plan para necesidades especiales de Medicare cuenta con la aprobación de Medicare. Nos complace proporcionarle su cobertura de atención médica de Medicare, incluida su cobertura de medicamentos con receta. Sección 1.2 Qué es el libro Evidencia de cobertura 2012? En este libro Evidencia de cobertura, se informa cómo obtener su atención médica y medicamentos con receta de Medicare mediante nuestro plan. En este libro, se explican sus derechos y responsabilidades, lo que se cubre y lo que usted paga como miembro del plan. Este plan, CIGNA Medicare Select Plus Rx Dual, se ofrece a través de CIGNA HealthCare of Arizona, Inc. (Cuando en esta Evidencia de cobertura se mencionan términos tales como nosotros, nos/a nosotros o nuestro/a(s), se hace referencia a CIGNA HealthCare of Arizona, Inc. Cuando en este se mencionan términos tales como plan o nuestro plan, se hace referencia a CIGNA Medicare Select Plus Rx Dual. Las palabras cobertura y servicios cubiertos hacen referencia a la atención y los servicios médicos, y los medicamentos con receta que tiene cubiertos como miembro de CIGNA Medicare Select Plus Rx Dual. Página 4

7 Capítulo 1 Comenzar como miembro Sección 1.3 Qué información le brinda este capítulo? Revise el capítulo 1 de esta Evidencia de cobertura para obtener información sobre: n Qué lo hace elegible para ser miembro del plan? n Cuál es el área de servicios de su plan? n Qué materiales obtendrá de nosotros? n Cuál es la prima de su plan y cómo la puede pagar? n Cómo mantener actualizada la información en su registro de membresía? Sección 1.4 Qué sucede si es un miembro nuevo en CIGNA Medicare Select Plus Rx Dual? Si es un nuevo miembro, entonces es importante para usted saber cómo funciona el plan, cuáles son las reglas y qué servicios tiene disponibles. Le recomendamos que se tome un tiempo para revisar esta Evidencia de cobertura. Si está confundido, preocupado o simplemente tiene una pregunta, comuníquese con el Servicio de atención al cliente de nuestro plan (la información de contacto se encuentra en el reverso de este libro). Sección 1.5 Información legal sobre la Evidencia de cobertura Forma parte de nuestro contrato con usted Esta Evidencia de cobertura forma parte de nuestro contrato con usted sobre cómo nuestro plan cubre su atención médica. Otras partes de este contrato incluyen su formulario de inscripción, la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) y toda notificación que reciba de nosotros sobre cambios o condiciones que afecten a su cobertura. Estas notificaciones algunas veces se denominan cláusulas adicionales o enmiendas. El contrato tiene vigencia durante los 12 meses en los que está inscrito en nuestro plan entre el 1 de enero de 2012 y el 31 de diciembre de Medicare debe aprobar nuestro plan cada año Medicare (los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid) debe aprobar nuestro plan cada año. Puede continuar obteniendo cobertura de Medicare como miembro de nuestro plan siempre que elijamos continuar ofreciendo el plan para el año en cuestión y los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid renueven su aprobación del plan. SECCIÓN 2 Sección 2.1 Qué lo hace elegible para ser miembro del plan? Sus requisitos de elegibilidad Usted puede ser miembro de nuestro plan siempre que: n viva en nuestra área geográfica de servicios (en la sección 2.3 a continuación se describe nuestra área de servicios); n y tenga derecho a la Parte A de Medicare; n y esté inscrito en la Parte B de Medicare; n y no padezca enfermedad renal en etapa terminal (ESRD), con excepciones limitadas, como si presenta ESRD cuando ya es miembro de un plan que ofrecemos o era un miembro de un plan diferente que finalizó; n y cumpla con los requisitos especiales de elegibilidad que se describen a continuación. Requisitos especiales de elegibilidad para nuestro plan Nuestro plan está destinado para cumplir con las necesidades de las personas que reciben ciertos beneficios de Medicaid. (Medicaid es un programa gubernamental federal y estatal conjunto que ayuda con los costos médicos a ciertas personas con ingresos y recursos limitados). Para ser elegible para tener acceso a nuestro plan, debe ser elegible Página 5

8 Capítulo 1 Comenzar como miembro para recibir Medicare y Medicaid, o debe ser elegible para recibir la ayuda de la participación en los costos de Medicare conforme a Medicaid. Sección 2.2 Qué son la Parte A y la Parte B de Medicare? Cuando originariamente se inscribió para Medicare, usted recibió información sobre cómo obtener la Parte A y la Parte B de Medicare. Recuerde: n Generalmente, la Parte A de Medicare cubre servicios prestados por proveedores como hospitales, centros de enfermería especializada o agencias de enfermería a domicilio. n La Parte B de Medicare es para la mayoría de los otros servicios (tal como los servicios del médico y otros servicios ambulatorios) y otros elementos (equipo médico duradero y suministros). Sección 2.3 Qué es Medicaid? Medicaid es un programa gubernamental federal y estatal conjunto que ayuda con los costos médicos a ciertas personas con ingresos y recursos limitados. Cada estado decide lo que se toma en cuenta como ingresos y recursos, quiénes son elegibles, qué servicios se cubren y los costos de los servicios. Los estados también deciden cómo administrar su programa siempre y cuando cumplan con los lineamientos federales. Además, existen programas que se ofrecen a través de Medicaid que ayudan a personas con Medicare a pagar sus costos de Medicare, por ejemplo, sus primas de Medicare. Tales programas ayudan a las personas con ingresos y recursos limitados a ahorrar dinero todos los años: n Beneficiario calificado de Medicare (QMB): Ayuda a pagar las primas de la Parte A y la Parte B de Medicare, y otra participación en los costos (como deducibles, coseguro y copagos). n Beneficiario especificado de bajos ingresos de Medicare (SLMB) y Persona calificada (QI): Ayuda a pagar las primas de la Parte B. n Personas discapacitadas elegibles que trabajan (QDWI): Ayuda a pagar las primas de la Parte A. Sección 2.4 La siguiente es el área de servicios del plan para CIGNA Medicare Select Plus Rx Dual Si bien Medicare es un programa federal, nuestro plan está disponible solo para personas que viven en nuestra área de servicios del plan. Para continuar siendo miembro de nuestro plan, debe continuar viviendo en esta área de servicios. El área de servicios se describe a continuación. Nuestra área de servicios incluye estos condados de Arizona (condado de Maricopa) y las ciudades recientemente incorporadas del condado de Pinal que son Apache Junction y Queen Creek. (Códigos postales: Apache Junction: 85117, 85118, 85119, y 85178; Queen Creek: y 85143). Si planea mudarse fuera del área de servicios, comuníquese con Elegibilidad e inscripción de CIGNA Medicare Services. Cuando se mude, contará con un Período de inscripción especial que le permitirá cambiar a Original Medicare o inscribirse en un plan de medicamentos o salud de Medicare que esté disponible en su nueva ubicación. Página 6

9 Capítulo 1 Comenzar como miembro SECCIÓN 3 Sección 3.1 Qué otros materiales obtendrá de nosotros? Su tarjeta de membresía del plan: utilícela para obtener toda la atención médica y los medicamentos con receta cubiertos Mientras sea miembro de nuestro plan, debe utilizar nuestra tarjeta de membresía para obtener cualquier servicio cubierto por este plan y para los medicamentos con receta que compre en las farmacias de la red. A continuación se reproduce una tarjeta de membresía como la que usted recibirá: RxBIN <XXXXXX> PCP <$XX> RxPCN <XXXXXXXX> Specialist <$XX> RxGroup <XXXXXX> Emergency <$XX/$XX> Issuer <80840> ID Number <XXXXXXXXXXX> Rx <$XX XX%> Name <Member Name> Vision <$XX> <$XX> PCP <Doctor s Name> PCP Phone <XXX-XXX-XXXX> MOD <XX> PBP 012 H0354_ a CIGNA HealthCare of Arizona is a Medicare Advantage Organization with a Medicare contract. SAMPLE Customer Service: (800) Medical Claims: TTY: (800) PO Box Payor ID: Phoenix, AZ Pharmacy Claims: Pharmacy Service Center PO Box 5950 Scranton, PA Please call Customer Service or visit our website at for more information. To speak with a registered nurse, call the Cigna Medical Group Medicare Nurseline at (602) , after business hours when your doctor s office is closed. Mental Health/Substance Abuse: (800) SAMPLE Mientras sea miembro de nuestro plan usted no debe usar la tarjeta roja, blanca y azul de Medicare para obtener los servicios médicos cubiertos (con excepción de los estudios de investigación clínica ordinarios y los servicios de cuidados paliativos). Mantenga su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare en un lugar seguro en caso de que la necesite más adelante. Por qué es tan importante: si recibe servicios cubiertos con su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare en lugar de utilizar su tarjeta de membresía de CIGNA Medicare Select Plus Rx Dual mientras es miembro del plan, es posible que deba pagar el costo total. Si su tarjeta de membresía del plan está dañada, se perdió o la robaron, llame al Servicio de atención al cliente de inmediato y le enviaremos una nueva tarjeta. Sección Customer Service: (800) TTY: (800) Payor ID: El Directorio de proveedores: su guía de todos los proveedores de la red del plan Cada año, como miembro de nuestro plan, le Medical Claims: enviaremos un Directorio PO Box de proveedores o una Phoenix, AZ actualización de su Pharmacy Directorio Claims: de proveedores. Este directorio detalla Pharmacy los Service proveedores Center de PO Box 5950 nuestra red. Lo puede Scranton, usar PA para buscar médicos, centros y farmacias que pertenecen a la red. Esto es importante debido a que, salvo algunas excepciones, debe obtener atención médica y medicamentos en nuestra red. Todos los proveedores que figuran en nuestro Directorio de proveedores atenderán a los miembros de CIGNA que cuenten con cobertura de Medicare y Medicaid. SAMPLE Please call Customer Service or visit our website at for more information. To speak with a registered nurse, call the Cigna Medical Group Medicare Nurseline at (602) , after business hours when your doctor s office is closed. Mental Health/Substance Abuse: (800) Si pertenece a un plan de salud de AHCCCS (Medicaid), nuestros proveedores contratados también pueden ser proveedores participantes en la red de su plan de salud de AHCCCS (Medicaid). Para obtener los servicios, asegúrese de mostrar sus tarjetas de identificación de AHCCCS (Medicaid) y de CIGNA Medicare Select Plus R Dual. Mostrar su tarjeta de identificación de AHCCCS (Medicaid) le permitirá al proveedor que lo está tratando identificar su nivel de elegibilidad de AHCCCS (Medicaid) y, cuando corresponda, facturar su copago a su plan de salud de AHCCCS (Medicaid). Página 7

10 Capítulo 1 Comenzar como miembro Qué son los proveedores de la red? Los proveedores de la red son los médicos y otros profesionales de atención médica, grupos médicos, hospitales y otros centros de atención médica que tienen un acuerdo con nosotros para aceptar nuestro pago y cualquier participación en los costos del plan como pago íntegro. Hemos acordado que estos proveedores presten los servicios cubiertos a los miembros de nuestro plan. Por qué necesita saber qué proveedores son parte de nuestra red? Es importante saber qué proveedores son parte de nuestra red porque, con excepciones limitadas, mientras sea miembro de nuestro plan, usted debe utilizar proveedores de la red para recibir atención y servicios médicos. Las únicas excepciones son casos de emergencia, atención de urgencia cuando la red no se encuentra disponible (en general, fuera del área), servicios de diálisis renal fuera del área y casos en los que nuestro plan autoriza la utilización de proveedores fuera de la red. Consulte el capítulo 3 (Cómo utilizar la cobertura del plan para servicios médicos) para obtener información más específica sobre cobertura de emergencia, fuera de la red y fuera del área. Si no tiene una copia del Directorio de proveedores, puede solicitarle una al Servicio de atención al cliente. Puede solicitarle al Servicio de atención al cliente más información sobre nuestros proveedores de la red, incluidas sus calificaciones. También puede consultar el Directorio de proveedores en nuestro sitio web: El Servicio de atención al cliente y el sitio web pueden ofrecerle la información más actualizada sobre los cambios en la red de proveedores. Sección 3.3 El Directorio de farmacias: su guía de todas las farmacias de nuestra red Cada año, como miembro de nuestro plan, le enviaremos un nuevo Directorio de farmacias o una actualización de su Directorio de farmacias. Este directorio enumera las farmacias de nuestra red. Qué son las farmacias de la red? Nuestro Directorio de farmacias, que se incluye en el Directorio de proveedores de CIGNA Medicare Select Plus Rx, le proporciona una lista completa de nuestras farmacias de la red, es decir, todas las farmacias que acordaron dispensar los medicamentos con receta cubiertos a los miembros de nuestro plan. Por qué necesita conocer las farmacias de la red? Puede utilizar el Directorio de proveedores para encontrar la farmacia de la red que desea utilizar. Esto es importante porque, salvo pocas excepciones, usted debe comprar sus medicamentos con receta en una de nuestras farmacias de la red si desea que nuestro plan los cubra (es decir, le ayude a pagarlos). Si no tiene el Directorio de proveedores, puede solicitar una copia al Servicio de atención al cliente (los números de teléfono se encuentran en el reverso de este libro). En cualquier momento, puede llamar al Servicio de atención al cliente para obtener información actualizada sobre cambios en la red de farmacias. También puede encontrar esta información en nuestro sitio web en www. cignamedicare.com. Sección 3.4 La Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan El plan cuenta con una Lista de medicamentos cubiertos (Formulario). Lo llamamos Lista de medicamentos para abreviar. Ofrece información sobre los medicamentos con receta de la Parte D que están cubiertos por CIGNA Medicare Select Plus Rx Dual. Los medicamentos de esta lista Página 8

11 Capítulo 1 Comenzar como miembro son seleccionados por el plan con la ayuda de un equipo de médicos y farmacéuticos. La lista debe cumplir con los requisitos establecidos por Medicare. Medicare ha aprobado nuestra Lista de medicamentos. La Lista de medicamentos también brinda información sobre las reglas que restringen la cobertura para sus medicamentos. Le enviaremos una copia de la Lista de medicamentos. Para obtener la información más completa y actualizada sobre los medicamentos cubiertos, puede visitar el sitio web del plan (www. cignamedicare.com) o llamar al Servicio de atención al cliente (los números de teléfono se encuentran en el reverso de este libro). Sección 3.5 La Explicación de beneficios ( EOB ): informes con un resumen de pagos efectuados para sus medicamentos con receta de la Parte D Cuando utilice sus beneficios de medicamentos con receta de la Parte D, le enviaremos un informe resumido para ayudarle a comprender y llevar un seguimiento de los pagos para sus medicamentos con receta de la Parte D. Este informe resumido se denomina Explicación de beneficios (o la EOB ). En la Explicación de beneficios, se informa la cantidad total que gastó en sus medicamentos con receta de la Parte D y la cantidad total que hemos pagado por cada uno de sus medicamentos con receta de la Parte D durante el mes. En el capítulo 6 (Lo que paga por sus medicamentos con receta de la Parte D), se brinda más información sobre la Explicación de beneficios y cómo puede ayudarlo a llevar un seguimiento de su cobertura de medicamentos. Además hay un resumen de la Explicación de beneficios disponible una vez solicitada. Para obtener una copia, comuníquese con el Servicio de atención al cliente. SECCIÓN 4 Sección 4.1 Su prima mensual para CIGNA Medicare Select Plus Rx Dual A cuánto asciende su prima del plan? No tiene que pagar una prima del plan mensual por separado para nuestro plan. Debe continuar pagando sus primas de la Parte B de Medicare (a menos que su prima de la Parte B se pague a través de Medicaid o de otro tercero). En algunas situaciones, su prima del plan podría ser superior En algunas situaciones, su prima del plan podría ser superior al monto mencionado anteriormente en la sección 4.1. Esta situación se describe a continuación. n Si contrató beneficios adicionales, también denominados beneficios complementarios opcionales, tiene que pagar una prima adicional mensual por los mismos. Si tiene preguntas acerca de sus primas del plan, comuníquese con el Servicio de atención al cliente. Algunos miembros deben pagar otras primas de Medicare Como se explica en la sección 2 anterior, para ser elegible para nuestro plan, debe mantener su elegibilidad para Medicaid y debe tener derecho a la Parte A de Medicare y estar inscrito en la Parte B de Medicare. Para la mayoría de los miembros de CIGNA Medicare Select Plus Rx Dual, Medicaid paga su prima para la Parte A (si no califica automáticamente), y Medicare su prima de la Parte B. Si Medicaid no paga su prima de la Parte B. Si Medicaid no paga sus primas de Medicare, usted debe continuar pagando sus primas de Medicare para continuar siendo miembro del plan. Página 9

12 Capítulo 1 Comenzar como miembro n Su copia de Medicare y usted 2012 le brinda información sobre estas primas en la sección denominada Costos de Medicare Esto explica cómo la prima de la Parte B difiere para las personas con distintos ingresos. n Todas las personas que tengan Medicare reciben una copia del manual Medicare y usted cada otoño. Las personas nuevas de Medicare la reciben dentro del mes posterior a su primera inscripción. También puede descargar una copia de Medicare y usted 2012 del sitio web de Medicare ( O bien, puede solicitar una copia impresa por teléfono al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al Sección 4.2 Podemos modificar su prima mensual del plan durante el año? No. No podemos comenzar a cobrar una prima mensual del plan durante el año. Si la prima mensual del plan cambia el año próximo, le informaremos en septiembre y el cambio será efectivo el 1 de enero. Sin embargo, en algunos casos, puede ser necesario que comience a pagar o es posible que deje de pagar una sanción por inscripción tardía. (La sanción por inscripción tardía puede aplicarse si ha tenido un período continuo de 63 días o más en el que no tuvo una cobertura de medicamentos con receta acreditable ). Esto puede suceder si califica para el programa de Ayuda adicional o si pierde su elegibilidad para el programa de Ayuda adicional durante el año: n Si actualmente paga la sanción y es elegible para la Ayuda adicional durante el año, dejará de pagar la sanción. n Si actualmente el programa de Ayuda adicional paga su sanción por inscripción tardía y usted pierde su elegibilidad durante el año, usted deberá comenzar a pagar la sanción. Puede obtener más información sobre el programa de Ayuda adicional en la sección 7 del capítulo 2. SECCIÓN 5 Sección 5.1 Mantenga actualizado su registro de membresía del plan Cómo ayudar a garantizar que contamos con información precisa sobre usted Su registro de membresía tiene información de su formulario de inscripción, incluso su dirección y número de teléfono. Muestra su cobertura del plan específico, incluso su proveedor de atención primaria. Los médicos, hospitales, farmacéuticos y otros proveedores de la red del plan necesitan contar con información correcta sobre usted. Estos proveedores de la red utilizan su registro de membresía para saber los servicios y medicamentos que usted tiene cubiertos. Debido a esto, es muy importante que nos ayude a mantener actualizada su información. Infórmenos sobre estos cambios: n Cambios en su nombre, dirección o número de teléfono n Cambios en cualquier otra cobertura de seguro de salud que tenga (como la de su empleador, empleador de su cónyuge, compensación para los trabajadores o Medicaid) n Si tiene alguna demanda de responsabilidad, tal como demandas por un accidente automovilístico n Si ha ingresado en un centro de enfermería n Si cambia la parte responsable designada (como la persona a cargo de su atención) Página 10

13 Capítulo 1 Comenzar como miembro n Si está participando en un estudio de investigación clínica SECCIÓN 7 Cómo funcionan otros seguros con nuestro plan Si cambia algún dato de esta información, infórmenos llamando al Servicio de atención al cliente (los números de teléfono figuran en el reverso de este libro). Lea la información que le enviamos sobre cualquier otra cobertura de seguro que tenga Medicare requiere que reunamos información suya sobre cualquier otra cobertura médica o de seguro de medicamentos que tenga. Eso se debe a que debemos coordinar cualquier otra cobertura que tenga con sus beneficios en el marco de nuestro plan. (Para obtener más información sobre cómo funciona nuestra cobertura cuando usted tiene otro seguro, consulte la sección 7 de este capítulo). Una vez al año, le enviaremos una carta que indique cualquier otra cobertura médica o de seguro de medicamentos sobre la que tengamos conocimiento. Lea esta información cuidadosamente. Si es correcta, no debe hacer nada. Si la información no es correcta o si cuenta con otra cobertura que no está indicada, llame al Servicio de atención al cliente (los números de teléfono se encuentran en el reverso de este libro). SECCIÓN 6 Sección 6.1 Protegemos la privacidad de su información de salud personal Nos aseguramos de que su información de salud esté protegida Las leyes federales y estatales protegen la privacidad de sus registros médicos e información de salud personal. Protegemos su información de salud personal según lo requerido por estas leyes. Para obtener más información sobre cómo protegemos su información de salud personal, consulte la sección 1.4 del capítulo 8 de este libro. Sección 7.1 Qué plan paga primero cuando tiene otro seguro? Cuando tiene otro seguro (como una cobertura grupal patrocinada por su empleador), existen reglas establecidas por Medicare que deciden quién paga primero, nuestro plan o su otro seguro. El seguro que paga primero se denomina pagador principal y paga hasta el límite de su cobertura. El que paga segundo, que se denomina pagador secundario, solo paga si hay costos que la cobertura principal no ha cubierto. El pagador secundario puede no pagar todos los costos no cubiertos. Estas reglas se aplican a la cobertura de plan de salud grupal patrocinada por el empleador o el sindicato: n Si tiene cobertura para jubilados, Medicare paga primero. n Si su cobertura del plan de salud grupal está basada en su empleo actual, o en el de un familiar, quién pagará primero depende de su edad, del tamaño del empleador y de si usted tiene Medicare en función de su edad, de una discapacidad o de una enfermedad renal en etapa terminal (ESRD): Si es menor de 65 años y sufre una discapacidad y usted o su familiar todavía están trabajando, su plan paga primero si el empleador tiene 100 empleados o más o si al menos un empleador en un plan de empleadores múltiples tiene más de 100 empleados. Si es mayor de 65 años y usted o su cónyuge todavía están trabajando, el plan paga primero si el empleador tiene 20 empleados o más o si al menos un empleador en un plan de empleadores múltiples tiene más de 20 empleados. Página 11

14 Capítulo 1 Comenzar como miembro n Si tiene Medicare debido a una ESRD, su plan de salud grupal pagará primero durante los primeros 30 meses después de que usted califique para Medicare. Generalmente, estos tipos de cobertura pagan primero por servicios relacionados con cada tipo: n Seguro sin culpa (incluido seguro automovilístico) n Responsabilidad (incluido seguro automovilístico) n Beneficios por neumoconiosis n Compensación para los trabajadores Medicaid y TRICARE nunca pagan primero por servicios que Medicare cubre. Solo pagan después de que hayan pagado Medicare, los planes de salud grupal patrocinados por el empleador o Medigap. Si tiene otro seguro, comuníqueselo a su médico, hospital y farmacia. Si tiene preguntas sobre quién paga primero, o si necesita actualizar su información acerca del otro seguro, llame al Servicio de atención al cliente (los números de teléfono se encuentran en el reverso de este libro). Posiblemente deba proporcionar su número de identificación de miembro del plan a sus otras aseguradoras (una vez que haya confirmado su identidad) para que sus facturas se paguen correctamente y a tiempo. Página 12

15 Capítulo 2 Números de teléfono y recursos importantes SECCIÓN 1 Contactos de CIGNA Medicare Select Plus Rx Dual (cómo comunicarse con nosotros o cómo comunicarse con el Servicio de atención al cliente del plan) SECCIÓN 2 Medicare (cómo obtener ayuda e información directamente del programa federal Medicare) SECCIÓN 3 Programa estatal de asistencia sobre seguro de salud (State Health Insurance Assistance Program) (ayuda, información y respuestas gratuitas a sus preguntas sobre Medicare) SECCIÓN 4 Organización para la mejora de la calidad (pagado por Medicare para controlar la calidad de la atención para las personas con Medicare) SECCIÓN 5 Seguro Social SECCIÓN 6 Medicaid (un programa federal y estatal conjunto que ayuda con los costos médicos para algunas personas con ingresos y recursos limitados) SECCIÓN 7 Información sobre programas para ayudar a las personas a pagar sus medicamentos con receta SECCIÓN 8 Cómo comunicarse con la Railroad Retirement Board Página 13

16 Capítulo 2 Números de teléfono y recursos importantes SECCIÓN 1 Contactos de CIGNA Medicare Select Plus Rx Dual (cómo comunicarse con nosotros o cómo comunicarse con el Servicio de atención al cliente del plan) Cómo comunicarse con el Servicio de atención al cliente de nuestro plan Para obtener asistencia sobre quejas, facturación o tarjetas de miembros, llame o escriba a nuestro Servicio de atención al cliente. Será un placer ayudarlo. TELÉFONO Las llamadas a este número son gratuitas. Servicio de atención al cliente Desde el 15 de octubre de 2011 hasta el 14 de febrero de 2012 Los siete días de la semana, de 8 a. m. a 8 p. m., hora estándar de la montaña Desde el 15 de febrero de 2012 hasta el 14 de octubre de 2012 De lunes a viernes, de 8 a. m. a 8 p. m., hora estándar de la montaña (un sistema de correo de voz se encuentra disponible los fines de semanas y feriados) Durante este período, los miembros actuales y las personas que desean ser miembros podrán hablar con un representante del Servicio de atención al cliente. No obstante, desde el 15 de febrero de 2012 hasta el 14 de octubre de 2012, su llamada será atendida por un sistema automatizado de teléfono los sábados, domingos y feriados. Cuando deje un mensaje, incluya su nombre, número de teléfono y hora a la que llamó, y un representante lo llamará durante un día hábil. El Servicio de atención al cliente también cuenta con servicios de interpretación gratuitos para aquellas personas que no hablan inglés. TTY Este número requiere un equipo telefónico especial y está destinado solo a personas con dificultades auditivas o del habla. Las llamadas a este número son gratuitas. El horario de atención es el mismo que el anterior. CORREO POSTAL SITIO WEB CIGNA Medicare Services P.O. Box Phoenix, AZ O envíenos un mensaje de correo electrónico a seniors@cigna.com Página 14

17 Capítulo 2 Números de teléfono y recursos importantes Cómo comunicarse con nosotros cuando solicita una decisión de cobertura acerca de su atención médica Una decisión de cobertura es una decisión que tomamos sobre sus beneficios y cobertura o sobre la cantidad que pagaremos por sus servicios médicos. Para obtener más información sobre cómo solicitar decisiones de cobertura sobre su atención médica, consulte el capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones relacionadas con la cobertura, recursos o quejas)). Puede llamarnos si tiene preguntas sobre nuestro proceso de decisión de cobertura. Decisiones de cobertura para asistencia médica TELÉFONO Las llamadas a este número son gratuitas. Horario de atención: De 8 a. m. a 8 p. m., hora estándar de la montaña, los 7 días de la semana Horario de lunes a viernes desde el 15 de febrero de 2012 hasta el 14 de octubre de 2012 (un sistema de correo de voz se encuentra disponible los fines de semanas y feriados) TTY Para llamar a este número, se necesita un equipo telefónico especial, y está destinado solo a personas con dificultades auditivas o del habla. Las llamadas a este número son gratuitas. El horario de atención es el mismo que el anterior. FAX Cómo comunicarse con nosotros cuando presente un recurso sobre su atención médica o sus medicamentos con receta de la Parte D Un recurso es una manera formal de solicitarnos que revisemos y cambiemos una decisión de cobertura que hemos tomado. Para obtener más información sobre cómo presentar un recurso sobre su atención médica, consulte el capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones relacionadas con la cobertura, recursos o quejas)). Recursos en relación con la atención médica o medicamentos con receta de la Parte D TELÉFONO , opción 2. Las llamadas a este número son gratuitas. Horario de atención: De lunes a viernes, de 8 a. m. a 6 p. m., hora estándar de la montaña TTY Este número requiere un equipo telefónico especial y está destinado solo a personas con dificultades auditivas o del habla. Las llamadas a este número son gratuitas. El horario de atención es el mismo que el anterior. FAX CORREO POSTAL CIGNA Medicare Services Appeal & Grievance Department N. Norterra Dr. Phoenix, AZ CORREO POSTAL SITIO WEB CIGNA Medicare Services P.O. Box Phoenix, AZ Página 15

18 Capítulo 2 Números de teléfono y recursos importantes Cómo comunicarse con nosotros para formular una queja sobre su atención médica o sus medicamentos con receta de la Parte D Usted puede presentar una queja acerca de nosotros o de uno de los proveedores de nuestra red, incluida una queja con respecto a la calidad de su atención médica. Este tipo de queja no implica conflictos de coberturas o pagos. (Si su problema es con respecto al pago o la cobertura del plan, debe consultar la sección anterior sobre cómo presentar un recurso). Para obtener más información sobre cómo presentar una queja sobre su atención médica, consulte el capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones relacionadas con la cobertura, recursos o quejas)). Quejas sobre su atención médica o sus medicamentos con receta de la Parte D TELÉFONO Las llamadas a este número son gratuitas. Horario de atención: De 8 a. m. a 8 p. m., hora estándar de la montaña, los 7 días de la semana Horario de lunes a viernes Desde el 15 de febrero de 2012 hasta el 14 de octubre de 2012 TTY CORREO POSTAL Este número requiere un equipo telefónico especial y está destinado solo a personas con dificultades auditivas o del habla. Las llamadas a este número son gratuitas. El horario de atención es el mismo que el anterior. CIGNA Medicare Services P.O. Box Phoenix, AZ Cómo contactarse con nosotros para solicitar una decisión de cobertura sobre sus medicamentos con receta de la Parte D Una decisión de cobertura es una decisión que tomamos sobre sus beneficios y cobertura o sobre la cantidad que pagaremos por sus medicamentos con receta. Para obtener más información sobre cómo solicitar decisiones de cobertura sobre sus medicamentos con receta de la Parte D, consulte el capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones relacionadas con la cobertura, recursos o quejas)). Decisiones de cobertura para medicamentos con receta de la Parte D TELÉFONO Las llamadas a este número son gratuitas. Horario de atención: De lunes a viernes, de 8 a. m a 11 p. m., hora del Este y los sábados, de 9 a. m a 6 p. m., hora del Este Farmacéutico disponible en todo momento. TTY Este número requiere un equipo telefónico especial y está destinado solo a personas con dificultades auditivas o del habla. Las llamadas a este número son gratuitas. El horario de atención es el mismo que el anterior. FAX CORREO POSTAL SITIO WEB CIGNA Medicare Services P.O. Box Phoenix, AZ Página 16

19 Capítulo 2 Números de teléfono y recursos importantes Dónde enviarnos una solicitud de pago de nuestra parte del costo por la atención médica o un medicamento que haya recibido Para obtener más información sobre situaciones en las que pueda necesitar solicitarnos un reembolso o pagar una factura que ha recibido de un proveedor, consulte el capítulo 7 (Cómo solicitarnos que paguemos nuestra parte de una factura que usted ha recibido por servicios médicos o medicamentos cubiertos). Tenga en cuenta: si nos envía una solicitud de pago y rechazamos alguna parte de su solicitud, puede recurrir nuestra decisión. Consulte el capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones relacionadas con la cobertura, recursos o quejas)) para obtener más información. Solicitudes de pago TELÉFONO Las llamadas a este número son gratuitas. De 8 a. m. a 8 p. m., hora estándar de la montaña, los 7 días de la semana Horario de lunes a viernes Desde el 15 de febrero de 2012 hasta el 14 de octubre de 2012 TTY Este número requiere un equipo telefónico especial y está destinado solo a personas con dificultades auditivas o del habla. Las llamadas a este número son gratuitas. El horario de atención es el mismo que el anterior. CORREO POSTAL SITIO WEB Solicitudes de pago (continuación) Para reclamaciones (reclamaciones médicas) de la Parte C, escribir a: CIGNA Medicare Services P.O. Box Phoenix, AZ Para reclamaciones (medicamentos con receta) de la Parte D, escribir a: CIGNA Medicare Select Plus Rx P.O. Box 5950 Scranton, PA SECCIÓN 2 Medicare (cómo obtener ayuda e información directamente del programa federal Medicare) Medicare es el programa federal de seguro de salud para personas de 65 años o mayores, algunas personas menores de 65 años con discapacidades y personas con enfermedad renal en etapa terminal (insuficiencia renal permanente que requiere diálisis o un trasplante de riñón). La agencia federal responsable de Medicare son los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (algunas veces, denominados CMS ). Esta agencia suscribe contratos con las organizaciones de Medicare Advantage, incluidos nosotros. Página 17

20 Capítulo 2 Números de teléfono y recursos importantes Medicare TELÉFONO MEDICARE o Las llamadas a este número son gratuitas. Las 24 horas del día, los 7 días de la semana. TTY Este número requiere un equipo telefónico especial y está destinado solo para personas con dificultades auditivas o del habla. Las llamadas a este número son gratuitas. SITIO WEB Este es el sitio web oficial del Gobierno para Medicare. Le proporciona información actualizada sobre Medicare y los problemas actuales de Medicare. Además, tiene información sobre hospitales, centros de enfermería, médicos, agencias de enfermería a domicilio y centros de diálisis. Incluye libros que puede imprimir directamente desde su computadora. También puede encontrar contactos de Medicare en su estado al seleccionar Help and Support (Ayuda y soporte) y hacer clic en Useful Phone Numbers and Websites (Números de teléfonos y sitios web útiles). El sitio web de Medicare también tiene información detallada sobre su elegibilidad para recibir Medicare y sus opciones de inscripción con las siguientes herramientas: SITIO WEB (cont.) Medicare n Herramienta de elegibilidad de Medicare: brinda información sobre el estado de elegibilidad para Medicare. Seleccione Find Out if You re Eligible (Averigüe si es elegible). n Buscador de planes de Medicare: brinda información personalizada sobre los planes de medicamentos con receta de Medicare, los planes de salud de Medicare y las pólizas de Medigap (Seguro complementario de Medicare) disponibles en su área. Seleccione Health & Drug Plans (Planes de medicamentos y de salud) y luego Compare Drug and Health Plans (Comparar los planes de medicamentos y de salud) o Compare Medigap Policies (Comparar las pólizas de Medigap). Estas herramientas brindan un monto estimado de cuáles pueden ser sus costos directos en diferentes planes de Medicare. Si no tiene una computadora, su biblioteca local o centro para personas de la tercera edad pueden ayudarlo a visitar este sitio web utilizando su computadora. También puede llamar a Medicare al número que figura más arriba y consultar la información que está buscando. Buscarán la información en el sitio web, la imprimirán y se le enviarán. SECCIÓN 3 Programa estatal de asistencia sobre seguro de salud (State Health Insurance Assistance Program) (ayuda, información y respuestas gratuitas a sus preguntas sobre Medicare) El Programa estatal de asistencia de seguros de salud (SHIP) es un programa gubernamental con asesores capacitados en todos los estados. En Página 18