Resumen de Beneficios

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1 . enero 205 al 3 diciembre 205 Resumen Beneficios H03-0 H FL2 Y0022_205_H03_0_032_FL_sp Accepted 9/204

2 Resumen beneficios. enero 205 al 3 diciembre 205 Este folleto le brinda un resumen sobre los servicios que tienen cobertura y lo que usted be pagar. No se relacionan todos los servicios cubiertos ni cada una las limitaciones o exclusiones. Si sea recibir una lista completa los servicios que tienen cobertura, llámenos y solicite la "Evincia ". Hay varias opciones que pue utilizar para obtener sus beneficios Medicare Una estas opciones es recibir sus beneficios Medicare a través l plan Medicare original (Medicare con pago por servicio). El plan Medicare original está administrado directamente por el gobierno feral. La otra opción es recibir sus beneficios Medicare inscribiéndose en un plan salud Medicare (como Coventry Vista Ial (HMO) o ). Consejos para comparar sus opciones Medicare Este Resumen Beneficios le informa, forma resumida, qué cubren los planes Coventry Vista Ial (HMO) y y qué be pagar usted. Si sea comparar nuestros planes con otros planes salud Medicare, solicite a esos planes que le envíen sus folletos Resumen Beneficios. O bien, utilice la opción "Medicare Plan Finr" (Buscador planes Medicare) en Si sea obtener más información sobre la cobertura y los costos l plan Medicare original, lea su manual "Medicare y Usted" vigente. Búsquelo en línea en o solicite una copia llamando al -800-MEDICARE ( ), las 24 horas l día, los 7 días la semana. Los usuarios TTY ben llamar al Las secciones l folleto Lo que be saber sobre Coventry Vista Ial (HMO) y Prima mensual, ducible y límites montos a su por servicios cubiertos Beneficios médicos y hospitalarios cubiertos Beneficios medicamentos recetados Este documento está disponible en otros formatos como Braille y en letra gran. Este documento pue estar disponible en otros idiomas, aparte l inglés. Para obtener información adicional, llámenos al , TTY: 7. Lo que be saber sobre Coventry Vista Ial (HMO) y Horario atención Des el octubre al 4 febrero, nos pue llamar los 7 días la semana 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Hora local l este. Des el 5 febrero al 30 septiembre, nos pue llamar lunes a viernes 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Hora local l este. Números telefónicos y sitio web Coventry Vista Ial (HMO) y Si está afiliado a alguno estos planes, llame gratis al , TTY: 7. Si no está afiliado a ninguno estos planes, llame gratis al , TTY: 7. Nuestro sitio web:

3 . enero 205 al 3 diciembre 205 Quiénes puen incorporarse al plan? Para incorporarse al plan Coventry Vista Ial (HMO), be tener recho a Medicare Parte A, estar inscrito en Medicare Parte B y vivir en nuestra área servicio. Nuestra área servicio incluye el siguiente condado Florida: Miami-Da. Para incorporarse al plan Coventry Summit Plus (HMO), be tener recho a Medicare Parte A, estar inscrito en Medicare Parte B y vivir en nuestra área servicio. Nuestra área servicio incluye el siguiente condado Florida: Miami-Da. Qué médicos, hospitales y farmacias puedo utilizar? y Coventry Summit Plus (HMO) cuentan con una red médicos, hospitales, farmacias y otros proveedores. Si utiliza proveedores que no se encuentren en nuestra red, los planes podrían no pagar estos servicios. Por lo general, be recurrir a farmacias la red para surtir sus recetas medicamentos cubiertos la Parte D. Alguna las farmacias nuestra red tienen gastos compartidos preferidos. Pue que gaste menos si usa estas farmacias. Pue ver el directorio proveedores nuestros planes en nuestro sitio web ( Pue ver el directorio farmacias nuestros planes en nuestro sitio web ( O bien, llámenos y le enviaremos una copia los directorios proveedores y farmacias. Qué cubre este plan? Al igual que todos los planes salud Medicare, cubrimos todo lo que cubre el plan Medicare original y más. Los afiliados a nuestro plan disfrutan todos los beneficios Medicare original. En algunos casos, usted pue pagar más en nuestro plan que lo que pagaría en Medicare original. En otros casos, pue pagar menos. Amás, los afiliados a nuestro plan también tienen una cobertura más amplia que la Medicare original. Algunos los beneficios adicionales se enumeran en este folleto. Cubrimos los medicamentos la Parte D. Amás, brindamos cobertura para los medicamentos la Parte B, como quimioterapia, y algunos medicamentos suministrados por su proveedor. Pue consultar el formulario completo l plan (lista medicamentos recetados la Parte D) y cualquier otra restricción en nuestro sitio web, O bien llámenos y le enviaremos una copia l formulario. Cómo puedo terminar mis gastos en medicamentos? Nuestros planes clasifican todos los medicamentos en cuatro "niveles". Para terminar cuánto gastará en un medicamento, be utilizar su formulario para averiguar en qué nivel se encuentra el medicamento correspondiente. El monto que pague pen l nivel l medicamento y en qué etapa beneficios se encuentra. En páginas más avanzadas l documento, se explican las etapas beneficios que hay: Inicial, Brecha y Catastrófica.

4 Resumen beneficios. enero 205 al 3 diciembre 205 Cuánto cuesta la prima mensual? PRIMA MENSUAL, DEDUCIBLE Y LÍMITES DE MONTOS A SU CARGO POR SERVICIOS CUBIERTOS $0 al mes. Amás, be seguir pagando su prima Medicare Parte B. Coventry Health Care reducirá en hasta $96 su prima Medicare Parte B. $0 al mes. Amás, be seguir pagando su prima Medicare Parte B. Coventry Health Care reducirá en hasta $04.90 su prima Medicare Parte B. Cuál es el monto l ducible? Hay algún límite sobre lo que bo pagar por los servicios Este plan no tiene ducible. Sí. Al igual que en todos los planes salud Medicare, nuestro plan lo protege mediante límites anuales sus costos bolsillo para atención médica y hospitalaria. Este plan no tiene ducible. Sí. Al igual que en todos los planes salud Medicare, nuestro plan lo protege mediante límites anuales sus costos bolsillo para atención médica y hospitalaria. Sus límites anuales en este plan: Sus límites anuales en este plan: cubiertos? $3,400 para los servicios que reciba los proveedores la red. Si alcanza el límite costos bolsillo, continúa recibiendo la cobertura los servicios médicos y hospitalarios y nosotros pagaremos el costo total sus gastos el resto l año. Tenga en cuenta que berá seguir pagando sus primas mensuales y gastos compartidos medicamentos recetados la Parte D. $3,000 para los servicios que reciba los proveedores la red. Si alcanza el límite costos bolsillo, continúa recibiendo la cobertura los servicios médicos y hospitalarios y nosotros pagaremos el costo total sus gastos el resto l año. Tenga en cuenta que berá seguir pagando sus primas mensuales y gastos compartidos medicamentos recetados la Parte D.

5 Hay algún límite sobre lo que pagará el plan? Nuestro plan tiene un límite cobertura anual para ciertos beneficios la red. Comuníquese con nosotros para conocer los servicios que se incluyen en el límite. Nuestro plan tiene un límite cobertura anual para ciertos beneficios la red. Comuníquese con nosotros para conocer los servicios que se incluyen en el límite. Coventry Health Plan of Florida, Inc. es un plan atención coordinada con un contrato con Medicare. La afiliación a nuestro Plan está sujeta a la renovación l contrato. BENEFICIOS MÉDICOS Y HOSPITALARIOS CUBIERTOS NOTA: LOS SERVICIOS MARCADOS CON UN PUEDEN REQUERIR AUTORIZACIÓN PREVIA. LOS SERVICIOS MARCADOS CON UN 2 PUEDEN REQUERIR UNA REMISIÓN DE SU MÉDICO. Acupuntura y otras Terapias Alternativas Ambulancia Sin cobertura $50 ATENCIÓN Y SERVICIOS PARA PACIENTES AMBULATORIOS Sin cobertura $25 Atención Quiropráctica Servicios Dentales Manipulación la columna vertebral para corregir una subluxación (cuando una o más las vértebras la columna están fuera posición): Servicios ntales limitados (no incluye servicios relacionados con atención, tratamientos, rellenos, extracciones o reemplazo piezas ntales): Sin gastos a su Servicios ntales preventivos: Manipulación la columna vertebral para corregir una subluxación (cuando una o más las vértebras la columna están fuera posición): Servicios ntales limitados (no incluye servicios relacionados con atención, tratamientos, rellenos, extracciones o reemplazo piezas ntales): Sin gastos a su Servicios ntales preventivos:

6 . enero 205 al 3 diciembre 205 Servicios Dentales s y Servicios para la Diabetes Pruebas, Radiografías, Servicios Laboratorio y Radiológicos Diagnóstico,2 Limpieza (máx. ): Radiografía/s ntal/es (máx. ): Examen oral (máx. ): Su plan ntal ofrece hasta dos (2) limpiezas y exámenes orales por año y un () juego radiografías aleta mordida por año sin. Su plan ntal también brinda cobertura integral adicional. Consulte el programa beneficios l Plan Dental Completa para más información. s para el control la diabetes: Sin gastos a su Capacitación en autocontrol la diabetes: Sin gastos a su Zapatos o plantillas terapéuticos: Servicios radiológicos diagnóstico (como resonancias magnéticas y tomografías computadas): Sin gastos a su Pruebas y procedimientos diagnóstico: Sin gastos a su Servicios laboratorio: Radiografías a pacientes ambulatorios: Sin gastos a su Servicios radiológicos terapéuticos (como tratamientos rayos para el cáncer): 20% l costo Limpieza: Copago $0 a $45, según el servicio Radiografía/s ntal/es (máx. ): Examen oral: Su plan ntal ofrece hasta dos (2) limpiezas, exámenes orales y radiografías aleta mordida por año sin. Hay limpiezas adicionales disponibles por $45 cada una. Su plan ntal también brinda cobertura integral adicional. Consulte el programa beneficios l Plan Dental Gold para más información. s para el control la diabetes: Sin gastos a su Capacitación en autocontrol la diabetes: Sin gastos a su Zapatos o plantillas terapéuticos: Servicios radiológicos diagnóstico (como resonancias magnéticas y tomografías computadas): Sin gastos a su Pruebas y procedimientos diagnóstico: Sin gastos a su Servicios laboratorio: Radiografías a pacientes ambulatorios: Sin gastos a su Servicios radiológicos terapéuticos (como tratamientos rayos para el cáncer): 20% l costo

7 Visitas a Consultorios Médicos,2 Equipo Médico Durable (sillas ruedas, oxígeno, etc.) Atención emergencia Cuidado los Pies (servicios podología) Visitas a médicos atención primaria: Sin gastos a su Visitas a especialistas: $50 Si lo internan en el hospital ntro las 24 horas, no tiene que pagar su parte l costo la atención emergencia. Consulte la sección "Atención Hospitalaria a pacientes hospitalizados" este folleto para obtener información sobre otros costos. Nuestro plan incluye cobertura para atención emergencia en todo el mundo. Hay un límite anual cobertura $50,000 para los servicios emergencia recibidos fuera EE. UU. y sus territorios. Exámenes y tratamientos para los pies si sufre daños al sistema nervioso relacionados con la diabetes y/o cumple con ciertas condiciones: Cuidado rutina los pies (hasta 6 visitas por año): Sin gastos a su Visitas a médicos atención primaria: Sin gastos a su Visitas a especialistas: $50 Si lo internan en el hospital ntro las 24 horas, no tiene que pagar su parte l costo la atención emergencia. Consulte la sección "Atención Hospitalaria a pacientes hospitalizados" este folleto para obtener información sobre otros costos. Nuestro plan incluye cobertura para atención emergencia en todo el mundo. Hay un límite anual cobertura $50,000 para los servicios emergencia recibidos fuera EE. UU. y sus territorios. Exámenes y tratamientos para los pies si sufre daños al sistema nervioso relacionados con la diabetes y/o cumple con ciertas condiciones: Cuidado rutina los pies (hasta 6 visitas por año): Sin gastos a su

8 . enero 205 al 3 diciembre 205 Servicios relativos a la audición Atención Médica Domiciliaria,2 Atención Salud Mental Examen para diagnosticar o tratar problemas la audición y el equilibrio: Examen auditivo rutina (hasta por año): Sin gastos a su Evaluación/ajuste audífono (hasta por año): Sin gastos a su Audífono: Nuestro plan paga hasta $,500 por año en audífonos. El beneficio anual máximo $,500 cubre audífonos rutina hasta $750 para cada oído. Los montos cobertura se calculan usando los precios minoristas publicados. Visitas a pacientes internados: Nuestro plan cubre hasta 90 días por vida internación para atención salud mental en un hospital psiquiátrico. El límite internación para atención hospitalaria no se aplica a los servicios mentales para pacientes internados brindados en un hospital general. Nuestro plan cubre 90 días hospitalización. Nuestro plan también cubre 60 "días reserva vitalicia". Estos son días "adicionales" que tienen cobertura. Si su Examen para diagnosticar o tratar problemas la audición y el equilibrio: Examen auditivo rutina (hasta por año): Sin gastos a su Evaluación/ajuste audífono (hasta por año): Sin gastos a su Audífono: Nuestro plan paga hasta $,000 por año en audífonos. El beneficio anual máximo $,000 cubre audífonos rutina hasta $500 para cada oído. Los montos cobertura se calculan usando los precios minoristas publicados. Visitas a pacientes internados: Nuestro plan cubre hasta 90 días por vida internación para atención salud mental en un hospital psiquiátrico. El límite internación para atención hospitalaria no se aplica a los servicios mentales para pacientes internados brindados en un hospital general. Nuestro plan cubre 90 días hospitalización. Nuestro plan también cubre 60 "días reserva vitalicia". Estos son días "adicionales" que tienen cobertura. Si su

9 Atención Salud Mental Rehabilitación a Pacientes Ambulatorios,2 Atención a Pacientes Ambulatorios por Abuso Sustancias Cirugía para Pacientes Ambulatorios,2 hospitalización se prolonga más 90 días, pue utilizar estos días adicionales. Sin embargo, una vez que haya utilizado estos 60 días adicionales, su cobertura hospitalización estará limitada a un máximo 90 días. Copago $50 por día l día al 5 No paga nada por día l día 6 al 90 Visita para terapia grupal para pacientes ambulatorios: Visita para terapia individual para pacientes ambulatorios: Servicios rehabilitación cardíaca (l corazón) (por un máximo 2 sesiones una hora por día, hasta 36 sesiones en hasta 36 semanas): Visitas terapia ocupacional: Visitas fisioterapia y terapia l habla y el lenguaje: Sin gastos a su Visitas terapia grupal: Visitas terapia individual: Centro quirúrgico ambulatorio: Hospital para pacientes ambulatorios: $50 hospitalización se prolonga más 90 días, pue utilizar estos días adicionales. Sin embargo, una vez que haya utilizado estos 60 días adicionales, su cobertura hospitalización estará limitada a un máximo 90 días. Copago $50 por día l día al 5 No paga nada por día l día 6 al 90 Visita para terapia grupal para pacientes ambulatorios: Visita para terapia individual para pacientes ambulatorios: Servicios rehabilitación cardíaca (l corazón) (por un máximo 2 sesiones una hora por día, hasta 36 sesiones en hasta 36 semanas): Visitas terapia ocupacional: Visitas fisioterapia y terapia l habla y el lenguaje: Sin gastos a su Visitas terapia grupal: Visitas terapia individual: Centro quirúrgico ambulatorio: Hospital para pacientes ambulatorios:

10 . enero 205 al 3 diciembre 205 Artículos venta libre Prótesis (aparatos ortopédicos, prótesis miembros, etc.) Visite nuestro sitio web para ver nuestra lista artículos venta libre con cobertura. Este plan ofrece un subsidio mensual $35 para la compra artículos venta libre aprobados por Medicare. Prótesis: s médicos relacionados: Visite nuestro sitio web para ver nuestra lista artículos venta libre con cobertura. Este plan ofrece un subsidio mensual $35 para la compra artículos venta libre aprobados por Medicare. Prótesis: s médicos relacionados: Diálisis renal 20% l costo 20% l costo Transporte Atención emergencia Servicios relativos a la visión El plan cubre 24 viajes ida que no sean emergencia por año a lugares aprobados por el plan únicamente para fines relacionados con la salud. Los servicios transporte que no son emergencia ben ser prestados por un proveedor contratado. $20 Examen para diagnosticar y tratar enfermedas y afecciones l ojo (incluido un examen anual tección glaucoma): El plan cubre 24 viajes ida que no sean emergencia por año a lugares aprobados por el plan únicamente para fines relacionados con la salud. Los servicios transporte que no son emergencia ben ser prestados por un proveedor contratado. $20 Examen para diagnosticar y tratar enfermedas y afecciones l ojo (incluido un examen anual tección glaucoma):

11 Servicios relativos a la visión Atención preventiva Examen visual rutina (hasta por año): Sin gastos a su Lentes contacto: Anteojos (lentes y marcos) (hasta por año): Sin gastos a su Anteojos o lentes contacto spués una cirugía cataratas: Nuestro plan paga hasta $300 por año para lentes contacto y anteojos (marcos y lentes). Nuestro plan cubre varios servicios preventivos, incluidos: Examen visual rutina (hasta por año): Sin gastos a su Lentes contacto: Anteojos (lentes y marcos) (hasta por año): Sin gastos a su Anteojos o lentes contacto spués una cirugía cataratas: Nuestro plan paga hasta $250 por año para lentes contacto y anteojos (marcos y lentes). Nuestro plan cubre varios servicios preventivos, incluidos: Exploración aneurisma aórtico abdominal Asesoramiento por consumo inbido l alcohol Medición masa ósea Exploración cáncer mama (mamografía) Enfermedad cardiovascular (terapia conductual) Exploración cardiovascular Exploración cáncer cervical y vaginal Colonoscopia Exploración cáncer colorrectal Exploración presión Exploraciones diabetes Prueba sangre oculta en heces Sigmoidoscopia flexible Exploración VIH

12 . enero 205 al 3 diciembre 205 Atención preventiva Exploración aneurisma aórtico abdominal Asesoramiento por consumo inbido l alcohol Medición masa ósea Exploración cáncer mama (mamografía) Enfermedad cardiovascular (terapia conductual) Exploración cardiovascular Exploración cáncer cervical y vaginal Colonoscopia Exploración cáncer colorrectal Exploración presión Exploraciones diabetes Prueba sangre oculta en heces Sigmoidoscopia flexible Exploración VIH Servicios terapia médica nutricional Exploración y asesoramiento sobre obesidad Exploraciones cáncer próstata (PSA) Exploración y asesoramiento sobre infecciones transmisión sexual Asesoramiento para jar fumar (asesoramiento para personas sin síntomas enfermedas relacionadas con el consumo tabaco) Vacunas, incluidas las vacunas contra la gripe, vacunas contra la hepatitis B y vacunas contra el neumococo Visita preventiva "Bienvenido a Medicare" (única) Visita anual "Bienestar" Cualquier otro servicio preventivo adicional aprobado por Medicare durante el año l contrato estará cubierto. Servicios terapia médica nutricional Exploración y asesoramiento sobre obesidad Exploraciones cáncer próstata (PSA) Exploración y asesoramiento sobre infecciones transmisión sexual Asesoramiento para jar fumar (asesoramiento para personas sin síntomas enfermedas relacionadas con el consumo tabaco) Vacunas, incluidas las vacunas contra la gripe, vacunas contra la hepatitis B y vacunas contra el neumococo Visita preventiva "Bienvenido a Medicare" (única) Visita anual "Bienestar" Cualquier otro servicio preventivo adicional aprobado por Medicare durante el año l contrato estará cubierto.

13 Hospicio No paga nada por la atención hospicio que se brin en un hospicio certificado por Medicare. Pue que ba pagar parte l costo los medicamentos y servicios scanso. No paga nada por la atención hospicio que se brin en un hospicio certificado por Medicare. Pue que ba pagar parte l costo los medicamentos y servicios scanso. Atención Hospitalaria a pacientes hospitalizados ATENCIÓN A PACIENTES INGRESADOS Nuestro plan cubre un número ilimitado días hospitalización. Nuestro plan cubre un número ilimitado días hospitalización. Atención Salud Mental para Pacientes Hospitalizados Centro Enfermería Especializada (Skilled Nursing Facility, SNF) Para obtener información sobre la atención salud mental para pacientes hospitalizados, consulte la sección "Atención Salud Mental" este folleto. Nuestro plan cubre hasta 00 días en un SNF. Copago $0 por día l día al 5 Copago $25 por día l día 6 al 00 Para obtener información sobre la atención salud mental para pacientes hospitalizados, consulte la sección "Atención Salud Mental" este folleto. Nuestro plan cubre hasta 00 días en un SNF. Copago $0 por día l día al 20 Copago $25 por día l día 2 al 00 Qué porcentaje bo pagar? BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS Para medicamentos la Parte B, como medicamentos quimioterapia : Del 0 al 20% l costo según el medicamento Otros medicamentos la Parte B : Del 0 al 20% l costo según el medicamento Para medicamentos la Parte B, como medicamentos quimioterapia : Del 0 al 20% l costo según el medicamento Otros medicamentos la Parte B : Del 0 al 20% l costo según el medicamento

14 . enero 205 al 3 diciembre 205 Inicial Usted paga los siguientes montos hasta que sus gastos anuales en medicamentos asciendan a los $3,000. Los gastos anuales en medicamentos son los gastos totales en medicamentos abonados por usted y nuestro plan para la Parte D. Pue conseguir sus medicamentos en farmacias minoristas la red y farmacias orn por correo. Gasto minorista compartido preferido 2 marcas preferidas) 3 marca no preferidos) un mes dos tres $0 $0 $0 $5 $0 $0 50% l costo 50% l costo 50% l costo Usted paga los siguientes montos hasta que sus gastos anuales en medicamentos asciendan a los $6,000. Los gastos anuales en medicamentos son los gastos totales en medicamentos abonados por usted y nuestro plan para la Parte D. Pue conseguir sus medicamentos en farmacias minoristas la red y farmacias orn por correo. Gasto minorista compartido preferido 2 marcas preferidas) 3 marca no preferidos) un mes dos tres $0 $0 $0 $0 $0 $0 50% l costo 50% l costo 50% l costo

15 Inicial un mes dos tres 4 33% l costo Sin cobertura Sin cobertura nivel especializado) Gasto minorista compartido estándar 2 marcas preferidas) 3 marca no preferidos) un mes dos tres $3 $6 $6 $5 $30 $30 50% l costo 50% l costo 50% l costo un mes dos tres 4 33% l costo Sin cobertura Sin cobertura nivel especializado) Gasto minorista compartido estándar 2 marcas preferidas) 3 marca no preferidos) un mes dos tres $5 $0 $0 $0 $20 $20 50% l costo 50% l costo 50% l costo

16 . enero 205 al 3 diciembre 205 Inicial un mes dos tres 4 33% l costo Sin cobertura Sin cobertura nivel especializado) Gasto compartido estándar orn por correo 2 marcas preferidas) 3 marca no preferidos) un mes dos tres $0 $0 $0 $5 $0 $0 50% l costo 50% l costo 50% l costo un mes dos tres 4 33% l costo Sin cobertura Sin cobertura nivel especializado) Gasto compartido estándar orn por correo 2 marcas preferidas) 3 marca no preferidos) un mes dos tres $0 $0 $0 $0 $0 $0 50% l costo 50% l costo 50% l costo

17 Inicial Brecha un mes dos tres 4 33% l costo Sin cobertura Sin cobertura nivel especializado) Si resi en un centro atención prolongada, paga lo mismo que en una farmacia minorista. Es posible que pueda adquirir medicamentos en una farmacia fuera la red y pagar lo mismo que en una farmacia la red, pero la cantidad será menor. La mayoría los planes medicamentos Medicare tienen una brecha cobertura (también llamada en inglés "the donut hole" (el hueco la dona)). Esto significa que hay un cambio temporal en lo que be pagar por sus medicamentos. La brecha cobertura comienza spués que el total gastos anuales en medicamentos (que incluye lo que usted y el plan han abonado) llegue a $3,000. Después ingresar a la brecha cobertura, paga el 45% l costo l plan para los medicamentos marca y el 65% l costo l plan para los medicamentos genéricos cubiertos hasta que el total ascienda a $4,700, que es el final la brecha cobertura. No todas las personas ingresarán a la brecha cobertura. un mes dos tres 4 33% l costo Sin cobertura Sin cobertura nivel especializado) Si resi en un centro atención prolongada, paga lo mismo que en una farmacia minorista. Es posible que pueda adquirir medicamentos en una farmacia fuera la red y pagar lo mismo que en una farmacia la red, pero la cantidad será menor. La mayoría los planes medicamentos Medicare tienen una brecha cobertura (también llamada en inglés "the donut hole" (el hueco la dona)). Esto significa que hay un cambio temporal en lo que be pagar por sus medicamentos. La brecha cobertura comienza spués que el total gastos anuales en medicamentos (que incluye lo que usted y el plan han abonado) llegue a $6,000. Después ingresar a la brecha cobertura, paga el 45% l costo l plan para los medicamentos marca y el 65% l costo l plan para los medicamentos genéricos cubiertos hasta que el total ascienda a $4,700, que es el final la brecha cobertura. No todas las personas ingresarán a la brecha cobertura.

18 . enero 205 al 3 diciembre 205 Brecha Bajo este plan, usted pue pagar incluso menos por los medicamentos genéricos y marca que figuran en el formulario. Sus gastos varían por nivel. Deberá usar su formulario para encontrar el nivel su medicamento. Consulte el cuadro a continuación para saber cuánto le costará el medicamento. Gasto minorista compartido preferido Medicamentos con Todos un mes $3 Gasto minorista compartido estándar Medicamentos con Todos un mes $5 dos $6 dos $0 tres $6 tres $0 Bajo este plan, usted pue pagar incluso menos por los medicamentos genéricos y marca que figuran en el formulario. Sus gastos varían por nivel. Deberá usar su formulario para encontrar el nivel su medicamento. Consulte el cuadro a continuación para saber cuánto le costará el medicamento. Gasto minorista compartido preferido 2 marcas preferidas) Medicamentos con Todos Todos un mes $0 $5 dos $0 $0 tres $0 $0

19 Brecha Gasto compartido estándar orn por correo Medicamentos con Todos un mes $3 dos $6 tres $6 Gasto minorista compartido estándar 2 marcas preferidas) Medicamentos con Todos Todos un mes $5 $5 dos $0 $30 Gasto compartido estándar orn por correo Medicamentos con un mes dos tres $0 $30 tres Todos $0 $0 $0

20 . enero 205 al 3 diciembre 205 Brecha Medicamentos con un mes dos tres 2 marcas preferidas) Todos $5 $0 $0 Catastrófica Una vez que sus costos bolsillo anuales en medicamentos (incluidos los medicamentos comprados a través farmacias minoristas y orn por correo) asciendan a $4,700, usted pagará el monto más alto los siguientes: 5% l costo, o un $2.65 por medicamentos genéricos (incluidos los medicamentos marca tratados como y un $6.60 por todos los más medicamentos. Una vez que sus costos bolsillo anuales en medicamentos (incluidos los medicamentos comprados a través farmacias minoristas y orn por correo) asciendan a $4,700, usted pagará el monto más alto los siguientes: 5% l costo, o un $2.65 por medicamentos genéricos (incluidos los medicamentos marca tratados como y un $6.60 por todos los más medicamentos.

21 SECCIÓN III - ACERCA DE SU PLAN Esta sección explica más a fondo algunos los beneficios su plan. Para obtener una lista completa los beneficios, restricciones y exclusiones, llámenos y solicite la "Evincia ". COVENTRY VISTA IDEAL (HMO) Programa membresía en gimnasios Este plan incluye el Programa Actividad Física SilverSneakers sin ningún costo adicional. Reducción la prima Medicare Parte B Reduciremos en hasta $96 su prima Medicare Parte B todos los. Es posible que no note el aumento durante varios ; sin embargo, la Administración l Seguro Social (Social Security Administration) incluirá cualquier mes faltante una vez que haya completado su procesamiento. COVENTRY SUMMIT PLUS (HMO) Programa membresía en gimnasios Este plan incluye el Programa Actividad Física SilverSneakers sin ningún costo adicional. Servicios Comidas Pue recibir comidas hasta dos (2) semanas spués una internación u otros episodios médicos agudos terminados. Las comidas ben ser recomendadas por un médico. Reducción la prima Medicare Parte B Reduciremos en hasta $04.90 su prima Medicare Parte B todos los. Es posible que no note el aumento durante varios ; sin embargo, la Administración l Seguro Social (Social Security Administration) incluirá cualquier mes faltante una vez que haya completado su procesamiento.

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