METROPLUS PLATINUM PLAN (HMO) Del 1 de enero de 2016 al 31 de diciembre de 2016

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1 METROPLUS PLATINUM PLAN (HMO) Del 1 de enero de 2016 al 31 de diciembre de 2016 SECCIÓN I - INTRODUCCIÓN A RESUMEN DE BENEFICIOS Este manual le da un resumen de lo que cubrimos y de lo que usted paga. No enumera todos los servicios que cubrimos ni cada limitación o exclusión. Para obtener una lista completa de los servicios que cubrimos, llámenos y pida la "Evidencia de Cobertura". Usted tiene opciones acerca de cómo obtener sus beneficios de Medicare Una opción es obtener sus beneficios de Medicare a través de Original Medicare (pago por servicio de Medicare). Original Medicare es administrado directamente por el gobierno federal. Otra opción es obtener sus beneficios de Medicare al inscribirse en un plan de salud de Medicare (tal como MetroPlus Platinum (HMO)). Consejos para comparar sus opciones de Medicare Este manual de Resumen de beneficios le proporciona un resumen de lo que MetroPlus Platinum (HMO) cubre y lo que usted paga. Si desea comparar nuestro plan con otros planes de salud de Medicare, pida a los otros planes sus manuales de Resumen de beneficios. O bien, utilice el Buscador de planes de Medicare en Si desea conocer más sobre la cobertura y los costos de Original Medicare, consulte su manual actual de Medicare & You (Medicare y usted). Puede verlo en línea en u obtener una copia llamando al MEDICARE ( ), las 24 horas al día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al Secciones en este manual Cosas que debe saber acerca de MetroPlus Platinum (HMO) Prima mensual, Deducible y Límites sobre cuánto paga por los Servicios cubiertos Beneficios médicos y hospitalarios cubiertos Beneficios de medicamentos con receta médica H0423_MKT1287s Accepted

2 Este documento está disponible en otros formatos como Braille y letra grande. Este documento puede estar disponible en un idioma diferente al inglés. Para información adicional, llámenos al (los usuarios de TTY deben llamar al 711). El horario de atención es de de lunes a sábado de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. a partir de 15 de febrero hasta el 30 de septiembre y de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., los 7 días de la semana, desde el 1 de octubre al 14 de febrero. Después de las 8:00 p. m., los domingos y los días festivos, llámenos a nuestro Servicio de Recepción de Llamadas para Médicos las 24 horas del día, los 7 días de la semana al Cosas que debe saber acerca de MetroPlus Platinum (HMO) Horario de Atención Del 1 de octubre al 14 de febrero, nos puede llamar los 7 días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del este. Del 15 de febrero al 30 de septiembre, nos puede llamar de lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del este. MetroPlus Platinum (HMO) Números telefónicos y sitio web Si es miembro de este plan, llame al número gratuito Si no es miembro de este plan, llame al número gratuito Nuestro sitio web: Quién se puede inscribir? Para inscribirse a MetroPlus Platinum (HMO), tiene que tener derecho a la Parte A de Medicare, estar inscrito en la Parte B de Medicare y Medicaid y vivir en nuestra área de servicio. Nuestra área de servicio incluye los siguientes condados en Nueva York: Bronx, Kings, New York y Queens. Qué médicos, hospitales y farmacias puedo usar? MetroPlus Platinum (HMO) cuenta con una red de médicos, hospitales, farmacias y otros proveedores. Si usa los proveedores que no están en nuestra red, el plan podría no pagar por estos servicios. Por lo general, debe usar la red de farmacias para surtir sus recetas médicas de la Parte D. Puede ver el directorio de proveedores de nuestro plan en nuestro sitio web ( 2

3 Puede ver el directorio de farmacias de nuestro plan en nuestro sitio web ( O bien, llámenos y le enviaremos una copia de los directorios de proveedores y farmacia. Qué cubrimos? Al igual que todos los planes de salud de Medicare cubrimos todos lo que Original Medicare cubre y más. Los miembros de nuestro plan obtienen todos los beneficios cubiertos por Original Medicare. Para algunos de estos beneficios, usted podría pagar más en nuestro plan de lo que pagaría en Original Medicare. Para otros, usted podría pagar menos. Los miembros de nuestro plan también obtienen más de lo que está cubierto por Original Medicare. Algunos de los beneficios adicionales están descritos en este manual. Cubrimos los medicamentos de la Parte D. Además, cubrimos medicamentos de la Parte B, tales como la quimioterapia y algunos medicamentos administrados por su proveedor. Puede ver la lista completa de medicamentos aprobados del plan (lista de medicamentos con receta médica de la Parte D) y cualquier restricción, en nuestro sitio web, O bien, llámenos y le enviaremos una copia de la lista de medicamentos aprobados. Cómo determinaré mis costos de medicamentos? El monto que paga por los medicamentos depende del medicamento que está tomando y de la etapa de beneficio que ha alcanzado. Más adelante en este documento, discutiremos las etapas de beneficios que ocurren después de cumplir con su deducible: Cobertura inicial (Initial Coverage), Lapso en la cobertura (Coverage Gap) y Cobertura catastrófica (Catastrophic Coverage). 3

4 SECCIÓN II - RESUMEN DE BENEFICIOS Del 1 de enero de 2016 al 31 de diciembre de 2016 PRIMA MENSUAL, DEDUCIBLE Y LÍMITES SOBRE CUÁNTO PAGA POR LOS SERVICIOS CUBIERTOS Cuánto es la prima mensual? $ al mes. Además, usted debe seguir pagando su prima de la Parte B de Medicare. Cuánto es el deducible? $360 al año por medicamentos con receta médica de la Parte D. Existe algún límite sobre cuánto pagaré por mis servicios cubiertos? Sí. Igual que todos los planes de salud de Medicare, nuestro plan le protege al tener límites anuales sobre sus gastos del bolsillo por la atención médica y hospitalaria. Su límite anual en este plan: $6,700 por servicios que recibe de proveedores dentro de la red. Si llega al límite de gastos de su bolsillo, usted sigue obteniendo servicios cubiertos de hospitales y médicos y nosotros pagaremos el costo total durante el resto del año. Tenga en cuenta que usted todavía deberá pagar sus primas mensuales y costos compartidos por sus medicamentos con receta médica de la Parte D. Existe algún límite sobre cuánto pagará el plan? Nuestro plan tiene un límite de cobertura cada año para ciertos beneficios dentro de la red. Comuníquese con nosotros para los servicios que aplican. 4

5 BENEFICIOS MÉDICOS Y HOSPITALARIOS CUBIERTOS Beneficio ATENCIÓN Y SERVICIOS PARA PACIENTES AMBULATORIOS Acupuntura Ambulancia Atención quiropráctica * Servicios dentales Suministros y servicios para la diabetes * Pruebas de diagnóstico, servicios de laboratorio y de radiología * Visitas al consultorio del médico MetroPlus Platinum Plan (HMO) No está cubierto $75 de copago Si le admiten en el hospital, no tiene que pagar por los servicios de ambulancia. Manipulación de la columna vertebral para corregir una subluxación (cuando 1 o más de los huesos de la columna se mueve de posición): $20 de copago Servicios dentales limitados (esto no incluye los servicios en conexión con la atención, tratamiento, relleno, extracción o reemplazo de los dientes): Usted no paga nada Suministros para el control de la diabetes: 20% del costo Capacitación para el automanejo de la diabetes: Usted no paga nada Plantillas o zapatos terapéuticos: 20% del costo Servicios de radiología de diagnóstico (tales como imágenes por resonancia magnética y tomografías CT): 20% del costo Pruebas y procedimientos de diagnóstico: 20% del costo Servicios de laboratorio: 20% del costo Rayos X para pacientes ambulatorios: 20% del costo Servicios de radiología terapéutica (tales como tratamiento de radiación para el cáncer): 20% del costo Visita al médico de atención primaria: Usted no paga nada Visita al especialista: $40 de copago 5

6 Equipo médico duradero (silla de ruedas, oxígeno, etc.) * Atención de emergencia Cuidado de los pies (servicios de podiatría) Servicios de la audición * Cuidados de salud en el hogar * Atención de salud mental * 20% del costo $65 de copago Si le admiten en el hospital en las siguientes 24 horas, no tiene que pagar su parte del costo por la atención de emergencia. Consulte la sección Atención de hospital para paciente hospitalizado de este manual para otros costos. Exámenes y tratamiento de los pies si tiene daño nervioso relacionado con la diabetes y/o cumple con ciertas condiciones: $30 de copago Examen para diagnosticar y tratar problemas de la audición y el equilibrio: Usted no paga nada Examen de audición de rutina (hasta 1 cada año): $20 de copago Ajuste/evaluación de aparato de audición (hasta 1 cada año): $20 de copago Aparato de audición: Usted no paga nada Nuestro plan paga hasta $500 cada tres años por aparatos de audición. Usted no paga nada Visita de pacientes hospitalizados: Nuestro plan cubre hasta 190 días de atención de salud mental para pacientes hospitalizados de por vida en un hospital psiquiátrico. El límite de atención en el hospital para pacientes hospitalizados no aplica a los servicios de salud mental para pacientes hospitalizados que se proporcionan en un hospital general. Nuestro plan cubre 90 días para una estancia en el hospital como paciente hospitalizado. Nuestro plan también cubre 60 días de reserva vitalicia. Estos son días adicionales que cubrimos. Si su estancia en el hospital es por más de 6

7 90 días, puede usar estos días adicionales. Pero una vez que ha usado estos 60 días adicionales, la cobertura en el hospital como paciente hospitalizado estará limitada a 90 días. $190 de copago por día para los días 1 al 8 Usted no paga nada por día para los días 9 al 90 Rehabilitación para pacientes ambulatorios * Abuso de substancias del paciente ambulatorio Cirugía para pacientes ambulatorios * Artículos de venta libre Aparatos prostéticos (férulas, extremidades artificiales, etc.)* Diálisis renal * Transporte Servicios de necesidad urgente Visita de terapia de grupo para pacientes ambulatorios: $40 de copago Visita de terapia individual para pacientes ambulatorios: $40 de copago Servicios de rehabilitación cardíaca (corazón) (por un máximo de 2 sesiones de una hora por día, por hasta 36 sesiones hasta por 36 semanas): Usted no paga nada Visita de terapia ocupacional: $25 de copago Visita de terapia física y terapia del habla y del lenguaje: $25 de copago Visita de terapia de grupo: $40 de copago Visita de terapia individual: $40 de copago Centro de cirugía ambulatoria: $50 de copago Hospital para pacientes ambulatorios: 20% del costo No está cubierto Aparatos prostéticos: 20% del costo Suministros médicos relacionados: 20% del costo Usted no paga nada No está cubierto Usted no paga nada Si le admiten en el hospital en las siguientes 24 horas, no tiene que pagar su parte del costo por la atención de urgencia. Consulte la sección Atención de hospital para paciente hospitalizado de este manual para 7

8 Servicios de la vista Atención preventiva otros costos. Examen para diagnosticar y tratar enfermedades y condiciones de los ojos (incluyendo prueba anual de detección de glaucoma): Usted no paga nada Anteojos o lentes de contacto después de una cirugía de cataratas: Usted no paga nada Usted no paga nada Nuestro plan cubre muchos servicios preventivos, incluyendo: Prueba de detección de aneurisma aórtico abdominal Asesoramiento sobre el mal uso del alcohol Medición de masa ósea Pruebas de detección de cáncer de seno (mamografía) Enfermedad cardiovascular (terapia conductual) Pruebas de detección cardiovasculares Prueba de detección de cáncer vaginal y cervical Pruebas de detección de cáncer colorrectal (colonoscopía, prueba de sangre oculta en materia fecal, sigmoidoscopía flexible) Prueba de detección de depresión Prueba de detección de diabetes Prueba de detección de VIH Servicios de terapia de nutrición médica Pruebas de detección y asesoramiento para tratar la obesidad Exámenes para la detección de cáncer de próstata (Prostate cancer screenings, PSA) Pruebas de detección y asesoramiento para las enfermedades de transmisión sexual Asesoramiento para dejar de usar tabaco (asesoramiento para personas sin señales de enfermedades relacionadas con el tabaco) Vacunas, incluyendo vacunas contra la influenza, vacunas contra la hepatitis B y vacunas antineumocócicas 8

9 Centro para cuidados paliativos Visita preventiva Bienvenido a Medicare (una vez) Visita anual de Bienestar Cualquier servicio preventivo adicional que Medicare apruebe durante el año de contrato, estará cubierto. Usted no paga nada por la atención de un centro de cuidados paliativos certificado por Medicare. Podría tener que pagar parte del costo por los medicamentos y la atención temporal. ATENCIÓN PARA PACIENTES HOSPITALIZADOS Atención de hospital para paciente hospitalizado * Nuestro plan cubre 90 días para una estancia en el hospital como paciente hospitalizado. Nuestro plan también cubre 60 días de reserva vitalicia. Estos son días adicionales que cubrimos. Si su estancia en el hospital es por más de 90 días, puede usar estos días adicionales. Pero una vez que ha usado estos 60 días adicionales, la cobertura en el hospital como paciente hospitalizado estará limitada a 90 días. Atención de salud mental para pacientes hospitalizados Centro de enfermería especializada (SNF) * $190 de copago por día para los días 1 al 8 Usted no paga nada por día para los días 9 al 90 Para la atención de salud mental para pacientes hospitalizados, consulte la sección Atención de salud mental de este manual. Nuestro plan cubre un máximo de 100 días en un SNF. En 2016, los montos de cada período de beneficios fueron: Usted no paga nada para los días 1 al 20 $161 de copago por día para los días 21 al 100 9

10 BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS CON RECETA MÉDICA Cuánto pago? Cobertura inicial Lapso en la cobertura Por medicamentos de la Parte B como medicamentos para quimioterapia: 20% del costo Otros medicamentos de la Parte B: 20% del costo Después de pagar el deducible anual, usted paga el 25% del costo de todos los medicamentos cubiertos por este plan hasta que su costo total de medicamentos anual llega a $3,310. Los costos totales anuales de medicamentos son los costos totales de medicamentos que pagan usted y nuestro plan de la Parte D. Usted puede obtener sus medicamentos en farmacias minoristas de la red y en farmacias de pedidos por correo. Si reside en un centro a largo plazo, usted paga lo mismo que en una farmacia minorista. Puede obtener medicamentos de una farmacia fuera de la red al mismo costo que una farmacia dentro de la red. La mayoría de planes de Medicare tienen un lapso en la cobertura (también llamado donut hole ). Esto significa que hay un cambio temporal en lo que usted pagará por sus medicamentos. El lapso en la cobertura comienza después de que el costo total anual de medicamentos (incluyendo lo que nuestro plan ha pagado y lo que usted ha pagado) alcanza $3,310. Después de que entra en el lapso en la cobertura, usted paga 45% del costo del plan por medicamentos de marca cubiertos y 58% del costo del plan para medicamentos genéricos cubiertos hasta que su costo total sume $4,850, que es el final del lapso en la cobertura. No todos entrarán en el lapso en la cobertura. 10

11 Cobertura catastrófica Después de que sus gastos del bolsillo (incluyendo medicamentos comprados a través de una farmacia minorista y a través de pedido por correo) alcancen $4,700, usted paga un máximo de: 5% del costo, o $2.95 de copago por medicamentos genéricos (incluyendo medicamentos de marca considerados como genéricos) y $7.40 de copago por todos los demás medicamentos. Nota: Los servicios con un * es posible que requieran autorización previa. Los servicios con un es posible que requieran una remisión de su médico. 11