Sus beneficios y servicios médicos de Medicare, así como su cobertura de medicamentos como miembro a Advantra Silver Plus (HMO-POS)

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1 Del 1 de enero al 31 de diciembre de 2013 Evidencia de cobertura: Sus beneficios y servicios médicos de Medicare, así como su cobertura de medicamentos como miembro a Advantra Silver Plus (HMO-POS) Este folleto le ofrece los detalles de su cobertura médica y de medicamentos recetados de Medicare desde el 1 de enero al 31 de diciembre del Le explica la forma de acceder a la atención médica y a los medicamentos recetados que necesite. Este es un documento legal importante. Guárdelo en un lugar seguro. Este plan Advantra Silver Plus (HMO-POS) se ofrece a través de Coventry Health Care of Georgia, Inc. (Cuando este documento de Evidencia de Cobertura dice nosotros, nos o nuestro/a hace referencia a Coventry Health Care of Georgia, Inc. Cuando dice el plan o nuestro plan hace referencia a Advantra Silver Plus (HMO-POS).) Coventry Health Care of Georgia es un Plan de Atención Coordinada con un contrato de Medicare. Disponemos de esta información gratis en otros idiomas. Para más información, comuníquese con Servicio al Cliente al (Los usuarios de TTY deben llamar al 711.) Horarios de atención: de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los siete días de la semana. El Servicio al Cliente también dispone de servicios gratuitos de interpretación para quienes no hablan inglés. Disponemos de esta información gratis en otros idiomas. Para más información, comuníquese con el número de Servicio al Cliente al 1 (866) (Las personas que utilizan dispositivos TTY deberán llamar al 711). Los horarios son de 8 am a 8 pm, hora local, los 7 días de la semana. El Servicio al Cliente también dispone de servicios gratuitos de intérpretes para quienes no hablan inglés Es posible que este documento exista en otras variantes de formato. Los beneficios, el formulario, la red de farmacias, las primas, el deducible y/o los copagos/coaseguros podrían cambiar el 1 de enero de Y0022_CCP_2013_H5302_PBP006_SB accepted EOC_13_H5302_006

2 Tabla de contenido 2 Evidencia de Cobertura para el 2013 Tabla de contenido Esta lista de capítulos y números de página es sólo su punto de partida. A fin de ayudarle a encontrar la información que necesita, vaya a la primera página de un capítulo. Al principio de cada capítulo, encontrará una lista detallada de los temas que en él se tratan. Capítulo 1. Primeros pasos como miembro... 1 Explica lo que significa estar en un plan de salud de Medicare y el modo de utilizar este folleto. Explica los materiales que le vamos a enviar, su prima del plan, su tarjeta de membresía al plan y la manera de mantener su registro de afiliación actualizado. Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes Indica la forma de ponerse en contacto con nuestro plan (Advantra Silver Plus (HMO-POS)) y las demás organizaciones, entre ellas Medicare, el Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud (SHIP), la Organización de Mejoramiento de la Calidad, el Seguro Social, Medicaid (el programa de seguro estatal para personas de bajos ingresos), los programas que ayudan a las personas a costear sus medicamentos recetados y la Junta de Jubilación de Ferroviarios. Capítulo 3. Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos Explica cuestiones importantes que debe saber sobre la prestación de su atención médica como miembro de nuestro plan. Los temas incluyen el uso de los proveedores de la red del plan y la manera de recibir atención en caso de una emergencia. Capítulo 4. Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) Da la relación de los servicios médicos que tiene cubiertos y los que no tiene cubiertos como miembro de nuestro plan. Explica la cantidad que tiene que pagar como la parte que le corresponde del costo de la atención médica cubierta. Capítulo 5. Uso de la cobertura del plan para adquirir sus medicamentos recetados de la Parte D Explica las reglas que debe cumplir al adquirir sus medicamentos de la Parte D. Informa el modo de utilizar la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) para encontrar qué medicamentos están cubiertos. Refiere los tipos de medicamentos que no están cubiertos. Explica las distintas restricciones que se aplican a la cobertura en el caso de determinados medicamentos. Explica a qué lugares acudir para que le despachen los medicamentos. Trata acerca de los programas del plan para la seguridad y el control de los medicamentos Capítulo 6. Lo que usted paga por los medicamentos recetados de la Parte D Trata acerca de las 3 etapas de cobertura de los medicamentos (etapa de cobertura inicial, etapa de brecha de cobertura, etapa de cobertura catastrófica) y el modo en que cada etapa influye en lo usted paga por los medicamentos. Explica los cuatro (5) niveles de gastos compartidos en los que se dividen sus medicamentos de la Parte D e informa lo que usted debe pagar por un

3 Tabla de contenido 3 medicamento según cada nivel de gastos compartidos. Trata de la penalización (multa) por inscripción tardía. Capítulo 7. Cómo solicitarnos el page de nuestra parte de una factura recibida por servicios médicos o medicamentos cubiertos Explica en qué momento y de qué forma se nos envía la factura cuando desee pedirnos la devolución de la parte del costo que nos corresponde por los servicios o medicamentos cubiertos. Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades Explica los derechos y deberes que usted tiene como miembro de nuestro plan. Explica lo que usted puede hacer si considera que no se han respetado sus derechos. Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) Le explica, paso por paso, lo que debe hacer si se le presentan problemas o inquietudes como miembro a nuestro plan. Explica el modo de solicitar decisiones de cobertura y apelar en caso de estar confrontando problemas para recibir la atención médica o adquirir los medicamentos recetados que considera están cubiertos por nuestro plan. Esto abarca solicitarnos excepciones a las reglas o restricciones adicionales impuestas a su cobertura de medicamentos recetados y solicitarnos seguir cubriendo una hospitalización y determinados servicios médicos, si considera que su cobertura ha concluido demasiado pronto. Explica el método para presentar quejas sobre la calidad de la atención médica, las esperas, el servicio al cliente y otras inquietudes. Capítulo 10. Terminación de su membresía en el plan Informa las ocasiones y la forma en que usted puede dar por terminada su afiliación al plan. Explica las situaciones en las cuales nuestro plan se vería obligado a dar por terminada su afiliación. Capítulo 11. Avisos legales Incluye avisos acerca de la legislación vigente y la no discriminación. Capítulo 12. Definiciones de términos importantes Explica los términos más importantes que se usan en este folleto.

4 Capítulo 1: Primeros pasos como miembro 1 Capítulo 1. Primeros pasos como miembro SECCIÓN 1 Introducción... 2 Sección 1.1 Usted está inscrito en Advantra Silver Plus (HMO-POS), que es un plan de Punto de Servicio de Medicare HMO... 2 Sección 1.2 De qué trata el manual de la Evidencia de Cobertura?... 2 Sección 1.3 Qué le informa este capítulo?... 2 Sección 1.4 Qué sucede si usted es nuevo en Advantra Silver Plus (HMO-POS)?... 2 Sección 1.5 Información legal acerca de la Evidencia de Cobertura... 3 SECCIÓN 2 Qué lo hace elegible para ser miembro del plan?... 3 Sección 2.1 Sus requisitos de elegibilidad... 3 Sección 2.2 Qué son las Partes A y B de Medicare?... 3 Sección 2.3 Esta es el área de servicio del plan Advantra Silver Plus (HMO-POS)... 3 SECCIÓN 3 Qué otros materiales recibirá de nuestra parte?... 4 Sección 3.1 Tarjeta de miembro del plan: utilícela para obtener todos los servicios cubiertos y los medicamentos recetados... 4 Sección 3.2 Directorio de Proveedores y Farmacias: su guía para todos los proveedores y farmacias de la red del plan... 4 Sección 3.3 La Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) del plan... 5 Sección 3.4 La Explicación de Beneficios (EOB): Informes que resumen los pagos efectuados en sus medicamentos recetados bajo la Parte D... 6 SECCIÓN 4 Su prima mensual de Advantra Silver Plus (HMO-POS)... 6 Sección 4.1 Cuánto debe pagar por la prima del plan?... 6 Sección 4.2 Existen varias maneras de pagar la prima de su plan... 8 Sección 4.3 Podemos cambiar su prima mensual del plan durante el año? SECCIÓN 5 Mantenga actualizado su registro de miembro del plan Sección 5.1 Cómo ayudar a garantizar que tengamos información precisa sobre usted.. 10 SECCIÓN 6 Protegemos la privacidad de su información personal de salud Sección 6.1 Nos aseguramos de proteger su información de salud SECCIÓN 7 Cómo funcionan los otros seguros con nuestro plan Sección 7.1 Qué plan paga primero cuando tiene otro seguro?... 11

5 Capítulo 1: Primeros pasos como miembro 2 SECCIÓN 1 Introducción Sección 1.1 Usted está inscrito en Advantra Silver Plus (HMO-POS), que es un plan de Punto de Servicio de Medicare HMO Usted está cubierto por Medicare y eligió recibir su cuidado de la salud y su cobertura de medicamentos recetados de Medicare a través de nuestro plan Advantra Silver Plus (HMO-POS). Existen diferentes tipos de planes de salud de Medicare. Advantra Silver Plus (HMO-POS) es un plan Medicare Advantage de la Organización para el Mantenimiento de la Salud (HMO por sus siglas en inglés) con una opción de Punto de Servicio (POS). Punto de Servicio significa que usted puede utilizar proveedores fuera de la red del plan por un costo adicional. (Consulte la Sección 2.4 en el Capítulo 3 para obtener información sobre el uso de la opción Punto de Servicio.) Como todos los planes de salud de Medicare, este plan HMO-POS de Medicare está aprobado por Medicare y es ofrecido por una compañía privada. Sección 1.2 De qué se trata el manual de la Evidencia de Cobertura? Este manual de Evidencia de Cobertura le indica cómo obtener cobertura de la atención médica de Medicare y los medicamentos recetados a través de nuestro plan. Este manual le explica sus derechos y responsabilidades, lo que está cubierto y lo que usted paga como miembro del plan. Este plan Advantra Silver Plus (HMO-POS) es ofrecido por Coventry Health Care of Georgia, Inc. (Cuando este documento de Evidencia de Cobertura dice nosotros, nos o nuestro/a hace referencia a Coventry Health Care of Georgia, Inc. Cuando dice plan o nuestro plan significa Advantra Silver Plus (HMO-POS).) Los términos "cobertura" y "servicios cubiertos" hacen referencia a la atención y servicios médicos, así como a los medicamentos recetados, que tendrá disponibles como miembro de Advantra Silver Plus (HMO-POS). Sección 1.3 Qué le informa este capítulo? Lea el Capítulo 1 de esta Evidencia de Cobertura para conocer: Qué lo hace elegible para ser miembro del plan? Cuál es el área de servicio de su plan? Qué materiales recibirá de nuestra parte? Cuál es la prima de su plan y cómo puede pagarla? Cómo mantiene la información de su registro de miembro actualizada? Sección 1.4 Qué sucede si usted es nuevo en Advantra Silver Plus (HMO-POS)? Si usted es un miembro nuevo, entonces es importante que conozca cómo funciona el plan y qué servicios tiene disponibles. Le aconsejamos que se tome un tiempo para leer este manual Evidencia de Cobertura.

6 Capítulo 1: Primeros pasos como miembro 3 Si está confundido o preocupado o si sólo tiene una pregunta, comuníquese con Servicios para Miembros de nuestro plan (los números de teléfono están en la parte de atrás de este manual). Sección 1.5 Información legal acerca de la Evidencia de Cobertura Es parte de nuestro contrato con usted Esta Evidencia de Cobertura es parte de nuestro contrato con usted acerca de cómo Advantra Silver Plus (HMO-POS) cubre su cuidado de salud. Otras partes de este contrato incluyen el formulario de inscripción, la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) y cualquier aviso que reciba de nosotros sobre cambios a su cobertura o condiciones que afecten su cobertura. En algunos casos, estos avisos se denominan "anexos" o "enmiendas". El contrato es válido durante los meses que esté inscrito en Advantra Silver Plus (HMO-POS) entre el 1 de enero de 2013 y el 31 de diciembre de Medicare debe autorizar nuestro plan cada año Medicare (los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid) debe aprobar Advantra Silver Plus (HMO-POS) cada año. Puede continuar recibiendo cobertura de Medicare como miembro de nuestro plan siempre y cuando nosotros elijamos continuar ofreciendo el plan y Medicare renueve su autorización del mismo. SECCIÓN 2 Sección 2.1 Qué lo hace elegible como miembro del plan? Sus requisitos de elegibilidad Usted será elegible para ser miembro del plan si: Vive en nuestra área geográfica de servicio (la sección 2.3 a continuación describe nuestra área de servicio), -- y -- tiene las Partes A y B de Medicare -- y -- no padece Enfermedad Renal Terminal (ESRD, por sus siglas en inglés), con excepciones limitadas, como por ejemplo si desarrolla ESRD cuando ya es miembro de un plan que ofrecemos, o fue miembro de un plan diferente que fue anulado. Sección 2.2 Qué son las Partes A y B de Medicare? La primera vez que se inscribió en Medicare, usted recibió información acerca de los servicios cubiertos bajo las Partes A y B de Medicare. Recuerde: La Parte A de Medicare generalmente ayuda a cubrir los servicios ofrecidos por proveedores institucionales como hospitales (para servicios de internación), centros de enfermería especializada o agencias de cuidado de la salud en el hogar. La Parte B de Medicare es para la mayoría de los demás servicios médicos (como servicios de médicos y otros servicios ambulatorios) y ciertos suministros (como equipos médicos duraderos y suministros). Sección 2.3 Ésta es el área de servicio del plan Advantra Silver Plus (HMO-POS) Aunque Medicare es un programa Federal, Advantra Silver Plus (HMO-POS) está disponible sólo

7 Capítulo 1: Primeros pasos como miembro 4 para las personas que viven en el área de servicio de nuestro plan. Para permanecer como miembro de nuestro plan, debe continuar viviendo en dicha área de servicio. El área de servicio se indica a continuación. Nuestra área de servicio incluye los siguientes condados en Georgia: Cherokee, Clayton, Cobb, DeKalb, Douglas, Fayette, Forsyth, Fulton, Gwinnett, Henry, Newton, Paulding y Rockdale. Si usted planea mudarse fuera del área de servicios, llame a Servicios para Miembros (los números de teléfono están en la contraportada de este manual). Cuando se mude, tendrá un Período especial de inscripción que le permitirá cambiar a Medicare Original o inscribirse en un plan de salud o de medicamentos de Medicare que esté disponible en su nuevo lugar. SECCIÓN 3 Sección 3.1 Qué otros materiales recibirá de nuestra parte? Tarjeta de miembro del plan: utilícela para obtener todos los servicios cubiertos y los medicamentos recetados Mientras sea miembro de nuestro plan, usted debe usar su tarjeta de miembro cuando reciba cualquiera de los servicios cubiertos por este plan y adquiera medicamentos recetados en las farmacias de la red. A continuación le presentamos una muestra de la tarjeta para mostrarle cómo será la suya: Mientras sea miembro de nuestro plan no debe usar su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare para recibir los servicios médicos cubiertos (excepto los estudios de investigación clínica de rutina y los servicios de hospicio). Conserve su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare en un lugar seguro en caso de que la necesite más adelante. Esto es importante por la siguiente razón: Si recibe los servicios cubiertos usando la tarjeta roja, blanca y azul de Medicare en lugar de su tarjeta de miembro de Advantra Silver Plus (HMO-POS) mientras sea miembro del plan, es posible que deba pagar el costo completo. Si su tarjeta de miembro del plan se daña, se pierde o se la roban, llame sin demora a Servicios para Miembros y le enviaremos una nueva. (Los números de teléfono de Servicios para Miembros están en la parte de atrás de este manual.) Sección 3.2 Directorio de Proveedores y Farmacias: su guía para todos los proveedores y farmacias de la red del plan Qué son los proveedores de la red?

8 Capítulo 1: Primeros pasos como miembro 5 Los proveedores de la red son los médicos y otros profesionales del cuidado de la salud, grupos médicos, hospitales y otros centros de servicios médicos que tienen un acuerdo con nosotros para aceptar nuestro pago y cualquier costo compartido del plan como pago total. Hemos coordinado que dichos proveedores brinden los servicios cubiertos a los miembros de nuestro plan. Por qué necesita saber qué proveedores forman parte de nuestra red? Es importante saber qué proveedores forman parte de nuestra red porque, con limitadas excepciones, mientras sea miembro de nuestro plan, usted podría tener que usar proveedores de la red para recibir atención y servicios médicos. Las únicas excepciones son las emergencias, la atención urgente cuando la red no está disponible (generalmente cuando usted está fuera del área), los servicios de diálisis fuera del área y los casos en que Advantra Silver Plus (HMO-POS) autoriza el uso de proveedores que no pertenecen a la red. Consulte el Capítulo 3 (Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos) para obtener información más específica acerca de la cobertura en caso de emergencia, fuera de la red y fuera del área. Advantra Silver Plus (HMO-POS) tiene un beneficio de Punto de Servicio (POS), lo que significa que usted puede recibir algunos de los servicios cubiertos de proveedores de fuera de la red. En ese caso, los costos de su bolsillo serán mayores. Vea el Capítulo 3 (Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos) para obtener más información sobre la opción Punto de Servicio (POS). Qué son las "farmacias de la red"? Nuestra sección de Farmacias del Directorio de Proveedores y Farmacias le ofrece una lista completa de las farmacias que integran nuestra red, o sea, de todas las farmacias que han convenido en despachar los medicamentos cubiertos a los miembros de nuestro plan. Por qué es importante que conozca cuáles son las farmacias de la red? Usted puede utilizar la sección de Farmacias del Directorio de Proveedores y Farmacias para buscar la farmacia de la red que prefiera utilizar. Esto es importante porque, salvo en escasas excepciones, si quiere que nuestro plan le cubra (le ayude a pagar) las recetas, éstas las tiene que despachar una de las farmacias de nuestra red. El Directorio de Proveedores y Farmacias le informará también de las farmacias de nuestra red que son farmacias "preferidas". Las farmacias preferidas generalmente tienen costos compartidos más bajos para los medicamentos cubiertos que las farmacias de la red que no son preferidas. Si usted no tiene el Directorio de Proveedores y Farmacias, puede recibir un ejemplar si lo solicita a Servicios para Miembros (los números de teléfono están en la parte de atrás de este manual). Puede pedirle a Servicios para Miembros más información acerca de los proveedores de nuestra red, incluyendo sus calificaciones, o información actualizada de cambios en la red de farmacias. También actualizamos nuestros directorios por Internet de "Encontrar un proveedor" y "Encontrar una farmacia" cada vez que hay nuevos proveedores o farmacias en la red o alguno la abandona. Para la lista de proveedores más actualizada, ingrese en nuestro sitio web Para la información más actualizada de farmacias, ingrese a nuestro sitio web Sección 3.3 La Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) del plan El plan tiene una Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario). Nosotros la llamamos "Lista de Medicamentos" para abreviar. Esta lista le indica los medicamentos recetados de la Parte D que cubre Advantra Silver Plus (HMO-POS). Nuestro plan selecciona los medicamentos de la lista con la ayuda de un equipo de médicos y farmacéuticos. La lista tiene que cumplir los requisitos

9 Capítulo 1: Primeros pasos como miembro 6 establecidos por Medicare. Medicare aprobó la Lista de Medicamentos de Advantra Silver Plus (HMO-POS). La Lista de Medicamentos también le informa si hay reglas que limiten la cobertura para sus medicamentos. Le enviaremos una copia de la Lista de Medicamentos. Para conseguir la información más completa y actualizada sobre los medicamentos que cubrimos, puede visitar el sitio web del plan ( medicare.com) o llamar a Servicio para Miembros (los números de teléfono están en la parte de atrás de este manual). Sección 3.4 La Explicación de Beneficios (EOB): Informes que resumen los pagos efectuados en sus medicamentos recetados bajo la Parte D Siempre que haga uso de sus beneficios de medicamentos recetados de la Parte D, nosotros le enviaremos un informe que lo ayude a comprender y a estar al tanto de los pagos hechos a sus medicamentos recetados de la Parte D. Este resumen se llama Explicación de Beneficios (EOB). La Explicación de Beneficios le informará la cifra total de sus gastos en medicamentos recetados de la Parte D, así como la cifra total que nosotros hemos pagado por cada uno de ellos en el mes. El Capítulo 6 (Lo que usted paga por los medicamentos recetados de la Parte D) le da más información sobre la Explicación de Beneficios y la manera en que este informe lo ayuda a estar al tanto de su cobertura de medicamentos. Puede conseguir también un resumen de la Explicación de Beneficios si lo solicita. Si desea recibir una copia, comuníquese con el Servicios para Miembros llamando a los números de teléfono que aparecen en la parte de atrás de este manual. Usted también puede imprimir una copia de su Explicación de beneficios mensual y ver todas las actualizaciones de las reclamaciones recientes, la información de farmacia con los detalles de los medicamentos actuales, las dosis y la fecha de reposición más reciente, el formulario de medicamentos recetados y la información sobre los medicamentos, así como otras noticias médicas ingresando al sitio web y registrándose para nuestra herramienta segura por Internet Mis servicios en línea. La inscripción en Mis servicios en línea es fácil. Todo lo que necesita es iniciar la sesión en nuestro sitio de Internet, hacer clic en el botón Mis servicios en línea a la derecha de la pantalla e inscribirse. Usted necesitará su número de identificación de miembro (al dorso de su tarjeta), su código postal, su fecha de nacimiento y su dirección de correo electrónico. SECCIÓN 4 Sección 4.1 Su prima mensual de Advantra Silver Plus (HMO-POS) Cuánto debe pagar por la prima de su plan? Como miembro de nuestro plan, debe pagar una prima mensual del plan. Para el año 2013, la prima mensual de Advantra Silver Plus (HMO-POS) es de $ Además, debe continuar pagando su prima de la Parte B de Medicare (a menos que Medicaid o terceros paguen la prima de la Parte B por usted). En algunos casos, la prima de su plan puede ser menor El programa de "Ayuda Adicional" ayuda a las personas de recursos limitados a costear sus medicamentos. En el Capítulo 2 encontrará más información sobre estos programas. Si usted califica, inscribirse en el programa pudiera reducir las primas mensuales de su plan.

10 Capítulo 1: Primeros pasos como miembro 7 Si ya está inscrito y recibe ayuda de unos de esos programas, es posible que parte de la información de pagos en este documento de Evidencia de Cobertura no se aplique a usted. Le hemos enviado una copia por separado de la Cláusula adicional al documento de Evidencia de Cobertura para aquellas personas que reciben ayuda adicional para costear sus medicamentos recetados" (Cláusula LIS) que le explica su cobertura de medicamentos. Si no ha recibido esta carta, llame a Servicios para Miembros y pida que le envíen la Cláusula LIS. (Los números de teléfono de Servicios para Miembros están en la contraportada de este manual.) En algunos casos, la prima de su plan puede ser mayor En algunos casos, la prima de su plan podría ser mayor que la indicada anteriormente en la Sección 4.1. Esta situación se describe a continuación. Algunos miembros tienen que pagar como requisito una penalización (multa) por inscripción tardía porque no se inscribieron en un plan de medicamentos de Medicare cuando fueron elegibles por primera vez o porque perdieron su cobertura por un período de 63 días consecutivos o más, cuando carecían de un plan de cobertura para medicamentos recetados "acreditable". ("Acreditable" quiere decir que la cobertura para medicamentos se espera que pague, como promedio, al menos la cobertura estándar de Medicare para medicamentos recetados). Para estos miembros, la penalización por inscripción tardía se añade a la prima mensual del plan. El monto de su prima será la prima mensual del plan más el monto de su penalización por inscripción tardía. Si usted tiene que pagar la penalización por inscripción tardía, el monto de la misma dependerá de la demora en inscribirse en la cobertura de medicamentos o de la cantidad de meses que permaneció sin cobertura de medicamentos, a partir de haber sido elegible. La sección 10 del Capítulo 6 explica la penalización por inscripción tardía. Si usted tiene una penalización por inscripción tardía y no la paga, será separado del plan. Muchos miembros deben pagar otras primas de Medicare Además de pagar la prima mensual del plan, muchos miembros deben pagar otras primas de Medicare Tal como se explica en la Sección 2 anterior, para reunir los requisitos de nuestro plan, usted debe ser elegible para la Parte A de Medicare y estar inscrito en la Parte B de Medicare. Por esta razón, algunos miembros del plan (que no son elegibles para la Parte A sin prima) pagan una prima por la Parte A de Medicare. La mayoría de los miembros del plan pagan una prima por la Parte B de Medicare. Usted debe continuar pagando sus primas de Medicare para mantenerse como miembro del plan. Algunas personas pagan una cantidad adicional por la Parte D debido a sus ingresos anuales. Si su ingreso es de $85,000 o más para una persona individual (o personas casadas que presentan sus declaraciones por separado) o $170,000 para parejas casadas, usted debe pagar un monto adicional de la prima para su cobertura por la Parte D de Medicare. Si usted debe pagar la cantidad adicional y no lo hace, será separado del plan y perderá su cobertura para medicamentos recetados. Si tiene que pagar una cantidad adicional, el Seguro Social, no su plan de Medicare, le informará por correo cuál debe ser esa cantidad adicional. Para más información sobre las primas de la Parte D basadas en los ingresos, consulte la sección 11 del Capítulo 6 de este folleto. También puede visitar en la Internet o llamar al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Las personas que utilizan dispositivos TTY deberán llamar al

11 Capítulo 1: Primeros pasos como miembro Además, puede llamar al Seguro Social al Las personas que utilizan dispositivos TTY deberán llamar al Su copia de Medicare y Usted 2013 le informa acerca de estas primas en la sección denominada Costos de Medicare Esta sección explica cómo la prima de la Parte B de Medicare difiere para las personas con distintos ingresos. Todas las personas que tienen Medicare reciben una copia de Medicare y Usted cada año durante el otoño. Los nuevos miembros de Medicare la reciben dentro del mes de la inscripción. También puede descargar una copia de Medicare y Usted 2013 del sitio Web de Medicare ( O puede solicitar una copia impresa telefónicamente al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana.. Los usuarios de TTY deben llamar al Sección 4.2 Existen varias maneras de pagar la prima de su plan Existen tres (3) maneras en las que puede pagar la prima de su plan. Si usted no seleccionó una opción de pago en su solicitud de inscripción en el momento en que se inscribió en su plan, le enviaremos automáticamente un talonario de cupones para que pueda hacer los pagos de la prima de su plan con cheques. Si en cualquier momento usted decide cambiar su método de pago, llame a Servicios para Miembros. Los números de teléfono de Servicios para Miembros están en la parte de atrás de este manual. Si decide cambiar la manera de pagar su prima, la entrada en vigencia de su nuevo método de pago puede demorar hasta tres meses. Mientras procesamos su solicitud de un nuevo método de pago, usted es responsable de garantizar que la prima de su plan se pague oportunamente. Opción 1: Puede pagar con cheque Si usted quiere, puede pagar la prima mensual de su plan con cheques usando nuestro método del talonario de cupones. Todos los cheques deben ser pagaderos a Georgia Medicare. Todo cheque pagadero a otra entidad (por ejemplo, CMS o Salud y Servicios Humanos) le será devuelto. Los pagos mensuales de la prima de su plan tienen que hacerse el día 1 de cada mes para cubrir el mes en curso. El cheque y el cupón del mes correspondiente no pueden recibirse en nuestra oficina después del día 10 de cada mes para prevenir que su cuenta se haga morosa. Todos los pagos mensuales de la prima deben enviarse a la siguiente dirección, que está listada también en nuestros cupones de pago. Georgia Medicare Accounts Receivable PO Box 6404 Carol Stream, IL Si usted escoge nuestro método de pago del talonario de cupones, su talonario de cupones deberá llegar dentro de un plazo de 30 días a partir de que usted lo seleccione, o de la fecha en que hayamos recibido su solicitud de inscripción. Asegúrese de adjuntar su cupón con su cheque para que se aplique a su cuenta el crédito apropiado. El Plan se reserva el derecho de cobrar hasta $35 por cualquier pago bancario que sea devuelto. En caso de que usted necesite reemplazar su talonario de cupones o desee cambiar su método de pago, llame a Servicios para Miembros para recibir asistencia. Los números de teléfono de Servicios para Miembros están en la parte de atrás de este manual. Opción 2: Usted puede hacer que se deduzca la prima de su plan de su cuenta de cheques o de ahorros.

12 Capítulo 1: Primeros pasos como miembro 9 Usted puede hacer que la prima mensual de su plan se deduzca automáticamente de su cuenta bancaria con nuestra opción de Transferencia Electrónica de Fondos (EFT). Para seleccionar esta opción, usted deberá llenar el formulario EFT, el cual podrá encontrar en nuestro sitio Web o llamar a nuestro Departamento de Servicio para Miembros, al número de teléfono que está en la contraportada de este manual. Los formularios completados deben enviarse a la siguiente dirección: Georgia Medicare Accounts Receivable PO Box 7770 London, KY Una vez que se reciba y se procese el formulario de EFT, usted recibirá una carta de confirmación informándole la fecha de su primer retiro de fondos. Por lo general se retirará automáticamente el pago de la prima mensual de su plan de su cuenta bancaria el día 10 de cada mes, o el siguiente día laborable. Opción 3: Puede hacer que la prima del plan se deduzca de su cheque mensual del Seguro Social Puede hacer que la prima del plan se deduzca de su cheque mensual del Seguro Social. Comuníquese con Servicios para Miembros para obtener más información sobre cómo pagar su prima mensual de esta manera. Será un placer ayudarle a establecer este sistema. (Los números de teléfono de Servicios para Miembros están en la contraportada de este manual.) Qué puede hacer si tiene problemas para pagar la prima de su plan? El pago de su prima del plan vence en nuestra oficina el primer día de cada mes. Si no recibimos su prima antes del día 10 de cada mes, haremos lo siguiente: A los miembros que están recibiendo formalmente "ayuda adicional" con pagos para sus primas mensuales del plan o cuyos pagos de las primas se componen solamente de penalizaciones por afiliación tardía, les enviaremos avisos para recordarles que están atrasados en el pago y puedan ponerse al día. Al resto de los miembros le enviaremos un aviso de que la membresía del plan terminará si no recibimos el pago de la prima dentro de los dos meses de la fecha de vencimiento. Si tiene problemas para pagar su prima puntualmente, comuníquese con Servicios para Miembros para consultar acerca de programas que pueden ayudarlo con la prima de su plan. (Los números de teléfono de Servicios para Miembros están en la parte de atrás de este manual.) Si terminamos su membresía debido a que no pagó sus primas, no podrá entonces recibir cobertura de la Parte D hasta el año siguiente si se enrola en un nuevo plan durante el período de afiliación anual. Durante el período de inscripción anual, usted puede unirse a un plan de medicamentos recetados independiente o a un plan de salud que proporcione también cobertura para medicamentos. (Si usted pasa más de 63 días sin una cobertura de medicamentos acreditable, pudiera tener que pagar una penalización de afiliación tardía durante todo el tiempo que tenga la cobertura de la Parte D) Si terminamos su membresía porque no pagó sus primas, recibirá cobertura de salud bajo Medicare Original. Al momento de terminar su membresía, es posible que usted aún nos deba dinero por primas no pagadas. Tenemos el derecho de proseguir con el cobro de estas primas. En el futuro, si desea inscribirse nuevamente en nuestro plan (u otro plan ofrecido por nosotros) deberá pagar las

13 Capítulo 1: Primeros pasos como miembro 10 primas atrasadas antes de poder inscribirse. Si piensa que terminamos su membresía por error, tiene el derecho de solicitarnos que reconsideremos esta decisión mediante la presentación de una queja. La Sección 10 en el Capítulo 9 de este manual le indica cómo presentar una queja. Si tuvo una situación de emergencia fuera de su control que le impidió pagar sus primas dentro de nuestro período de gracia, puede solicitar a Medicare que reconsidere esta decisión llamando al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al Sección 4.3 Podemos cambiar su prima mensual del plan durante el año? No. No se nos permite cambiar la cantidad que cobramos por la prima mensual del plan durante el año. Si cambia la prima mensual del plan para el año próximo le informaremos en septiembre y el cambio entrará en vigencia desde el 1 de enero. No obstante, la parte de la prima que usted tiene que pagar sí puede cambiar en el transcurso del año. Esto sucede si usted se hace elegible para el programa de Ayuda Adicional, o si usted pierde su elegibilidad para el mismo en el transcurso del año. Si un miembro calificara para Ayuda Adicional con el costo de sus medicamentos recetados, el programa de Ayuda Adicional pagará parte de la prima mensual del plan de dicho miembro. De manera que un miembro que se hace elegible en el transcurso del año para recibir Ayuda Adicional empezaría a pagar menos de su prima mensual. Y un miembro que pierda su elegibilidad en el transcurso del año tendrá que empezar a pagar su prima mensual en su totalidad. Puede encontrar más información sobre el programa de Ayuda Adicional en la Sección 7 del Capítulo 2. SECCIÓN 5 Sección 5.1 Mantenga actualizado s u registro de miembro del plan Cómo ayudar a garantizar que tengamos información precisa sobre usted Su registro de miembro tiene la información del formulario de inscripción, incluyendo su dirección y su número de teléfono. Muestra la cobertura específica de su plan, incluyendo a su médico de cabecera. Los médicos, hospitales, farmacéuticos y demás proveedores de la red del plan deben tener su información personal correcta. Dichos proveedores de la red usan su registro de miembro para conocer los servicios y los medicamentos que están cubiertos y las cantidades del costo compartido. Por consiguiente, es muy importante que nos ayude a mantener su información actualizada. Infórmenos sobre los siguientes cambios: Cambios a su nombre, dirección o número de teléfono Cambios en cualquier otra cobertura de seguro de salud que tenga (como por ejemplo de su empleador, el empleador de su cónyuge, compensación al trabajador o Medicaid). Si tiene reclamaciones de responsabilidad civil, por ejemplo, por un accidente automovilístico. Si fue admitido en un asilo de ancianos.

14 Capítulo 1: Primeros pasos como miembro 11 Si recibe atención médica en un hospital o sala de emergencia fuera del área o fuera de la red. Si cambia la persona responsable designada (como por ejemplo, el cuidador). Si está participando en un estudio de investigación clínica Si cambia alguna de esta información, llame a Servicios para Miembros para informarnos (los números de teléfono están en la parte de atrás de este manual). Lea toda la información que le enviamos acerca de cualquier otra cobertura de seguros que posea Medicare exige que recopilemos información acerca de cualquier otra cobertura de seguro médico o de medicamentos que usted pueda tener. Esto se debe a que debemos coordinar cualquier otra cobertura que posea con sus beneficios dentro de nuestro plan. (Para obtener más información acerca de cómo funciona nuestra cobertura cuando usted posee otro seguro, consulte la Sección 7 de este capítulo.) Una vez al año, le enviaremos una carta donde figura cualquier otra cobertura de seguro médico o de medicamentos que conozcamos. Lea toda la información detenidamente. Si es correcta, no deberá hacer nada. Si la información es incorrecta, o si tiene otra cobertura que no figura allí, comuníquese con Servicios para Miembros (los números de teléfono están en la parte de atrás de este manual). SECCIÓN 6 Protegemos la privacidad de su información personal de salud Sección 6.1 Nos aseguramos de proteger su información de salud Las leyes federales y estatales protegen la privacidad de sus registros médicos e información personal de salud. Protegemos su información personal de salud como lo exigen estas leyes. Si desea más información acerca de cómo protegemos su información personal de salud, consulte la Sección 1.4 del Capítulo 8 de este manual. SECCIÓN 7 Sección 7.1 Cómo funcionan los otros seguros con nuestro plan Qué plan paga primero cuando tiene otro seguro? Cuando usted tiene otro seguro (como la cobertura grupal de su empleador), existen normas establecidas por Medicare que deciden si nuestro plan o su otro seguro paga primero. El seguro que paga primero se conoce como pagador primario y paga hasta el límite de su cobertura. El otro es el pagador secundario, y sólo paga si existe algún costo pendiente que el pagador primario no cubrió. El pagador secundario podría no pagar por todos los costos que no estén cubiertos por su plan. Las siguientes normas se aplican a la cobertura del plan de salud grupal de su empleador o sindicato: Si usted tiene cobertura de jubilado, Medicare paga primero. Si su cobertura proviene del empleador actual suyo o de un miembro de su familia, el que paga primero dependerá de su edad, la cantidad de empleados que tenga el empleador y si usted tiene Medicare por su edad, por una discapacidad o porque padece Enfermedad Renal Terminal (ESRD):

15 Capítulo 1: Primeros pasos como miembro 12 Si tiene menos de 65 años y es discapacitado y usted o su familiar está trabajando, su plan paga primero si el empleador tiene 100 o más empleados o si por lo menos un empleador de su plan de empleadores múltiples, tiene más de 100 empleados. Si tiene más de 65 años y usted o su cónyuge está trabajando, su plan paga primero si el empleador tiene 20 o más empleados o si por lo menos un empleador de su plan de empleadores múltiples, tiene más de 20 empleados. Si tiene Medicare porque padece de ESRD, su plan paga primero en todos los casos durante los 30 primeros meses que usted tenga Medicare. Por lo general, estos tipos de cobertura pagan primero por servicios relacionados con cada tipo: Seguro sin parte culpable (incluido el seguro de automóvil) Seguro de responsabilidad (incluido el seguro de automóvil) Seguro médico para mineros ( pulmón negro ) Compensación al trabajador Medicaid y TRICARE nunca pagan primero por los servicios cubiertos por Medicare. Sólo pagan después de que Medicare, su plan de salud grupal y/o Medigap hayan pagado. Si usted tiene otro seguro, informe a su médico, al hospital y a la farmacia. Si tiene preguntas sobre quién paga primero, o necesita actualizar la información sobre su otro seguro, llame a Servicios para Miembros (los números de teléfono están en la parte de atrás de este manual.) Tal vez deba darle a su otro seguro su número de Medicare (después de haber confirmado la identidad) para que sus cuentas se paguen correctamente y puntualmente.

16 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes 13 Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes SECCIÓN 1 Contactos de Advantra Silver Plus (HMO-POS) (cómo comunicarse con nosotros, incluyendo cómo comunicarse con Servicios para Miembros del plan) SECCIÓN 2 Medicare (cómo obtener ayuda e información directamente del programa federal Medicare) SECCIÓN 3 Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud (ayuda gratuita, información y respuestas a sus preguntas acerca de Medicare) SECCIÓN 4 Organización para el Mejoramiento de la Calidad (pagado por Medicare para controlar la calidad de la atención de las personas con Medicare) SECCIÓN 5 Seguro Social SECCIÓN 6 Medicaid (programa conjunto federal y estatal que proporciona ayuda con los costos médicos a algunas personas de bajos recursos e ingresos limitados) SECCIÓN 7 Información sobre los programas de ayuda para pagar medicamentos recetados SECCIÓN 8 Cómo comunicarse con la Junta de Retiro Ferroviario SECCIÓN 9 Tiene un seguro grupal u otro seguro médico de un empleador?. 28

17 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes 14 SECCIÓN 1 Contactos de Advantra S ilver Plus (HMO-POS ) (cómo comunicarse con nos otros, incluyendo cómo comunicars e con S ervicios para Miembros del plan) Cómo comunicarse con Servicios para Miembros del plan Para recibir ayuda con las reclamaciones o facturación, o si tiene preguntas acerca de la tarjeta de miembro, llame o escriba a Servicios para Miembros de Advantra Silver Plus (HMO-POS). Será un placer ayudarle. Servicio para Miembros LLAME 1 (866) Las llamadas a este número son gratis. El horario de atención es de 8 a.m. a 8 p.m., los siete días de la semana, del 1 de octubre al 14 de febrero, y de 8 a.m. a 8 p.m., de lunes a viernes, del 15 de febrero al 30 de septiembre. Después de estas horas y en algunos días festivos su llamada puede ser atendida por nuestra contestadora automática. Deje un mensaje y un representante bien informado le devolverá la llamada al siguiente día laboral. Los Servicios para Miembros también tienen servicios de intérprete de idiomas gratis disponibles para las personas que no hablan inglés. TTY Servicios de Retransmisión de Telecomunicaciones al 711 Las llamadas a este número son gratis. El horario de atención es de 8 a.m. a 8 p.m., los siete días de la semana, del 1 de octubre al 14 de febrero, y de 8 a.m. a 8 p.m., de lunes a viernes, del 15 de febrero al 30 de septiembre. ESCRIBA A SITIO WEB Georgia Medicare PO Box 7156 London, KY Cómo comunicarse con nosotros para solicitar una decisión de cobertura acerca de su atención médica Una decisión de cobertura es una decisión que tomamos sobre sus beneficios y cobertura, o sobre la cantidad que pagaremos por sus servicios médicos. Si desea más información acerca de cómo solicitar decisiones de cobertura de atención médica, consulte el Capítulo 7 (Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)).

18 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes 15 Si tiene preguntas acerca del proceso de decisión de cobertura, puede comunicarse con nosotros. Decisiones de cobertura de atención médica LLAME 1 (866) Las llamadas a este número son gratis. El horario de atención es de 8 a.m. a 8 p.m., los siete días de la semana, del 1 de octubre al 14 de febrero, y de 8 a.m. a 8 p.m., de lunes a viernes, del 15 de febrero al 30 de septiembre. TTY Servicios de Retransmisión de Telecomunicaciones al 711 Las llamadas a este número son gratis. El horario de atención es de 8 a.m. a 8 p.m., los siete días de la semana, del 1 de octubre al 14 de febrero, y de 8 a.m. a 8 p.m., de lunes a viernes, del 15 de febrero al 30 de septiembre. ESCRIBA A SITIO WEB Georgia Medicare Appeals & Grievance Coordinator PO Box 7776 London, KY Cómo comunicarse con nosotros para hacer una apelación relacionada con su atención médica Una apelación es una manera formal de solicitarnos la revisión y el cambio de una decisión de cobertura que hemos tomado. Para informarse más de la manera de hacer una apelación sobre atención médica, consulte el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)). Apelaciones para atención médica LLAME 1 (866) Las llamadas a este número son gratis. El horario de atención es de 8 a.m. a 8 p.m., los siete días de la semana, del 1 de octubre al 14 de febrero, y de 8 a.m. a 8 p.m., de lunes a viernes, del 15 de febrero al 30 de septiembre. TTY Servicios de Retransmisión de Telecomunicaciones al 711 FAX 1 (855) Las llamadas a este número son gratis. El horario de atención es de 8 a.m. a 8 p.m., los siete días de la semana, del 1 de octubre al 14 de febrero, y de 8 a.m. a 8 p.m., de lunes a viernes, del 15 de febrero al 30 de septiembre.

19 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes 16 Apelaciones para atención médica ESCRIBA A SITIO WEB Georgia Medicare Appeals & Grievance Coordinator PO Box 7776 London, KY Cómo comunicarse con nosotros para presentar una queja acerca de su atención médica Puede presentar una queja sobre nosotros o uno de nuestros proveedores de la red, incluyendo una queja acerca de la calidad de la atención. Este tipo de queja no incluye disputas sobre pagos o coberturas. (Si su problema es acerca de la cobertura o pago del plan, debe consultar la sección anterior sobre la presentación de una apelación.) Si desea más información acerca de cómo presentar una queja acerca de su atención médica, consulte el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)). Quejas acerca de la atención médica LLAME 1 (866) Las llamadas a este número son gratis. El horario de atención es de 8 a.m. a 8 p.m., los siete días de la semana, del 1 de octubre al 14 de febrero, y de 8 a.m. a 8 p.m., de lunes a viernes, del 15 de febrero al 30 de septiembre. TTY Servicios de Retransmisión de Telecomunicaciones al 711 FAX 1 (855) Las llamadas a este número son gratis. El horario de atención es de 8 a.m. a 8 p.m., los siete días de la semana, del 1 de octubre al 14 de febrero, y de 8 a.m. a 8 p.m., de lunes a viernes, del 15 de febrero al 30 de septiembre. ESCRIBA A S ITIO WE B DE ME DIC AR E Georgia Medicare Appeals & Grievance Coordinator PO Box 7776 London, KY Usted puede enviar una queja sobre Advantra Silver Plus (HMO-POS) directamente a Medicare. Para presentar una queja a Medicare a través de Internet, visite

20 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes 17 Cómo comunicarse con nosotros para solicitar una decisión sobre su cobertura de medicamentos recetados de la Parte D Una decisión de cobertura es cualquier decisión que tomemos acerca de sus beneficios y su cobertura, o acerca del monto que pagaremos por sus medicamentos recetados bajo la Parte D. Si desea más información sobre la solicitud de decisiones acerca de su cobertura de medicamentos recetados de la Parte D, consulte el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)). Decisiones sobre cobertura de medicamentos recetados de la Parte D LLAME 1 (800) Las llamadas a este número son gratis. De 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana. TTY Servicios de Retransmisión de Telecomunicaciones al 711 Las llamadas a este número son gratis. Se atiende las 24 horas del día, los 7 días de la semana. FAX 1 (800) ESCRIBA A Georgia Medicare Part D Appeals and Grievance Department PO Box 7773 London, KY SITIO WEB Cómo comunicarse con nosotros para hacer una apelación sobre su cobertura de medicamentos recetados de la Parte D Una apelación es una forma oficial de solicitarnos que revisemos y modifiquemos una decisión de cobertura que hayamos tomado. Para informarse más de la manera de hacer una apelación sobre sus medicamentos recetados de la Parte D, consulte el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)).

21 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes 18 Apelaciones de medicamentos recetados bajo la Parte D LLAME Número de teléfono para una apelación estándar: 1 (800) Número de teléfono para una apelación acelerada: 1 (800) Las llamadas a estos números de teléfono son gratis. Se atiende las 24 horas del día, los 7 días de la semana. TTY Servicios de Retransmisión de Telecomunicaciones al 711 Las llamadas a este número son gratis. Se atiende las 24 horas del día, los 7 días de la semana. FAX 1 (800) ESCRIBA A Georgia Medicare Part D Appeals and Grievance Department PO Box 7773 London, KY SITIO WEB Cómo comunicarse con nosotros para presentar una queja sobre su cobertura de medicamentos recetados de la Parte D Usted puede presentar una queja sobre nosotros o alguno de nuestros proveedores de la red, incluyendo quejas con respecto a la calidad de su atención. Este tipo de queja no incluye disputas sobre pagos o coberturas. (Si su problema es acerca de la cobertura o pago del plan, debe consultar la sección anterior sobre la presentación de una apelación.) Para obtener más información en cuanto a la presentación de quejas sobre sus medicamentos recetados de la Parte D, consulte el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)). Quejas sobre medicamentos recetados de la Parte D LLAME 1 (800) Las llamadas a este número son gratis. Se atiende las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

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