Resumen de Beneficios 201 5

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1 HMO-POS 2015 O15SBPLATSP Pinellas Citrus Hernando Pasco Sarasota Polk SB Combo Optimum Platinum Plan (HMO-POS) Condados: Broward, Hernando, Hillsborough, Miami-Dade, Pasco, Pinellas Optimum Platinum Plan (HMO-POS) Condados: Citrus, Polk, Sarasota Broward Hillsborough Miami- Dade H5594_2015_SB_002_019_SP_CMS Accepted Resumen de Beneficios 201 5

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3 Resumen de Beneficios 1.º de enero de 2015 a 31 de diciembre de 2015 En este folleto, se le brinda un resumen de lo que cubrimos y lo que usted debe pagar. No incluye todos los servicios que cubrimos ni todas las limitaciones o exclusiones. Para obtener una lista completa de los servicios que cubrimos, llámenos y pídanos las Pruebas de cobertura. Optimum Platinum Plan (HMO-POS)_002 Optimum Platinum Plan (HMO-POS)_019 (una Organización para el Mantenimiento de la Salud [Health Maintenance Organization, HMO] de Medicare Advantage ofrecida por Optimum Healthcare, Inc. con un contrato con Medicare) H5594_2015_SB_002_019_SP_CMS Accepted

4 SECCIÓN I: INTRODUCCIÓN AL RESUMEN DE BENEFICIOS USTED TIENE OPCIONES EN CUANTO A CÓMO OBTENER SUS BENEFICIOS DE MEDICARE Una opción es recibir sus beneficios de Medicare a través de Medicare Original (tarifa por servicio de Medicare). Medicare Original es administrado directamente por el gobierno federal. Otra opción es obtener sus beneficios de Medicare al afiliarse a un plan médico de Medicare (como Optimum Platinum Plan [HMO-POS]). CONSEJOS PARA COMPARAR SUS OPCIONES DE MEDICARE Este folleto de Resumen de Beneficios le brinda un resumen de lo que Optimum Platinum Plan (HMO-POS) cubre y lo que usted debe pagar. Si desea comparar nuestro plan con otros planes de salud, solicite a los otros planes sus folletos de Resumen de Beneficios. O use el Buscador de planes de Medicare en Si desea obtener más información sobre la cobertura y los costos de Medicare Original, consulte su manual actual Medicare y Usted. Para verlo en línea, ingrese en para pedir una copia, llame al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al SECCIONES DE ESTE FOLLETO Información que debe conocer acerca de Optimum Platinum Plan (HMO-POS) Prima mensual, deducible y límites en lo que usted debe pagar por servicios con cobertura Cobertura para beneficios hospitalarios y médicos Cobertura de beneficios para medicamentos recetados Este documento está disponible en otros formatos como Braille y en letra de grande. Es posible que este documento esté disponible en otro idioma diferente al español. Para obtener más información, llámenos al This document may be available in a different format or language. For additional information, call Customer Service at INFORMACIÓN QUE DEBE CONOCER ACERCA DE OPTIMUM HEALTHCARE, INC. HORARIO DE ATENCIÓN: Del 1.º de octubre al 14 de febrero, puede llamarnos los 7 días de la semana de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., horario del este. Del 15 de febrero al 30 de septiembre, puede llamarnos de lunes a viernes de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., horario del este. NÚMEROS DE TELÉFONO Y SITIO WEB DE OPTIMUM HEALTHCARE, INC. Si es miembro de este plan, llámenos al número gratuito Si no es miembro de este plan, llámenos al número Página 3 de 26

5 gratuito Nuestra página web: QUIÉN PUEDE AFILIARSE? Para afiliarse a Optimum Platinum Plan (HMO-POS), usted debe tener derecho a la Parte A de Medicare, estar inscrito en la Parte B de Medicare y vivir en nuestra área de servicio. Nuestra área de servicio incluye los siguientes condados de Florida: Optimum Platinum Plan (HMO-POS)_002: Broward, Hernando, Hillsborough, Miami-Dade, Pasco y Pinellas Optimum Platinum Plan (HMO-POS)_019: Citrus, Polk y Sarasota QUÉ MÉDICOS, HOSPITALES Y FARMACIAS PUEDO USAR? Optimum Platinum Plan (HMO-POS) tiene una red de médicos, hospitales, farmacias y otros proveedores. Para algunos servicios, puede usar proveedores que no sean de nuestra red. Generalmente debe usar farmacias de la red para surtir sus recetas para los medicamentos cubiertos de la Parte D. Puede consultar los directorios de proveedores y farmacias de nuestro plan en nuestra página web ( ). O puede llamarnos y le enviaremos una copia de los directorios de proveedores y farmacias. QUÉ CUBRIMOS? Al igual que todos los planes de salud, cubrimos todo lo que Medicare Original cubre y más. Los miembros de nuestro plan reciben todos los beneficios cubiertos por Medicare Original. Por algunos de estos beneficios, es posible que usted pague más en nuestro plan que lo que pagaría con Medicare Original. Por otros, es posible que pague menos. Los miembros de nuestro plan también reciben más de lo que está cubierto por Medicare Original. Algunos de los beneficios adicionales se detallan en este folleto. Cubrimos los medicamentos de la Parte D. Además, cubrimos medicamentos de la Parte B como quimioterapia y algunos medicamentos administrados por su proveedor. Puede ver el formulario completo del plan (lista de medicamentos recetados de la Parte D) y las restricciones en nuestra página web, O puede llamarnos y le enviaremos una copia del formulario. CÓMO VOY A DETERMINAR LOS COSTOS DE MIS MEDICAMENTOS? Nuestro plan agrupa cada medicamento en uno de cuatro niveles. Deberá usar su formulario para ubicar en qué nivel se encuentra su medicamento para poder determinar cuánto le costará. El monto que pague dependerá del nivel del medicamento y a qué etapa de beneficio ha llegado. Más adelante en este documento analizamos las distintas etapas de beneficio: Cobertura Inicial, Etapa Sin Cobertura y Cobertura en Caso de Catástrofe. Página 4 de 26

6 Si tiene preguntas sobre los beneficios o costos de este plan, comuníquese con Optimum HealthCare, Inc. para obtener más detalles. SECCIÓN II: RESUMEN DE BENEFICIOS Optimum Platinum Plan (HMO-POS)- 002 Optimum Platinum Plan (HMO-POS)- 019 PRIMA MENSUAL, DEDUCIBLE Y LÍMITES EN LO QUE USTED DEBE PAGAR POR LOS SERVICIOS CUBIERTOS Cuál es el monto de la prima mensual? Cuál es el monto del deducible? Hay algún límite en lo que deberé pagar por mis servicios cubiertos? $0 por mes. Además, debe seguir pagando su prima de la Parte B de Medicare. Este plan no tiene deducible. Sí. Al igual que todos los planes de salud de Medicare, nuestro plan lo protege mediante límites anuales en sus costos de bolsillo para la atención médica y hospitalaria. Sus límites anuales en este plan son los siguientes: $3,400 por los servicios que recibe de proveedores de la red. $0 por mes. Además, debe seguir pagando su prima de la Parte B de Medicare. Este plan no tiene deducible. Sí. Al igual que todos los planes de salud de Medicare, nuestro plan lo protege mediante límites anuales en sus costos de bolsillo para la atención médica y hospitalaria. Sus límites anuales en este plan son los siguientes: $3,400 por los servicios que recibe de proveedores de la red. Si alcanza el límite en los costos de bolsillo, puede seguir recibiendo servicios médicos y hospitalarios cubiertos y pagaremos el costo total por el resto del año. Tenga en cuenta que aún deberá pagar sus primas mensuales y distribución de costos para sus medicamentos recetados de la Parte D. Si alcanza el límite en los costos de bolsillo, puede seguir recibiendo servicios médicos y hospitalarios cubiertos y pagaremos el costo total por el resto del año. Tenga en cuenta que aún deberá pagar sus primas mensuales y distribución de costos para sus medicamentos recetados de la Parte D. Hay algún límite en el monto que pagará el plan? Nuestro plan tiene un límite de cobertura todos los años para ciertos beneficios dentro de la red. Comuníquese con nosotros para saber qué servicios se aplican. Nuestro plan tiene un límite de cobertura todos los años para ciertos beneficios dentro de la red. Comuníquese con nosotros para saber qué servicios se aplican. Optimum HealthCare, Inc. es un plan de una organización para el mantenimiento de la salud (Health Maintenance Organization, HMO) y se brinda a través de un contrato con Medicare. La inscripción en Optimum HealthCare, Inc. depende de la renovación del contrato. Página 5 de 26

7 LOS SERVICIOS CON A ¹ PUEDEN REQUERIR AUTORIZACIÓN PREVIA. LOS SERVICIOS CON A ² PUEDEN REQUERIR UN REFERIDO DE SU MÉDICO. Optimum Platinum Plan (HMO-POS)- 002 BENEFICIOS MÉDICOS Y HOSPITALARIOS CUBIERTOS ATENCIÓN Y SERVICIOS PARA PACIENTES AMBULATORIOS Acupuntura y otras terapias alternativas No tiene cobertura Optimum Platinum Plan (HMO-POS)- 019 No tiene cobertura Ambulancia¹ Dentro de la red: $150 de copago El copago se aplica a cada viaje de ida. Dentro de la red: $175 de copago El copago se aplica a cada viaje de ida. Atención quiropráctica¹, ² Manipulación de la columna vertebral para corregir una subluxación (cuando uno o más de los huesos de la columna se mueven fuera de su posición): Dentro de la red: no debe pagar nada Las visitas al consultorio y las radiografías de diagnóstico realizadas en el consultorio del quiropráctico no son un beneficio cubierto por Medicare. El pago de estos servicios será responsabilidad del miembro. Manipulación de la columna vertebral para corregir una subluxación (cuando uno o más de los huesos de la columna se mueven fuera de su posición) - Dentro de la red: $20 de copago Las visitas al consultorio y las radiografías de diagnóstico realizadas en el consultorio del quiropráctico no son un beneficio cubierto por Medicare. El pago de estos servicios será responsabilidad del miembro. Página 6 de 26

8 Servicios dentales Optimum Platinum Plan (HMO-POS)- 002 Servicios dentales limitados (esto no incluye servicios relacionados con atención, tratamiento, relleno, extracción o reemplazo de dientes) - Dentro de la red: No debe pagar nada Servicios dentales preventivos: Limpieza -(hasta 2 por años): no debe pagar nada Radiografías dentales -(hasta 1): copago de $5 a $75, según el servicio Tratamiento con flúor Tratamiento con flúor (hasta 1 por año): no debe pagar nada Examen oral (hasta 1 por año): no debe pagar nada Para las radiografías, usted paga: Copago de $25 por una serie completa de aletas de mordida Copago de $5 para una aleta de mordida, 2 radiografías simples por año Copago de $10 para una aleta de mordida, 4 radiografías por año Copago de $25 a $40 por una radiografía panorámica cada 36 meses. Copago de $10 por cada radiografías oclusales por año Copago de $75 para una radiografía de la articulación temporomandibular por año Copago de $5 por cada radiografía adicional por año Optimum Platinum Plan (HMO-POS)- 019 Servicios dentales limitados (esto no incluye servicios relacionados con atención, tratamiento, relleno, extracción o reemplazo de dientes) - Dentro de la red: No debe pagar nada Servicios dentales preventivos: Limpieza -(hasta 2 por años): no debe pagar nada Radiografías dentales -(hasta 1): copago de $5 a $75, según el servicio Tratamiento con flúor Tratamiento con flúor (hasta 1 por año): no debe pagar nada Examen oral (hasta 1 por año): no debe pagar nada Para las radiografías, usted paga: Copago de $25 por una serie completa de aletas de mordida Copago de $5 para una aleta de mordida, 2 radiografías simples por año Copago de $10 para una aleta de mordida, 4 radiografías por año Copago de $25 a $40 por una radiografía panorámica cada 36 meses. Copago de $10 por cada radiografías oclusales por año Copago de $75 para una radiografía de articulación temporomandibular por año Copago de $5 por cada radiografía adicional por año Página 7 de 26

9 Servicios y suministros para la diabetes¹, ² Optimum Platinum Plan (HMO-POS)- 002 Suministros para el monitoreo de la diabetes - Dentro de la red: 0 a 20 % del costo, según el suministro Capacitación para el autocontrol de la diabetes - Dentro de la red: no debe pagar nada Calzado terapéutico o plantillas - Dentro de la red: 20 % del costo Usted paga el 0% para dispositivos de control de la diabetes, lancetas y tiras reactivas a través del programa de venta por correo del plan y el 20 % para venta minorista y todos los demás suministros para la diabetes. Optimum Platinum Plan (HMO-POS)- 019 Suministros para el monitoreo de la diabetes - Dentro de la red: 0 a 20 % del costo, según el suministro Capacitación para el autocontrol de la diabetes - Dentro de la red: no debe pagar nada Calzado terapéutico o plantillas - Dentro de la red: 20 % del costo Usted paga el 0% para dispositivos de control de la diabetes, lancetas y tiras reactivas a través del programa de venta por correo del plan y el 20 % para venta minorista y todos los demás suministros para la diabetes. Página 8 de 26

10 Pruebas de diagnóstico, servicios de laboratorio y radiología y radiografías¹, ² Optimum Platinum Plan (HMO-POS)- 002 Servicios de radiología diagnóstica (como resonancias magnéticas, tomografías computarizadas [TC]) - Dentro de la red: copago de $25 a $125, según el servicio Pruebas y procedimientos de diagnóstico - Dentro de la red: no debe pagar nada Servicios de laboratorio - Dentro de la red: no debe pagar nada Radiografías para pacientes ambulatorios - Dentro de la red: no debe pagar nada Servicios de radiología terapéutica (como tratamiento de radioterapia para el cáncer) - Dentro de la red: 20 % del costo Se aplican copagos por separado para servicios adicionales durante la misma visita. Copago de $25 a $125 para servicios cubiertos por Medicare en un consultorio médico/centro independiente: Ultrasonido: $25 Tomografía computarizada: $50 Resonancia magnética, angiografía por resonancia magnética, angiograma: $75 Medicina nuclear: $100 Tomografía por emisión de positrones: $125 Copago de $200 por servicios en un hospital para pacientes ambulatorios. Optimum Platinum Plan (HMO-POS)- 019 Servicios de radiología diagnóstica (como resonancias magnéticas, tomografías computarizadas [TC]) - Dentro de la red: copago de $25 a $150, según el servicio Pruebas y procedimientos de diagnóstico - Dentro de la red: no debe pagar nada Servicios de laboratorio - Dentro de la red: no debe pagar nada Radiografías para pacientes ambulatorios - Dentro de la red: no debe pagar nada Servicios de radiología terapéutica (como tratamiento de radioterapia para el cáncer) - Dentro de la red: 20 % del costo Se aplican copagos por separado para servicios adicionales durante la misma visita. Copago de $25 a $150 para servicios cubiertos por Medicare en un consultorio médico/centro independiente: Ultrasonido: $25 Tomografía computarizada: $50 Resonancia magnética, angiografía por resonancia magnética, angiograma: $75 Medicina nuclear: $100 Tomografía por emisión de positrones: $150 Copago de $250 por servicios en un hospital para pacientes ambulatorios. Página 9 de 26

11 Visitas al consultorio médico¹, ² Equipo Médico Duradero (sillas de rueda, oxígeno, etc.)¹ Optimum Platinum Plan (HMO-POS)- 002 Visita al médico de atención primaria - Dentro de la red: No debe pagar nada Consulta con un especialista - Dentro de la red: no debe pagar nada Fuera de la red: 30 % del costo Los servicios prestados por un médico o profesional médico dentro del consultorio del médico estarán sujetos al copago para médicos especialistas. Puede aplicarse un copago/coseguro por separado para cada servicio adicional recibido en una visita al consultorio. Dentro de la red: 20 % del costo Optimum Platinum Plan (HMO-POS)- 019 Visita al médico de atención primaria - Dentro de la red: No debe pagar nada Consulta con un especialista - Dentro de la red: $30 de copago Fuera de la red: 30 % del costo Los servicios prestados por un médico o profesional médico dentro del consultorio del médico estarán sujetos al copago para médicos especialistas. Puede aplicarse un copago/coseguro por separado para cada servicio adicional recibido en una visita al consultorio. Dentro de la red: 20 % del costo Página 10 de 26

12 Atención de Emergencias Optimum Platinum Plan (HMO-POS)- 002 $65 de copago Este Plan proporciona cobertura de emergencias a nivel mundial. Usted paga un copago de $500 por cada servicio de emergencia fuera de los EE. UU. Hay un límite de cobertura máximo del plan de $25,000 por servicios de emergencia fuera de los EE. UU. cada ano Optimum Platinum Plan (HMO-POS)- 019 $65 de copago Este Plan proporciona cobertura de emergencias a nivel mundial. Usted paga un copago de $500 por cada servicio de emergencia fuera de los EE. UU. Hay un límite de cobertura máximo del plan de $25,000 por servicios de emergencia fuera de los EE. UU. cada ano Página 11 de 26

13 Atención de los pies (servicios de podología)¹, ² Optimum Platinum Plan (HMO-POS)- 002 Optimum Platinum Plan (HMO-POS)- 019 Exámenes y tratamiento de los pies si tiene daño nervioso relacionado con la diabetes y/o cumple con ciertas condiciones - Dentro de la red: no debe pagar nada Exámenes y tratamiento de los pies si tiene daño nervioso relacionado con la diabetes y/o cumple con ciertas condiciones: Dentro de la red: $30 de copago Servicios Auditivos Puede aplicarse un copago/coseguro por separado para cada servicio adicional recibido en una visita al consultorio. Examen para el diagnóstico y tratamiento de problemas de audición y equilibrio - Dentro de la red: No debe pagar nada Examen de audición de rutina - Dentro de la red: no debe pagar nada. Tiene cobertura para hasta 1 cada dos años. Ajuste/evaluación de dispositivos para la audición - Dentro de la red: no debe pagar nada. Tiene cobertura para hasta 1 cada dos años. Dispositivos para la audición - Dentro de la red: no debe pagar nada Nuestro plan paga hasta $500 cada dos años por audífonos de un proveedor de la red. Puede aplicarse un copago/coseguro por separado para cada servicio adicional recibido en una visita al consultorio. Examen para el diagnóstico y tratamiento de problemas de audición y equilibrio - Dentro de la red: no debe pagar nada Examen de audición de rutina: Dentro de la red: no debe pagar nada. Tiene cobertura para hasta 1 cada dos años. Ajuste/evaluación de dispositivos para la audición - Dentro de la red: no debe pagar nada. Tiene cobertura para hasta 1 cada dos años. Dispositivos para la audición - Dentro de la red: no debe pagar nada Nuestro plan paga hasta $500 cada dos años por dispositivos para la audición de un proveedor de la red. Atención médica a domicilio¹, ² Dentro de la red: no debe pagar nada Dentro de la red: no debe pagar nada Página 12 de 26

14 Atención de la salud mental¹, ² Optimum Platinum Plan (HMO-POS)- 002 Optimum Platinum Plan (HMO-POS)- 019 Visita para pacientes internados: Nuestro plan cubre hasta 190 días de por vida para atención de salud mental para pacientes internados en un hospital psiquiátrico. El límite de atención hospitalaria para pacientes internados no se aplica a servicios mentales para pacientes internados prestados en un hospital general. Visita para pacientes internados: Nuestro plan cubre hasta 190 días de por vida para atención de salud mental para pacientes internados en un hospital psiquiátrico. El límite de atención hospitalaria para pacientes internados no se aplica a servicios mentales para pacientes internados prestados en un hospital general. Nuestro plan cubre hasta 90 días para la hospitalización de pacientes internados. Nuestro plan también cubre 60 días de reserva de por vida. Éstos son días adicionales que cubrimos. Si su internación en el hospital es más larga que 90 días, puede usar estos días adicionales. Pero una vez que haya usado estos 60 días adicionales, su cobertura hospitalaria para pacientes internados se limitará a 90 días. Dentro de la red: Usted no paga nada por los días 1 a 90 Visita de terapia grupal para pacientes ambulatorios - Dentro de la red: no debe pagar nada Visita de terapia individual para pacientes ambulatorios - Dentro de la red: no debe pagar nada Usted pagará los montos mencionados anteriormente cada vez que lo internen en un hospital, independientemente de la cantidad de días que hayan pasado desde la última vez que lo internaron. Nuestro plan cubre hasta 90 días para la hospitalización de pacientes internados. Nuestro plan también cubre 60 días de reserva de por vida. Éstos son días adicionales que cubrimos. Si su internación en el hospital es más larga que 90 días, puede usar estos días adicionales. Pero una vez que haya usado estos 60 días adicionales, su cobertura hospitalaria para pacientes internados se limitará a 90 días. Dentro de la red: Copago de $175 por los días 1 a 7 Usted no paga nada por día para los días 8 a 90 Visita de terapia grupal para pacientes ambulatorios - Dentro de la red: $30 de copago Visita de terapia individual para pacientes ambulatorios - Dentro de la red: $30 de copago Usted pagará los montos mencionados anteriormente cada vez que lo internen en un hospital, independientemente de la cantidad de días que hayan pasado desde la última vez que lo internaron. Página 13 de 26

15 Rehabilitación para pacientes ambulatorios¹, ² Optimum Platinum Plan (HMO-POS)- 002 Optimum Platinum Plan (HMO-POS)- 019 Servicios de rehabilitación cardíaca (por un máximo de 2 sesiones de una hora por día, hasta 36 sesiones y hasta 36 semanas) - Dentro de la red: copago de $0 a $200, según el servicio Servicios de rehabilitación cardíaca (por un máximo de 2 sesiones de una hora por día, hasta 36 sesiones y hasta 36 semanas) - Dentro de la red: copago de $30 a $250, según el servicio Visita de terapia ocupacional - Dentro de la red: no debe pagar nada Visita de terapia física, del habla y del lenguaje - Dentro de la red: no debe pagar nada Para los servicios de rehabilitación cardíaca y pulmonar recibidos en un consultorio médico o un centro independiente, usted paga un copago de $0. Usted paga un copago de $200 por servicios recibidos en un hospital para pacientes ambulatorios. Visita de terapia ocupacional - Dentro de la red: $30 de copago Visita de terapia física, del habla y del lenguaje - Dentro de la red: $30 de copago Para los servicios de rehabilitación cardíaca y pulmonar recibidos en un consultorio médico o un centro independiente, usted paga un copago de $30. Usted paga un copago de $250 por servicios recibidos en un hospital para pacientes ambulatorios. Abuso de sustancias para pacientes ambulatorios¹, ² Visita de terapia grupal - Dentro de la red: copago de $0 a $200, según el servicio Visita de terapia individual - Dentro de la red: copago de $0 a $200, según el servicio Usted paga un copago de $0 por los servicios recibidos en un consultorio médico o un centro independiente. Usted paga un copago de $200 por servicios recibidos en un hospital para pacientes ambulatorios. Visita de terapia grupal - Dentro de la red: copago de $30 a $250, según el servicio Visita de terapia individual - Dentro de la red: copago de $30 a $250, según el servicio Usted paga un copago de $30 por los servicios recibidos en un consultorio médico o un centro independiente. Usted paga un copago de $250 por servicios recibidos en un hospital para pacientes ambulatorios. Página 14 de 26

16 Cirugía para pacientes ambulatorios¹, ² Optimum Platinum Plan (HMO-POS)- 002 Optimum Platinum Plan (HMO-POS)- 019 Centro de cirugía ambulatoria - Dentro de la red: no debe pagar nada Centro de cirugía ambulatoria - Dentro de la red: $25 de copago Hospital para pacientes ambulatorios - Dentro de la red: $200 de copago Se aplica un copago/coseguro por separado cuando se prestan servicios adicionales durante la visita. 20 % del costo para servicios de radiología terapéutica cubiertos por Medicare y/o servicios de diálisis renal prestados en un hospital para pacientes ambulatorios 20 % del costo de los medicamentos de quimioterapia de Medicare Parte B y demás medicamentos de la Parte B. Hospital para pacientes ambulatorios - Dentro de la red: $250 de copago Se aplica un copago/coseguro por separado cuando se prestan servicios adicionales durante la visita. 20 % del costo para servicios de radiología terapéutica cubiertos por Medicare y/o servicios de diálisis renal prestados en un hospital para pacientes ambulatorios 20 % del costo de los medicamentos de quimioterapia de Medicare Parte B y demás medicamentos de la Parte B. Artículos sin prescripción médica (Over-the-Counter) Dispositivos de prótesis (aparatos ortopédicos, extremidades artificiales, etc.)¹ Diálisis renal¹, ² Visite nuestra página web para ver una lista de los artículos que cubrimos sin prescripción médica. Dispositivos de prótesis - Dentro de la red: 20 % del costo Suministros médicos relacionados - Dentro de la red: 20 % del costo Dentro de la red: 20 % del costo Se aplica un copago/coseguro por separado cuando se prestan servicios adicionales durante la visita. Visite nuestra página web para ver una lista de los artículos que cubrimos sin prescripción médica. Dispositivos de prótesis - Dentro de la red: 20 % del costo Suministros médicos relacionados - Dentro de la red: 20 % del costo Dentro de la red: 20 % del costo Se aplica un copago/coseguro por separado cuando se prestan servicios adicionales durante la visita. Página 15 de 26

17 Transporte Optimum Platinum Plan (HMO-POS)- 002 Dentro de la red: no debe pagar nada Transporte proporcionado por un taxi, autobús/metro y/o vehículos de transporte aprobados por el plan a lugares aprobados por el plan; hasta 4 viajes de ida por año. Optimum Platinum Plan (HMO-POS)- 019 Dentro de la red: no debe pagar nada Transporte proporcionado por un taxi, autobús/metro y/o vehículos de transporte aprobados por el plan a lugares aprobados por el plan; hasta 4 viajes de ida por año. Atención urgente $10 de copago $20 de copago Página 16 de 26

18 Servicios para la vista Optimum Platinum Plan (HMO-POS)- 002 Examen para el diagnóstico y tratamiento de enfermedades y condiciones de la vista (incluida la prueba de detección de glaucoma anual): Dentro de la red: no debe pagar nada Examen ocular de rutina: Dentro de la red: no debe pagar nada. Tiene cobertura para hasta 1 por año Lentes de contacto: Dentro de la red: $10 de copago. Tiene cobertura para hasta 1 por año. Anteojos (marcos y lentes): Dentro de la red: $10 de copago. Tiene cobertura para hasta 1 por año. Anteojos o lentes de contacto después de una cirugía de cataratas: Dentro de la red: $10 de copago Nuestro plan paga hasta $100 por año para lentes de contacto y anteojos (marcos y lentes) de un proveedor de la red. Usted paga $0 de copago para exámenes oculares de rutina realizados por un optometrista de la red. Usted paga un copago de $0 por exámenes para diagnóstico y tratamiento de enfermedades y condiciones del ojo realizados por un oftalmólogo El plan ofrece beneficios adicionales para la atención de la visión. Comuníquese con el plan para obtener detalles. Optimum Platinum Plan (HMO-POS)- 019 Examen para el diagnóstico y tratamiento de enfermedades y condiciones de la vista (incluida la prueba de detección de glaucoma anual): Dentro de la red: no debe pagar nada Examen ocular de rutina: Dentro de la red: no debe pagar nada. Tiene cobertura para hasta 1 por año. Lentes de contacto: Dentro de la red: $10 de copago. Tiene cobertura para hasta 1 por año. Anteojos (marcos y lentes): Dentro de la red: $10 de copago. Tiene cobertura para hasta 1 por año. Anteojos o lentes de contacto después de una cirugía de cataratas: Dentro de la red: $10 de copago Nuestro plan paga hasta $100 por año para lentes de contacto y anteojos (marcos y lentes) de un proveedor de la red. Usted paga $0 de copago para exámenes oculares de rutina realizados por un optometrista de la red. Usted paga un copago de $30 por exámenes para diagnóstico y tratamiento de enfermedades y condiciones del ojo realizados por un oftalmólogo El plan ofrece beneficios adicionales para la atención de la visión. Comuníquese con el plan para obtener detalles. Página 17 de 26

19 Atención preventiva¹, ² Optimum Platinum Plan (HMO-POS)- 002 Dentro de la red: no debe pagar nada Nuestro plan cubre muchos servicios preventivos, entre otros: Prueba de detección de aneurisma aórtico abdominal Asesoramiento para el abuso del alcohol Examen de densitometría ósea Prueba de detección de cáncer del seno (mamografía) Enfermedad cardiovascular (terapia del comportamiento) Pruebas de detección de condiciones cardiovasculares Prueba de detección de cáncer vaginal y de cuello de útero Colonoscopia Pruebas de detección de cáncer de colon Prueba de detección de depresión Pruebas de detección de diabetes Prueba de sangre oculta en materia fecal Sigmoidoscopia flexible Prueba de detección de VIH Servicios de terapia nutricional médica Prueba de detección y asesoramiento para obesidad Pruebas de detección de cáncer de la próstata (Prostate cancer screenings, [PSA]) Prueba de detección y asesoramiento para infecciones de transmisión sexual Asesoramiento para dejar de consumir tabaco (asesoramiento para personas sin señales de enfermedades relacionadas con el tabaco) Vacunas, incluyendo vacunas antigripales, vacunas contra la hepatitis B y vacuna antineumocócica Optimum Platinum Plan (HMO-POS)- 019 Dentro de la red: no debe pagar nada Nuestro plan cubre muchos servicios preventivos, entre otros: Prueba de detección de aneurisma aórtico abdominal Asesoramiento para el abuso del alcohol Examen de densitometría ósea Prueba de detección de cáncer del seno (mamografía) Enfermedad cardiovascular (terapia del comportamiento) Pruebas de detección de condiciones cardiovasculares Prueba de detección de cáncer vaginal y de cuello de útero Colonoscopia Pruebas de detección de cáncer de colon Prueba de detección de depresión Pruebas de detección de diabetes Prueba de sangre oculta en materia fecal Sigmoidoscopia flexible Prueba de detección de VIH Servicios de terapia nutricional médica Prueba de detección y asesoramiento para obesidad Pruebas de detección de cáncer de la próstata (Prostate cancer screenings, [PSA]) Prueba de detección y asesoramiento para infecciones de transmisión sexual Asesoramiento para dejar de consumir tabaco (asesoramiento para personas sin señales de enfermedades relacionadas con el tabaco) Vacunas, incluyendo vacunas antigripales, vacunas contra la hepatitis B y vacuna antineumocócica Página 18 de 26

20 Atención preventiva¹, ² (continuación) Hospicio Optimum Platinum Plan (HMO-POS)- 002 Optimum Platinum Plan (HMO-POS)- 019 Visita preventiva Bienvenido a Medicare (una vez) Visita de bienestar anual Se cubrirá todo servicio preventivo adicional aprobado por Medicare durante el año del contrato. Usted no paga por la atención de hospicio en un hospicio certificado por Medicare. Es posible que tenga que pagar parte del costo para medicamentos y atención de relevo. Visita preventiva Bienvenido a Medicare (una vez) Visita de bienestar anual Se cubrirá todo servicio preventivo adicional aprobado por Medicare durante el año del contrato. Usted no paga por la atención de hospicio en un hospicio certificado por Medicare. Es posible que tenga que pagar parte del costo para medicamentos y atención de relevo. HOSPITALIZACIÓN COMO PACIENTE INTERNADO Atención en el hospital como paciente internado¹, ² Nuestro plan cubre hasta 90 días para la hospitalización de pacientes internados. Nuestro plan también cubre 60 días de reserva de por vida. Éstos son días adicionales que cubrimos. Si su internación en el hospital es más larga que 90 días, puede usar estos días adicionales. Pero una vez que haya usado estos 60 días adicionales, su cobertura hospitalaria para pacientes internados se limitará a 90 días. Dentro de la red: Usted no paga por los días 1 a 90 Usted pagará los montos mencionados anteriormente cada vez que lo internen en un hospital, independientemente de la cantidad de días que hayan pasado desde la última vez que lo internaron. Nuestro plan cubre hasta 90 días para la hospitalización de pacientes internados. Nuestro plan también cubre 60 días de reserva de por vida. Éstos son días adicionales que cubrimos. Si su internación en el hospital es más larga que 90 días, puede usar estos días adicionales. Pero una vez que haya usado estos 60 días adicionales, su cobertura hospitalaria para pacientes internados se limitará a 90 días. Dentro de la red: Copago de $175 por día para los días 1 a 7 Usted no paga por los días 8 a 90 Usted pagará los montos mencionados anteriormente cada vez que lo internen en un hospital, independientemente de la cantidad de días que hayan pasado desde la última vez que lo internaron. Atención de la salud mental en el hospital como paciente internado Para atención de la salud mental para pacientes internados, consulte la sección Atención de salud mental de este folleto. Para atención de la salud mental para pacientes internados, consulte la sección Atención de salud mental de este folleto. Página 19 de 26

21 Centros de enfermería especializada (SNF)¹, ² Optimum Platinum Plan (HMO-POS)- 002 Nuestro plan cubre hasta 100 días en un centro de enfermería especializada (SNF). Dentro de la red: Usted no paga por los días 1 a 5 Copago de $40 por día para los días 6 a 20 Copago de $95 por día para los días 21 a 100 Usted pagará los montos mencionados anteriormente cada vez que lo internen en un centro de enfermería especializada (SNF), independientemente de la cantidad de días que hayan pasado desde la última vez que lo internaron. No se requiere internación previa en el hospital. Optimum Platinum Plan (HMO-POS)- 019 Nuestro plan cubre hasta 100 días en un centro de enfermería especializada (SNF). Dentro de la red: Usted no paga por los días 1 a 5 Copago de $40 por día para los días 6 a 20 Copago de $150 por día para los días 21 a 100 Usted pagará los montos mencionados anteriormente cada vez que lo internen en un centro de enfermería especializada (SNF), independientemente de la cantidad de días que hayan pasado desde la última vez que lo internaron. No se requiere internación previa en el hospital. Página 20 de 26

22 Optimum Platinum Plan (HMO-POS)- 002 BENEFICIOS PARA MEDICAMENTOS RECETADOS Cuánto debo pagar? Para medicamentos de la Parte B como medicamentos para quimioterapia¹: Dentro de la red: 20 % del costo Otros medicamentos de la Parte B¹: Optimum Platinum Plan (HMO-POS)- 019 Para medicamentos de la Parte B como medicamentos para quimioterapia¹ - Dentro de la red: 20 % del costo Otros medicamentos de la Parte B¹ - Dentro de la red: 20 % del costo Dentro de la red: 20 % del costo Ciertos medicamentos de diálisis están cubiertos por el beneficio de medicamentos de la Parte B. Ciertos medicamentos y productos biológicos que usted no puede autoadministrarse están cubiertos por el beneficio para medicamentos de la Parte B. El plan requiere autorización previa para determinar si ciertos medicamentos están cubiertos por Medicare Parte B o Medicare Parte D. Ciertos medicamentos de diálisis están cubiertos por el beneficio de medicamentos de la Parte B. Ciertos medicamentos y productos biológicos que usted no puede autoadministrarse están cubiertos por el beneficio para medicamentos de la Parte B. El plan requiere autorización previa para determinar si ciertos medicamentos están cubiertos por Medicare Parte B o Medicare Parte D. Página 21 de 26

23 Cobertura Inicial Optimum Platinum Plan (HMO-POS)- 002 Usted paga lo siguiente hasta que el total del costo anual de sus medicamentos llegue a $2,960. El total anual de costos de medicamentos es el costo total de medicamentos pagado por usted y nuestro plan de la Parte D. Puede conseguir sus medicamentos en farmacias de la red y farmacias de venta por correo. Optimum Platinum Plan (HMO-POS)- 019 Usted paga lo siguiente hasta que el total del costo anual de sus medicamentos llegue a $2,960. El total anual de costos de medicamentos es el costo total de medicamentos pagado por usted y nuestro plan de la Parte D. Puede conseguir sus medicamentos en farmacias de la red y farmacias de venta por correo. Distribución de costos en la farmacia Distribución de costos en la farmacia Nivel Nivel 1 (Genéricos preferidos) Nivel 2 (De marca preferidos) Nivel 3 (De marca no preferidos) Nivel 4 (Medicamentos especializados) Suministro para un mes Suministro para tres meses $0 $0 $10 de copago $30 de copago $69 de copago $207 de copago 33 % del costo 33 % del costo Nivel Nivel 1 (Genéricos preferidos) Nivel 2 (De marca preferidos) Nivel 3 (De marca no preferidos) Nivel 4 (Medicamentos especializados) Suministro para un mes Suministro para tres meses $0 $0 $30 de copago $90 de copago $80 de copago $240 de copago 33 % del costo 33 % del costo Página 22 de 26

24 Cobertura Inicial (continuación) Optimum Platinum Plan (HMO-POS)- 002 Distribución de costos de venta por correo estándar Nivel Nivel 1 (Genéricos preferidos) Nivel 2 (De marca preferidos) Nivel 3 (De marca no preferidos) Nivel 4 (Medicamentos especializados) Suministro para un mes Suministro para tres meses $0 $0 $10 de copago $20 de copago $69 de copago $138 de copago 33 % del costo 33 % del costo Si reside en un centro de cuidado a largo plazo, usted paga lo mismo que en una farmacia. Puede recibir medicamentos de una farmacia fuera de la red, pero es posible que pague más de lo que pagaría en una farmacia de la red. Optimum Platinum Plan (HMO-POS)- 019 Distribución de costos de venta por correo estándar Nivel Nivel 1 (Genéricos preferidos) Nivel 2 (De marca preferidos) Nivel 3 (De marca no preferidos) Nivel 4 (Medicamentos especializados) Suministro para un mes Suministro para tres meses $0 $0 $30 de copago $60 de copago $80 de copago $160 de copago 33 % del costo 33 % del costo Si reside en un centro de cuidado a largo plazo, usted paga lo mismo que en una farmacia. Puede recibir medicamentos de una farmacia fuera de la red, pero es posible que pague más de lo que pagaría en una farmacia de la red. Nivel 1: incluye medicamentos genéricos preferidos y algunos medicamentos de marca (nivel de medicamento más bajo). Nivel 2: incluye medicamentos de marca preferidos y genéricos no preferidos. Nivel 3: incluye medicamentos de marca no preferidos y genéricos no preferidos. Nivel 4: incluye medicamentos de marca no preferidos y genéricos no preferidos (nivel de medicamento más alto). Nivel 1: incluye medicamentos genéricos preferidos y algunos medicamentos de marca (nivel de medicamento más bajo). Nivel 2: incluye medicamentos de marca preferidos y genéricos no preferidos. Nivel 3: incluye medicamentos de marca no preferidos y genéricos no preferidos. Nivel 4: incluye medicamentos de marca no preferidos y genéricos no preferidos (nivel de medicamento más alto). Página 23 de 26

25 Etapa de Brecha de Cobertura Optimum Platinum Plan (HMO-POS)- 002 La mayoría de los planes de medicamentos de Medicare tiene una etapa o brecha sin cobertura. Esto significa que hay un cambio temporal en lo que pagará para sus medicamentos. La etapa sin cobertura comienza después de que el costo total anual del medicamento (incluido lo que nuestro plan ha pagado y lo que usted ha pagado) llegue a $2,960. Después de entrar en la etapa sin cobertura, usted paga 45 % del costo del plan para los medicamentos de marca cubiertos y 65 % del costo del plan para los medicamentos genéricos cubiertos hasta que sus costos lleguen a un total de $4,700, que es el fin de la etapa sin cobertura. No todos entrarán en la etapa sin cobertura. En este plan, usted puede pagar menos por los medicamentos de marca y genéricos del formulario. Su costo varía según el nivel. Deberá usar su formulario para ubicar el nivel de su medicamento. Consulte el cuadro a continuación para saber cuál será el costo. Distribución de costos en la farmacia Nivel Nivel 1 (Genéricos preferidos) Medicamentos cubiertos Suministro para un mes Suministro para tres meses Todos $0 $0 Optimum Platinum Plan (HMO-POS)- 019 La mayoría de los planes de medicamentos de Medicare tiene una etapa o brecha sin cobertura. Esto significa que hay un cambio temporal en lo que pagará para sus medicamentos. La etapa sin cobertura comienza después de que el costo total anual del medicamento (incluido lo que nuestro plan ha pagado y lo que usted ha pagado) llegue a $2,960. Después de entrar en la etapa sin cobertura, usted paga 45 % del costo del plan para los medicamentos de marca cubiertos y 65 % del costo del plan para los medicamentos genéricos cubiertos hasta que sus costos lleguen a un total de $4,700, que es el fin de la etapa sin cobertura. No todos entrarán en la etapa sin cobertura. En este plan, usted puede pagar menos por los medicamentos de marca y genéricos del formulario. Su costo varía según el nivel. Deberá usar su formulario para ubicar el nivel de su medicamento. Consulte el cuadro a continuación para saber cuál será el costo. Distribución de costos en la farmacia Nivel Nivel 1 (Genéricos preferidos) Medicamentos cubiertos Suministro para un mes Suministro para tres meses Todos $0 $0 Página 24 de 26

26 Etapa de Brecha de Cobertura (continuación) Optimum Platinum Plan (HMO-POS)- 002 Distribución de costos de venta por correo estándar Nivel Nivel 1 (Genéricos preferidos) Medicamentos cubiertos Suministro para un mes Suministro para tres meses Todos $0 $0 Optimum Platinum Plan (HMO-POS)- 019 Distribución de costos de venta por correo estándar Nivel Nivel 1 (Genéricos preferidos) Medicamentos cubiertos Suministro para un mes Suministro para tres meses Todos $0 $0 Cobertura Catastrófica Después de que sus costos de bolsillo anuales de medicamentos (incluidos los medicamentos comprados a través de su farmacia minorista y a través de la venta por correo) lleguen a $4,700, usted paga la cantidad mayor de lo siguiente: Después de que sus costos de bolsillo anuales de medicamentos (incluidos los medicamentos comprados a través de su farmacia minorista y a través de la venta por correo) lleguen a $4,700, usted paga la cantidad mayor de lo siguiente: 5 % del costo o 5 % del costo o $2.65 de copago para los genéricos (incluyendo los medicamentos de marca tratados como genéricos) y $6.60 de copago para los demás medicamentos. $2.65 de copago para los genéricos (incluyendo los medicamentos de marca tratados como genéricos) y $6.60 de copago para los demás medicamentos. Página 25 de 26

27 INFORMACIÓN ADICIONAL ACERCA DE OPTIMUM HEALTHCARE, INC. Medicamentos cubiertos por Medicare Parte D El plan no cubre todos los medicamentos recetados. En algunos casos, la ley no le permite a ningún plan de Medicare cubrir cierto tipo de medicamentos. En otros casos, hemos decidido no incluir un medicamento en particular en la Lista de medicamentos (Formulario). El plan puede requerir autorización previa para determinar si ciertos medicamentos están cubiertos por Medicare Parte B o Medicare Parte D. Página 26 de 26

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32 HMO-POS 2015 Resumen de Beneficios 2015 Optimum HealthCare, Inc. P.O. BOX Tampa, FL SB Combo Optimum Platinum Plan (HMO-POS) Condados: Broward, Hernando, Hillsborough, Miami-Dade, Pasco, Pinellas Optimum Platinum Plan (HMO-POS) Condados: Citrus, Polk, Sarasota