Resumen de Beneficios 201 5

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1 Planes para Necesidades Especiales Crónicas 2015 O15SBCSNPSP Marion Hernando Pinellas Sumter Citrus Volusia Lake Orange Pasco Hillsborough Manatee Sarasota Polk Osceola Seminole SB Combo Optimum Diamond Rewards (HMO-POS SNP) Optimum Diamond Rewards COPD (HMO-POS SNP) Condados: Hernando, Hillsborough, Pasco, Pinellas Optimum Diamond Rewards (HMO-POS SNP) Condados: Citrus, Lake, Manatee, Marion, Orange, Osceola, Polk, Sarasota, Seminole, Sumter, Volusia Optimum Diamond Rewards COPD (HMO-POS SNP) Condados: Citrus, Lake, Marion, Orange, Osceola, Polk, Seminole, Sumter H5594_2015_SB_028_029_030_031_SP_CMS Accepted Resumen de Beneficios 201 5

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3 Resumen de Beneficios 1.º de enero de 2015 a 31 de diciembre de 2015 En este folleto, se le brinda un resumen de lo que cubrimos y lo que usted debe pagar. No incluye todos los servicios que cubrimos ni todas las limitaciones o exclusiones. Para obtener una lista completa de los servicios que cubrimos, llámenos y pídanos las Evidencia de Cobertura. Optimum Diamond Rewards Plan (HMO-POS SNP)_028 Optimum Diamond Rewards COPD (HMO-POS SNP)_029 Optimum Diamond Rewards (HMO-POS SNP)_030 Optimum Diamond Rewards COPD (HMO-POS SNP)_031 (una Organización para el Mantenimiento de la Salud [Health Maintenance Organization, HMO] de Medicare Advantage ofrecida por Optimum HealthCare, Inc. con un contrato con Medicare) H5594_2015_SB_028_029_030_031_SP_CMS Accepted

4 SECCIÓN I: INTRODUCCIÓN AL RESUMEN DE BENEFICIOS USTED TIENE OPCIONES EN CUANTO A CÓMO OBTENER SUS BENEFICIOS DE MEDICARE Una opción es recibir sus beneficios de Medicare a través de Medicare Original (tarifa por servicio de Medicare). Medicare Original es administrado directamente por el gobierno federal. Otra opción es obtener sus beneficios de Medicare al afiliarse a un plan médico de Medicare (como Optimum Diamond Rewards (HMO-POS SNP) y Optimum Diamond Rewards COPD (HMO-POS SNP). CONSEJOS PARA COMPARAR SUS OPCIONES DE MEDICARE Este folleto de Resumen de beneficios le brinda un resumen de lo que Optimum Diamond Rewards (HMO-POS SNP) y Optimum Diamond Rewards COPD (HMO-POS SNP) cubren y lo que usted debe pagar. Si desea comparar nuestro plan con otros planes de salud, solicite a los otros planes sus folletos de Resumen de Beneficios. O use el Buscador de planes de Medicare en Si desea obtener más información sobre la cobertura y los costos de Medicare Original, consulte su manual actual Medicare y Usted. Para verlo en línea, ingrese en para pedir una copia, llame al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al SECCIONES DE ESTE FOLLETO Información que debe conocer acerca de Optimum Diamond Rewards (HMO-POS SNP) y Optimum Diamond Rewards COPD (HMO-POS SNP). Prima mensual, deducible y límites en lo que usted debe pagar por servicios con cobertura Cobertura para beneficios hospitalarios y médicos Cobertura de beneficios para medicamentos recetados Este documento está disponible en otros formatos como Braille y en letra grande. Es posible que este documento esté disponible en otro idioma diferente al español. Para obtener más información, llámenos al This document may be available in a different format or language. For additional information, call Customer Service at Página 2 de 41

5 INFORMACIÓN QUE DEBE CONOCER ACERCA DE OPTIMUM HEALTHCARE, INC. HORARIO DE ATENCIÓN: Del 1.º de octubre al 14 de febrero, puede llamarnos los 7 días de la semana de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., horario del este. Del 15 de febrero al 30 de septiembre, puede llamarnos de lunes a viernes de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., horario del este. NÚMEROS DE TELÉFONO Y SITIO WEB DE OPTIMUM HEALTHCARE, INC. Si es miembro de este plan, llámenos al número gratuito Si no es miembro de este plan, llámenos al número gratuito Nuestra página web QUIÉN PUEDE AFILIARSE? Para afiliarse a Optimum HealthCare, Inc., usted debe tener derecho a la parte A de Medicare, estar inscrito en la Parte B de Medicare y vivir en nuestra área de servicio. Nuestra área de servicio incluye los siguientes condados de Florida: Optimum Diamond Rewards (HMO-POS SNP)_028 Hernando, Hillsborough, Pasco y Pinellas Optimum Diamond Rewards COPD (HMO-POS SNP)_029 Hernando, Hillsborough, Pasco y Pinellas Optimum Diamond Rewards (HMO-POS SNP)_030 Citrus, Lake, Manatee, Marion, Orange, Osceola, Polk, Sarasota, Seminole, Sumter y Volusia Optimum Diamond Rewards COPD (HMO-POS SNP)_031 Citrus, Lake, Marion, Orange, Osceola, Polk, Seminole y Sumter Para afiliarse a Optimum Diamond Rewards (HMO-POS SNP), debe ser diagnosticado con enfermedades cardiovasculares, insuficiencia cardíaca crónica y/o diabetes. Para afiliarse a Optimum Diamond Rewards COPD (HMO-POS SNP), debe ser diagnosticado con un trastorno pulmonar crónico. QUÉ MÉDICOS, HOSPITALES Y FARMACIAS PUEDO USAR? Optimum HealthCare, Inc. tiene una red de médicos, hospitales, farmacias y otros proveedores. Para algunos servicios, puede usar proveedores que no sean de nuestra red. Generalmente debe usar farmacias de la red para surtir sus recetas para los medicamentos cubiertos de la Parte D. Puede consultar los directorios de proveedores y farmacias de nuestro plan en nuestra página web (http://www.youroptimumhealthcare.com ). O puede llamarnos y le enviaremos una copia de los directorios de proveedores y farmacias. Página 3 de 41

6 QUÉ CUBRIMOS? Al igual que todos los planes de salud, cubrimos todo lo que Medicare Original cubre, y más. Los miembros de nuestro plan reciben todos los beneficios cubiertos por Medicare Original. Por algunos de estos beneficios, es posible que usted pague más en nuestro plan que lo que pagaría con Medicare Original. Por otros, es posible que pague menos. Los miembros de nuestro plan también reciben más de lo que está cubierto por Medicare Original. Algunos de los beneficios adicionales se detallan en este folleto. Cubrimos los medicamentos de la Parte D. Además, cubrimos medicamentos de la Parte B como quimioterapia y algunos medicamentos administrados por su proveedor. Puede ver el formulario completo del plan (lista de medicamentos recetados de la Parte D) y las restricciones en nuestra página web, O puede llamarnos y le enviaremos una copia del formulario. CÓMO VOY A DETERMINAR LOS COSTOS DE MIS MEDICAMENTOS? Nuestro plan agrupa cada medicamento en uno de cuatro niveles. Deberá usar su formulario para ubicar en qué nivel se encuentra su medicamento para poder determinar cuánto le costará. El monto que pague dependerá del nivel del medicamento y a qué etapa de beneficio ha llegado. Más adelante en este documento analizamos las distintas etapas de beneficio: Cobertura Inicial, Etapa Sin Cobertura y Cobertura en Caso de Catástrofe. Página 4 de 41

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8 Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos del plan, comuníquese con Optimum HealthCare, Inc. para más detalles. SECCIÓN II: RESUMEN DE BENEFICIOS Optimum Diamond Rewards (HMO-POS SNP) - Optimum Diamond Rewards COPD (HMO-POS 028 SNP) PRIMA MENSUAL, DEDUCIBLE Y LÍMITES EN LO QUE USTED DEBE PAGAR POR LOS SERVICIOS CUBIERTOS Cuál es el monto de la prima mensual? Cuál es el monto del deducible? Hay algún límite en lo que deberé pagar por mis servicios cubiertos? $0 por mes. Además, debe seguir pagando su prima de la Parte B de Medicare. Optimum HealthCare, Inc. reducirá su prima de la Parte B de Medicare hasta un máximo de $ Este plan no tiene deducible. Sí. Al igual que todos los planes de salud de Medicare, nuestro plan lo protege mediante límites anuales en sus costos de bolsillo para la atención médica y hospitalaria. $0 por mes. Además, debe seguir pagando su prima de la Parte B de Medicare. Optimum HealthCare, Inc. reducirá su prima de la Parte B de Medicare hasta un máximo de $75. Este plan no tiene deducible. Sí. Al igual que todos los planes de salud de Medicare, nuestro plan lo protege mediante límites anuales en sus costos de bolsillo para la atención médica y hospitalaria. Hay algún límite en el monto que pagará el plan? Sus límites anuales en este plan son los siguientes: $3,400 por los servicios que recibe de proveedores de la red. Si alcanza el límite en los costos de bolsillo, puede seguir recibiendo servicios médicos y hospitalarios cubiertos, y pagaremos el costo total por el resto del año. Tenga en cuenta que aún deberá pagar sus primas mensuales y distribución de costos para sus medicamentos recetados de la Parte D. Nuestro plan tiene un límite de cobertura todos los años para ciertos beneficios dentro de la red. Comuníquese con nosotros para saber qué servicios se aplican. Sus límites anuales en este plan son los siguientes: $3,400 por los servicios que recibe de proveedores de la red. Si alcanza el límite en los costos de bolsillo, puede seguir recibiendo servicios médicos y hospitalarios cubiertos, y pagaremos el costo total por el resto del año. Tenga en cuenta que aún deberá pagar sus primas mensuales y distribución de costos para sus medicamentos recetados de la Parte D. Nuestro plan tiene un límite de cobertura todos los años para ciertos beneficios dentro de la red. Comuníquese con nosotros para saber qué servicios se aplican. Optimum HealthCare, Inc. es un plan de una organización para el mantenimiento de la salud (Health Maintenance Organization, HMO) y se brinda a través de un contrato con Medicare. La inscripción en Optimum HealthCare, Inc. depende de la renovación del contrato. Página 5 de 41

9 Optimum Diamond Rewards (HMO-POS SNP) Optimum Diamond Rewards COPD (HMO-POS SNP) PRIMA MENSUAL, DEDUCIBLE Y LÍMITES EN LO QUE USTED DEBE PAGAR POR LOS SERVICIOS CUBIERTOS $0 por mes. Además, debe seguir pagando su prima de la Parte B de Medicare. Optimum HealthCare, Inc. reducirá su prima de la Parte B de Medicare hasta un máximo de $65. $0 por mes. Además, debe seguir pagando su prima de la Parte B de Medicare. Optimum HealthCare, Inc. reducirá su prima de la Parte B de Medicare hasta un máximo de $50. Este plan no tiene deducible. Sí. Al igual que todos los planes de salud de Medicare, nuestro plan lo protege mediante límites anuales en sus costos de bolsillo para la atención médica y hospitalaria. Sus límites anuales en este plan son los siguientes: $5,000 por los servicios que recibe de proveedores de la red. Si alcanza el límite en los costos de bolsillo, puede seguir recibiendo servicios médicos y hospitalarios cubiertos, y pagaremos el costo total por el resto del año. Tenga en cuenta que aún deberá pagar sus primas mensuales y distribución de costos para sus medicamentos recetados de la Parte D. Este plan no tiene deducible. Sí. Al igual que todos los planes de salud de Medicare, nuestro plan lo protege mediante límites anuales en sus costos de bolsillo para la atención médica y hospitalaria. Sus límites anuales en este plan son los siguientes: $5,000 por los servicios que recibe de proveedores de la red. Si alcanza el límite en los costos de bolsillo, puede seguir recibiendo servicios médicos y hospitalarios cubiertos, y pagaremos el costo total por el resto del año. Tenga en cuenta que aún deberá pagar sus primas mensuales y distribución de costos para sus medicamentos recetados de la Parte D. Nuestro plan tiene un límite de cobertura todos los años para ciertos beneficios dentro de la red. Comuníquese con nosotros para saber qué servicios se aplican. Nuestro plan tiene un límite de cobertura todos los años para ciertos beneficios dentro de la red. Comuníquese con nosotros para saber qué servicios se aplican. Página 6 de 41

10 LOS SERVICIOS CON A ¹ PUEDEN REQUERIR AUTORIZACIÓN PREVIA. LOS SERVICIOS CON A ² PUEDEN REQUERIR UN REFERIDO DE SU MÉDICO. Optimum Diamond Rewards (HMO-POS SNP) BENEFICIOS MÉDICOS Y HOSPITALARIOS CUBIERTOS ATENCIÓN Y SERVICIOS PARA PACIENTES AMBULATORIOS Acupuntura y otras No tiene cobertura terapias alternativas Optimum Diamond Rewards COPD (HMO-POS SNP)-029 No tiene cobertura Ambulancia ¹ Dentro de la red: $150 de copago El copago se aplica a cada viaje de ida. Dentro de la red: $150 de copago El copago se aplica a cada viaje de ida. Atención quiropráctica¹, ² Servicios dentales Manipulación de la columna vertebral para corregir una subluxación (cuando uno o más de los huesos de la columna se mueven fuera de su posición): Dentro de la red: $20 de copago Las visitas al consultorio y las radiografías de diagnóstico realizadas en el consultorio del quiropráctico no son un beneficio cubierto por Medicare. El pago de estos servicios será responsabilidad del miembro. Servicios dentales limitados (esto no incluye servicios relacionados con atención, tratamiento, relleno, extracción o reemplazo de dientes): Dentro de la red: No debe pagar nada Manipulación de la columna vertebral para corregir una subluxación (cuando uno o más de los huesos de la columna se mueven fuera de su posición): Dentro de la red: $20 de copago Las visitas al consultorio y las radiografías de diagnóstico realizadas en el consultorio del quiropráctico no son un beneficio cubierto por Medicare. El pago de estos servicios será responsabilidad del miembro. Servicios dentales limitados (esto no incluye servicios relacionados con atención, tratamiento, relleno, extracción o reemplazo de dientes): Dentro de la red: No debe pagar nada Página 7 de 41

11 Optimum Diamond Rewards (HMO-POS SNP) Optimum Gold Plus Plan (HMO-POS SNP) BENEFICIOS MÉDICOS Y HOSPITALARIOS CUBIERTOS ATENCIÓN Y SERVICIOS PARA PACIENTES AMBULATORIOS No tiene cobertura No tiene cobertura Dentro de la red: $150 de copago El copago se aplica a cada viaje de ida. Dentro de la red: $150 de copago El copago se aplica a cada viaje de ida. Manipulación de la columna vertebral para corregir una subluxación (cuando uno o más de los huesos de la columna se mueven fuera de su posición)dentro de la red: $20 de copago Las visitas al consultorio y las radiografías de diagnóstico realizadas en el consultorio del quiropráctico no son un beneficio cubierto por Medicare. El pago de estos servicios será responsabilidad del miembro. Servicios dentales limitados (esto no incluye servicios relacionados con atención, tratamiento, relleno, extracción o reemplazo de dientes): Dentro de la red: No debe pagar nada Manipulación de la columna vertebral para corregir una subluxación (cuando uno o más de los huesos de la columna se mueven fuera de su posición) Dentro de la red: $20 de copago Las visitas al consultorio y las radiografías de diagnóstico realizadas en el consultorio del quiropráctico no son un beneficio cubierto por Medicare. El pago de estos servicios será responsabilidad del miembro. Servicios dentales limitados (esto no incluye servicios relacionados con atención, tratamiento, relleno, extracción o reemplazo de dientes): Dentro de la red: No debe pagar nada Página 8 de 41

12 Servicios dentales (continuación) Optimum Diamond Rewards (HMO-POS SNP)- 028 Servicios dentales preventivos: Limpieza: Dentro de la red: No debe pagar nada. Tiene cobertura para hasta 2 por años. Radiografías dentales: Dentro de la red: Copago de $0 a $75, según el servicio. Tiene cobertura para hasta 1 por año. Tratamiento con flúor: Dentro de la red: No debe pagar nada. Tiene cobertura para hasta 2 por año. Examen bucodental: Dentro de la red: No debe pagar nada. Tiene cobertura para hasta 1 por año. Para las radiografías, usted paga: Copago de $0 por 1 serie completa de aletas de mordida cada 36 meses Copago de $0 para 1 aleta de mordida, 2 radiografías simples por año Copago de $0 para 1 aleta de mordida, 4 radiografías por año Copago de $0 por 1 radiografía panorámica cada 36 meses. Copago de $18 por cada 2 radiografías oclusales por año Copago de $75 para 1 radiografía de la articulación temporomandibular por año Copago de $12 por cada radiografía adicional por año Optimum Diamond Rewards COPD (HMO-POS SNP)-029 Servicios dentales preventivos: Limpieza: Dentro de la red: No debe pagar nada. Tiene cobertura para hasta 2 por años. Radiografías dentales: Dentro de la red: Copago de $0 a $75, según el servicio. Tiene cobertura para hasta 1 por año. Tratamiento con flúor: Dentro de la red: No debe pagar nada. Tiene cobertura para hasta 2 por año. Examen bucodental: Dentro de la red: No debe pagar nada. Tiene cobertura para hasta 1 por año. Para las radiografías, usted paga: Copago de $0 por 1 serie completa de aletas de mordida cada 36 meses Copago de $0 para 1 aleta de mordida, 2 radiografías simples por año Copago de $0 para 1 aleta de mordida, 4 radiografías por año Copago de $0 por 1 radiografía panorámica cada 36 meses. Copago de $18 por cada 2 radiografías oclusales por año Copago de $75 para 1 radiografía de la articulación temporomandibular por año Copago de $12 por cada radiografía adicional por año Página 9 de 41

13 Optimum Diamond Rewards(HMO-POS SNP) Optimum Diamond Rewards COPD (HMO-POS SNP) Servicios dentales preventivos: Limpieza: Dentro de la red: No debe pagar nada. Tiene cobertura para hasta 2 por años. Radiografías dentales: Dentro de la red: Copago de $0 a $75, según el servicio. Tiene cobertura para hasta 1 por año. Servicios dentales preventivos: Limpieza: Dentro de la red: No debe pagar nada. Tiene cobertura para hasta 2 por años. Radiografías dentales: Dentro de la red: Copago de $0 a $75, según el servicio. Tiene cobertura para hasta 1 por año. Tratamiento con flúor: Dentro de la red: No debe pagar nada. Tiene cobertura para hasta 2 por año. Examen bucodental: Dentro de la red: No debe pagar nada. Tiene cobertura para hasta 1 por año. Tratamiento con flúor: Dentro de la red: No debe pagar nada. Tiene cobertura para hasta 2 por año. Examen bucodental: Dentro de la red: No debe pagar nada. Tiene cobertura para hasta 1 por año. Para las radiografías, usted paga: Copago de $0 por 1 serie completa de aletas de mordida cada 36 meses Copago de $0 para 1 aleta de mordida, 2 radiografías simples por año Copago de $0 para 1 aleta de mordida, 4 radiografías por año Copago de $0 por 1 radiografía panorámica cada 36 meses. Copago de $18 por cada 2 radiografías oclusales por año Copago de $75 para 1 radiografía de la articulación temporomandibular por año Copago de $12 por cada radiografía adicional por año Para las radiografías, usted paga: Copago de $0 por 1 serie completa de aletas de mordida Copago de $0 para 1 aleta de mordida, 2 radiografías simples por año Copago de $0 para 1 aleta de mordida, 4 radiografías por año Copago de $0 por 1 radiografía panorámica cada 36 meses. Copago de $18 por cada 2 radiografías oclusales por año Copago de $75 para 1 radiografía de la articulación temporomandibular por año Copago de $12 por cada radiografía adicional por año Página 10 de 41

14 Servicios y suministros para la diabetes¹, ² Pruebas de diagnóstico, servicios de laboratorio y radiología, y radiografías¹, ² Optimum Diamond Rewards Plan (HMO-POS SNP) s para el monitoreo de la diabetes: Dentro de la red: No debe pagar nada Capacitación para el autocontrol de la diabetes: Dentro de la red: No debe pagar nada Calzado terapéutico o plantillas: Dentro de la red: No debe pagar nada Dispositivos de control de la diabetes, lancetas y tiras reactivas pueden ser ordenados a través del programa de venta por correo del plan. Servicios de radiología diagnóstica (como resonancias magnéticas, tomografías computarizadas [TC]): Dentro de la red: Copago de $25 - $150, según el servicio Pruebas y procedimientos de diagnóstico: Dentro de la red: No debe pagar nada Servicios de laboratorio: Dentro de la red: No debe pagar nada Radiografías para pacientes ambulatorios: Dentro de la red: No debe pagar nada Servicios de radiología terapéutica (como tratamiento de radioterapia para el cáncer): Dentro de la red: 20 % del costo Se aplican copagos por separado para servicios adicionales durante la misma visita. Copago de $ por servicios cubiertos por Medicare en el consultorio del médico / centros independientes: Ultrasonido $ 25 Tomografías axiales computarizadas $50 Página 11 de 41 Optimum Diamond Rewards COPD (HMO-POS SNP) s para el monitoreo de la diabetes: Dentro de la red: 0-20 % del costo, según el suministro Capacitación para el autocontrol de la diabetes: Dentro de la red: No debe pagar nada Calzado terapéutico o plantillas: Dentro de la red: 20 % del costo Usted paga el 0 % para dispositivos de control de la diabetes, lancetas y tiras reactivas a través del programa de venta por correo del plan y el 20 % para venta minorista y todos los demás suministros para la diabetes. Servicios de radiología diagnóstica (como resonancias magnéticas, tomografías computarizadas): Dentro de la red: Copago de $25 - $150, según el servicio Pruebas y procedimientos de diagnóstico: Dentro de la red: No debe pagar nada Servicios de laboratorio: Dentro de la red: No debe pagar nada Radiografías para pacientes ambulatorios: Dentro de la red: No debe pagar nada Servicios de radiología terapéutica (como tratamiento de radioterapia para el cáncer): Dentro de la red: 20 % del costo Se aplican copagos por separado para servicios adicionales durante la misma visita. Copago de $ por servicios cubiertos por Medicare en el consultorio del médico / centros independientes: Ultrasonido $ 25 Tomografías axiales computarizadas $50

15 Optimum Diamond Rewards (HMO-POS SNP)-030 Optimum Diamond Rewards COPD (HMO-POS SNP) s para el monitoreo de la diabetes: Dentro de la red: No debe pagar nada s para el monitoreo de la diabetes: Dentro de la red: 0-20 % del costo, según el suministro Capacitación para el autocontrol de la diabetes: Dentro de la red: No debe pagar nada Calzado terapéutico o plantillas: Dentro de la red: No debe pagar nada Los dispositivos de control de la diabetes, lancetas y tiras reactivas pueden ser ordenados a través del programa de venta por correo del plan. Servicios de radiología diagnóstica (como resonancias magnéticas, tomografías computarizadas): Dentro de la red: Copago de $25 - $150, según el servicio Pruebas y procedimientos de diagnóstico: Dentro de la red: No debe pagar nada Servicios de laboratorio: Dentro de la red: No debe pagar nadaradiografías para pacientes ambulatorios: Dentro de la red: No debe pagar nada Servicios de radiología terapéutica (como tratamiento de radioterapia para el cáncer): Dentro de la red: 20 % del costo Capacitación para el autocontrol de la diabetes: Dentro de la red: No debe pagar nada Calzado terapéutico o plantillas: Dentro de la red: 20 % del costousted paga el 0 % para dispositivos de control de la diabetes, lancetas y tiras reactivas a través del programa de venta por correo del plan y el 20 % para venta minorista y todos los demás suministros para la diabetes. Servicios de radiología diagnóstica (como resonancias magnéticas, tomografías computarizadas): Dentro de la red: Copago de $25 - $150, según el servicio Pruebas y procedimientos de diagnóstico: Dentro de la red: No debe pagar nada Servicios de laboratorio: Dentro de la red: No debe pagar nada Radiografías para pacientes ambulatorios: Dentro de la red: No debe pagar nada Servicios de radiología terapéutica (como tratamiento de radioterapia para el cáncer): Dentro de la red: 20 % del costo Se aplican copagos por separado para servicios adicionales durante la misma visita. Copago de $ por servicios cubiertos por Medicare en el consultorio del médico / centros independientes: Ultrasonido $ 25 Tomografías axiales computarizadas $50 Se aplican copagos por separado para servicios adicionales durante la misma visita. Copago de $ por servicios cubiertos por Medicare en el consultorio del médico / centros independientes: Ultrasonido $ 25 Tomografías axiales computarizadas $50 Página 12 de 41

16 Pruebas de diagnóstico, servicios de laboratorio, radiología, y radiografías¹, ² (continuación) Visitas al consultorio médico¹, ² Equipo Médico Duradero (sillas de rueda, oxígeno, etc.)¹ Atención de Emergencias Optimum Diamond Rewards Plan (HMO-POS SNP) Resonancia magnética, angiografía por resonancia magnética, angiograma: $100 Medicina nuclear: $100 Tomografía por emisión de positrones: $150 Copago de $200 por servicios en un hospital para pacientes ambulatorios. Visita al médico de atención primaria: Dentro de la red: No debe pagar nada Consulta con un especialista: Dentro de la red: $25 de copago Fuera de la red: 30 % del costo Los servicios prestados por un médico o profesional médico dentro del consultorio del médico estarán sujetos al copago para médicos especialistas. Puede aplicarse un copago o coseguro por separado para cada servicio adicional recibido en una visita al consultorio. Dentro de la red: 20 % del costo $65 de copago Este Plan proporciona cobertura de emergencias a nivel mundial. Usted paga un copago de $500 por cada servicio de emergencia fuera de los EE. UU. Hay un límite de cobertura máximo del plan de $25,000 por servicios de emergencia fuera de los EE. UU. cada ano Optimum Diamond Rewards COPD (HMO-POS SNP) Resonancia magnética, angiografía por resonancia magnética, angiograma: $100 Medicina nuclear: $100 Tomografía por emisión de positrones: $150 Copago de $200 por servicios en un hospital para pacientes ambulatorios. Visita al médico de atención primaria: Dentro de la red: No debe pagar nada Consulta con un especialista: Dentro de la red: $25 de copago Fuera de la red: 30 % del costo Los servicios prestados por un médico o profesional médico dentro del consultorio del médico estarán sujetos al copago para médicos especialistas. Puede aplicarse un copago o coseguro por separado para cada servicio adicional recibido en una visita al consultorio. Dentro de la red: 0-20 % del costo, dependiendo del equipo. $65 de copago Este Plan proporciona cobertura de emergencias a nivel mundial. Usted paga un copago de $500 por cada servicio de emergencia fuera de los EE. UU. Hay un límite de cobertura máximo del plan de $25,000 por servicios de emergencia fuera de los EE. UU. cada ano Página 13 de 41

17 Optimum Diamond Rewards (HMO-POS SNP)-030 Optimum Diamond Rewards COPD (HMO-POS SNP) Resonancia magnética, angiografía por resonancia magnética, angiograma: $100 Medicina nuclear: $100 Tomografía por emisión de positrones: $150 Copago de $200 por servicios en un hospital para pacientes ambulatorios. Resonancia magnética, angiografía por resonancia magnética, angiograma: $100 Medicina nuclear: $100 Tomografía por emisión de positrones: $150 Copago de $200 por servicios en un hospital para pacientes ambulatorios. Visita al médico de atención primaria: Dentro de la red: No debe pagar nada Consulta con un especialista: Dentro de la red: $30 de copago Fuera de la red: 30 % del costo Los servicios prestados por un médico o profesional médico dentro del consultorio del médico estarán sujetos al copago para médicos especialistas. Puede aplicarse un copago o coseguro por separado para cada servicio adicional recibido en una visita al consultorio. Visita al médico de atención primaria: Dentro de la red: No debe pagar nada Consulta con un especialista: Dentro de la red: $30 de copago Fuera de la red: 30 % del costo Los servicios prestados por un médico o profesional médico dentro del consultorio del médico estarán sujetos al copago para médicos especialistas. Puede aplicarse un copago o coseguro por separado para cada servicio adicional recibido en una visita al consultorio. Dentro de la red: 20 % del costo Dentro de la red: 0-20 % del costo, dependiendo del equipo. $65 de copago Este Plan proporciona cobertura de emergencias a nivel mundial. Usted paga un copago de $500 por cada servicio de emergencia fuera de los EE. UU. Hay un límite de cobertura máximo del plan de $25,000 por servicios de emergencia fuera de los EE. UU. cada ano $65 de copago Este Plan proporciona cobertura de emergencias a nivel mundial. Usted paga un copago de $500 por cada servicio de emergencia fuera de los EE. UU. Hay un límite de cobertura máximo del plan de $25,000 por servicios de emergencia fuera de los EE. UU. cada ano Página 14 de 41

18 Atención de los pies (servicios de podología)¹, ² Servicios Auditivos Optimum Diamond Rewards Plan (HMO-POS SNP) Exámenes y tratamiento de los pies si tiene daño nervioso relacionado con la diabetes o cumple con ciertas condiciones: Dentro de la red: $25 de copago Puede aplicarse un copago o coseguro por separado para cada servicio adicional recibido en una visita al consultorio. Examen para el diagnóstico y tratamiento de problemas de audición y equilibrio: Dentro de la red: No debe pagar nada Examen de audición de rutina: Dentro de la red: No debe pagar nada. Tiene cobertura para hasta 1 cada dos años. Ajuste/evaluación de dispositivos para la audición: Dentro de la red: No debe pagar nada. Tiene cobertura para hasta 1 cada dos años. Dispositivos para la audición: Dentro de la red: No debe pagar nada Nuestro plan paga hasta $500 cada dos años por audífonos de un proveedor de la red. Optimum Diamond Rewards COPD (HMO-POS SNP) Exámenes y tratamiento de los pies si tiene daño nervioso relacionado con la diabetes o cumple con ciertas condiciones: Dentro de la red: $25 de copago Puede aplicarse un copago o coseguro por separado para cada servicio adicional recibido en una visita al consultorio. Examen para el diagnóstico y tratamiento de problemas de audición y equilibrio: Dentro de la red: No debe pagar nada Examen de audición de rutina: Dentro de la red: No debe pagar nada. Tiene cobertura para hasta 1 cada dos años. Ajuste/evaluación de dispositivos para la audición: Dentro de la red: No debe pagar nada. Tiene cobertura para hasta 1 cada dos años. Dispositivos para la audición: Dentro de la red: No debe pagar nada Nuestro plan paga hasta $500 cada dos años por audífonos de un proveedor de la red. Atención médica a domicilio¹, ² Dentro de la red: No debe pagar nada Dentro de la red: No debe pagar nada Página 15 de 41

19 Optimum Diamond Rewards (HMO-POS SNP)-030 Exámenes y tratamiento de los pies si tiene daño nervioso relacionado con la diabetes o cumple con ciertas condiciones: Dentro de la red: $30 de copago Puede aplicarse un copago o coseguro por separado para cada servicio adicional recibido en una visita al consultorio. Optimum Diamond Rewards COPD (HMO-POS SNP) Exámenes y tratamiento de los pies si tiene daño nervioso relacionado con la diabetes o cumple con ciertas condiciones: Dentro de la red: $30 de copago Puede aplicarse un copago o coseguro por separado para cada servicio adicional recibido en una visita al consultorio. Examen para el diagnóstico y tratamiento de problemas de audición y equilibrio: Dentro de la red: No debe pagar nada Examen de audición de rutina: Dentro de la red: No debe pagar nada. Tiene cobertura para hasta 1 cada dos años. Ajuste/evaluación de dispositivos para la audición: Dentro de la red: No debe pagar nada. Tiene cobertura para hasta 1 cada dos años. Dispositivos para la audición: Dentro de la red: No debe pagar nada Nuestro plan paga hasta $500 cada dos años por audífonos de un proveedor de la red. Examen para el diagnóstico y tratamiento de problemas de audición y equilibrio: Dentro de la red: No debe pagar nada Examen de audición de rutina: Dentro de la red: No debe pagar nada. Tiene cobertura para hasta 1 cada dos años. Ajuste/evaluación de dispositivos para la audición: Dentro de la red: No debe pagar nada. Tiene cobertura para hasta 1 cada dos años. Dispositivos para la audición: Dentro de la red: No debe pagar nada Nuestro plan paga hasta $500 cada dos años por audífonos de un proveedor de la red. Dentro de la red: No debe pagar nada Dentro de la red: No debe pagar nada Página 16 de 41

20 Atención de la salud mental¹, ² Optimum Diamond Rewards Plan (HMO-POS SNP) Visita para pacientes internados: Nuestro plan cubre hasta 190 días de por vida para atención de salud mental para pacientes internados en un hospital psiquiátrico. El límite de atención hospitalaria para pacientes internados no se aplica a servicios mentales para pacientes internados prestados en un hospital general. Nuestro plan cubre hasta 90 días para la hospitalización de pacientes internados. Nuestro plan también cubre 60 días de reserva de por vida. Estos son días adicionales que cubrimos. Si su internación en el hospital es más larga que 90 días, puede usar estos días adicionales. Pero una vez que haya usado estos 60 días adicionales, su cobertura hospitalaria para pacientes internados se limitará a 90 días. Dentro de la red: Copago de $95 por día para los días 1 a 5 Usted no paga nada por día para los días 6 a 90 Visita de terapia grupal para pacientes ambulatorios: Dentro de la red: $25 de copago Visita de terapia individual para pacientes ambulatorios: Dentro de la red: $25 de copago Usted pagará los montos mencionados anteriormente cada vez que lo internen en un hospital, independientemente de la cantidad de días que hayan pasado desde la última vez que lo internaron. Optimum Diamond Rewards COPD (HMO-POS SNP) Visita para pacientes internados: Nuestro plan cubre hasta 190 días de por vida para atención de salud mental para pacientes internados en un hospital psiquiátrico. El límite de atención hospitalaria para pacientes internados no se aplica a servicios mentales para pacientes internados prestados en un hospital general. Nuestro plan cubre hasta 90 días para la hospitalización de pacientes internados. Nuestro plan también cubre 60 días de reserva de por vida. Estos son días adicionales que cubrimos. Si su internación en el hospital es más larga que 90 días, puede usar estos días adicionales. Pero una vez que haya usado estos 60 días adicionales, su cobertura hospitalaria para pacientes internados se limitará a 90 días. Dentro de la red: Copago de $150 por día para los días 1 a 5 Usted no paga nada por día para los días 6 a 90 Visita de terapia grupal para pacientes ambulatorios: Dentro de la red: $25 de copago Visita de terapia individual para pacientes ambulatorios: Dentro de la red: $25 de copago Usted pagará los montos mencionados anteriormente cada vez que lo internen en un hospital, independientemente de la cantidad de días que hayan pasado desde la última vez que lo internaron. Página 17 de 41

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