Ciudad: Código postal: Estado/Provincia: País:

Transcripción

1 Servicio de resolución de demandas de compensación de GM Ignition P.O. Box Dublín, OH (EE. UU. y Canadá); (México) Correo electrónico: ClaimantServices@GMIgnitionCompensation.com FORMULARIO DE DEMANDA SOLO PARA LESIONES FÍSICAS CATEGORÍA DOS Lesiones que requieren hospitalización dentro de las 48 horas posteriores al accidente o, en circunstancias extraordinarias, según lo determine el Administrador según cada caso, tratamiento médico como paciente externo dentro de las 48 horas posteriores al accidente INSTRUCCIONES Por favor llene este formulario si presenta una demanda por Lesiones físicas de la Categoría dos como resultado de un accidente presuntamente relacionado con un Defecto en un interruptor de ignición. Si llena el Formulario de Demanda como representante del Demandante, por favor responda a las preguntas con respecto a la persona que resultó lesionada. Ya sea que llene, este Formulario de Demanda por sí mismo o por alguien más, considere que cada vez que se mencione "usted", se refiere a la persona lesionada. El Anexo A de este Formulario de demanda incluye ejemplos de Documentación de complementaria necesaria para completar el envío de su demanda. El Formulario de la Demanda debe ser enviado por vía electrónica a través del sitio web del Servicio (junto con toda la documentación complementaria requerida) a más tardar el 31 de diciembre de 2014, o por vía postal con esa fecha en el matasellos. APARTADO 1. INFORMACIÓN DEL DEMANDANTE Nombre legal completo: Hombre Mujer Número de seguro social / Identificación nacional / Fecha de nacimiento (mm/dd/aaaa): o número de identificación fiscal: Dirección: Dpto. Núm.: Números de teléfono: (Día) ( ) (Noche) ( ) (Celular) ( ) Dirección de correo electrónico: Estado civil (actual): Estado civil (en el momento del accidente): Nombre del cónyuge (si corresponde): Hombre Mujer Número de seguro social / Identificación nacional / Fecha de nacimiento (mm/dd/aaaa): o número de identificación fiscal: Formulario de demanda solo para Lesiones Físicas, Categoría dos Página 1

2 *P-GMO-POC/2* APARTADO 2. INFORMACIÓN DEL REPRESENTANTE DEL DEMANDANTE (si corresponde) Si el Demandante es menor de edad o un adulto incompetente, por favor indique el nombre, dirección y número de teléfono de la persona que presenta la demanda en nombre del Demandante. En las demandas presentadas a nombre de menores de edad o adultos incompetentes, por favor adjunte pruebas de la capacidad representativa, como poder notarial, comprobantes de tutoría, designación como defensor ad litem, padre con custodia legal o el equivalente requerido por la ley del estado o provincia donde resida el menor o adulto incompetente. El Anexo A de este Formulario de demanda incluye ejemplos de Documentación complementaria necesaria para completar el envío de su demanda. Nombre Completo del Representante Legal: Relación con el Demandante: Cónyuge Padre/Madre Padrastro/Madrastra Hijo adulto Hermano(a) Ex cónyuge Abogado Tutor Otro (explique): Número de seguro social / Identificación nacional / Fecha de nacimiento (mm/dd/aaaa): o número de identificación fiscal: Dirección: Dpto. Núm.: Números de teléfono: (Día) ( ) (Noche) ( ) (Celular) ( ) Dirección de correo electrónico: Tipo de prueba enviada de que usted es un Representante autorizado debidamente designado: APARTADO 3. INFORMACIÓN DEL ABOGADO (si corresponde) Llene este Apartado si es representado por un abogado. Si llena este Apartado, todas las comunicaciones del Administrador del Servicio de resolución de demandas de compensación de GM Ignition serán dirigidas al abogado identificado a continuación, a menos que su abogado nos indique lo contrario por escrito. Nombre del abogado: Nombre del bufete de abogados: Nombre del Demandante a quien representa: Dirección del bufete de abogados: Suite Núm.: Número de teléfono del abogado: ( ) Dirección de correo electrónico del abogado: Formulario de demanda solo para Lesiones Físicas, Categoría dos Página 2

3 *P-GMO-POC/3* APARTADO 4. INFORMACIÓN DEL ACCIDENTE Seleccione de las siguientes categorías la que mejor describa a la Víctima: Conductor Pasajero Peatón Ocupante de otro vehículo Fecha del accidente (mm/dd/aaaa): Lugar del accidente (dirección, si se conoce): Número de identificación del vehículo ("VIN") del Vehículo elegible involucrado en el accidente: Estuvo presente la policía en la escena del accidente? Tiene el parte oficial de la policía sobre el accidente? Si no dispone de un parte oficial de la policía, explique el motivo: Formulario de demanda solo para Lesiones Físicas, Categoría dos Página 3

4 *P-GMO-POC/4* APARTADO 5. MODELO Y AÑO DEL VEHÍCULO Por favor ponga una marca junto al vehículo conducido al momento del accidente. El vehículo es elegible solo si el modelo y año de fabricación aparecen a continuación: Vehículos elegibles para producción de piezas (No se realizaron reparaciones del interruptor de ignición antes del accidente) Chevrolet Cobalt (Modelo ) Chevrolet HHR (Modelo ) Daewoo G2X (Modelo 2007) Opel/Vauxhall GT (Modelo 2007) Pontiac G4 (Modelo ) Pontiac G5 (Modelo 2007) Pontiac Pursuit (Modelo ) Pontiac Solstice (Modelo ) Saturn Ion (Modelo ) Saturn Sky (Modelo 2007) Vehículos elegibles para servicio de piezas (El interruptor de ignición fue reemplazado por un Distribuidor o Centro de servicio independiente con un interruptor de ignición que tenía el Número de pieza y el accidente ocurrió después de dicho reemplazo del interruptor de ignición y antes de la reparación del interruptor de ignición) Chevrolet Cobalt (Modelo ) Chevrolet HHR (Modelo ) Daewoo G2X (Modelo ) Opel/Vauxhall GT (Modelo ) Pontiac G5 (Modelo ) Pontiac Solstice (Modelo ) Saturn Sky (Modelo ) Fecha de reemplazo del interruptor de ignición (mm/dd/aaaa): APARTADO 6. INFORMACIÓN SOBRE LA LESIÓN FÍSICA DEL DEMANDANTE Fue atendido por un médico profesional dentro de las 48 horas posteriores al accidente? Requirió hospitalización durante por lo menos 24 horas debido a su lesión? Si la respuesta es "Sí", indique la duración de su estadía en el hospital: 1 noche 2-7 noches 8-15 noches noches noches 32 o más noches Fue tratado por un profesional médico como paciente externo? Nombre del médico tratante: Fecha del tratamiento (dd/mm/aaaa): Describa brevemente la naturaleza de sus lesiones: Formulario de demanda solo para Lesiones Físicas, Categoría dos Página 4

5 APARTADO 7. LIQUIDACIÓN ANTERIOR (Liquidación anterior del accidente del interruptor de ignición de GM) *P-GMO-POC/5* Ha estado sujeta esta demanda por el accidente del interruptor de ignición a una liquidación financiera anterior con GM? En tal caso, cuál fue la fecha de la liquidación anterior de GM? (mm/dd/aaaa)? Cuál fue el monto total de la liquidación financiera anterior de GM? $ APARTADO 8. INFORMACIÓN DE LOS SERVICIOS DE SALUD DEL DEMANDANTE Por favor enumere a todos los proveedores de salud y/o centros médicos que lo atendieron. Proveedor / Centro médico Fecha del tratamiento / Admisión (mm/dd/aaaa) Está o en algún momento ha estado inscrito en Medicare? Si la respuesta es "Sí", suministre la siguiente información: HICN (Núm. de demanda de Medicare): Fecha de inscripción a Medicare (dd/mm/aaaa): Está o en algún momento ha estado inscrito en Medicare Advantage, Medicare Cost o en algún plan de reemplazo similar de Medicare? Si la respuesta es "Sí", suministre la siguiente información: Nombre del plan Número de miembro Está o en algún momento ha estado inscrito en un plan de prestaciones de recetas médicas de Medicare Parte D o en algún programa público de prestaciones de recetas médicas de alguna provincia canadiense? Si la respuesta es "Sí", suministre la siguiente información: Nombre del plan Número de miembro Formulario de demanda solo para Lesiones Físicas, Categoría dos Página 5

6 APARTADO 8. *P-GMO-POC/6* Está o en algún momento ha estado inscrito en prestaciones de salud de la Administración de Veteranos, TRICARE o Servicios de salud para indígenas? Si la respuesta es "Sí", suministre la siguiente información (según corresponda): Programa correspondiente: Número de Demanda / Inscripción: Fecha de inscripción (dd/mm/aaaa): Centro de tratamiento: Sucursal: Patrocinador: Núm. de SS del patrocinador: Está o en algún momento ha estado inscrito en un programa estatal de Medicaid? Si la respuesta es "Sí", suministre la siguiente información: Número de identificación de Medicaid: Estado donde se emitió: Fecha de inscripción (dd/mm/aaaa): Está o en algún momento ha estado inscrito en un plan de salud individual, de su empleador, del sindicato o de diversos empleadores y/o en algún otro seguro privado o sistema de cobertura de salud grupal? Si la respuesta es "Sí", suministre la siguiente información de cada plan: Nombre del plan INFORMACIÓN DE LOS SERVICIOS DE SALUD DEL DEMANDANTE (continuación) Número de miembro Alguna aseguradora de salud, proveedor de servicios médicos, contratista de recuperación o empresa similar ha reclamado un reembloso reafirmado algún gravamen, interés de subrogación u otra demanda con la que reclamen el derecho a una parte de compensación resultante de un acuerdo en su caso? Si la respuesta es "Sí", por favor mencione a cada empresa o persona e incluya una copia de cualquier correspondencia relacionada con el caso. Parte que reafirma un interés Formulario de demanda solo para Lesiones Físicas, Categoría dos Página 6

7 *P-GMO-POC/7* APARTADO 9. INFORMACIÓN DE OPCIONES DE PAGO Seleccione una de las opciones siguientes: Opción de transferencia electrónica de fondos Entidad bancaria: Dirección física: Número de teléfono del banco: ( ) Nombre del titular de la cuenta bancaria: Si el nombre del titular de la cuenta bancaria es diferente al nombre del Demandante, explique el motivo de la diferencia a continuación: Número de enrutamiento ACH: Número de cuenta bancaria: Tipo de cuenta bancaria: Cuenta de cheques Caja de ahorros Contacto bancario (si corresponde): Opción de pago con cheque El cheque debe emitirse a la orden de: Nombre: Número de seguro social / Identificación nacional / o número de identificación fiscal: Dirección: Nombre del demandante: Nombre del padre, tutor o representante legal (si corresponde): Otra opción Deseo considerar opciones de pago alternativas con mi asesor financiero/fiscal, corredor de seguros y/o mi abogado. Me comunicaré al Servicio para informar sobre el método de pago requerido. Formulario de demanda solo para Lesiones Físicas, Categoría dos Página 7

8 *P-GMO-POC/8* APARTADO 10. FIRMA Por el presente certifico que la información declarada en este Formulario de Demanda es verdadera y exacta a mi leal saber y entender y estoy autorizado(a) para presentar esta demanda. Además, entiendo que la falsedad de declaraciones o demandas hechas en relación con esta demanda puede tener como resultado multas, prisión y/u otros recursos legales disponibles y que las demandas sospechosas serán remitidas a instituciones legales federales, estatales/provinciales y locales para su posible investigación y acusación. Acepto colaborar con el Servicio de resolución de demandas de compensación de GM Ignition y también reconozco que al firmar este Formulario de demanda y en consideración a cualquier pago que reciba del Servicio de resolución de demandas de compensación de GM Ignition, acepto quedar obligado por el Protocolo final del Servicio de resolución de demandas de compensación de GM Ignition y cumplir con todos los aspectos del mismo. Firma del Demandante: Fecha (mm/dd/aaaa): Nombre en letra de molde del Demandante: Firma del representante del Demandante (si corresponde): Fecha (mm/dd/aaaa): Nombre en letra de molde del representante del Demandante: Firma del primer padre requerida en demandas a nombre de víctimas menores de edad: Fecha (mm/dd/aaaa): Nombre en letra de molde del primer padre: Firma del segundo padre requerida en demandas a nombre de víctimas menores de edad: Fecha (mm/dd/aaaa): Nombre en letra de molde del segundo padre: Envíe el formulario de demanda completo a: Por correo GM Ignition Compensation Claims Resolution Facility P.O. Box Dublín, OH Por mensajería GM Ignition Compensation Claims Resolution Facility 5151 Blazer Parkway, Suite A Dublín, OH Formulario de demanda solo para Lesiones Físicas, Categoría dos Página 8