Información para Resumen de beneficios 2016 Medicare Advantage Plan Prominence Plus (HMO) Condados de Brooks, Hidalgo y Starr

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1 Información para 2016 Resumen de beneficios 2016 Medicare Advantage Plan Prominence Plus (HMO) Condados de Brooks, Hidalgo y Starr

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3 PROMINENCE PLUS (HMO) (Una Organización para el Mantenimiento de la Salud (Health Maintenance Organization, HMO) de Medicare Advantage, que ofrece PROMINENCE HEALTHFIRST OF TEXAS, con un contrato de Medicare) Resumen de beneficios 1. de enero de de diciembre de 2016 Este folleto ofrece un resumen de los servicios que cubrimos y los que debe pagar usted. No se incluyen todos los servicios que cubrimos ni todas las limitaciones o exclusiones. Para obtener una lista completa de los servicios que cubrimos, comuníquese con nosotros y solicite la "Evidencia de Cobertura". SECCIÓN I - INTRODUCCIÓN DEL RESUMEN DE BENEFICIOS Usted tiene opciones para obtener los beneficios de Medicare Una opción es obtener los beneficios de Medicare a través de Medicare Original (pago por servicios demedicare ). Medicare Original es administrada directamente a través del gobierno federal. Otra opción es obtener sus beneficios de Medicare inscribiéndose a un plan de salud de Medicare (tal comoprominence Plus (HMO)). Sugerencias para comparar sus opciones de Medicare Este folleto de Resumen de Beneficios le ofrece un resumen de qué cubre Prominence Plus (HMO) y qué debe pagar usted. Si desea comparar nuestro plan con otros planes de salud de Medicare, solicite a los otros planes el folleto de Resumen de Beneficios. O, utilice la herramienta de búsqueda de planes de Medicare (Medicare Plan Finder) en Si desea obtener más información sobre la cobertura y costos de Medicare Original, consulte su manual de "Medicare y Usted". Consúltelo en línea en o solicite una copia llamando al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios TTY deben llamar al Secciones de este folleto Información sobre Prominence Plus (HMO) Cuánto paga usted por los servicios cubiertos: prima mensual, deducible y límites Beneficios médicos y hospitalarios cubiertos Beneficios para medicamentos con receta Este documento está disponible en otros formatos tales como Braille o impresión con texto aumentado. Este documento puede estar disponible en otro idioma que no sea inglés. Para obtener información adicional, comuníquese con nosotrosal Este documento puede estar disponible en un idioma que no sea inglés. Para obtener más información, llámenos al

4 Horario de atención Prominence Plus (HMO) Teléfonos y Sitio Web Información sobre Prominence Plus (HMO) Desde el 1. de octubre al 14 de febrero, puede comunicarse con nosotros los 7 días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Hora de la zona central. Desde el 15 de febrero hasta el 30 de septiembre, puede comunicarse con nosotros de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Hora de la zona central. Si usted es mimbro de este plan, comuníquese a la línea gratuita Si no es miembro del plan, comuníquese a la línea gratuita Nuestro sitio Web: Quién se puede afiliar? Para afiliarse a Prominence Plus (HMO), debe tener derecho a la Parte A de Medicare, estar inscrito en la Parte B de Medicare y vivir en nuestra área de cobertura. Nuestra área de cobertura incluye los siguientes condados en Texas: Brooks, Hidalgo y Starr. Qué doctores, hospitales y farmacias puedo utilizar? Prominence Plus (HMO) cuenta con una red de doctores, hospitales, farmacias y otros proveedores. Si usa proveedores que no pertenecen a nuestra red, el plan puede no pagar por estos servicios. En general, deberá utilizar las farmacias de la red para reponer sus recetas de medicamentos cubiertos de la Parte D. Puede ver el Directorio de proveedores y farmacias de nuestro plan en el sitio Web ( O, comuníquese con nosotros y le enviaremos una copia del Directorio de proveedores y farmacias. Qué servicios cubrimos? Como todos los planes de salud de Medicare, cubrimos todo lo que cubre Medicare Original - y más. Los miembros de nuestro plan obtienen todos los beneficios cubiertos por Medicare Original. Con respecto a algunos de Original. Por el contrario, con respecto a otros, podrá pagar menos. Los miembros de nuestro plan también obtienen más de lo que cubre Medicare Original. Algunos de losbeneficios extraordinarios se incluyen en este folleto. Cubrimos los medicamentos de la Parte D. Además, cubrimos medicamentos de la Parte B como quimioterapia y algunos medicamentos administrados por su proveedor. Puede consultar la lista completa de medicamentos del plan (lista de los medicamentos con receta de la Parte D) y las posibles restricciones en nuestro sitio Web, O, comuníquese con nosotros y le enviaremos una copia de la lista de medicamentos. Cómo calcularé los costos de mis medicamentos? Nuestro plan agrupa cada medicamento en uno de los cinco "niveles". Deberá utilizar su lista de medicamentos para ubicar en qué nivel se encuentra el medicamento que usted consume para determinar cuánto le costará. El importe que usted paga depende del nivel del medicamento y qué etapa de cobertura alcanzó. Más adelante en este documento, se analizan las etapas de cobertura que se transitarán: Cobertura inicial, brecha de la cobertura y cobertura para catástrofes. 4

5 Si tiene alguna consulta sobre los beneficios o costos del plan, por favor comuníquese con Prominence Health Plan para solicitar más datos. SECCIÓN II - RESUMEN DE BENEFICIOS 1. de enero de de diciembre de 2016 CUÁNTO PAGA USTED POR LOS SERVICIOS CUBIERTOS: PRIMA MENSUAL, DEDUCIBLE Y LÍMITES Prominence Plus (HMO) H De cuánto es la prima mensual? La prima mensual del plan es de $0. Además, debe seguir pagando la prima de la Parte B de Medicare. De cuánto es el deducible? Este plan no tiene deducible. Sí. Al igual que en todos los planes de salud de Medicare, nuestro plan lo protege imponiendo límites anuales en los costos que debe pagar por su cuenta por la atención médica y hospitalaria. Existe algún límite de cuánto deberé pagar por mis servicios cubiertos? Su límite anual para este plan es de: $3,400 para los servicios de la Parte A y B de Medicare que recibe de los proveedores de la red. Si alcanza el límite de los costos que debe pagar por su cuenta, seguirá teniendo cubiertos los servicios hospitalarios y médicos y nosotros pagaremos el costo total que corresponda al resto del año. Cabe destacar que igualmente usted deberá pagar sus primas mensuales y costos compartidos por sus medicamentos con receta de la Parte D. Existe algún límite con respecto a cuánto pagará el plan? Nuestro plan tiene un límite de cobertura cada año para determinados beneficios dentro de la red. Comuníquese con nosotros para obtener información sobre los servicios en cuestión. Beneficios médicos y hospitalarios cubiertos NOTA: LOS SERVICIOS INDICADOS CON 1 PODRÁN REQUERIR DE AUTORIZACIÓN PREVIA. Acupuntura y otras terapias alternativas Ambulancia1 ATENCIÓN Y SERVICIOS AMBULATORIOS No cubierto Copago de $250 por segmento Se pueden aplicar normas de autorización para cualquier caso que no sea un servicio de emergencia. 5

6 ATENCIÓN Y SERVICIOS AMBULATORIOS Atención Quiropráctic a 1 Servicios odontoló gicos1 Suministros y servicios para diabetes y Pruebas de diagnóstico, laboratorio y servicios de radiología y Rayos X 1(Los costos de estos servicios pueden variar según el lugar donde se realicen) Visitas al consultorio médico Equipo médico duradero (sillas de ruedas, oxígeno, etc.)1 Manipulación de la columna para corregir una subluxación (cuando uno o más de los huesos de la columna se mueven fuera de su posición normal): Copago de $20 para cada visita al quiropráctico cubierta por Medicare. 10 visitas al quiropráctico por año sin necesidad de autorización previa. Se necesitará autorización para las visitas adicionales a las 10 que se permiten por año. Servicios odontológicos limitados (esto no incluye los servicios relacionados con atención, tratamiento, relleno, extracción, osustitución de dientes): Copago de $25 Servicios odontológicos: Copago de $35 por una sola visita al consultorio que incluye: Limpieza (hasta 2 por año) Rayos X odontológicos (hasta 2 por año) Tratamiento de flúor (hasta 2 por año) Examen oral (hasta 2 por año) Se requiere de autorización previa para la atención odontológica que no sea de rutina necesaria para tratar alguna enfermedad o lesión. Suministros para el control de la diabetes: 10% del costo Capacitación para la autogestión de la diabetes: Usted no paga nada Zapatos y plantillas terapéuticos: 20% del costo Roche Pharmaceuticals es un proveedor preferido para los suministros de control de la diabetes. Si los productos de Roche se utilizan para los suministros de exámenes de diabetes, el costo que deberá pagar será del 10% de la tasa descontada. Servicios radiológicos de diagnóstico (tales como resonancias magnéticas (MRI), tomografías computadas): Copago de $150 Exámenes y procedimientos de diagnóstico: Usted no paga nada Servicios de laboratorio: Usted no paga nada Rayos X para pacientes ambulatorios: Usted no paga nada Servicios radiológicos terapéuticos (tales como tratamientos de radiación para el cáncer): $copago de $60. Los servicios recibidos deberán estar cubiertos por Medicare. Se requiere de autorización previa para todos los servicios radiológicos de diagnóstico y terapéuticos ambulatoriosy servicios de laboratorio de pruebas genéticas. Visitas al médico de atención primaria: Usted no paga nada Visita a un especialista: Copago de $25 20% del costo Se requiere autorización para todos los equipos médicos duraderos de un precio de compra mayor a $500 o $38,50 por mes, en caso de alquiler. 6

7 ATENCIÓN Y SERVICIOS AMBULATORIOS Copago de $75 Atención de Emergencia Atención de los pies (servicios de podiatría) Servicios para la audición Atención médica en el hogar1 Si es ingresado en el hospital por la misma afección en el transcurso de 3 días, no deberá pagar su parte del costo por la atención de emergencia. Vea la sección "Atención de pacientes internados en el hospital" de este folleto para consultar otros costos. La atención de emergencia está cubierta en todo el mundo. Exámenes y tratamientos de los pies si tiene daños al sistema nervioso relacionado con la diabetes y/ocumple determinadas condiciones: Copago de $30 Examen para diagnosticar y tratar los problemas de audición y equilibrio: Copago de $25 Usted no paga nada Los servicios de terapia de infusión en el hogar pueden requerir de costos compartidos adicionales. Se requiere autorización previa. Visitas para pacientes internados: Nuestro plan cubre hasta 190 días en la vida, de atención de la salud mental en un hospital psiquiátrico. El límite de la atención de internados en el hospital no aplica a los servicios de salud mental para pacientes internados que se prestan en un hospital general. Los copagos para los servicios en el hospital y el centro de enfermería especializada (Skilled Nursing Facility, SNF) se basan en períodos de beneficios. Un período de beneficios comienza el día en que lo ingresan como paciente internado y finaliza luego de haber recibido atención para pacientes internados (o atención especializada en un SNF) durante 60 días corridos. Si ingresa en el hospital o SNF después de que haya terminado un período de beneficio, comenzará un nuevo período. Usted debe pagar el copago para pacientes internados en cada período de beneficios. No hay límite para la cantidad de períodos de beneficios. Nuestro plan cubre 90 días de internación en el hospital. Atención de salud mental1 Nuestro plan también cubre 60 "días de reserva vitalicia". Estos son días "extras" que le cubrirá el plan. Si la internación en el hospital supera los 90 días, puede usar estos días adicionales. Pero una vez que haya usado estos 60 días extras, la cobertura para internación en un hospital se limitará a 90 días. Los servicios recibidos deberán estar cubiertos por Medicare. Deducible de $0 copago de $150 por día por los días 1a 7 Usted no paga nada por día por los días 8a 90 Se requiere de autorización previa para las consultas de salud mental para pacientes internados. Excepto en una emergencia, su médico deberá informarle al plan que usted será internado en el hospital. Consulta ambulatoria: Consulta ambulatoria de terapia de grupo: Copago de $25 Consulta ambulatoria de terapia individual: Copago de $25 7

8 ATENCIÓN Y SERVICIOS AMBULATORIOS Rehabilitación Ambulatoria1 Servicios de rehabilitación cardíaca (corazón) (por un máximo de 2 sesiones de una hora por día, hasta 36 sesiones, hasta 36semanas): Copago de $35 Consulta de terapia ocupacional: Copago de $35 Consulta de fisioterapia o terapia del habla/lenguaje: Copago de $35 Se requiere autorización para todos los servicios de rehabilitación cardíaca. Se permiten 10 consultas de terapia ocupacional, 10 consultas de fisioterapia y 10 consultas de terapia del habla/lenguaje por año sin necesidad de autorización previa. Se requiere autorización previa para todas las consultas que superen las 10 anuales. Atención ambulatoria por abuso de sustancias Cirugía ambulatoria1 Artículos de venta libre Aparatos protésicos (soportes, extremidades artificiales, etc.)1 Diálisis renal1 Transporte Servicios de urgencia Consulta de terapia de grupo: Copago de $35 Consulta de terapia individual: Copago de $35 Los servicios ambulatorios por abuso de sustancias que se presten en un centro requerirán de autorización previa. Centro de cirugía ambulatoria: Copago de $50 Hospital de servicios ambulatorios: Copago de $50 Se requiere de autorización previa para todas las cirugías ambulatorias. Los servicios de cirugía ambulatoria deben ser servicios cubiertos por Medicare. Por favor, visite nuestro sitio Web para ver la lista de artículos de venta libre cubiertos por el plan. Copago de $0 Nuestro plan ofrece una asignación mensual de $35 para los artículos de venta libre solicitados a través del programa de Venta Libre. Cualquier parte no utilizada de la asignación mensual de $35 no se podrá trasladar de un mes a otro. Los artículos solicitados a través de este programa se entregarán en forma gratuita. Aparatos protésicos: 10% del costo Suministros médicos relacionados: 10% del costo Se requiere autorización para todos los aparatos protésicos y suministros médicos relacionados de un precio de compra mayor que $500 o $38,50 por mes, si fueran alquilados. Copago de $30 Servicios de educación sobre enfermedades renales: Usted no paga nada Se requiere autorización para las diálisis renales cubiertas por Medicare. No cubierto Copago de $25 Si es ingresado en el hospital por la misma afección en el transcurso de 3 días, no deberá pagar su parte del costo por la atención de emergencia. Vea la sección "Atención de pacientes internados en el hospital" de este folleto para consultar otros costos. Los servicios de urgencia están cubiertos en todo el mundo. 8

9 ATENCIÓN Y SERVICIOS AMBULATORIOS Servicios para la vista Examen para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones de la vista (incluye el examen anual para detectar glaucoma): Copago de $25 Examen de la vista de rutina (hasta 1 por año): Usted no paga nada Lentes de contacto (hasta 1 por año): Copago de $0 Anteojos (marco y lentes) (hasta 1 por año): Copago de $0 Marcos de anteojos (hasta 1 por año): Copago de $0 Lentes para anteojos (hasta 1 por año): Copago de $0 Anteojos o lentes de contacto después de cirugía de cataratas: Usted no paga nada Nuestro plan paga hasta $250 por año por anteojos de receta. Atención Preventiva Usted no paga nada Nuestro plan cubre muchos servicios preventivos, que incluyen: Pruebas de detección de aneurisma aórtico abdominal; Orientación por abuso del consumo de alcohol Examen físico anual; Densitometría ósea Examen de chequeo de cáncer de mama (mamografías); Enfermedad cardiovascular (terapia conductual); Exámenes cardiovasculares; Examen de chequeo de cáncer cervical y vaginal; Examen para detectar cáncer colorrectal (colonoscopía, examen de sangre oculta en heces, sigmoidoscopía flexible); Monitoreo de depresión; Prueba de detección de la diabetes; Pruebas de detección de VIH; Servicios de terapia de nutrición médica; Asesoramiento y pruebas de detección de la obesidad; Pruebas de detección del cáncer de próstata; Asesoramiento y exámenes para detectar infecciones de transmisión sexual; Asesoramiento para cesación de tabaquismo (asesoramiento para personas que no tienen signos de enfermedades relacionadas con el consumo de tabaco); Vacunas, incluso vacuna contra la gripe, hepatitis B, neumococo; Consulta preventiva "Bienvenido a Medicare" (una vez); Consulta anual de "Bienestar". Se cubrirá cualquier servicio preventivo adicional aprobado por Medicare durante el año de contrato. Cuidados Paliativos Usted no paga nada por los cuidados paliativos de un centro de cuidados paliativos certificado por Medicare. Podrá tener que pagar parte del costo de los medicamentos y la atención de relevo. Los cuidados paliativos están cubiertos fuera de nuestro plan. Comuníquese con nosotros para obtener más información. 9

10 ATENCIÓN Y SERVICIOS PARA PACIENTES INTERNADOS Atención para pacientes internados1 Los copagos para los servicios en el hospital y el centro de enfermería especializada (Skilled Nursing Facility, SNF) se basan en períodos de beneficios. Un período de beneficios comienza el día en que lo ingresan como paciente internado y finaliza luego de haber recibido atención para pacientes internados (o atención especializada en un SNF) durante 60 días corridos. Si ingresa en el hospital o SNF después de que haya terminado un período de beneficio, comenzará un nuevo período. Usted debe pagar el copago para pacientes internados en cada período de beneficios. No hay límite para la cantidad de períodos de beneficios. Nuestro plan cubre una cantidad ilimitada de días de internación en un hospital. Deducible de $0 copago de $150 por día por los días 1a 7 Usted no paga nada por día por los días 8a 90 Usted no paga nada por día por los días 91en adelante Se requiere autorización previa. Excepto en una emergencia, su médico deberá informarle al plan que usted será internado en el hospital. Atención de salud mental para pacientes internados Para obtener información sobre atención de salud mental para pacientes internados, vea la sección "Atención de salud mental" de este folleto. Nuestro plan cubre hasta 100 días en un centro de enfermería especializada (Skilled Nursing Facility, SNF). No se requiere de autorización previa. Centro de enfermería especializada 1 Deducible de $0 copago de $0 por día por los días 1a 20 copago de $150 por día por los días 21a 100 Se requiere autorización para todos los servicios del centro de enfermería especializada cubiertos por Medicare. 10

11 Cuánto pago? Beneficios para medicamentos con receta Prominence Plus (HMO) H Por los medicamentos de la Parte B tales como medicamentos para quimioterapia 1: 20% del costo Otros medicamentos de la Parte B1: 20% del costo Se requiere autorización para todos los medicamentos de la Parte B de un costo mayor de $100. Cobertura inicial Usted paga lo siguiente hasta que sus costos totales anuales por medicamentos sumen $3,310. Los costos anuales por medicamentos son los costos totales por medicamentos que paga tanto usted como nuestro plan de la Parte D. Usted podrá obtener sus medicamentos en las farmacias de venta al por menor de la red y las farmacias Costo compartido estándar al por menor Nivel Suministro para un mes Suministro para dos meses Suministro para tres meses Deducible $0 $0 $0 Nivel 1 (Genérico preferido) Copago de $0 Copago de $0 Copago de $0 Nivel 2 (Genérico) Copago de $4 Copago de $8 Copago de $12 Nivel 3 (De marca preferido) Copago de $30 Copago de $60 Copago de $90 Nivel 4 (De marca no preferido) Copago de $60 Copago de $120 Copago de $180 Nivel 5 (Nivel de especialidad) 33% del costo No ofrecido No ofrecido Costo compartido estándar de envío por correo Suministro para dos Suministro para Nivel Suministro para un meses tres meses Deducible $0 $0 $0 Nivel 1 (Genérico preferido) Copago de $0 Copago de $0 Copago de $0 Nivel 2 (Genérico) Copago de $4 Copago de $8 Copago de $8 Nivel 3 (De marca preferido) Copago de $30 Copago de $60 Copago de $60 Nivel 4 (De Marca No Preferido) Copago de $60 Copago de $120 Copago de $120 Nivel 5 (Nivel de especialidad) 33% del costo No ofrecido No ofrecido Si usted reside en un centro de atención de largo plazo, paga lo mismo que en una farmacia de venta al por menor. Podrá obtener los medicamentos de una farmacia fuera de la red al mismo costo que en una farmacia de la red. Brecha de la cobertura La mayoría de los planes de medicamentos de Medicare tienen una brecha de cobertura (llamada también "agujero de la rosquilla"). Esto implica que existe un cambio temporal en lo que paga por sus medicamentos. La brecha de la cobertura comienza a partir de que el costo total anual de los medicamentos (incluyendo lo que pagó nuestro plan y lo que usted pagó) alcanza los $3,310. Una vez que ingresa a la brecha de la cobertura, usted paga el 45% del costo del plan por los medicamentos de marca cubiertos y el 58% de los costos del plan por los medicamentos genéricos hasta que el total de sus costos alcance el importe de $4,850, que marca el fin de la brecha de la cobertura. No todas las personas entran en la brecha de la cobertura. Conforme a este plan, usted podrá pagar incluso menos por los medicamentos genéricos y de marca de la lista de medicamentos. Su costo varía según el nivel. Deberá usar su lista de medicamentos para ubicar el nivel del medicamento que consume. Vea el gráfico a continuación para averiguar cuánto deberá pagar. Costo compartido estándar al por menor Nivel Medica mentos cubierto Suministro para un mes Suministro para dos meses Suministro para tres meses Nivel 1 (Genérico preferido) Todos Copago de $0 Copago de $0 Copago de $0 Nivel 2 (Genérico) Todos Copago de $4 Copago de $8 Copago de $12 11

12 Costo compartido estándar de envío por correo Nivel Medica mentos cubierto s Suministro para un mes Suministro para dos meses Suministro para tres meses Nivel 1 (Genérico Todos Copago de $0 Copago de $0 Copago de $0 Nivel 2 (Genérico) Todos Copago de $4 Copago de $8 Copago de $8 Cobertura para Catástrofes Luego de que sus costos anuales de los medicamentos que debe pagar por su cuenta (incluso los medicamentos adquiridos a través de su farmacia de venta al por menor y de envío por correo) alcanzan los $4,850, usted paga el importe que sea mayor de los que se indican a continuación: 5% del costo, o Copago de $2.95 por genéricos (incluso medicamentos de marca tratados como genéricos) y un copago de $7.40 para todos los demás medicamentos. 12

13 Brook s Star r Hidalg o Para obtener más información sobre nuestros planes o inscripciones, comuníquese LÍNEA GRATUITA: TTY/TD D: 711 Horario: 1. de octubre al 14 de febrero, los 7 días de la semana, 8 a.m. a 8 p.m. 15 de febrero al 30 de septiembre, de lunes a viernes, 8 a.m. a 8 p.m. Prominence Health Plan es un plan de una HMO con contrato de Medicare. La inscripción depende de la

14 renovación del contrato REV_15SEPT2014