Pioneer HMO (HMO) Resumen de beneficios

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1 Pioneer HMO (HMO) Resumen de beneficios 1. de enero de de diciembre de 2016 Llámenos sin cargo al de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., los siete días de la semana del 1. de octubre al 14 de febrero; y de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., de lunes a viernes durante el resto del año. TTY/TDD 711 HealthAllianceMedicare.org med-wathmosob-0615 H3471_16_34977 Accepted

2 Este folleto le ofrece un resumen de lo que nosotros cubrimos y de lo que usted paga. No incluye cada uno de los servicios que cubrimos ni cada limitación o exclusión. Para obtener una lista completa de los servicios que cubrimos, llámenos y solicite la Evidencia de cobertura. USTED TIENE OPCIONES SOBRE CÓMO OBTENER SUS BENEFICIOS DE MEDICARE Una opción es obtener los benefi cios de Medicare a través de Medicare Original (Medicare con pago por servicio). Medicare Original es administrado directamente por el gobierno federal. Otra opción es obtener los benefi cios de Medicare mediante un plan de salud de Medicare (como por ejemplo, Health Alliance Medicare Pioneer HMO [HMO]). CONSEJOS PARA COMPARAR SUS OPCIONES DE MEDICARE Este folleto del Resumen de benefi cios describe brevemente qué cubren Health Alliance Medicare Pioneer HMO (HMO) y lo que usted debe pagar. Si desea comparar nuestros planes con otros planes de salud de Medicare, pídales a los otros planes que le brinden los folletos del Resumen de benefi cios. O bien, utilice el buscador de planes de Medicare que está disponible en Si desea obtener más información sobre la cobertura y los costos de Medicare Original, consulte su guía actual Medicare y Usted. Puede consultarla en línea desde u obtener una copia al llamar a MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al SECCIONES DE ESTE FOLLETO Lo que debe saber de Health Alliance Medicare Pioneer HMO (HMO) Primas, deducibles y límites mensuales sobre cuánto debe pagar para los servicios cubiertos Benefi cios médicos y hospitalarios cubiertos Este documento está disponible en otros formatos, como braille y en tamaño de letra grande. Puede estar disponible en otro idioma que no sea español. Para obtener más información, llámenos al o para usuarios de TTY, al 711. Esta información está disponible sin cargo en otros idiomas. Para obtener información adicional, llame a nuestro número de servicio al cliente al (TTY: 711). Nuestro horario es de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., los 7 días de la semana, del 1. de octubre al 14 de febrero, y de lunes a viernes el resto del año. LO QUE DEBE SABER DE HEALTH ALLIANCE MEDICARE PIONEER HMO (HMO) HORARIO DE ATENCIÓN Del 1. de octubre al 14 de febrero, puede llamarnos los 7 días de la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora central. Del 15 de febrero al 30 de septiembre, puede llamarnos de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora central. NÚMERO DE TELÉFONO Y SITIO WEB DE HEALTH ALLIANCE MEDICARE PIONEER HMO (HMO) Si está inscrito en este plan, llámenos sin cargo al y para usuarios de TTY, al 711. Si no está inscrito en este plan, llámenos sin cargo al y para usuarios de TTY, al 711. Nuestro sitio web: 1

3 QUIÉN PUEDE INSCRIBIRSE? Para inscribirse en Health Alliance Medicare Pioneer HMO (HMO), debe tener derecho a la Parte A de Medicare, estar inscrito en la Parte B de Medicare y residir en nuestra área de servicio. Nuestra área de servicio incluye los siguientes condados de Washington: Thurston. QUÉ MÉDICOS Y HOSPITALES PUEDO USAR? Health Alliance Medicare Pioneer HMO (HMO) cuenta con una red de médicos, hospitales y otros proveedores. Si consulta a proveedores que no pertenecen a nuestra red, es posible que el plan no cubra esos servicios. Puede consultar el directorio de proveedores del plan en nuestro sitio web (http://www.healthalliancemedicare.org). También puede llamarnos y le enviaremos una copia del directorio de proveedores. QUÉ CUBRIMOS? Como todos los planes de salud de Medicare, cubrimos todo lo que cubre Medicare Original, y más. Los miembros de nuestro plan disfrutan de todos los beneficios cubiertos por Medicare Original. Es posible que para algunos de estos beneficios deba pagar más en nuestro plan de lo que pagaría en Medicare Original. Pero para otros, es posible que deba pagar menos. Los miembros de nuestro plan obtienen más de lo que cubre Medicare Original. En este folleto, se describen algunos de los beneficios adicionales. Health Alliance Medicare Pioneer HMO (HMO) cubre los medicamentos de la Parte B, incluidos los medicamentos para quimioterapia y algunos medicamentos administrados por su proveedor. No obstante, este plan no cubre todos los medicamentos de venta con receta de la Parte D. 2

4 Health Alliance Medicare Pioneer HMO (HMO) PRIMA MENSUAL, DEDUCIBLE Y LÍMITES EN LOS MONTOS QUE USTED PAGA PARA RECIBIR LOS SERVICIOS CUBIERTOS Cuál es el costo de la $22 por mes. Además, debe continuar pagando la prima de la Parte B de Medicare. prima mensual? Cuál es el costo del Este plan no tiene deducible. deducible? Hay algún límite en cuanto al monto que debo pagar para recibir los servicios cubiertos? Existe un límite para lo que pagará el plan? Sí. Al igual que todos los planes de salud de Medicare, nuestro plan le protege estableciendo límites anuales en los costos que paga de su bolsillo por la atención médica u hospitalaria que reciba. Límite(s) anual(es) de este plan: $4,750 por los servicios que reciba por parte de los proveedores dentro de la red. Si alcanza el límite de costos que paga de su bolsillo, seguirá recibiendo los servicios médicos y hospitalarios cubiertos, y nosotros pagaremos el costo total el resto del año. Recuerde que debe seguir pagando sus primas mensuales. Nuestro plan tiene un límite de cobertura todos los años para ciertos benefi cios dentro de la red. Comuníquese con nosotros para saber los servicios que se aplican. BENEFICIOS MÉDICOS Y HOSPITALARIOS CUBIERTOS NOTA: Los servicios marcados con un 1 pueden requerir autorización previa. Los servicios marcados con un 2 pueden requerir una remisión de su médico. SERVICIOS Y ATENCIÓN PARA PACIENTES AMBULATORIOS Acupuntura Sin cobertura Ambulancia Copago de $300 Atención quiropráctica 1, 2 Manipulación de la columna vertebral para corregir una subluxación (cuando hay un desplazamiento de uno o más huesos de la columna): copago de $20 Servicios odontológicos Servicios odontológicos limitados (no incluye servicios relacionados con la atención, el tratamiento, la colocación, la extracción o el reemplazo de dientes): copago de $40 Servicios odontológicos preventivos: Limpieza: copago de $0 Radiografía(s) odontológicas: copago de $0 Tratamiento con fluoruro: copago de $0 Examen bucal: copago de $0 Benefi cio máximo de $100 por cada año de plan para la atención combinada complementaria de odontología, oftalmología y audición. 3

5 Suministros y servicios para el tratamiento de la diabetes Health Alliance Medicare Pioneer HMO (HMO) Suministros para el control de la diabetes: 0-20% del costo, dependiendo del suministro Capacitación en autocontrol de la diabetes: no debe pagar nada Plantillas o zapatos terapéuticos: 20% del costo Pruebas de diagnóstico, servicios de radiología y de laboratorio, y radiografías (los costos de estos servicios pueden variar según el lugar del servicio) Consultas en el consultorio del médico 2 La limitación del fabricante se aplica solamente a glucómetros y tiras reactivas, y estos artículos tienen un coseguro del 0% para los miembros. Todos los demás suministros para la diabetes tienen un coseguro del 20% para los miembros. Se aplicarán los procesos de transición y excepción estándar. Servicios de radiología de diagnóstico (como IRM, TC): copago de $200 Procedimientos y pruebas de diagnóstico: copago de $10 Servicios de laboratorio: copago de $10 Radiografías para pacientes ambulatorios: copago de $30 Servicios de radiología terapéutica (como tratamiento de radiación contra el cáncer): copago de $30 Consulta con el médico de atención primaria: copago de $10 Equipo médico duradero (sillas de ruedas, oxígeno, etc.) 1 Atención de emergencia Copago de $75 Consulta a especialista: copago de $40 20% del costo Cuidado para los pies (servicios de podología) 2 Si le internan de inmediato en el hospital, no tiene que pagar su parte del costo de la atención de emergencia. Consulte Atención hospitalaria para pacientes internados de este folleto para conocer los otros costos. Exámenes y tratamiento de los pies si tiene daños en el sistema nervioso u otras enfermedades a causa de la diabetes: copago de $40 4

6 Health Alliance Medicare Pioneer HMO (HMO) Servicios de audición Exámenes para diagnosticar y tratar problemas auditivos y de equilibrio: copago de $40 Examen auditivo de rutina: copago de $0 Ajuste de audífono/evaluación auditiva: copago de $0 Audífono: copago de $0 Atención médica a domicilio 1 Atención de salud mental 1, 2 Benefi cio máximo de $100 por cada año de plan para la atención combinada complementaria de odontología, oftalmología y audición. Usted no paga nada Consultas para pacientes internados: nuestro plan cubre un límite de por vida de 190 días por servicios de atención de salud mental para pacientes internados en un hospital psiquiátrico. El límite de atención hospitalaria para pacientes internados no se aplica a servicios de salud mental para pacientes internados en un hospital general. Nuestro plan cubre 90 días de internación en un hospital. Además, cubre 60 días de reserva de por vida. Estos son días adicionales que cubrimos. Si su estadía en el hospital dura más de 90 días, puede usar estos días adicionales. Una vez utilizados estos 60 días adicionales, la cobertura por paciente internado estará limitada a 90 días. Copago de $300 por día para los días 1 a 5 No debe pagar nada por día para los días 6 a 90 Consulta de terapia grupal para pacientes ambulatorios: copago de $40 Rehabilitación para pacientes ambulatorios 1 Consulta de terapia individual para pacientes ambulatorios: copago de $40 Servicios de rehabilitación cardíaca (del corazón) (un máximo de 2 sesiones de una hora por día y un máximo de 36 sesiones durante 36 semanas): copago de $15 Consulta de terapia ocupacional: copago de $35 Servicios por abuso de sustancias para pacientes ambulatorios 1 Cirugía para pacientes ambulatorios Consulta de fi sioterapia y terapia del habla y del lenguaje: copago de $35 Consulta de terapia grupal: copago de $40 Consulta de terapia individual: copago de $40 Centro quirúrgico ambulatorio: copago de $300 Servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios: copago de $300 5

7 Health Alliance Medicare Pioneer HMO (HMO) Artículos de venta libre Sin cobertura Prótesis (aparatos Dispositivos protésicos: 20% del costo ortopédicos, extremidades artificiales, etc.) 1 Suministros médicos relacionados: 20% del costo Diálisis renal Usted no paga nada Transporte Sin cobertura Servicios de urgencia Copago de $40 Servicios oftalmológicos Exámenes para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones de la vista (incluida la prueba de detección anual de glaucoma): copago de $40 Examen oftalmológico de rutina: copago de $0 Lentes de contacto: copago de $0 Anteojos (marcos y lentes): copago de $0 Marcos para anteojos: copago de $0 Lentes para anteojos: copago de $0 Anteojos o lentes de contacto después de la cirugía de cataratas: copago de $0 Benefi cio máximo de $100 por cada año de plan para la atención combinada complementaria de odontología, oftalmología y audición. 6

8 Atención preventiva Health Alliance Medicare Pioneer HMO (HMO) Usted no paga nada Centro de cuidados paliativos ATENCIÓN PARA PACIENTES INTERNADOS Atención hospitalaria para pacientes internados Atención de salud mental para pacientes internados Skilled Nursing Facility (Centro especializado de enfermería o SNF, por sus siglas en inglés) 1 Nuestro plan cubre varios servicios preventivos, como los siguientes: Prueba de detección de aneurisma aórtico abdominal Terapia por abuso de alcohol Densitometría ósea Prueba de detección de cáncer de mama (mamografía) Enfermedad cardiovascular (terapia del comportamiento) Pruebas de detección de enfermedades cardiovasculares Pruebas de detección de cáncer vaginal y de cuello uterino Pruebas de detección de cáncer colorrectal (colonoscopia, análisis de sangre oculta en la materia fecal, sigmoidoscopia fl exible) Pruebas de detección de depresión Pruebas de detección de diabetes Prueba de detección de VIH Servicios de terapia médica nutricional Prueba de detección de obesidad y terapia Prueba de detección de cáncer de próstata (PSA) Prueba de detección de enfermedades de transmisión sexual y terapia Terapia para dejar de fumar (terapia para personas sin signos de enfermedad relacionada con el tabaco) Vacunas, incluidas contra la gripe, la hepatitis B y los neumococos Consulta preventiva Bienvenido a Medicare (por única vez) Consulta anual de bienestar Se cubrirá todo servicio de prevención adicional que Medicare apruebe durante el año contractual. Usted no paga nada si recibe su atención en un hospicio certifi cado por Medicare. Es posible que tenga que pagar parte de los costos de los medicamentos y la atención de relevo. El hospicio está cubierto fuera de nuestro plan. Comuníquese con nosotros para obtener más detalles. Nuestro plan cubre una cantidad ilimitada de días de internación en un hospital. $295 por día para los días 1 a 5 No debe pagar nada por día desde los días 6 a 90 No debe pagar nada por día a partir de los 91 días Para la atención de salud mental para pacientes internados, consulte la sección Atención de salud mental de este folleto. Nuestro plan cubre hasta 100 días en un SNF. No debe pagar nada por día para los días 1 a 20 Copago de $160 por día para los días 21 a 100 7

9 Health Alliance Medicare Pioneer HMO (HMO) BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS DE VENTA CON RECETA Cuánto debo pagar? Para los medicamentos de la Parte B, como medicamentos para quimioterapia 1 : 20% del costo Otros medicamentos de la Parte B 1 : 20% del costo Nuestro plan no cubre todos los medicamentos de venta con receta de la Parte D. Health Alliance Medicare es un plan HMO que tiene un contrato con Medicare. La inscripción en Health Alliance Medicare HMO depende de la renovación del contrato. 8

10 ACERCA DE NOSOTROS Health Alliance Medicare se asocia con médicos de toda la región de South Puget Sound en Washington para brindarle atención médica en su área y un plan de salud local. Cambie su plan y cambie su vida cuando elija Health Alliance Medicare. SERVICIO AUTÉNTICO Cuando llame, hablará con un servicial representante de servicios para miembros ubicado en Washington. Los representantes conocen nuestros planes por completo. Ellos realizarán lo siguiente: Responderán sus preguntas. Le inscribirán en un seminario. Coordinarán para que una persona se reúna con usted. Le ayudarán a inscribirse por teléfono. CONTINÚE ATENDIÉNDOSE CON SU MÉDICO Con tantos médicos en nuestra red, y más que se unen todo el tiempo, es probable que siga consultando a los médicos que ya conoce y en quienes confía. Use nuestra herramienta de búsqueda de proveedores en HealthAllianceMedicare.org o llame hoy mismo para obtener más información. Con nuestros planes HMO, su Primary Care Physician (médico de atención primaria o PCP, por sus siglas en inglés) le ayuda a hacer un seguimiento de la atención que necesita y le conecta con especialistas cuando los necesita. SERVICIOS ADICIONALES SilverSneakers significa una membresía gratuita en un gimnasio o kits de ejercicios para hacer en su hogar. También puede obtener información y apoyo en SilverSneakers.com. Assist America brinda ayuda con el acceso a servicios médicos mientras viaja. Esta función gratuita le ayuda a reemplazar las recetas perdidas y a llevar a los miembros otra vez a sus hogares si se enferman. Además, nuestros miembros pueden llamar a nuestra Línea de enfermería las 24 horas cuando el consultorio de su médico esté cerrado. 9

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