Plan para Necesidades Especiales de Doble Elegibilidad 2015

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1 Plan para Necesidades Especiales de Doble Elegibilidad 2015 F15SBDUALSP Pinellas Citrus Hernando Pasco Hillsborough Manatee Sarasota Marion Lake Charlotte Lee Polk Volusia Orange Osceola Collier Seminole Indian River St. Lucie Martin Palm Beach Broward SB Combo Freedom Medi-Medi Partial (HMO SNP) Freedom Medi-Medi Full (HMO SNP) Condados: Brevard, Broward, Charlotte, Citrus, Collier, Hernando, Hillsborough, Indian River, Lake, Lee, Manatee, Marion, Martin, Miami-Dade, Orange, Osceola, Palm Beach, Pasco, Pinellas, Polk, Sarasota, Seminole, St. Lucie, Sumter, Volusia Miami- Dade H5427_2015_SB_078_087_SP_CMS Accepted Resumen de Beneficios 2015

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3 Resumen de Beneficios Del 1 de enero de 2015 al 31 de diciembre de 2015 Los beneficios descritos a continuación son cubiertos por Medicaid y Medicare. Los beneficios descritos en la sección de Beneficios Hospitalarios y Médicos Cubiertos del Resumen de Beneficios son cubiertos por Medicaid y Medicare. Por cada beneficio mencionado a continuación, usted puede ver lo que Florida Medicaid cubre y lo que nuestro plan cubre. Lo que usted paga por servicios cubiertos puede depender de su nivel de elegibilidad para Medicaid. En este folleto se le brinda un resumen de lo que cubrimos y lo que usted debe pagar. No incluye todos los servicios que cubrimos ni todas las limitaciones o exclusiones. Para obtener una lista completa de los servicios que cubrimos, llámenos y pídanos la Evidencia de Cobertura. Freedom Medi-Medi Partial (HMO SNP)_078 Freedom Medi-Medi Full (HMO SNP) _087 (un Plan de una Organización para el Mantenimiento de la Salud [Health Maintenance Organization, HMO] de Medicare Advantage ofrecido por Freedom Health, Inc. con un contrato con Medicare) H5427_2015_SB_ 078_087_SP_CMS Accepted

4 SECCIÓN I: INTRODUCCIÓN AL RESUMEN DE BENEFICIOS USTED TIENE OPCIONES EN CUANTO A CÓMO OBTENER SUS BENEFICIOS DE MEDICARE Una opción es recibir sus beneficios de Medicare a través de Medicare Original (tarifa por servicio de Medicare). Medicare Original es administrado directamente por el gobierno federal. Otra opción es recibir sus beneficios de Medicare al afiliarse a un plan médico de Medicare (como Freedom Medi-Medi Partial [HMO SNP] y Freedom Medi-Medi Full [HMO SNP]). CONSEJOS PARA COMPARAR SUS OPCIONES DE MEDICARE Este folleto de Resumen de Beneficios le brinda un resumen de lo que Freedom Medi-Medi Partial (HMO SNP) y Freedom Medi-Medi Full (HMO SNP) cubren y lo que usted debe pagar. Si desea comparar nuestro plan con otros planes médicos, solicite a los otros planes sus folletos de Resumen de Beneficios o use el Buscador de Planes de Medicare en día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al SECCIONES DE ESTE FOLLETO Información que debe conocer acerca de Freedom Health Inc. Prima mensual, deducible y límites en lo que usted debe pagar por los servicios cubiertos Beneficios hospitalarios y médicos cubiertos Beneficios para medicamentos recetados Este documento está disponible en otros formatos como braille y en letra de imprenta grande. Es posible que este documento esté disponible en otro idioma diferente del español. Para obtener más información, llámenos al This document may be available in a different format or language. For additional information, call Member Services at Si desea obtener más información sobre la cobertura y los costos de Medicare Original, consulte su manual actual Medicare y Usted (Medicare & You). Para verlo en línea, ingrese en para pedir una copia, llame al MEDICARE [ ], las 24 horas del Page 2 of 35

5 INFORMACIÓN QUE DEBE CONOCER ACERCA DE FREEDOM HEALTH, INC. HORARIO: Desde el 1 de octubre al 14 de febrero, puede llamarnos los 7 días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., horario del este. Del 15 de febrero al 30 de septiembre, puede llamarnos de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., horario del este. NÚMEROS DE TELÉFONO Y SITIO WEB DE FREEDOM HEALTH, INC. Si es miembro de este plan, llámenos al número gratuito Si no es miembro de este plan, llámenos al número gratuito Nuestro sitio web: QUIÉN PUEDE AFILIARSE? Para afiliarse a Freedom Medi-Medi Partial (HMO SNP) o Freedom Medi-Medi Full (HMO SNP), usted debe tener derecho a la Parte A de Medicare, estar inscrito en la Parte B de Medicare, Florida Medicaid y vivir en nuestra área de servicio. Nuestras áreas de servicio incluyen los siguientes condados de Florida: Freedom Medi-Medi Partial (HMO SNP) _078 Brevard, Broward, Charlotte, Citrus, Collier, Hernando, Hillsborough, Indian River, Lake, Lee, Manatee, Marion, Martin, Miami-Dade, Orange, Osceola, Palm Beach, Pasco, Pinellas, Polk, Sarasota, Seminole, St. Lucie, Sumter y Volusia. Freedom Medi-Medi Full (HMO SNP)_087 Brevard, Broward, Charlotte, Citrus, Collier, Hernando, Hillsborough, Indian River, Lake, Lee, Manatee, Marion, Martin, Miami-Dade, Orange, Osceola, Palm Beach, Pasco, Pinellas, Polk, Sarasota, Seminole, St. Lucie, Sumter, and Volusia. QUÉ MÉDICOS, HOSPITALES Y FARMACIAS PUEDO USAR? Freedom Health, Inc. tiene una red de médicos, hospitales, farmacias y otros proveedores. Si usa proveedores que no están en nuestra red, es posible que el plan no pague por esos servicios. Generalmente debe usar farmacias de la red para obtener sus recetas para los medicamentos cubiertos de la Parte D. Puede consultar los directorios de proveedores y farmacias de nuestro plan en nuestro sitio web ( o puede llamarnos y le enviaremos una copia de los directorios de proveedores y farmacias. QUÉ CUBRIMOS? Al igual que todos los planes de salud, cubrimos todo lo que Medicare Original cubre y más. Los miembros de nuestro plan reciben todos los beneficios cubiertos por Medicare Original. Por algunos de estos beneficios, es posible que usted pague más en nuestro plan que lo que pagaría con Medicare Original. Por otros, es posible que pague menos. Page 3 of 35

6 Los miembros de nuestro plan también reciben más de lo que está cubierto por Medicare Original. Algunos de los beneficios adicionales se detallan en este folleto. tiene alguna pregunta sobre su elegibilidad para Medicaid y a que beneficios tiene derecho, llame al Cubrimos los medicamentos de la Parte D. Además, cubrimos medicamentos de la Parte B como quimioterapia y algunos medicamentos administrados por su proveedor. Puede ver el formulario completo del plan (lista de medicamentos recetados de la Parte D) y las restricciones en nuestro sitio web, o puede llamarnos y le enviaremos una copia del formulario. CÓMO VOY A DETERMINAR LOS COSTOS DE MIS MEDICAMENTOS? El monto que pague por medicamentos dependerá del medicamento que esté tomando y a qué etapa de beneficio ha llegado. Más adelante en este documento, analizamos las distintas etapas de beneficio luego de que alcance su deducible: Cobertura Inicial, Etapa Sin Cobertura y Cobertura en Caso de Catástrofe. La cobertura de beneficios descrita a continuación depende de su nivel de elegibilidad para Medicaid. Sin importar cuál sea su nivel de elegibilidad para Medicaid, Freedom Medi-Medi Partial (HMO SNP) y Freedom Medi-Medi Full (HMO SNP), cubrirán los beneficios descritos en la sección Beneficios hospitalarios y médicos cubiertos del Resumen de Beneficios. Si Page 4 of 35

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8 Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan, comuníquese con Freedom Health, Inc. para más detalles. SECCIÓN II: RESUMEN DE BENEFICIOS Programa Florida Medicaid PRIMA MENSUAL, DEDUCIBLE Y LÍMITES EN LO QUE USTED DEBE PAGAR POR LOS SERVICIOS CUBIERTOS Cuál es el monto de la prima mensual? La asistencia de Medicaid con el pago de una prima puede variar de acuerdo a su nivel de elegibilidad para Medicaid. Cuál es el monto del deducible? Medicaid paga deducibles (Distribución de costos) bajo circunstancias específicas de acuerdo a la elegibilidad para Medicaid. Hay algún límite en lo que deberé pagar por mis servicios cubiertos? Dependiendo de su nivel de elegibilidad para Medicaid, puede que no tenga ninguna responsabilidad de distribución de costos para los servicios de Medicare Original. Hay algún límite en el monto que pagará el plan? No. El plan pagará por servicios médicamente necesarios cubiertos por Medicare/Medicaid. Freedom Health, Inc. es un plan de organización para el mantenimiento de la salud (Health Maintenance Organization, HMO) y se brinda a través de un contrato con Medicare y un contrato con el programa Medicaid del estado. La inscripción en Freedom Health, Inc. depende de la renovación del contrato Page 5 of 35

9 Freedom Medi-Medi Partial (HMO SNP)_078 Freedom Medi-Medi Full (HMO SNP)_087 $0 por mes. Además, debe seguir pagando su prima de la Parte B de Medicare. Este plan no tiene deducible. Sí. Al igual que todos los planes de salud de Medicare, nuestro plan lo protege mediante límites anuales en sus costos de bolsillo para la atención médica y hospitalaria. En este plan, puede no pagar nada por los servicios cubiertos por Medicare, dependiendo de su nivel de elegibilidad para Florida Medicaid. Consulte el manual Medicare y Usted para ver los servicios cubiertos por Medicare. Para ver los servicios cubiertos por Florida Medicaid, consulte la sección de Cobertura de Medicaid en este documento. Sus límites anuales en este plan son los siguientes: $3,400 por los servicios que recibe de proveedores de la red. Si alcanza el límite en los costos de bolsillo, puede seguir recibiendo servicios médicos y hospitalarios cubiertos y pagaremos el costo total por el resto del año. Tenga en cuenta que aún deberá pagar sus primas mensuales y distribución de costos para sus medicamentos recetados de la Parte D. Nuestro plan tiene un límite de cobertura todos los años para ciertos beneficios dentro de la red. Comuníquese con nosotros para saber qué servicios se aplican. $0 por mes. Este plan no tiene deducible. Este plan no tiene deducible para quimioterapia y otros medicamentos administrados en el consultorio de su médico (medicamentos de la Parte B). Este plan no tiene deducible para medicamentos recetados de la Parte D. Sí. Al igual que todos los planes de salud de Medicare, nuestro plan lo protege mediante límites anuales en sus costos de bolsillo para la atención médica y hospitalaria. En este plan, puede no pagar nada por los servicios cubiertos por Medicare, dependiendo de su nivel de elegibilidad para Florida Medicaid. Consulte el manual Medicare y Usted para ver los servicios cubiertos por Medicare. Para ver los servicios cubiertos por Florida Medicaid, consulte la sección de Cobertura de Medicaid en este documento. Sus límites anuales en este plan son los siguientes: $3,400 por los servicios que recibe de proveedores de la red. Si alcanza el límite en los costos de bolsillo, puede seguir recibiendo servicios médicos y hospitalarios cubiertos y pagaremos el costo total por el resto del año. Tenga en cuenta que aún deberá pagar sus primas mensuales y distribución de costos para sus medicamentos recetados de la Parte D. Nuestro plan tiene un límite de cobertura todos los años para ciertos beneficios dentro de la red. Comuníquese con nosotros para saber qué servicios se aplican. Page 6 of 35

10 LOS SERVICIOS CON A ¹ PUEDEN REQUERIR AUTORIZACIÓN PREVIA. LOS SERVICIOS CON A ² PUEDEN REQUERIR UN REFERIDO DE SU MÉDICO. Programa Florida Medicaid BENEFICIOS MÉDICOS Y HOSPITALARIOS CUBIERTOS ATENCIÓN Y SERVICIOS PARA PACIENTES AMBULATORIOS Acupuntura y otras terapias alternativas Servicio no cubierto bajo el programa de Medicaid Ambulancia¹ No hay copago para servicios de transporte de emergencia para Medicaid Atención quiropráctica¹, ² Copago de $1.00 para servicios quiroprácticos cubiertos por Medicaid, por proveedor, por día, a menos que el beneficiario esté exento. Page 7 of 35

11 Freedom Medi-Medi Partial (HMO SNP)_078 Freedom Medi-Medi Full (HMO SNP)_087 No tiene cobertura No tiene cobertura Usted no paga Usted no paga Manipulación de la columna vertebral para corregir una subluxación (cuando uno o más de los huesos de la columna se mueven fuera de su posición): usted no paga. Las visitas al consultorio y las radiografías de diagnóstico realizadas en el consultorio del quiropráctico no son un beneficio cubierto por Medicare. El pago de estos servicios será responsabilidad del miembro. Manipulación de la columna vertebral para corregir una subluxación (cuando uno o más de los huesos de la columna se mueven fuera de su posición): usted no paga. Las visitas al consultorio y las radiografías de diagnóstico realizadas en el consultorio del quiropráctico no son un beneficio cubierto por Medicare. El pago de estos servicios será responsabilidad del miembro. Page 8 of 35

12 Servicios dentales Programa Florida Medicaid Los beneficiarios adultos de Medicaid son responsables de un coseguro de cinco por ciento (5%) para los procedimientos relacionados con servicios dentales, a menos que estén exentos. Page 9 of 35

13 Freedom Medi-Medi Partial (HMO SNP)_078 Servicios dentales limitados (esto no incluye servicios relacionados con atención, tratamiento, relleno, extracción o reemplazo de dientes): usted no paga nada Servicios dentales preventivos: Limpieza (hasta 2 por año): no debe pagar nada Radiografías dentales (hasta 1): Copago de $5 a $75, según el servicio Tratamiento con flúor (hasta 2 por año): no debe pagar nada Examen oral (hasta 1 por año): no debe pagar nada Para las radiografías, usted paga: Copago de $0 por una serie completa de aletas de mordida Copago de $0 para una aleta de mordida, 2 radiografías simples por año Copago de $0 para una aleta de mordida, 4 radiografías por año Copago de $0 por una radiografía panorámica cada 36 meses Copago de $18 cada una para hasta dos radiografías oclusales por año Copago de $75 para una radiografía de la articulación temporomandibular por año Copago de $12 por cada radiografía adicional por año Freedom Medi-Medi Full (HMO SNP)_087 Servicios dentales limitados (esto no incluye servicios relacionados con atención, tratamiento, relleno, extracción o reemplazo de dientes): usted no paga nada Servicios dentales preventivos: Limpieza (hasta 2 por año): no debe pagar nada Radiografías dentales (hasta 1): Copago de $5 a $75, según el servicio Tratamiento con flúor (hasta 2 por año): no debe pagar nada Examen oral (hasta 1 por año): no debe pagar nada Para las radiografías, usted paga: Copago de $0 por una serie completa de aletas de mordida Copago de $0 para una aleta de mordida, 2 radiografías simples por año Copago de $0 para una aleta de mordida, 4 radiografías por año Copago de $0 por una radiografía panorámica cada 36 meses Copago de $18 cada una para hasta dos radiografías oclusales por año Copago de $75 para una radiografía de la articulación temporomandibular por año Copago de $12 por cada radiografía adicional por año Page 10 of 35

14 Servicios y suministros para la diabetes¹, ² No hay copago. Programa Florida Medicaid Page 11 of 35

15 Freedom Medi-Medi Partial (HMO SNP)_078 Suministros para el monitoreo de la diabetes: Adiestramiento para el autocontrol de la diabetes: Calzado terapéutico o plantillas: Usted paga 0% por dispositivos de control de la diabetes, lancetas y tiras reactivas a través del programa de venta por correo del plan y 20% para venta al por menor y todos los demás suministros para la diabetes. Freedom Medi-Medi Full (HMO SNP)_087 Suministros para el monitoreo de la diabetes: Adiestramiento para el autocontrol de la diabetes: Calzado terapéutico o plantillas: Usted paga 0% por dispositivos de control de la diabetes, lancetas y tiras reactivas a través del programa de venta por correo del plan y 20% para venta al por menor y todos los demás suministros para la diabetes. Page 12 of 35

16 Pruebas de diagnóstico, servicios de laboratorio y radiología, y radiografías¹, ² Programa Florida Medicaid Copago de $1.00 por servicios de radiología portátiles cubiertos por Medicaid, por proveedor, por día, a menos que el beneficiario esté exento. Page 13 of 35

17 Freedom Medi-Medi Partial (HMO SNP)_078 Servicios de radiología diagnóstica (como resonancias magnéticas, tomografías computarizadas): usted no paga nada Pruebas y procedimientos de diagnóstico: usted no paga nada Servicios de laboratorio: usted no paga nada Radiografías para pacientes ambulatorios: usted no paga nada Servicios de radiología terapéutica (como el tratamiento de radioterapia para el cáncer): usted no paga nada No debe pagar nada por los servicios cubiertos por Medicare en un consultorio médico/centro independiente: Ultrasonido Tomografía computarizada Resonancias magnéticas, angiografías por resonancia magnética y angiogramas Medicina nuclear Tomografías por emisión de positrones Freedom Medi-Medi Full (HMO SNP)_087 Servicios de radiología diagnóstica (como resonancias magnéticas, tomografías computarizadas): usted no paga nada Pruebas y procedimientos de diagnóstico: usted no paga nada Servicios de laboratorio: usted no paga nada Radiografías para pacientes ambulatorios: usted no paga nada Servicios de radiología terapéutica (como el tratamiento de radioterapia para el cáncer): usted no paga nada No debe pagar nada por los servicios cubiertos por Medicare en un consultorio médico/centro independiente: Ultrasonido Tomografía computarizada Resonancias magnéticas, angiografías por resonancia magnética y angiogramas Medicina nuclear Tomografías por emisión de positrones No debe pagar nada por los servicios recibidos en un hospital para pacientes ambulatorios. No debe pagar nada por los servicios recibidos en un hospital para pacientes ambulatorios. Page 14 of 35

18 Visitas al consultorio médico¹, ² Programa Florida Medicaid Copago de $2.00 por servicios médicos cubiertos por Medicaid, por proveedor, por día, a menos que el beneficiario esté exento. Incluye servicios de enfermero profesional, terapeuta físico registrado y médico auxiliar. Servicios clínicos, Centros de salud calificados federalmente, Servicios de salud rurales Copago de $3.00 por visitas de servicio cubiertos por Medicaid, por clínica, por día, a menos que el beneficiario esté exento. Equipo Médico Duradero (sillas de rueda, oxígeno, etc.)¹ Copago de $0 por servicios médicos cubiertos por Medicaid. Atención de Emergencias Coseguro de cinco por ciento (5%) en los primeros $300 de pago de Medicaid para una visita a la sala de emergencias para recibir servicios que no sean de emergencia, que no superen los $15, a menos que el beneficiario esté exento. Page 15 of 35

19 Freedom Medi-Medi Partial (HMO SNP)_078 Visita al médico de atención primaria: usted no paga nada Consulta con un especialista: usted no paga nada Freedom Medi-Medi Full (HMO SNP)_087 Visita al médico de atención primaria: usted no paga nada Consulta con un especialista: usted no paga nada Este plan proporciona cobertura de emergencias a nivel mundial. Usted tiene un copago de $500 por cada servicio de emergencia fuera de los EE. UU. Hay un límite de cobertura máxima del plan de $25,000 por servicios de emergencia fuera de los EE. UU., todos los años. Este plan proporciona cobertura de emergencias a nivel mundial. Usted tiene un copago de $500 por cada servicio de emergencia fuera de los EE. UU. Hay un límite de cobertura máxima del plan de $25,000 por servicios de emergencia fuera de los EE. UU., todos los años Page 16 of 35

20 Atención de los pies (servicios de podología)¹, ² Programa Florida Medicaid Copago de $2.00 por servicios de podiatría cubiertos por Medicaid, por proveedor, por día, a menos que el beneficiario esté exento. Servicios Auditivos Copago de $0 por servicios cubiertos por Medicaid. Page 17 of 35

21 Freedom Medi-Medi Partial (HMO SNP)_078 Exámenes y tratamientos de los pies si tiene daño nervioso relacionado con la diabetes o cumple con ciertas condiciones: usted no paga nada Freedom Medi-Medi Full (HMO SNP)_087 Exámenes y tratamientos de los pies si tiene daño nervioso relacionado con la diabetes o cumple con ciertas condiciones: usted no paga nada Examen para el diagnóstico y tratamiento de problemas de audición y equilibrio: usted no paga nada Examen auditivo de rutina (1 cada dos años): usted no paga nada Ajuste o evaluación de dispositivos para la audición (1 cada dos años): usted no paga nada Dispositivos para la audición: usted no paga nada Nuestro plan paga hasta $500 cada dos años por dispositivos para la audición. Examen para el diagnóstico y tratamiento de problemas de audición y equilibrio: usted no paga nada Examen auditivo de rutina (1 cada dos años): usted no paga nada Ajuste o evaluación de dispositivos para la audición (1 cada dos años): usted no paga nada Dispositivos para la audición: usted no paga nada Nuestro plan paga hasta $500 cada dos años por dispositivos para la audición. Page 18 of 35

22 Atención médica a domicilio¹, ² Programa Florida Medicaid Copago de $2.00 por servicios de atención médica a domicilio cubiertos por Medicaid, por proveedor, por día, a menos que el beneficiario esté exento. Atención de la salud mental¹, ² Copago de $2.00 por servicios comunitarios de salud mental cubiertos por Medicaid, por proveedor, por día, a menos que el beneficiario esté exento. Page 19 of 35

23 Freedom Medi-Medi Partial (HMO SNP)_078 Freedom Medi-Medi Full (HMO SNP)_087 Visita para pacientes internados: Nuestro plan cubre hasta 190 días de por vida para atención de salud mental para pacientes internados en un hospital psiquiátrico. El límite de atención hospitalaria para pacientes internados no se aplica a servicios mentales para pacientes internados prestados en un hospital general. Nuestro plan cubre hasta 90 días para la hospitalización de pacientes internados. Nuestro plan también cubre 60 días de reserva de por vida. Éstos son días adicionales que cubrimos. Si su hospitalización es más larga que 90 días, puede usar estos días adicionales. Pero una vez que haya usado estos 60 días adicionales, su cobertura hospitalaria se limitará a 90 días. Visita de terapia grupal para pacientes ambulatorios: Visita de terapia individual para pacientes ambulatorios: Usted no paga nada Visita para pacientes internados: Nuestro plan cubre hasta 190 días de por vida para atención de salud mental para pacientes internados en un hospital psiquiátrico. El límite de atención hospitalaria para pacientes internados no se aplica a servicios mentales para pacientes internados prestados en un hospital general. Nuestro plan cubre hasta 90 días para la hospitalización de pacientes internados. Nuestro plan también cubre 60 días de reserva de por vida. Éstos son días adicionales que cubrimos. Si su hospitalización es más larga que 90 días, puede usar estos días adicionales. Pero una vez que haya usado estos 60 días adicionales, su cobertura hospitalaria se limitará a 90 días. Visita de terapia grupal para pacientes ambulatorios: Usted no paga nada Visita de terapia individual para pacientes ambulatorios: Usted no paga nada Page 20 of 35

24 Rehabilitación para pacientes ambulatorios¹, ² Programa Florida Medicaid Copago de $0 por servicios cubiertos por Medicaid. Abuso de sustancias en pacientes ambulatorios¹, ² El beneficiario abona un copago de $3 por cita programada en un hospital para pacientes ambulatorios o clínica, a menos que el beneficiario esté exento. Page 21 of 35

25 Freedom Medi-Medi Partial (HMO SNP)_078 Servicios de rehabilitación cardíaca (del corazón) (por un máximo de 2 sesiones de una hora por día, hasta 36 sesiones y hasta 36 semanas): usted no paga nada Visita de terapia ocupacional: usted no paga nada Visita de terapia física, del habla y del lenguaje: usted no paga nada Para los servicios de rehabilitación cardíaca y pulmonar recibidos en un consultorio médico o un centro independiente, usted abona un copago de $0. Usted abona un copago de $0 por servicios recibidos en un hospital para pacientes ambulatorios. Freedom Medi-Medi Full (HMO SNP)_087 Servicios de rehabilitación cardíaca (del corazón) (por un máximo de 2 sesiones de una hora por día, hasta 36 sesiones y hasta 36 semanas): usted no paga nada Visita de terapia ocupacional: usted no paga nada Visita de terapia física, del habla y del lenguaje: usted no paga nada Para los servicios de rehabilitación cardíaca y pulmonar recibidos en un consultorio médico o un centro independiente, usted abona un copago de $0. Usted abona un copago de $0 por servicios recibidos en un hospital para pacientes ambulatorios. Visita de terapia grupal: usted no paga nada Visita de terapia individual: usted no paga nada Usted abona un copago de $0 por los servicios recibidos en un consultorio médico o un centro independiente. Usted abona un copago de $0 por servicios recibidos en un hospital para pacientes ambulatorios. Visita de terapia grupal: usted no paga nada Visita de terapia individual: usted no paga nada Usted abona un copago de $0 por los servicios recibidos en un consultorio médico o un centro independiente. Usted abona un copago de $0 por servicios recibidos en un hospital para pacientes ambulatorios. Page 22 of 35

26 Cirugía para pacientes ambulatorios¹, ² Programa Florida Medicaid Copago de $0 por servicios cubiertos por Medicaid. Copago de $3.00 por visita programada en un hospital para pacientes ambulatorios o clínica, a menos que el beneficiario esté exento. Coseguro de cinco por ciento (5%) en los primeros $300 de pago de Medicaid para una visita a la sala de emergencias para recibir servicios que no sean de emergencia, que no superen los $15, a menos que el beneficiario esté exento. Artículos sin prescripción médica (Over-the-Counter) Este beneficio no se encuentra cubierto por el programa de Medicaid. Dispositivos de prótesis (aparatos ortopédicos, extremidades artificiales, etc.)¹ Copago de $0 por servicios cubiertos por Medicaid. Diálisis renal¹, ² Copago de $0 por servicios cubiertos por Medicaid. Transporte Copago de $1.00 por servicios de transporte, por cada traslado en una sola dirección, a menos que el beneficiario esté exento. Los traslados de ida y vuelta requieren dos copagos. Page 23 of 35

27 Freedom Medi-Medi Partial (HMO SNP)_078 Centro de cirugía ambulatoria: usted no paga nada Hospital para pacientes ambulatorios: usted no paga nada Freedom Medi-Medi Full (HMO SNP)_087 Centro de cirugía ambulatoria: usted no paga nada Hospital para pacientes ambulatorios: usted no paga nada Visite nuestra página web para ver una lista de los artículos que cubrimos sin prescripción médica. Visite nuestra página web para ver una lista de los artículos que cubrimos sin prescripción médica. Dispositivos de prótesis: usted no paga nada Suministros médicos relacionados: usted no paga nada Dispositivos de prótesis: usted no paga nada Suministros médicos relacionados: usted no paga nada Transporte proporcionado por un taxi, autobús/metro y/o furgón aprobados por el plan a lugares aprobados por el plan; hasta 12 viajes de ida y vuelta por año. Transporte proporcionado por un taxi, autobús/metro y/o furgón aprobados por el plan a lugares aprobados por el plan; hasta 12 viajes de ida y vuelta por año. Page 24 of 35

28 Atención urgente Programa Florida Medicaid El beneficiario abona un copago de $3 por cada admisión a un hospital, a menos que el beneficiario esté exento. Además, hay un coseguro de 5% en los primeros $300 de pago de Medicaid para una visita a la sala de emergencias para recibir servicios que no sean de emergencia, que no superen los $15, a menos que el beneficiario esté exento. Servicios para la vista Copago de $2.00 por servicios de para la vista cubiertos por Medicaid, proporcionados por un optometra u oftalmólogo, por día, por proveedor, por beneficiario, a menos que esté exento. Page 25 of 35

29 Freedom Medi-Medi Partial (HMO SNP)_078 Freedom Medi-Medi Full (HMO SNP)_087 Examen para el diagnóstico y tratamiento de enfermedades y condiciones de la vista (incluida la prueba de detección de glaucoma anual): usted no paga nada Examen ocular de rutina (1 por año): usted no paga nada Lentes de contacto (1 por año): usted no paga nada Anteojos (lentes y marcos) (1 por año): usted no paga nada Anteojos o lentes de contacto después de una cirugía de cataratas: usted no paga nada Nuestro plan paga hasta $100 por año para lentes de contacto y anteojos (marcos y lentes). Usted tiene $0 de copago para exámenes oculares de rutina realizados por un optometrista de la red. Usted tiene $0 de copago por exámenes para diagnóstico y tratamiento de enfermedades y condiciones de la vista realizados por un oftalmólogo. El plan ofrece beneficios adicionales para la atención de la visión. Comuníquese con el plan para obtener detalles. Examen para el diagnóstico y tratamiento de enfermedades y condiciones de la vista (incluida la prueba de detección de glaucoma anual): usted no paga nada Examen ocular de rutina (1 por año): usted no paga nada Lentes de contacto (1 por año): usted no paga nada Anteojos (lentes y marcos) (1 por año): usted no paga nada Anteojos o lentes de contacto después de una cirugía de cataratas: usted no paga nada Nuestro plan paga hasta $100 por año para lentes de contacto y anteojos (marcos y lentes). Usted abona $0 de copago para exámenes oculares de rutina realizados por un optometrista de la red. Usted abona $0 de copago por exámenes para diagnóstico y tratamiento de enfermedades y condiciones de la vista realizados por un oftalmólogo. El plan ofrece beneficios adicionales para la atención de la visión. Comuníquese con el plan para obtener detalles. Page 26 of 35

30 Atención preventiva¹, ² No hay copago Programa Florida Medicaid Page 27 of 35

31 Freedom Medi-Medi Partial (HMO SNP)_078 Nuestro plan cubre muchos servicios preventivos, entre otros: Prueba de detección de aneurisma aórtico abdominal Asesoramiento para el abuso del alcohol Examen de densitometría ósea Prueba de detección de cáncer del seno (mamografía) Enfermedad cardiovascular (terapia del comportamiento) Pruebas de detección de condiciones cardiovasculares Prueba de detección de cáncer vaginal y de cuello de útero Colonoscopia Pruebas de detección de cáncer colorrectal Prueba de detección de depresión Pruebas de detección de diabetes Prueba de sangre oculta en materia fecal Sigmoidoscopia flexible Prueba de detección de VIH Servicios de terapia nutricional médica Prueba de detección y asesoramiento para obesidad Pruebas de detección de cáncer de próstata (Prostate cancer screenings, PSA) Prueba de detección y asesoramiento para infecciones de transmisión sexual Asesoramiento para dejar de consumir tabaco (asesoramiento para personas sin señales de enfermedades relacionadas con el tabaco) Vacunas, incluidas vacunas antigripales, vacunas contra la hepatitis B y vacuna antineumocóccica Visita preventiva Bienvenido a Medicare (una vez) Visita de bienestar anual Se cubrirá todo servicio de atención preventiva adicional aprobado por Medicare durante el año del contrato. Examen físico anual: usted no paga nada Freedom Medi-Medi Full (HMO SNP)_087 Nuestro plan cubre muchos servicios preventivos, entre otros: Prueba de detección de aneurisma aórtico abdominal Asesoramiento para el abuso del alcohol Examen de densitometría ósea Prueba de detección de cáncer del seno (mamografía) Enfermedad cardiovascular (terapia del comportamiento) Pruebas de detección de condiciones cardiovasculares Prueba de detección de cáncer vaginal y de cuello de útero Colonoscopia Pruebas de detección de cáncer colorrectal Prueba de detección de depresión Pruebas de detección de diabetes Prueba de sangre oculta en materia fecal Sigmoidoscopia flexible Prueba de detección de VIH Servicios de terapia nutricional médica Prueba de detección y asesoramiento para obesidad Pruebas de detección de cáncer de próstata (Prostate cancer screenings, PSA) Prueba de detección y asesoramiento para infecciones de transmisión sexual Asesoramiento para dejar de consumir tabaco (asesoramiento para personas sin señales de enfermedades relacionadas con el tabaco) Vacunas, incluidas vacunas antigripales, vacunas contra la hepatitis B y vacuna antineumocóccica Visita preventiva Bienvenido a Medicare (una vez) Visita de bienestar anual Se cubrirá todo servicio de atención preventiva adicional aprobado por Medicare durante el año del contrato. Examen físico anual: usted no paga nada Page 28 of 35

32 Casos terminales Programa Florida Medicaid Puede aplicar un copago por los servicios cubiertos por Medicaid (basado en el ingreso del beneficiario y su cónyuge/dependientes). HOSPITALIZACIÓN COMO PACIENTE INTERNADO Atención en el hospital como paciente internado¹, ² Copago de $3.00 por cada admisión a un hospital, a menos que el beneficiario esté exento. Atención de la salud mental en el hospital como paciente internado No hay copago Centros de enfermería especializada (SNF)¹, ² Copago de $0 por servicios cubiertos por Medicaid. Page 29 of 35

33 Freedom Medi-Medi Partial (HMO SNP)_078 para atención de enfermos terminales en un hospicio certificado por Medicare. Es posible que tenga que pagar parte del costo para medicamentos y atención de relevo. Freedom Medi-Medi Full (HMO SNP)_087 para atención de enfermos terminales en un hospicio certificado por Medicare. Es posible que tenga que pagar parte del costo para medicamentos y atención de relevo. Nuestro plan cubre hasta 90 días para la hospitalización de pacientes internados. Nuestro plan también cubre 60 días de reserva de por vida. Éstos son días adicionales que cubrimos. Si su hospitalización es más larga de 90 días, puede usar estos días adicionales. Pero una vez que haya usado estos 60 días adicionales, su cobertura hospitalaria para pacientes internados se limitará a 90 días. Nuestro plan cubre hasta 90 días para la hospitalización de pacientes internados. Nuestro plan también cubre 60 días de reserva de por vida. Éstos son días adicionales que cubrimos. Si su hospitalización es más larga de 90 días, puede usar estos días adicionales. Pero una vez que haya usado estos 60 días adicionales, su cobertura hospitalaria para pacientes internados se limitará a 90 días. Para atención de la salud mental para pacientes internados, consulte la sección Atención de salud mental de este folleto. Nuestro plan cubre hasta 100 días en un SNF. por día para los días 1 a 100 Para atención de la salud mental para pacientes internados, consulte la sección Atención de salud mental de este folleto. Nuestro plan cubre hasta 100 días en un SNF. Page 30 of 35

34 Programa Florida Medicaid BENEFICIOS PARA MEDICAMENTOS RECETADOS Cuánto debo pagar? Copago de $0 por medicamentos recetados cubiertos por el plan de medicamentos recetados de Medicare. Cobertura Inicial Medicaid no pagará por ningún medicamento recetado cubierto por la Parte D de Medicare para beneficiarios de Medicaid que también son elegibles para Medicare. Page 31 of 35

35 Freedom Medi-Medi Partial (HMO SNP)_078 Freedom Medi-Medi Full (HMO SNP)_087 Para medicamentos de la Parte B, tales como medicamentos para quimioterapia¹: usted no paga nada Ciertos medicamentos de diálisis están cubiertos por el beneficio de medicamentos de la Parte B. Ciertos medicamentos y productos biológicos que usted no puede autoadministrarse están cubiertos por el beneficio para medicamentos de la Parte B. El plan requiere autorización previa para determinar si ciertos medicamentos están cubiertos por Medicare Parte B o Medicare Parte D. Para medicamentos de la Parte B, tales como medicamentos para quimioterapia¹: usted no paga nada Ciertos medicamentos de diálisis están cubiertos por el beneficio de medicamentos de la Parte B. Ciertos medicamentos y productos biológicos que usted no puede autoadministrarse están cubiertos por el beneficio para medicamentos de la Parte B. El plan requiere autorización previa para determinar si ciertos medicamentos están cubiertos por Medicare Parte B o Medicare Parte D. Nuestro plan no tiene deducibles para medicamentos recetados de la Parte D. Dependiendo de sus ingresos y su estado institucional, usted paga lo siguiente: Para medicamentos genéricos (incluyendo medicamentos de marca tratados como genéricos): Copago de $0; ó Copago de $1.20; ó Copago de $2.65 Para todos los demás medicamentos: Copago de $0; ó Copago de $3.60; ó Copago de $6.60 Nuestro plan no tiene deducibles para medicamentos recetados de la Parte D. Dependiendo de sus ingresos y su estado institucional, usted paga lo siguiente: Para medicamentos genéricos (incluyendo medicamentos de marca tratados como genéricos): Copago de $0; ó Copago de $1.20; ó Copago de $2.65 Para todos los demás medicamentos: Copago de $0; ó Copago de $3.60; ó Copago de $6.60 Page 32 of 35

36 Cobertura Inicial (continuación) Programa Florida Medicaid Cobertura catastrófica Medicaid no pagará por ningún medicamento recetado cubierto por la Parte D de Medicare para beneficiarios de Medicaid que también son elegibles para Medicare. Page 33 of 35

37 Freedom Medi-Medi Partial (HMO SNP)_078 Puede conseguir sus medicamentos en farmacias de la red. Si reside en un centro de cuidados a largo plazo, usted paga lo mismo que en una farmacia de venta al por menor. Puede recibir medicamentos de una farmacia fuera de la red, al mismo precio que pagaría en una farmacia de la red. Freedom Medi-Medi Full (HMO SNP)_087 Puede conseguir sus medicamentos en farmacias de la red. Si reside en un centro de cuidados a largo plazo, usted paga lo mismo que en una farmacia de venta al por menor. Puede recibir medicamentos de una farmacia fuera de la red, al mismo precio que pagaría en una farmacia de la red. Después de que sus costos de bolsillo anual de medicamentos (incluidos los medicamentos comprados a través de su farmacia y a través de la venta por correo) lleguen a $4,700, usted no paga nada por todos los medicamentos. Page 34 of 35

38 INFORMACIÓN ADICIONAL ACERCA DE FREEDOM HEALTH, INC. Medicamentos cubiertos conforme a la Parte D de Medicare El plan no cubre todos los medicamentos recetados. En algunos casos, la ley no le permite a ningún plan de Medicare cubrir cierto tipo de medicamentos. En otros casos, hemos decidido no incluir un medicamento en particular en la Lista de Medicamentos (Formulario). El plan requiere autorización previa para determinar si ciertos medicamentos están cubiertos por Medicare Parte B o Medicare Parte D. Los servicios de Medicaid descritos anteriormente son sólo un resumen de cobertura. Puede encontrar una explicación detallada de los beneficios y limitaciones de Medicaid en el Resumen de Servicios de Florida Medicaid, en la web: *Todos los montos de distribución de costos en este Resumen de beneficios están basados en su nivel de elegibilidad para Medicaid. Page 35 of 35

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40 Plan para Necesidades Especiales de Doble Elegibilidad 2015 Resumen de Beneficios 2015 Freedom Health, Inc. P.O. BOX Tampa, FL SB Combo Freedom Medi-Medi Partial (HMO SNP) Freedom Medi-Medi Full (HMO SNP) Condados: Brevard, Broward, Charlotte, Citrus, Collier, Hernando, Hillsborough, Indian River, Lake, Lee, Manatee, Marion, Martin, Miami-Dade, Orange, Osceola, Palm Beach, Pasco, Pinellas, Polk, Sarasota, Seminole, St. Lucie, Sumter, Volusia