Resumen de Beneficios 2016

Transcripción

1 HMO 2016 O16SBGOLDSP Pinellas Hernando Pasco Hillsborough Marion Sumter Lake Volusia Orange Osceola Seminole SB Combo Optimum Gold Rewards Plan (HMO) Condados: Broward, Hernando, Hillsborough, Miami-Dade, Pasco, Pinellas Optimum Gold Rewards Plan (HMO) Condados: Orange, Osceola, Seminole, Volusia Broward Miami- Dade Optimum Gold Rewards Plan (HMO) Condados: Lake, Marion, Sumter Optimum Gold Plus Plan (HMO) Condados: Hernando H5594_2016_SB_001_022_026_032_SP_CMS Accepted Resumen de Beneficios 2016

2

3 Resumen de Beneficios 1.º de enero de 2016 a 31 de diciembre de 2016 En este folleto, se le brinda un resumen de lo que cubrimos y lo que usted debe pagar. No incluye todos los servicios que cubrimos ni todas las limitaciones o exclusiones. Para obtener una lista completa de los servicios que cubrimos, llámenos y pídanos las Evidencia de Cobertura. Optimum Gold Rewards Plan (HMO)_001 Optimum Gold Rewards Plan (HMO)_022 Optimum Gold Rewards Plan (HMO)_026 Optimum Gold Plus Plan (HMO)_032 Optimum HealthCare, Inc. es un plan HMO con un contrato de Medicare y un contrato con el programa de Medicaid de Florida. Inscripción en Optimum HealthCare, Inc. depende de la renovación de contrato. H5594_2016_SB_001_022_026_032_SP_CMS Accepted

4 USTED TIENE OPCIONES EN CUANTO A CÓMO OBTENER SUS BENEFICIOS DE MEDICARE Una opción es recibir sus beneficios de Medicare a través de Medicare Original (tarifa por servicio de Medicare). Medicare Original es administrado directamente por el gobierno federal. Otra opción es obtener sus beneficios de Medicare al afiliarse a un plan médico de Medicare (como Optimum Gold Rewards Plan (HMO) y Optimum Gold Plus Plan (HMO)). CONSEJOS PARA COMPARAR SUS OPCIONES DE MEDICARE Este folleto de Resumen de beneficios le brinda un resumen de lo que Optimum Gold Rewards Plan (HMO) y Optimum Gold Plus Plan (HMO) cubren y lo que usted debe pagar. Si desea comparar nuestro plan con otros planes de salud, solicite a los otros planes sus folletos de Resumen de Beneficios. O use el Buscador de planes de Medicare en Si desea obtener más información sobre la cobertura y los costos de Medicare Original, consulte su manual actual Medicare y Usted. Para verlo en línea, ingrese en para pedir una copia, llame al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al SECCIONES DE ESTE FOLLETO Información que debe conocer acerca de Optimum Gold Rewards Plan (HMO) y Optimum Gold Plus Plan (HMO). Prima mensual, deducible y límites en lo que usted debe pagar por los servicios con cobertura Cobertura para beneficios hospitalarios y médicos cubiertos Cobertura para beneficios para medicamentos recetados Este documento está disponible en otros formatos como Braille y en letra de grande. Es posible que este documento esté disponible en otro idioma diferente al español. Para obtener más información, llámenos al INFORMACIÓN QUE DEBE CONOCER ACERCA DE Optimum Gold Rewards Plan (HMO) y Optimum Gold Plus Plan (HMO) HORARIO DE ATENCIÓN: Del 1.º de octubre al 14 de febrero, puede llamarnos los 7 días de la semana de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., horario del este. Del 15 de febrero al 30 de septiembre, puede llamarnos de lunes a viernes de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., horario del este.

5 NÚMEROS DE TELÉFONO Y SITIO WEB DE Optimum Gold Rewards Plan (HMO) y Optimum Gold Plus Plan (HMO) Si es miembro de este plan, llámenos al número gratuito Si no es miembro de este plan, llámenos al número gratuito Nuestra página web QUIÉN PUEDE AFILIARSE? Para afiliarse a Optimum Gold Rewards Plan (HMO) o Optimum Gold Plus Plan (HMO), usted debe tener derecho a la parte A de Medicare, estar inscrito en la Parte B de Medicare y vivir en nuestra área de servicio. Nuestra área de servicio incluye los siguientes condados de Florida: Optimum Gold Rewards Plan (HMO)_001 Broward, Hernando, Hillsborough, Miami-Dade, Pasco y Pinellas Optimum Gold Rewards Plan (HMO)_022 Orange, Osceola, Seminole y Volusia servicios. Generalmente debe usar farmacias de la red para surtir sus recetas para los medicamentos cubiertos de la Parte D. Puede consultar los directorios de proveedores y farmacias de nuestro plan en nuestra página web ( ). O puede llamarnos y le enviaremos una copia de los directorios de proveedores y farmacias. QUÉ CUBRIMOS? Al igual que todos los planes de salud, cubrimos todo lo que Medicare Original cubre, y más. Los miembros de nuestro plan reciben todos los beneficios cubiertos por Medicare Original. Por algunos de estos beneficios, es posible que usted pague más en nuestro plan que lo que pagaría con Medicare Original. Por otros, es posible que pague menos. Los miembros de nuestro plan también reciben más de lo que está cubierto por Medicare Original. Algunos de los beneficios adicionales se detallan en este folleto. Optimum Gold Rewards Plan (HMO)_026 Lake, Marion y Sumter QUÉ MÉDICOS, HOSPITALES Y FARMACIAS PUEDO USAR? Optimum Gold Rewards Plan (HMO) y Optimum Gold Plus Plan (HMO) tienen una red de médicos, hospitales, farmacias y otros proveedores. Si utiliza proveedores que no están en nuestra red, el plan puede que no pague estos Cubrimos los medicamentos de la Parte D. Además, cubrimos medicamentos de la Parte B como quimioterapia y algunos medicamentos administrados por su proveedor. Puede ver el formulario completo del plan (lista de medicamentos recetados de la Parte D) y las restricciones en nuestra página web, O puede llamarnos y le enviaremos una copia del formulario.

6 CÓMO VOY A DETERMINAR LOS COSTOS DE MIS MEDICAMENTOS? Nuestro plan agrupa cada medicamento en uno de cuatro niveles. Deberá usar su formulario para ubicar en qué nivel se encuentra su medicamento para poder determinar cuánto le adelante en este documento analizamos las distintas etapas de beneficio: Cobertura Inicial, Etapa Sin Cobertura y Cobertura en Caso de Catástrofe.

7

8 Optimum Gold Rewards Plan (HMO)- 001 Optimum Gold Rewards Plan (HMO)-022 PRIMA MENSUAL, DEDUCIBLE Y LÍMITES EN LO QUE USTED DEBE PAGAR POR LOS SERVICIOS CUBIERTOS Cuál es el monto de la $0 por mes. Además, debe seguir pagando su prima de $0 por mes. Además, debe seguir pagando su prima de prima mensual? la Parte B de Medicare. Optimum Healthcare, Inc. reducirá su prima de la Parte B de Medicare hasta un máximo de $80. la Parte B de Medicare. Cuál es el monto del Este plan no tiene deducible. Este plan no tiene deducible. deducible? Hay algún límite en lo Sí. Al igual que todos los planes de salud de Medicare, Sí. Al igual que todos los planes de salud de Medicare, que deberé pagar por nuestro plan lo protege mediante límites anuales en sus nuestro plan lo protege mediante límites anuales en sus mis servicios cubiertos? costos de bolsillo para la atención médica y hospitalaria. costos de bolsillo para la atención médica y hospitalaria. Sus límites anuales en este plan son los siguientes: $3,400 por los servicios que recibe de proveedores de la red. Si alcanza el límite en los costos de bolsillo, puede seguir recibiendo servicios médicos y hospitalarios cubiertos, y pagaremos el costo total por el resto del año. Tenga en cuenta que aún deberá pagar sus primas mensuales y distribución de costos para sus medicamentos recetados de la Parte D. Sus límites anuales en este plan son los siguientes: $3,400 por los servicios que recibe de proveedores de la red. Si alcanza el límite en los costos de bolsillo, puede seguir recibiendo servicios médicos y hospitalarios cubiertos, y pagaremos el costo total por el resto del año. Tenga en cuenta que aún deberá pagar sus primas mensuales y distribución de costos para sus medicamentos recetados de la Parte D. Hay algún límite en el monto que pagará el plan? Nuestro plan tiene un límite de cobertura todos los años para ciertos beneficios dentro de la red. Comuníquese con nosotros para saber qué servicios se aplican. Nuestro plan tiene un límite de cobertura todos los años para ciertos beneficios dentro de la red. Comuníquese con nosotros para saber qué servicios se aplican.

9 Optimum Gold Rewards Plan (HMO)-026 Optimum Gold Plus Plan (HMO)- 032 PRIMA MENSUAL, DEDUCIBLE Y LÍMITES EN LO QUE USTED DEBE PAGAR POR LOS SERVICIOS CUBIERTOS $0 por mes. Además, debe seguir pagando su prima de la Parte B de Medicare. $0 por mes. Además, debe seguir pagando su prima de la Parte B de Medicare. Optimum Healthcare, Inc. reducirá su prima de la Parte B de Medicare hasta un máximo de $ Este plan no tiene deducible. Sí. Al igual que todos los planes de salud de Medicare, nuestro plan lo protege mediante límites anuales en sus costos de bolsillo para la atención médica y hospitalaria. Sus límites anuales en este plan son los siguientes: $3,400 por los servicios que recibe de proveedores de la red. Si alcanza el límite en los costos de bolsillo, puede seguir recibiendo servicios médicos y hospitalarios cubiertos, y pagaremos el costo total por el resto del año. Tenga en cuenta que aún deberá pagar sus primas mensuales y distribución de costos para sus medicamentos recetados de la Parte D. Este plan no tiene deducible. Sí. Al igual que todos los planes de salud de Medicare, nuestro plan lo protege mediante límites anuales en sus costos de bolsillo para la atención médica y hospitalaria. Sus límites anuales en este plan son los siguientes: $3,400 por los servicios que recibe de proveedores de la red. Si alcanza el límite en los costos de bolsillo, puede seguir recibiendo servicios médicos y hospitalarios cubiertos, y pagaremos el costo total por el resto del año. Tenga en cuenta que aún deberá pagar sus primas mensuales y distribución de costos para sus medicamentos recetados de la Parte D. Nuestro plan tiene un límite de cobertura todos los años para ciertos beneficios dentro de la red. Comuníquese con nosotros para saber qué servicios se aplican. Nuestro plan tiene un límite de cobertura todos los años para ciertos beneficios dentro de la red. Comuníquese con nosotros para saber qué servicios se aplican.

10 LOS SERVICIOS CON A ¹ PUEDEN REQUERIR AUTORIZACIÓN PREVIA. LOS SERVICIOS CON A ² PUEDEN REQUERIR UN REFERIDO DE SU MÉDICO. Optimum Gold Rewards Plan (HMO)- 001 BENEFICIOS MÉDICOS Y HOSPITALARIOS CUBIERTOS ATENCIÓN Y SERVICIOS PARA PACIENTES AMBULATORIOS Acupuntura No tiene cobertura No tiene cobertura Optimum Gold Rewards Plan (HMO)-022 Ambulancia ¹ $200 de copago El copago se aplica a cada viaje de ida. $175 de copago El copago se aplica a cada viaje de ida. Atención quiropráctica¹, ² Servicios dentales Manipulación de la columna vertebral para corregir una subluxación (cuando uno o más de los huesos de la columna se mueven fuera de su posición): $20 de copago Las visitas al consultorio y las radiografías de diagnóstico realizadas en el consultorio del quiropráctico no son beneficios cubiertos por Medicare ni el plan. El pago de estos servicios será responsabilidad del miembro. Servicios dentales limitados (esto no incluye servicios relacionados con atención, tratamiento, relleno, extracción o reemplazo de dientes): No debe pagar nada Manipulación de la columna vertebral para corregir una subluxación (cuando uno o más de los huesos de la columna se mueven fuera de su posición): $20 de copago Las visitas al consultorio y las radiografías de diagnóstico realizadas en el consultorio del quiropráctico no son beneficios cubiertos por Medicare ni el plan. El pago de estos servicios será responsabilidad del miembro. Servicios dentales limitados (esto no incluye servicios relacionados con atención, tratamiento, relleno, extracción o reemplazo de dientes): No debe pagar nada

11 Optimum Gold Rewards Plan (HMO)-026 Optimum Gold Plus Plan (HMO)- 032 BENEFICIOS MÉDICOS Y HOSPITALARIOS CUBIERTOS ATENCIÓN Y SERVICIOS PARA PACIENTES AMBULATORIOS No tiene cobertura No tiene cobertura $200 de copago El copago se aplica a cada viaje de ida. $200 de copago El copago se aplica a cada viaje de ida. Manipulación de la columna vertebral para corregir una subluxación (cuando uno o más de los huesos de la columna se mueven fuera de su posición): $20 de copago Manipulación de la columna vertebral para corregir una subluxación (cuando uno o más de los huesos de la columna se mueven fuera de su posición): $20 de copago Las visitas al consultorio y las radiografías de diagnóstico realizadas en el consultorio del quiropráctico no son beneficios cubiertos por Medicare ni el plan. El pago de estos servicios será responsabilidad del miembro. Las visitas al consultorio y las radiografías de diagnóstico realizadas en el consultorio del quiropráctico no son beneficios cubiertos por Medicare n i el plan. El pago de estos servicios será responsabilidad del miembro. Servicios dentales limitados (esto no incluye servicios relacionados con atención, tratamiento, relleno, extracción o reemplazo de dientes): No debe pagar nada Servicios dentales limitados (esto no incluye servicios relacionados con atención, tratamiento, relleno, extracción o reemplazo de dientes): No debe pagar nada

12 Optimum Gold Rewards Plan (HMO)-001 Optimum Gold Rewards Plan (HMO)-022 Servicios dentales Se rvic ios den t ale s pre v e n tivos : Se rvic ios den t ale s pre v e n tivos : (continuación) Limpie za : No debe pagar na da. Tie n e cobertura p a ra Limpie za : No debe pagar na da. Tie n e cobe rtura p a ra hasta 2 por año. hasta 2 por año. R a d i o g ra fí as d e nta l es : C o pago de $5 a $75, segú n el se rvic io. Tien e cobe rtura para hasta 1. Tratamie nto con flúor : N o debe pa gar na da. Tien e cobertura para hasta 1 p o r añ o. E x amen b u co dental : No debe pagar na da. Tie n e cobert ura para hasta 1 p o r añ o. Para las radiografías, usted paga: $25 por 1 serie completa de aletas de mordida de película simple cada 36 meses. $5 para 1 aleta de mordida, 2 radiografías simples por año $10 para 1 aleta de mordida, 4 radiografías por año $25 a $40 por 1 radiografía panorámica cada 36 meses. $10 por cada radiografías oclusales hasta 2 por año $75 para 1 radiografía de la articulación temporomandibular por año $5 por cada radiografía adicional R a d i o g ra fí as d e nta l es : C o pago de $5 a $75, segú n el servicio. Tien e cobe rtura para hasta 1. Tratamie nto con flúor : N o debe pa gar na da. Tien e cobertura p a ra hasta 1 por año. E x amen b u co dental : No debe pagar na da. Tie n e cobertura p a ra hasta 1 por año. Para las radiografías, usted paga: $25 por 1 serie completa de aletas de mordida de película simple cada 36 meses. $5 para 1 aleta de mordida, 2 radiografías simples por año $10 para 1 aleta de mordida, 4 radiografías por año $25 a $40 por 1 radiografía panorámica cada 36 meses. $10 por cada radiografías oclusales hasta 2 por año $75 para 1 radiografía de la articulación temporomandibular por año $5 por cada radiografía adicional

13 Optimum Gold Rewards Plan (HMO)-026 Optimum Gold Plus Plan (HMO)- 032 Se rvic ios den t ale s pre v e n tivos : Limpie za : No debe pagar na da. Tie n e cobe rtura p a ra ha sta 2 por año. R a d i o g r a fí as d e nta l es : C o pago de $5 a $75, segú n el se rvic io. Tien e cobertura p a ra hasta 1. Se rvic ios den t ale s pre v e n tivos : Limpie za : No debe pagar na da. Tie n e cobe rtura p a ra ha sta 2 por año. R a d i o g ra fí as d e nta l es : C o pago de $5 a $75, segú n el se rvic io. Tien e cobertura p a ra hasta 1. Tratamie nto con flúor : N o debe pa gar na da. Tien e cobe rtura para ha sta 1 por año. E x amen b u co dental : No debe pagar na da. Tie n e cobertura para ha sta 1 por año. Tratamie nto con flúor : N o debe pa gar na da. Tien e cobe rtura para ha sta 1 por año. E x amen b u co dental : No debe pagar na da. Tie n e cobertura para ha sta 1 por año. Para las radiografías, usted paga: $25 por 1 serie completa de aletas de mordida de película simple cada 36 meses. $5 para 1 aleta de mordida, 2 radiografías simples por año $10 para 1 aleta de mordida, 4 radiografías por año $25 a $40 por 1 radiografía panorámica cada 36 meses. $10 por cada, radiografías oclusales hasta 2 por año $75 para 1 radiografía de la articulación temporomandibular por año $5 por cada radiografía adicional Para las radiografías, usted paga: $25 por 1 serie completa de aletas de mordida de película simple cada 36 meses. $5 para 1 aleta de mordida, 2 radiografías simples por año $10 para 1 aleta de mordida, 4 radiografías por año $25 a $40 por 1 radiografía panorámica cada 36 meses. $10 por cada, radiografías oclusales hasta por 2 año $75 para 1 radiografía de la articulación temporomandibular por año $5 por cada radiografía adicional

14 Optimum Gold Rewards Plan (HMO) Optimum Gold Rewards Plan (HMO)-022 Servicios y suministros s para el monitoreo de la diabetes: 0 a 20% del s para el monitoreo de la diabetes: 0 a 20% para la diabetes¹, ² costo, según el suministro del costo, según el suministro Capacitación para el autocontrol de la diabetes: No debe pagar nada Calzado terapéutico o plantillas: 20% del costo Usted paga el 0% para dispositivos de control de la diabetes, lancetas y tiras reactivas a través del programa de venta por correo del plan y el 20 % para venta minorista y todos los demás suministros para la diabetes. Capacitación para el autocontrol de la diabetes: No debe pagar nada Calzado terapéutico o plantillas: 20% del costo Usted paga el 0% para dispositivos de control de la diabetes, lancetas y tiras reactivas a través del programa de venta por correo del plan y el 20 % para venta minorista y todos los demás suministros para la diabetes. Pruebas de diagnóstico, servicios de laboratorio y radiología, y radiografías (los costos de estos servicios pueden variar según el lugar de servicio)¹, ² Servicios de radiología diagnóstica (como resonancias magnéticas, tomografías computarizadas: Copago de $25 a $200, según el servicio Pruebas y procedimientos de diagnóstico: No debe pagar nada Servicios de laboratorio: No debe pagar nada Radiografías para pacientes ambulatorios: No debe pagar nada Servicios de radiología terapéutica (como tratamiento de radioterapia para el cáncer): 20% del costo Servicios de radiología diagnóstica (como resonancias magnéticas, tomografías computarizadas): Copago de $25 a $200, según el servicio Pruebas y procedimientos de diagnóstico: No debe pagar nada Servicios de laboratorio: No debe pagar nada Radiografías para pacientes ambulatorios: No debe pagar nada Servicios de radiología terapéutica (como tratamiento de radioterapia para el cáncer): 20% del costo

15 Optimum Gold Rewards Plan (HMO)-026 Optimum Gold Plus Plan (HMO) s para el monitoreo de la diabetes: 0 a 20% del costo, según el suministro s para el monitoreo de la diabetes: 0 a 20% del costo, según el suministro Capacitación para el autocontrol de la diabetes: No debe pagar nada Calzado terapéutico o plantillas: 20% del costo Usted paga el 0% para dispositivos de control de la diabetes, lancetas y tiras reactivas a través del programa de venta por correo del plan y el 20% para venta minorista y todos los demás suministros para la diabetes. Capacitación para el autocontrol de la diabetes: No debe pagar nada Calzado terapéutico o plantillas: 20% del costo Usted paga el 0% para dispositivos de control de la diabetes, lancetas y tiras reactivas a través del programa de venta por correo del plan y el 20% para venta minorista y todos los demás suministros para la diabetes. Servicios de radiología diagnóstica (como resonancias magnéticas, tomografías computarizadas): Copago de $25 a $200, según el servicio Pruebas y procedimientos de diagnóstico: No debe pagar nada Servicios de laboratorio: No debe pagar nada Radiografías para pacientes ambulatorios: No debe pagar nada Servicios de radiología terapéutica (como tratamiento de radioterapia para el cáncer): 20% del costo Servicios de radiología diagnóstica (como resonancias magnéticas, tomografías computarizadas): Copago de $25 a $150, según el servicio Pruebas y procedimientos de diagnóstico: No debe pagar nada Servicios de laboratorio: No debe pagar nada Radiografías para pacientes ambulatorios: No debe pagar nada Servicios de radiología terapéutica (como tratamiento de radioterapia para el cáncer): 20% del costo

16 Pruebas de diagnóstico, servicios de laboratorio y radiología, y radiografías (los costos de estos servicios pueden variar según el lugar de servicio)¹, ² (continuación) Visitas al consultorio médico¹, ² Equipo Médico Duradero (sillas de rueda, oxígeno, etc.)¹ RESUMEN DE BENEFICIOS Optimum Gold Rewards Plan (HMO) Copago de $25 a $200 para servicios cubiertos por Medicare en un consultorio médico/centro independiente. Los copagos se aplican por separado por los servicios adicionales durante la misma consulta. x Ultrasonido: $25 x Tomografía computarizada: $50 x Resonancia magnética, angiografía por resonancia magnética, angiograma: $100 x Medicina nuclear: $100 x Tomografía por emisión de positrones: $200 Copago de $250 por servicios en un hospital para pacientes ambulatorios. Visita al médico de aten c i ón primaria : No debe pa gar nada Consulta con un especiali s ta : $35 de copag o Los servicios prestados por un médico o profesional médico dentro del consultorio del médico estarán sujetos al copago para médicos especialistas. Puede aplicarse un copago o coseguro por separado para cada servicio adicional recibido en una visita al consultorio. 20 % del costo 20 % del costo Atención de $75 de c o p a go $75 de c o p a go Emergencias Este Plan proporciona cobertura de emergencias a nivel mundial. Usted paga un copago de $500 por cada servicio de emergencia fuera de los EE. UU. Hay un límite de cobertura máximo del plan de $25,000 por servicios de emergencia fuera de los EE. UU. cada ano Optimum Gold Rewards Plan (HMO)-022 Copago de $25 a $200 para servicios cubiertos por Medicare en un consultorio médico/centro independiente. Los copagos se aplican por separado por los servicios adicionales durante la misma consulta. x Ultrasonido: $25 x Tomografía computarizada: $50 x Resonancia magnética, angiografía por resonancia magnética, angiograma: $100 x Medicina nuclear: $100 x Tomografía por emisión de positrones: $200 Copago de $250 por servicios en un hospital para pacientes ambulatorios. Visita al mé dico de aten c i ón prim aria : No debe pa gar nada Consulta con un especiali s ta : $35 de copag o Los servicios prestados por un médico o profesional médico dentro del consultorio del médico estarán sujetos al copago para médicos especialistas. Puede aplicarse un copago o coseguro por separado para cada servicio adicional recibido en una visita al consultorio. Este Plan proporciona cobertura de emergencias a nivel mundial. Usted paga un copago de $500 por cada servicio de emergencia fuera de los EE. UU. Hay un límite de cobertura máximo del plan de $25,000 por servicios de emergencia fuera de los EE. UU. cada ano

17 Optimum Gold Rewards Plan (HMO)-026 Optimum Gold Plus Plan (HMO) Copago de $25 a $200 para servicios cubiertos por Medicare en un consultorio médico/centro independiente. Los copagos se aplican por separado por los servicios adicionales durante la misma consulta. x Ultrasonido: $25 x Tomografía computarizada: $50 x Resonancia magnética, angiografía por resonancia magnética, angiograma: $100 x Medicina nuclear: $100 x Tomografía por emisión de positrones: $200 Copago de $250 por servicios en un hospital para pacientes ambulatorios. Visita al mé dico de aten c i ón prim aria : No debe pa gar na da Consulta con un especiali s ta : $40 de copag o Los servicios prestados por un médico o profesional médico dentro del consultorio del médico estarán sujetos al copago para médicos especialistas. Puede aplicarse un copago o coseguro por separado para cada servicio adicional recibido en una visita al consultorio. Copago de $25 a $150 para servicios cubiertos por Medicare en un consultorio médico/centro independiente. Los copagos se aplican por separado por los servicios adicionales durante la misma consulta. x Ultrasonido: $25 x Tomografía computarizada: $50 x Resonancia magnética, angiografía por resonancia magnética, angiograma: $100 x Medicina nuclear: $100 x Tomografía por emisión de positrones: $150 Copago de $200 por servicios en un hospital para pacientes ambulatorios. Visita al mé dico de aten c i ón prim aria : No debe pa gar na da Consulta con un especiali s ta : $25 de c o pag o Los servicios prestados por un médico o profesional médico dentro del consultorio del médico estarán sujetos al copago para médicos especialistas. Puede aplicarse un copago o coseguro por separado para cada servicio adicional recibido en una visita al consultorio. 20 % del costo 20 % del costo $75 de copago Este Plan proporciona cobertura de emergencias a nivel mundial. Usted paga un copago de $500 por cada servicio de emergencia fuera de los EE. UU. Hay un límite de cobertura máximo del plan de $25,000 por servicios de emergencia fuera de los EE. UU. cada ano $75 de copago Este Plan proporciona cobertura de emergencias a nivel mundial. Usted paga un copago de $500 por cada servicio de emergencia fuera de los EE. UU. Hay un límite de cobertura máximo del plan de $25,000 por servicios de emergencia fuera de los EE. UU. cada ano

18 Atención de los pies (servicios de podología)¹, ² Servicios Auditivos Optimum Gold Rewards Plan (HMO)- 001 Exámenes y tratamiento de los pies si tiene daño nervioso relacionado con la diabetes o cumple con ciertas condiciones: $35 de copago Puede aplicarse un copago o coseguro por separado para cada servicio adicional recibido en una visita al consultorio. Examen para el diagnóstico y tratamiento de problemas de audición y equilibrio: No debe pagar nada Examen de audición de rutina: No debe pagar nada. Tiene cobertura para hasta 1 cada dos años. Ajuste/evaluación de dispositivos para la audición: No debe pagar nada. Tiene cobertura para hasta 1 cada dos años. Dispositivos para la audición: $0 de copago Nuestro plan paga hasta $500 cada dos años por audífonos de un proveedor de la red. Optimum Gold Rewards Plan (HMO)-022 Exámenes y tratamiento de los pies si tiene daño nervioso relacionado con la diabetes o cumple con ciertas condiciones: $35 de copago Puede aplicarse un copago o coseguro por separado para cada servicio adicional recibido en una visita al consultorio. Examen para el diagnóstico y tratamiento de problemas de audición y equilibrio: No debe pagar nada Examen de audición de rutina: No debe pagar nada. Tiene cobertura para hasta 1 cada dos años. Ajuste/evaluación de dispositivos para la audición: No debe pagar nada. Tiene cobertura para hasta 1 cada dos años. Dispositivos para la audición: $0 de copago Nuestro plan paga hasta $500 cada dos años por audífonos de un proveedor de la red. Atención médica a domicilio¹, ² $5 de copago No debe pagar nada

19 Optimum Gold Rewards Plan (HMO)-026 Optimum Gold Plus Plan (HMO) Exámenes y tratamiento de los pies si tiene daño nervioso relacionado con la diabetes o cumple con ciertas condiciones: Exámenes y tratamiento de los pies si tiene daño nervioso relacionado con la diabetes o cumple con ciertas condiciones: $40 de copago Puede aplicarse un copago o coseguro por separado para cada servicio adicional recibido en una visita al consultorio. $25 de copago Puede aplicarse un copago o coseguro por separado para cada servicio adicional recibido en una visita al consultorio. Examen para el diagnóstico y tratamiento de problemas de audición y equilibrio: No debe pagar nada Examen de audición de rutina: No debe pagar nada. Tiene cobertura para hasta 1 cada dos años. Ajuste/evaluación de dispositivos para la audición: No debe pagar nada. Tiene cobertura para hasta 1 cada dos años. Dispositivos para la audición: $0 de copago Nuestro plan paga hasta $500 cada dos años por audífonos de un proveedor de la red. Máximo: (Un Audífono por un oído) Examen para el diagnóstico y tratamiento de problemas de audición y equilibrio: No debe pagar nada Examen de audición de rutina: No debe pagar nada. Tiene cobertura para hasta 1 cada dos años. Ajuste/evaluación de dispositivos para la audición: No debe pagar nada. Tiene cobertura para hasta 1 cada dos años. Dispositivos para la audición: $0 de copago Nuestro plan paga hasta $500 cada dos años por audífonos de un proveedor de la red. Máximo: (Un Audífono por un oído) No debe pagar nada No debe pagar nada

20 Atención de la Salud Mental¹, ² Optimum Gold Rewards Plan (HMO)- 001 Visita para pacientes internados: Nuestro plan cubre hasta 190 días de por vida para atención de salud mental para pacientes internados en un hospital psiquiátrico. El límite de atención hospitalaria para pacientes internados no se aplica a servicios mentales para pacientes internados prestados en un hospital general. Nuestro plan cubre hasta 90 días para la hospitalización de pacientes internados. Nuestro plan también cubre 60 días de reserva de por vida. Estos son días adicionales que cubrimos. Si su internación en el hospital es más larga que 90 días, puede usar estos días adicionales. Pero una vez que haya usado estos 60 días adicionales, su cobertura hospitalaria para pacientes internados se limitará a 90 días. Copago de $195 por día para los días 1 a 6 Usted no paga nada por día para los días 7 a 90 Visita de terapia grupal para pacientes ambulatorios: $35 de copago Visita de terapia individual para pacientes ambulatorios: $35 de copago Usted pagará los montos mencionados anteriormente cada vez que lo internen en un hospital, independientemente de la cantidad de días que hayan pasado desde la última vez que lo internaron. Optimum Gold Rewards Plan (HMO)-022 Visita para pacientes internados: Nuestro plan cubre hasta 190 días de por vida para atención de salud mental para pacientes internados en un hospital psiquiátrico. El límite de atención hospitalaria para pacientes internados no se aplica a servicios mentales para pacientes internados prestados en un hospital general. Nuestro plan cubre hasta 90 días para la hospitalización de pacientes internados. Nuestro plan también cubre 60 días de reserva de por vida. Estos son días adicionales que cubrimos. Si su internación en el hospital es más larga que 90 días, puede usar estos días adicionales. Pero una vez que haya usado estos 60 días adicionales, su cobertura hospitalaria para pacientes internados se limitará a 90 días. Copago de $195 por día para los días 1 a 7 Usted no paga nada por día para los días 8 a 90 Visita de terapia grupal para pacientes ambulatorios: $35 de copago Visita de terapia individual para pacientes ambulatorios: $35 de copago Usted pagará los montos mencionados anteriormente cada vez que lo internen en un hospital, independientemente de la cantidad de días que hayan pasado desde la última vez que lo internaron.

21 Optimum Gold Rewards Plan (HMO)-026 Visita para pacientes internados: Nuestro plan cubre hasta 190 días de por vida para atención de salud mental para pacientes internados en un hospital psiquiátrico. El límite de atención hospitalaria para pacientes internados no se aplica a servicios mentales para pacientes internados prestados en un hospital general. Nuestro plan cubre hasta 90 días para la hospitalización de pacientes internados. Nuestro plan también cubre 60 días de reserva de por vida. Estos son días adicionales que cubrimos. Si su internación en el hospital es más larga que 90 días, puede usar estos días adicionales. Pero una vez que haya usado estos 60 días adicionales, su cobertura hospitalaria para pacientes internados se limitará a 90 días. Optimum Gold Plus Plan (HMO)-032 Visita para pacientes internados: Nuestro plan cubre hasta 190 días de por vida para atención de salud mental para pacientes internados en un hospital psiquiátrico. El límite de atención hospitalaria para pacientes internados no se aplica a servicios mentales para pacientes internados prestados en un hospital general. Nuestro plan cubre hasta 90 días para la hospitalización de pacientes internados. Nuestro plan también cubre 60 días de reserva de por vida. Estos son días adicionales que cubrimos. Si su internación en el hospital es más larga que 90 días, puede usar estos días adicionales. Pero una vez que haya usado estos 60 días adicionales, su cobertura hospitalaria para pacientes internados se limitará a 90 días. Copago de $195 por los días 1 a 7 Usted no paga nada por los días 8 a 90 Visita de terapia grupal para pacientes ambulatorios: $40 de copago Visita de terapia individual para pacientes ambulatorios: $40 de copago Copago de $150 por los días 1 a 7 Usted no paga nada por los días 8 a 90 Visita de terapia grupal para pacientes ambulatorios: $25 de copago Visita de terapia individual para pacientes ambulatorios: $25 de copago Usted pagará los montos mencionados anteriormente cada vez que lo internen en un hospital, independientemente de la cantidad de días que hayan pasado desde la última vez que lo internaron. Usted pagará los montos mencionados anteriormente cada vez que lo internen en un hospital, independientemente de la cantidad de días que hayan pasado desde la última vez que lo internaron.

22 Optimum Gold Rewards Plan (HMO) Optimum Gold Rewards Plan (HMO)-022 Rehabilitación para Servicios de rehabilitación cardíaca (por un máximo de 2 Servicios de rehabilitación cardíaca (por un máximo de 2 Pacientes sesiones de una hora por día, hasta 36 sesiones y hasta sesiones de una hora por día, hasta 36 sesiones y hasta Ambulatorios¹, ² 36 semanas): Copago de $35 36 semanas): Copago de $35 Visita de terapia ocupacional: $35 de copago Visita de terapia física, del habla y del lenguaje: $35 de copago Visita de terapia ocupacional: $35 de copago Visita de terapia física, del habla y del lenguaje: $30 de copago Abuso de Sustancias para Pacientes Ambulatorios¹, ² Visita de terapia grupal: Copago de $35 a $250, según el servicio Visita de terapia individual: Copago de $35 a $250, según el servicio Visita de terapia grupal: Copago de $35 a $250, según el servicio Visita de terapia individual: Copago de $35 a $250, según el servicio Usted paga un copago de $35 por los servicios recibidos en un consultorio médico o un centro independiente. Usted paga un copago de $250 por servicios recibidos en un hospital para pacientes ambulatorios. Usted paga un copago de $35 por los servicios recibidos en un consultorio médico o un centro independiente. Usted paga un copago de $250 por servicios recibidos en un hospital para pacientes ambulatorios.

23 Optimum Gold Rewards Plan (HMO)-026 Optimum Gold Plus Plan (HMO) Servicios de rehabilitación cardíaca (por un máximo de 2 sesiones de una hora por día, hasta 36 sesiones y hasta 36 semanas): Copago de $40 Visita de terapia ocupacional: $40 de copago Visita de terapia física, del habla y del lenguaje: $40 de copago Servicios de rehabilitación cardíaca (por un máximo de 2 sesiones de una hora por día, hasta 36 sesiones y hasta 36 semanas): Copago de $25 Visita de terapia ocupacional: $25 de copago Visita de terapia física, del habla y del lenguaje: $25 de copago Visita de terapia grupal: Copago de $40 a $250, según el servicio Visita de terapia grupal: Copago de $25 a $200, según el servicio Visita de terapia individual: Copago de $40 a $250, según el servicio Visita de terapia individual: Copago de $25 a $200, según el servicio Usted paga un copago de $40 por los servicios recibidos en un consultorio médico o un centro independiente. Usted paga un copago de $250 por servicios recibidos en un hospital para pacientes ambulatorios. Usted paga un copago de $25 por los servicios recibidos en un consultorio médico o un centro independiente. Usted paga un copago de $200 por servicios recibidos en un hospital para pacientes ambulatorios.

24 Cirugía para Pacientes Ambulatorios¹, ² RESUMEN DE BENEFICIOS Optimum Gold Rewards Plan (HMO) 001 Centro de c i ru gía ambula toria: $75 de c o pa go Hospital para pacie n tes a m bulatorios : $250 de co pago Se aplica un copago o coseguro por separado cuando se prestan servicios adicionales durante la visita. x 20% del costo para servicios de radiología terapéutica cubiertos por Medicare o servicios de diálisis renal prestados en un hospital para pacientes ambulatorios x 20% del costo de los medicamentos de quimioterapia de Medicare Parte B y demás medicamentos de la Parte B. Optimum Gold Rewards Plan (HMO)-022 Centro de c i ru gía ambula toria: $2 5 de copa go Hospital para pacie n tes a m bulatorios : $250 de copago Se aplica un copago o coseguro por separado cuando se prestan servicios adicionales durante la visita. x 20% del costo para servicios de radiología terapéutica cubiertos por Medicare o servicios de diálisis renal prestados en un hospital para pacientes ambulatorios x 20% del costo de los medicamentos de quimioterapia de Medicare Parte B y demás medicamentos de la Parte B. Artículos sin Prescripción Visite nuestra pá gina we b para ver un a lista de lo s artíc u los Visite nuestra pá gina we b para ver un a lista de Médica (Over-the-Counter) Dispositivos de Prótesis (aparatos ortopédicos, extremidades artificiales, etc.)¹ Diálisis renal¹, ² 20 % del costo que cu brimos sin presc r ipc i ón médica. Máximo de beneficio mensual de $25 Dispositiv os de prótesis : 20% del cos t o Su ministros médicos rela cionados : 2 0 % de l c o s t o los artíc u los que cu brimo s sin pre s c r ipc i ón médica. Máximo de beneficio mensual de $25 Dispositiv os de prótesis : 20% del cos t o Su ministros médicos rela cionados : 2 0 % de l cost o 20 % del costo Se aplica un copago o coseguro por separado cuando se prestan servicios adicionales durante la visita. Se aplica un copago o coseguro por separado cuando se prestan servicios adicionales durante la visita.

25 Optimum Gold Rewards Plan (HMO)-026 Optimum Gold Plus Plan (HMO) Centro de c i ru gía ambula toria : $25 de co pago Centro de c i ru gía ambula toria : $25 de co pago Hospital para pacie n tes a m bulatorios : $2 50 de co pago Hospital para pacie n tes a m bulatorios : $2 00 de co pago Se aplica un copago o coseguro por separado cuando se prestan servicios adicionales durante la visita. x 20 % del costo para servicios de radiología terapéutica cubiertos por Medicare o servicios de diálisis renal prestados en un hospital para pacientes ambulatorios x 20 % del costo de los medicamentos de quimioterapia de Medicare Parte B y demás medicamentos de la Parte B. Se aplica un copago o coseguro por separado cuando se prestan servicios adicionales durante la visita. x 20 % del costo para servicios de radiología terapéutica cubiertos por Medicare o servicios de diálisis renal prestados en un hospital para pacientes ambulatorios x 20 % del costo de los medicamentos de quimioterapia de Medicare Parte B y demás medicamentos de la Parte B. Visite nuestra pá gina we b para ver un a lista de lo s artículos que cubrimos sin presc r ipc i ón mé dica. Máximo de beneficio mensual de $25 Dispositiv os de prótesis : 20% del costo Su ministros médicos rela cionados: 20% del cost o Visite nuestra pá gina we b para ver un a lista de lo s artíc u los que cubrimos sin presc r ipc i ón mé dica. Máximo de beneficio mensual de $25 Dispositiv os de prótesis : 20% del cos t o Su mini stros médicos rela cionados: 20 % del costo 20 % del costo Se aplica un copago o coseguro por separado cuando se prestan servicios adicionales durante la visita. 20 % del costo Se aplica un copago o coseguro por separado cuando se prestan servicios adicionales durante la visita.

26 Transporte No debe pagar nada Optimum Gold Rewards Plan (HMO)-001 Optimum Gold Rewards Plan (HMO)-022 No debe pagar nada Transporte proporcionado por un taxi, autobús/metro y/o vehículos de transporte aprobados por el plan a lugares aprobados por el plan; hasta 4 viajes de ida por año. Transporte proporcionado por un taxi, autobús/metro y/o vehículos de transporte aprobados por el plan a lugares aprobados por el plan; hasta 4 viajes de ida por año. Atención urgente $10 de copago $20 de copago Servicios para la vista Examen para el diagnóstico y tratamiento de enfermedades y condiciones de la vista (incluida la prueba de detección de glaucoma anual): No debe pagar nada Examen ocular de rutina: No debe pagar nada. Tiene cobertura para hasta 1 por año Lentes de contacto: $15 de copago. Tiene cobertura para hasta 1 por año. Anteojos (marcos y lentes): $15 de copago. Tiene cobertura para hasta 1 por año. Anteojos o lentes de contacto después de una cirugía de cataratas: $15 de copago Nuestro plan paga hasta $50 por año para lentes de contacto y anteojos (marcos y lentes) de un proveedor de la red. Examen para el diagnóstico y tratamiento de enfermedades y condiciones de la vista (incluida la prueba de detección de glaucoma anual): No debe pagar nada Examen ocular de rutina: No debe pagar nada. Tiene cobertura para hasta 1 por año. Lentes de contacto: $15 de copago. Tiene cobertura para hasta 1 por año. Anteojos (marcos y lentes): $15 de copago. Tiene cobertura para hasta 1 por año. Anteojos o lentes de contacto después de una cirugía de cataratas: $15 de copago Nuestro plan paga hasta $100 por año para lentes de contacto y anteojos (marcos y lentes) de un proveedor de la red.

27 No debe pagar nada Optimum Gold Rewards Plan (HMO)-026 Transporte proporcionado por un taxi, autobús/metro o furgón aprobados por el plan a lugares aprobados por el plan; hasta 4 viajes de ida por año. No debe pagar nada Optimum Gold Plus Plan (HMO)-032 Transporte proporcionado por un taxi, autobús/metro o furgón aprobados por el plan a lugares aprobados por el plan; hasta 4 viajes de ida por año. $20 de copago $10 de copago Examen para el diagnóstico y tratamiento de enfermedades y afecciones de la vista (incluida la prueba de detección de glaucoma anual): No debe pagar nada Examen ocular de rutina: No debe pagar nada. Tiene cobertura para hasta 1 por año. Lentes de contacto: $15 de copago. Tiene cobertura para hasta 1 por año. Anteojos (marcos y lentes): $15 de copago. Tiene cobertura para hasta 1 por año. Anteojos o lentes de contacto después de una cirugía de cataratas: $15 de copago Nuestro plan paga hasta $100 por año para lentes de contacto y anteojos (marcos y lentes) de un proveedor de la red. Examen para el diagnóstico y tratamiento de enfermedades y afecciones de la vista (incluida la prueba de detección de glaucoma anual): No debe pagar nada Examen ocular de rutina: No debe pagar nada. Tiene cobertura para hasta 1 por año. Lentes de contacto: $15 de copago. Tiene cobertura para hasta 1 por año. Anteojos (marcos y lentes): $15 de copago. Tiene cobertura para hasta 1 por año. Anteojos o lentes de contacto después de una cirugía de cataratas: $15 de copago Nuestro plan paga hasta $50 por año para lentes de contacto y anteojos (marcos y lentes) de un proveedor de la red.

28 Servicios para la vista (continuación) Optimum Gold Rewards Plan (HMO)-001 Usted paga $0 de copago para exámenes oculares de rutina realizados por un optometrista de la red. Optimum Gold Rewards Plan (HMO)-022 Usted paga $0 de copago para exámenes oculares de rutina realizados por un optometrista de la red. Usted paga un copago de $35 por exámenes para diagnóstico y tratamiento de enfermedades y condiciones del ojo realizados por un oftalmólogo. (Especialista) Usted paga un copago de $35 por exámenes para diagnóstico y tratamiento de enfermedades y condiciones del ojo realizados por un oftalmólogo. (Especialista) El plan ofrece beneficios adicionales para la atención de El plan ofrece beneficios adicionales para la atención de la visión. Comuníquese con el plan para obtener detalles. la visión. Comuníquese con el plan para obtener detalles. Atención preventiva¹, ² No debe pagar nada No debe pagar nada Nuestro plan cubre muchos servicios preventivos, entre otros: x Prueba de detección de aneurisma aórtico abdominal x Asesoramiento para el abuso del alcohol x Examen de densitometría ósea x Prueba de detección de cáncer del seno (mamografía) x Enfermedad cardiovascular (terapia del comportamiento) x Pruebas de detección de condiciones cardiovasculares x Prueba de detección de cáncer vaginal y de cuello de útero x Prueba de detección del cáncer del colorrectal (Colonoscopia, Pruebas de sangre oculta en materia fecal, Sigmoidoscopia flexible) x Prueba de detección de depresión x Pruebas de detección de diabetes x Prueba de detección de VIH Nuestro plan cubre muchos servicios preventivos, entre otros: x Prueba de detección de aneurisma aórtico abdominal x Asesoramiento para el abuso del alcohol x Examen de densitometría ósea x Prueba de detección de cáncer del seno (mamografía) x Enfermedad cardiovascular (terapia del comportamiento) x Pruebas de detección de condiciones cardiovasculares x Prueba de detección de cáncer vaginal y de cuello de útero x Prueba de detección del cáncer del colorrectal (Colonoscopia, Pruebas de sangre oculta en materia fecal, Sigmoidoscopia flexible) x Prueba de detección de depresión x Pruebas de detección de diabetes x Prueba de detección de VIH

29 Optimum Gold Rewards Plan (HMO)-026 Usted paga $0 de copago para exámenes oculares de rutina realizados por un optometrista de la red. Usted paga un copago de $40 por exámenes para diagnóstico y tratamiento de enfermedades y afecciones del ojo realizados por un oftalmólogo. (Especialista) El plan ofrece beneficios adicionales para la atención de la visión. Comuníquese con el plan para obtener detalles. No debe pagar nada Nuestro plan cubre muchos servicios preventivos, entre otros: x Prueba de detección de aneurisma aórtico abdominal x Asesoramiento para el abuso del alcohol x Examen de densitometría ósea x Prueba de detección de cáncer del seno (mamografía) x Enfermedad cardiovascular (terapia del comportamiento) x Pruebas de detección de condiciones cardiovasculares x Prueba de detección de cáncer vaginal y de cuello de útero x Prueba de detección del cáncer del colorrectal (Colonoscopia, Pruebas de sangre oculta en materia fecal, Sigmoidoscopia flexible) x Pruebas de detección de cáncer de colon x Prueba de detección de depresión x Pruebas de detección de diabetes x Prueba de detección de VIH Optimum Gold Plus Plan (HMO)-032 Usted paga $0 de copago para exámenes oculares de rutina realizados por un optometrista de la red. Usted paga un copago de $25 por exámenes para diagnóstico y tratamiento de enfermedades y afecciones del ojo realizados por un oftalmólogo. (Especialista) El plan ofrece beneficios adicionales para la atención de la visión. Comuníquese con el plan para obtener detalles. No debe pagar nada Nuestro plan cubre muchos servicios preventivos, entre otros: x Prueba de detección de aneurisma aórtico abdominal x Asesoramiento para el abuso del alcohol x Examen de densitometría ósea x Prueba de detección de cáncer del seno (mamografía) x Enfermedad cardiovascular (terapia del comportamiento) x Pruebas de detección de condiciones cardiovasculares x Prueba de detección de cáncer vaginal y de cuello de útero x Prueba de detección del cáncer del colorrectal (Colonoscopia, Pruebas de sangre oculta en materia fecal, Sigmoidoscopia flexible) x Pruebas de detección de cáncer de colon x Prueba de detección de depresión x Pruebas de detección de diabetes x Prueba de detección de VIH

30 Atención Preventiva¹,² (continuación) Optimum Gold Rewards Plan (HMO)-001 x Servicios de terapia nutricional médica x Prueba de detección y asesoramiento para obesidad x Pruebas de detección de cáncer de la próstata (Prostate cancer screenings, PSA) x Prueba de detección y asesoramiento para infecciones de transmisión sexual x Asesoramiento para dejar de consumir tabaco (asesoramiento para personas sin señales de enfermedades relacionadas con el tabaco) x Vacunas, incluyendo vacunas antigripales, vacunas contra la hepatitis B y vacuna antineumocócica x Visita preventiva Bienvenido a Medicare (una x vez) x Visita de bienestar anual Se cubrirá todo servicio de atención preventiva adicional aprobado por Medicare durante el año del contrato. Optimum Gold Rewards Plan (HMO)-022 x Servicios de terapia nutricional médica x Prueba de detección y asesoramiento para obesidad x Pruebas de detección de cáncer de la próstata (Prostate cancer screenings, PSA) x Prueba de detección y asesoramiento para infecciones de transmisión sexual x Asesoramiento para dejar de consumir tabaco (asesoramiento para personas sin señales de enfermedades relacionadas con el tabaco) x Vacunas, incluyendo vacunas antigripales, vacunas contra la hepatitis B y vacuna antineumocócica x Visita preventiva Bienvenido a Medicare (una vez) x Visita de bienestar anual Se cubrirá todo servicio de atención preventiva adicional aprobado por Medicare durante el año del contrato.

31 Optimum Gold Rewards Plan (HMO)-026 x Servicios de terapia nutricional médica x Prueba de detección y asesoramiento para obesidad x Pruebas de detección de cáncer de la próstata (Prostate cancer screenings, PSA) x Prueba de detección y asesoramiento para infecciones de transmisión sexual x Asesoramiento para dejar de consumir tabaco (asesoramiento para personas sin señales de enfermedades relacionadas con el tabaco) x Vacunas, incluidas vacunas antigripales, vacunas contra la hepatitis B y vacuna antineumocócica x Visita preventiva Bienvenido a Medicare (una vez) x Visita de bienestar anual Optimum Gold Plus Plan (HMO)-032 x Servicios de terapia nutricional médica x Prueba de detección y asesoramiento para obesidad x Pruebas de detección de cáncer de la próstata (Prostate cancer screenings, PSA) x Prueba de detección y asesoramiento para infecciones de transmisión sexual x Asesoramiento para dejar de consumir tabaco (asesoramiento para personas sin señales de enfermedades relacionadas con el tabaco) x Vacunas, incluidas vacunas antigripales, vacunas contra la hepatitis B y vacuna antineumocócica x Visita preventiva Bienvenido a Medicare (una vez) x Visita de bienestar anual Se cubrirá todo servicio de atención preventiva adicional aprobado por Medicare durante el año del contrato. Se cubrirá todo servicio de atención preventiva adicional aprobado por Medicare durante el año del contrato.