Formulario de elección de inscripción individual

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1 Formulario de elección de inscripción individual Contacte con Phoenix Health Plans si necesita información en otro idioma o formato (Braille). Para inscribirse en Phoenix Health Plans, proporcione la siguiente información: Marque el plan en el que desea inscribirse: Phoenix Advantage (HMO) $0.00 por mes Phoenix Advantage Select (HMO) $39.00 por mes Phoenix Advantage Plus (HMO SNP) $0.00 por mes APELLIDO: NOMBRE: Inicial del segundo nombre: Sr. Sra. Srta. Fecha de nacimiento (MM/DD/AA): Sexo: M F Teléfono de casa: Teléfono alternativo: Domicilio permanente(no se permite apartado de correos - P.O. Box): Ciudad: Condado: Estado: Código postal: Dirección postal (solo si es diferente de su domicilio permanente): Calle y número: Ciudad: Estado: Código postal: AG No.: H5985_ SPA Aprobado Fecha:

2 Proporcione su información de seguro de Medicare Tenga a la vista su tarjeta de Medicare para completar esta sección. Llene estos espacios en blanco con los datos de su tarjeta de Medicare roja, blanca y azul O Nombre: Número de Reclamación de Medicare: Sexo: Masculino Femenino Fecha de entrada en vigor - Hospital (Parte A): Fecha de entrada en vigor - Médica (Parte B): Adjunte una copia de su tarjeta de Medicare o de su carta del Seguro Social, o de la Junta de Jubilación para Ferroviarios Debe tener Medicare Parte A y Parte B para afiliarse a un plan Medicare Advantage. Página 2 de 9

3 El pago de su prima del plan Puede pagar la prima mensual de su plan (incluso toda multa por inscripción tardía que deba actualmente o que pudiera deber) por correo (cheque personal, cheque de cajero, giro postal, cheque de viajero), tarjeta de crédito, o mediante transferencia electrónica de fondos de su cuenta de ahorros o de cheques cada mes. También puede elegir pagar su prima mediante una deducción automática mensual de su cheque de beneficiario del Seguro Social o de la Junta de Jubilación para Ferroviarios (RRB, por sus siglas en inglés). Si se determina una cantidad de ajuste mensual por sus ingresos, relacionada con la Parte D, recibirá una notificación de la Administración del Seguro Social. Usted será responsable de pagar esta cantidad adicional además de la prima de su plan. Esta cantidad, o bien se retendrá de su cheque de beneficio del Seguro Social, o bien Medicare o la RRB se la facturarán directamente a usted. NO pague a Phoenix Health Plans la Parte D-IRMAA. Las personas que tienen ingresos limitados podrían calificar para recibir ayuda suplementaria para pagar sus medicamentos con receta. Si usted es elegible, Medicare podría pagar hasta el 75% del costo de los medicamentos, incluyendo las primas mensuales de la cobertura de medicamentos con receta, los deducibles anuales y el coseguro. Además, las personas que califiquen no estarán sujetas al vacío de cobertura o a una penalidad por inscripción tardía. Muchas personas son elegibles para esos ahorros y ni siquiera lo saben. Para obtener más información sobre esa ayuda suplementaria, contacte con su oficina local del Seguro Social, o llámelos al Los usuarios de TTY pueden llamar al También puede solicitar ayuda adicional online en el sitio web Si califica para recibir ayuda adicional con el costo de la cobertura de medicamentos con receta de Medicare, éste pagará toda o una parte de la prima de su plan. Si Medicare paga solamente una parte de esta prima, le facturaremos por la cantidad no cubierta por Medicare. Si no selecciona una opción de pago, recibirá una factura cada mes. Seleccione una opción de pago de la prima: Recibir una factura Mensual Anual Tarjeta de crédito. Proporcione la siguiente información: Tipo de tarjeta: Nombre del titular de la cuenta, tal como está impreso en la tarjeta: Número de cuenta: Fecha de vencimiento: (MM) (AAAA) Página 3 de 9

4 Marque una de las siguientes opciones y complete la información bancaria: Asimismo, también debe incluir con este formulario, ya sea un cheque anulado o una carta de su banco indicando su número de ruta ABA y número de cuenta. Deducir de mi cuenta de ahorros Deducir de mi cuenta corriente Número de cuenta: Nombre del banco: Número ABA del banco: Número de cuenta bancaria: Deducción automática de su cheque de beneficios del Seguro Social o de la Junta de Jubilación para Ferroviarios (RRB). (La deducción del Seguro Social/RRB puede tardar dos o más meses después de que el Seguro Social o la RRB apruebe la deducción. En la mayoría de los casos, si el Seguro Social o la RRB acepta su solicitud de una deducción automática, la primera deducción de su cheque de beneficios del Seguro Social o de la RRB incluirá todas las primas adeudadas desde la fecha de vigencia de su inscripción, hasta el momento en que comienza la retención. Si el Seguro Social o la RRB no aprueba su solicitud de una deducción automática, le enviaremos una factura impresa por sus primas mensuales). Página 4 de 9

5 Por favor, lea y responda estas preguntas importantes: 1. Usted padece de enfermedad renal en etapa terminal (ESRD)? Sí No Si ha tenido un trasplante de riñón satisfactorio y/o ya no necesita más una diálisis regularmente, sírvase adjuntar una nota o registros de su médico que indiquen que usted tuvo un trasplante de riñón satisfactorio o que no necesita diálisis, de lo contrario podríamos tener que contactarlo para obtener información adicional. 2. Algunas personas pueden tener otra cobertura de medicamentos, incluyendo otro seguro privado, TRICARE, la cobertura de beneficios de salud para empleados del Gobierno federal, beneficios del Departamento de Asuntos de Veteranos (VA, por sus siglas en inglés) o programas de asistencia farmacéutica del Estado. Además de Phoenix Health Plans, tendrá otra cobertura de seguro para medicamentos con receta o para atención médica/hospitalización? Sí No En caso afirmativo, marque el tipo de cobertura y su(s) número(s) de identificación (ID) para la misma: Cobertura hospitalaria Nombre de la cobertura: No. de ID para esta cobertura: No. de Grupo para esta cobertura: Cobertura médica Nombre de la cobertura: No. de ID para esta cobertura: No. de Grupo para esta cobertura: Medicamentos con receta Nombre de la cobertura: No. de ID para esta cobertura: No. de Grupo para esta cobertura: 3. Es residente de un centro de cuidado a largo plazo, como un hogar de ancianos? Sí No En caso afirmativo, proporcione la siguiente información: Nombre de la institución: Dirección y número de teléfono de la institución (número y calle): 4. Está inscrito en el programa de Medicaid de su Estado? Sí No En caso afirmativo, proporcione su número de Medicaid: 5. Usted o su cónyuge trabajan? Sí No Página 5 de 9

6 6. Está actualmente inscrito en el Sistema de Cuidados Prolongados de Arizona (ALTCS) o en el Programa del Departamento de Incapacidades del Desarrollo (DDD)? Sí No (En caso afirmativo, usted no es elegible para inscribirse en el plan Phoenix Advantage Plus). Elija un médico de atención primaria (PCP), clínica o centro de salud: Marque una de las casillas siguientes si prefiere que le enviemos su información en un idioma diferente del inglés o en otro formato: Español Letra grande Contacte con el servicio para miembros de Phoenix Health Plans al (602) o al (888) , si necesita información en otro formato o idioma, que el indicado arriba. Nuestro horario de oficina es de lunes a domingo, de 8 a.m. a 8 p.m. Los usuarios del sistema TTY pueden llamar al (800) Página 6 de 9

7 Lea esta información importante Si actualmente tiene cobertura de salud de un empleador o sindicato, inscribirse en Phoenix Health Plans podría afectar sus beneficios de salud patronales o sindicales. Podría perder su cobertura patronal o sindical, si se inscribe en Phoenix Health Plans. Lea las comunicaciones que le envía su empleador o su sindicato. Si tiene preguntas, visite su sitio web o contacte la oficina indicada en sus comunicaciones. Si no proveen ninguna información ni el nombre de la persona a quien contactar, puede solicitar la ayuda de su administrador de beneficios o de la oficina que responde las preguntas sobre su cobertura. Lea y firme abajo Al completar esta solicitud de inscripción, acepto lo siguiente: Phoenix Health Plans es un plan de Medicare Advantage con un contrato con el Gobierno federal. Tendré que conservar mis Partes A y B de Medicare. Puedo estar en un solo plan Medicare Advantage por vez, y entiendo que mi inscripción en este plan cancelará automáticamente mi inscripción en cualquier otro plan de salud o plan de medicamentos con receta de Medicare. Es mi responsabilidad informarle de toda cobertura de medicamentos con receta o cobertura hospitalaria/médica que tenga o pudiera tener en el futuro. La inscripción en este plan generalmente es válida por todo el año. Una vez que me inscriba, podré dejar este plan o hacer cambios solamente en ciertas fechas, cuando haya un periodo de inscripción disponible (Ejemplo: del 15 de octubre al 7 de diciembre de cada año), o en ciertas circunstancias especiales. Phoenix Health Plans cubre una área de servicio específica. Si me mudo fuera del área atendida por Phoenix Health Plans, tendré que notificar al plan para poder cancelar mi inscripción y encontrar un nuevo plan en mi nueva área. Cuando sea miembro de Phoenix Health Plans, tendré derecho de apelar las decisiones del plan sobre pagos o servicios, si no estoy de acuerdo. Leeré el documento Evidencia de Cobertura de Phoenix Health Plans, cuando lo reciba para saber qué reglas debo seguir para obtener cobertura con este plan Medicare Advantage. Entiendo que las personas con Medicare normalmente no están cubiertas por Medicare cuando salen del país, con excepción de una cobertura limitada cerca de la frontera de EE. UU. Entiendo que a partir de la fecha en que empiece la cobertura de Phoenix Health Plans, debo recibir toda mi atención de salud de Phoenix Health Plans, excepto por servicios de emergencia o urgentes, o servicios de diálisis fuera del área. Los servicios autorizados por Phoenix Health Plans y otros servicios incluidos en mi Evidencia de Cobertura de Phoenix Health Plans (también llamado contrato del miembro o acuerdo del titular) estarán cubiertos. Sin autorización NI MEDICARE NI PHOENIX HEALTH PLANS PAGARÁN POR LOS SERVICIOS. Entiendo que si recibo asistencia de un agente de ventas, un intermediario u otra persona empleada o contratada por Phoenix Health Plans, él/ella puede recibir una remuneración basada en mi inscripción en Phoenix Health Plans. Página 7 de 9

8 Divulgación de la información: Al afiliarme a este plan de salud Medicare, reconozco que Phoenix Health Plans divulgará mi información a Medicare y a otros planes, cuando sea necesario para un tratamiento, pago y operaciones de atención de salud. También reconozco que Phoenix Health Plans divulgará mi información, incluidos datos sobre mis medicamentos con receta a Medicare, el cual podrá divulgarlos con fines de investigación, y otros fines que sigan todos los estatutos y reglamentos pertinentes del Gobierno federal. La información de este formulario de inscripción es correcta a mi mejor saber y entender. Entiendo que si intencionalmente proporciono información falsa en este formulario, se cancelará mi inscripción del plan. Entiendo que mi firma (o la firma de la persona autorizada para actuar en mi nombre, bajo las leyes del Estado donde vivo) en esta solicitud significa que he leído y entendido el contenido de esta solicitud. Si la firma es de una persona autorizada (según se describe anteriormente), esta firma certifica que 1) dicha persona está autorizada por la ley del Estado para completar esta inscripción y 2) la documentación de esta persona autorizada estará a disposición de Medicare si así la solicita. Firma: Fecha de hoy: Si usted es el representante autorizado, debe firmar arriba y proveer la siguiente información: Nombre: Dirección: Número telefónico: Relación con el inscrito: Para uso de la oficina solamente: Name of staff member/agent/broker (if assisted in enrollment): Plan ID: H5985 Effective Date of Coverage: ICEP/IEP: AEP: SEP (type): Not Eligible: Broker/Agent ID: Telephonic Scope of Appt # / Priority Code #: Date: Página 8 de 9

9 Normalmente, usted puede inscribirse en un plan Medicare Advantage solamente durante el periodo de inscripción anual, desde el 15 de octubre hasta el 7 de diciembre de cada año. Existen excepciones que pueden permitirle inscribirse en un plan Medicare Advantage fuera de este periodo. Lea atentamente las declaraciones siguientes y marque la casilla si la declaración se aplica a su caso. Al marcar cualquiera de las casillas siguientes usted certifica que, a su mejor saber y entender, califica para un Periodo de inscripción. Si posteriormente determinamos que esta información es incorrecta, se puede cancelar su inscripción en el plan. Soy nuevo en Medicare Hace poco me mudé fuera del área de servicio de mi plan actual, o me mudé y este plan es una opción nueva para mí. Me mudé el (inserte la fecha) Hace poco regresé a los Estados Unidos después de vivir permanentemente fuera del país. Regresé a EE. UU. el (inserte la fecha) Tengo tanto Medicare como Medicaid, o mi estado me ayuda a pagar mis primas de Medicare Recibo ayuda adicional para pagar la cobertura de medicamentos con receta de Medicare. Ya no califico para que la ayuda adicional pague mis medicamentos con receta de Medicare. Dejé de recibir ayuda adicional el (inserte la fecha) Me estoy mudando o vivo en un centro de cuidado a largo plazo, o recientemente salí de uno de estos centros (por ejemplo, un hogar de ancianos o un centro de cuidado a largo plazo). Me mudé/me mudaré al centro o salí de él a partir del (inserte la fecha) Recientemente dejé un programa PACE el (inserte la fecha) Recientemente perdí involuntariamente mi cobertura meritoria de medicamentos con receta (una cobertura tan buena como la de Medicare). Perdí mi cobertura de medicamentos el (inserte la fecha) Estoy abandonando la cobertura de mi empleador o sindicado el (inserte la fecha) Estoy en un programa de asistencia de farmacias provisto por mi estado Mi plan está terminando su contrato con Medicare, o Medicare está terminando su contrato con mi plan Estaba inscrito en un plan para necesidades especiales (SNP) pero perdí la calificación de necesidades especiales requerida para estar en ese plan. Mi inscripción en el SNP se canceló el (inserte la fecha) Si ninguna de estas declaraciones se aplica a su caso o si no está seguro/a que podría ser elegible para la inscripción, contacte a Phoenix Health Plans al (602) o (888) Los usuarios de TTY pueden llamar al (800) El horario es de lunes a domingo, de 8 a.m. a 8 p.m. Página 9 de 9

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