Resumen de beneficios

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1 2015 Resumen de beneficios Plan de Beneficios Adicionales (HMO) Ciudad de Nueva York y condado de Nassau Del 1 de enero al 31 de diciembre de 2015 H H3359_MKT15_01s 019 Accepted

2 Fecha propuesta de entrada en vigor Médico de atención primaria Nombre Dirección Número de teléfono Nombre del representante de Ventas Números importantes: Servicios a los Miembros de Healthfirst Los 7 días a la semana, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. TTY/TDD (para personas con dificultades auditivas o del habla) DentaQuest De lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 5:00 p.m. Davis Vision De lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 11:00 p.m. Sábados, de 9:00 a.m. a 4:00 p.m. Domingos, de 12:00 p.m. a 4:00 p.m. Medicare Las 24 horas del día, 7 días a la semana TTY/TDD (para personas con dificultades auditivas o del habla) Programa de Cobertura de Seguro de Farmacéuticos para Personas Mayores (Elderly Pharmaceutical Insurance Coverage Program, EPIC por sus siglas en inglés) De lunes a viernes, de 8:30 a.m. a 5:00 p.m. TTY/TDD (para personas con dificultades auditivas o del habla) Farmacia Las 24 horas del día, 7 días a la semana TTY/TDD (para personas con dificultades auditivas o del habla) 2

3 Índice Información importante sobre el Plan de Beneficios Adicionales (HMO) de Healthfirst... 5 Prima mensual, deducible y límites de lo que usted paga por los servicios cubiertos... 7 Beneficios médicos y hospitalarios cubiertos... 9 Beneficios de medicamentos recetados

4 RESUMEN DE BENEFICIOS Del 1 de enero al 31 de diciembre de 2015 Este folleto es un resumen de los servicios que cubrimos y de lo que usted paga. No detalla todos los servicios que cubrimos ni tampoco todas las limitaciones o exclusiones. Para recibir una lista completa de los servicios que cubrimos, llámenos y solicite la Evidencia de Cobertura. Usted tiene opciones sobre cómo obtener sus beneficios de Medicare Una opción es obtener sus beneficios de Medicare a través de Medicare Original (Medicare de pago por servicio). Medicare Original está dirigido directamente por el gobierno federal. Otra opción es obtener sus beneficios de Medicare uniéndose a un plan de salud de Medicare (como el Plan de Beneficios Adicionales [HMO] de Healthfirst). Consejos para comparar sus opciones de Medicare Este folleto sobre el Resumen de beneficios le brinda un resumen de lo que el Plan de Beneficios Adicionales (HMO) de Healthfirst cubre y lo que usted paga. Si desea comparar nuestro plan con otros planes de salud de Medicare, solicite a los otros planes sus folletos sobre el Resumen de beneficios. O bien, use el Buscador de planes de Medicare en Si desea saber más sobre la cobertura y los costos de Medicare Original, busque en su manual Medicare y usted actual. Puede verlo por Internet en u obtener una copia llamando al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, 7 días a la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al Las secciones de este folleto Información importante sobre el Plan de Beneficios Adicionales (HMO) de Healthfirst Prima mensual, deducible y límites de lo que usted paga por los servicios cubiertos Beneficios médicos y hospitalarios cubiertos Beneficios de medicamentos recetados Este documento está disponible en otros formatos, como en formato braille y en letra grande. Este documento puede estar disponible en otros idiomas además del español. Para más información, llámenos al This document is available in other formats, such as braille and large print. This document may be available in a non-spanish language. For additional information, call us at

5 Información importante sobre el Plan de Beneficios Adicionales (HMO) de Healthfirst Horario de atención Puede llamarnos los 7 días a la semana, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del este. Números de teléfono y sitio web del Plan de Beneficios Adicionales (HMO) de Healthfirst Si usted es miembro de este plan, llame al número gratuito Si usted no es miembro de este plan, llame al número gratuito Nuestro sitio web: Quiénes pueden inscribirse? Para inscribirse en el Plan de Beneficios Adicionales (HMO) de Healthfirst, debe tener derecho a recibir la Parte A de Medicare, estar inscrito en la Parte B de Medicare y vivir en nuestra área de servicio. Nuestra área de servicio incluye los siguientes condados de Nueva York: Bronx, Kings, Nassau, Nueva York, Queens y Richmond. Qué médicos, hospitales y farmacias puedo usar? El Plan de Beneficios Adicionales (HMO) de Healthfirst cuenta con una red de médicos, hospitales, farmacias y otros proveedores. Si usa los proveedores fuera de nuestra red, es posible que el plan no pague por esos servicios. Por lo general, debe usar farmacias de la red para surtir sus medicamentos recetados para los medicamentos cubiertos de la Parte D. Puede ver el directorio de proveedores y farmacias de nuestro plan en nuestro sitio web ( O bien, puede llamarnos y le enviaremos una copia de los directorios de proveedores y farmacias. Qué cubrimos? Al igual que todos los planes de salud de Medicare, cubrimos todo lo que cubre Medicare Original y más. Los miembros de nuestro plan reciben todos los beneficios cubiertos por Medicare Original. En el caso de algunos de estos beneficios, es posible que pague más en nuestro plan de lo que pagaría en Medicare Original. En el caso de otros, posiblemente pague menos. Los miembros de nuestro plan también reciben más de lo que está cubierto por Medicare Original. En este folleto, se describen algunos de los beneficios adicionales. Cubrimos los medicamentos de la Parte D. Además, cubrimos medicamentos de la Parte B como medicamentos de quimioterapia y algunos medicamentos administrados por su proveedor. Puede ver el formulario (lista de los medicamentos recetados de la Parte D) del plan completo y cualquier restricción en nuestro sitio web, O bien, puede llamarnos y le enviaremos una copia del formulario. Cómo determinaré los costos de mis medicamentos? El valor que pague por los medicamentos dependerá del medicamento que esté tomando y de la etapa del beneficio que haya alcanzado. Más adelante en este documento, analizaremos las etapas de beneficios que se producen luego de que cumpla con su deducible: cobertura inicial, período de interrupción de la cobertura y cobertura catastrófica. Si tiene preguntas acerca de los beneficios o costos de este plan, comuníquese con los Planes Medicare de Healthfirst para obtener más información. 5

6 Por favor, llame al Plan Medicare de Healthfirst para obtener más información sobre el plan de Beneficios Adicionales (HMO) de Healthfirst. Visítenos en o llámenos: Horario del Servicio de Atención al Cliente: Domingo, lunes, martes, miércoles, jueves, viernes y sábado, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del este Los miembros actuales deben llamar al número gratuito para hacer preguntas relacionadas con el programa Medicare Advantage y el programa de Medicamentos Recetados de la Parte D de Medicare. (TTY/TDD ) Los miembros prospectivos deben llamar localmente al número gratuito para hacer preguntas relacionadas con el programa Medicare Advantage y el programa de Medicamentos Recetados de la Parte D de Medicare. (TTY/TDD ) Para obtener más información acerca de Medicare, llame a Medicare al MEDICARE ( ). Los usuarios de TTY deben llamar al Puede llamar las 24 horas del día, los 7 días de la semana. O visite en la Web. Este documento puede estar disponible en otros formatos, como en formato braille, en letra grande o en otros formatos alternativos. Este documento puede estar disponible en otros idiomas además del español. Para obtener información adicional, llame al Servicio de Atención al Cliente en el número de teléfono que aparece arriba. This document may be available in a non-spanish language. For additional information, call customer service at the phone number listed above. 6

7 RESUMEN DE BENEFICIOS para el Contrato H3359, Plan 019 PLAN DE BENEFICIOS ADICIONALES (HMO) DE HEALTHFIRST Prima mensual, deducible y límites de lo que usted paga por los servicios cubiertos

8 Beneficio De cuánto es la prima mensual? Lo que usted paga $34 por mes. Además, usted debe seguir pagando su prima de la Parte B de Medicare. De cuánto es el deducible? $320 por año por los medicamentos recetados de la Parte D. Existe un límite sobre cuánto pagaré por mis servicios cubiertos? Sí. Al igual que todos los planes de salud de Medicare, nuestro plan lo protege mediante la aplicación de límites anuales sobre los gastos directos de su bolsillo para el cuidado médico y hospitalario. Sus límites anuales en este plan son los siguientes: $6,700 por los servicios que recibe de proveedores dentro de la red. Si alcanza el límite de los gastos directos de su bolsillo, continuará recibiendo los servicios médicos y hospitalarios cubiertos y nosotros pagaremos el costo completo por el resto del año. Tenga en cuenta que aún será necesario que pague sus primas mensuales y los costos compartidos para sus medicamentos recetados de la Parte D. Existe un límite sobre cuánto pagará el plan? Nuestro plan tiene un límite de cobertura cada año para determinados beneficios dentro de la red. Comuníquese con nosotros para conocer los servicios que se aplican. 8 El Plan Medicare de Healthfirst es un plan HMO con un contrato con Medicare y con el programa Medicaid de Nueva York. La inscripción en el Plan Medicare de Healthfirst está sujeta a la renovación del contrato.

9 Beneficios médicos y hospitalarios cubiertos: servicios y cuidados ambulatorios Beneficio Acupuntura y otros tratamientos alternativos Lo que usted paga Sin cobertura Ambulancia Copago de $200 Cuidados quiroprácticos 1 Servicios dentales 1 Servicios y suministros para pacientes diabéticos Pruebas de diagnóstico, servicios de laboratorio y de radiología, y radiografías 1 Manipulación de la columna vertebral para corregir subluxaciones (cuando 1 o más de los huesos de su columna vertebral se desplazan de su posición): Copago de $20 Servicios dentales limitados (esto no incluye los servicios relacionados con el cuidado, el tratamiento, el empaste, la extracción o el reemplazo de dientes): Usted no paga nada Servicios dentales preventivos: Limpieza (hasta 1 cada seis meses): Usted no paga nada Radiografías dentales (hasta 1 cada seis meses): Usted no paga nada Examen bucal (hasta 1 cada seis meses): Usted no paga nada Servicios dentales integrales: Servicios preventivos y de diagnóstico Servicios de restauración Cirugía bucal Cirugía de tratamiento de conducto Periodoncia (prótesis/coronas) Ajustes y reparaciones de dentaduras postizas Para obtener información adicional, incluso los costos compartidos y las exclusiones, consulte su documento de Evidencia de cobertura. Suministros de monitoreo para pacientes diabéticos: Usted no paga nada Educación para el autocontrol de la diabetes: Usted no paga nada Zapatos o plantillas terapéuticos: Usted no paga nada Servicios de radiología de diagnóstico (como resonancias magnéticas, tomografías computarizadas): Copago de $50 Procedimientos y pruebas de diagnóstico: Copago de $0 a $50, según el servicio Servicios de laboratorio: Usted no paga nada Radiografías para pacientes ambulatorios: Usted no paga nada Servicios de radiología terapéutica (como tratamiento de radiación para el cáncer): 20% del costo Visitas al consultorio Visita al médico de atención primaria: Usted no paga nada médico Visita al especialista: Copago de $30 Nota: Los servicios marcados con 1 pueden requerir autorización previa. Los servicios marcados con 2 pueden requerir una remisión del médico. 9

10 Beneficio Equipos médicos duraderos (sillas de ruedas, oxígeno, etc.) 1 Lo que usted paga 20% del costo Si visita a un proveedor preferido, es posible que su costo sea menor. Comuníquese con nosotros para obtener una lista de proveedores preferidos. Atención de emergencia Copago de $65 Si ingresa en el hospital en el plazo de 24 horas, no tiene que pagar su parte del costo para la atención de emergencia. Consulte la sección Atención para pacientes hospitalizados de este folleto para conocer otros costos. Atención de los pies (servicios de podología) Examen y tratamiento de pies si tiene daño en los nervios relacionado con la diabetes o si cumple con determinadas condiciones: Copago de $25 Servicios de la audición Cuidados de la salud en el hogar 1 Cuidado de salud mental 1 Examen para diagnosticar y tratar problemas de la audición y el equilibrio: Copago de $30 Examen de audición de rutina (hasta 1 cada año): Copago de $30 Audífonos: Usted no paga nada Nuestro plan paga hasta $2,000 cada tres años para los audífonos. Usted no paga nada Visita como paciente hospitalizado: Nuestro plan cubre hasta 190 días de cuidado de salud mental para pacientes hospitalizados en un hospital psiquiátrico en el transcurso de su vida. El límite de la atención para pacientes hospitalizados no se aplica a los servicios psiquiátricos para pacientes hospitalizados proporcionados en un hospital general. Nuestro plan cubre 90 días para las hospitalizaciones. Nuestro plan también cubre 60 días de reserva en el transcurso de su vida. Estos son días adicionales que cubrimos. Si su hospitalización se prolonga más de 90 días, puede usar estos días adicionales. No obstante, una vez que haya usado estos 60 días adicionales, su cobertura para pacientes hospitalizados se limitará a 90 días. Copago de $254 por día para los días 1 a 6 Usted no paga nada por día para los días 7 a 90 Visita de terapia de grupo para pacientes ambulatorios: Copago de $40 Visita de terapia individual para pacientes ambulatorios: Copago de $40 10

11 Beneficio Servicios de rehabilitación para pacientes ambulatorios 1 Atención por abuso de sustancias para pacientes ambulatorios Cirugía para pacientes ambulatorios 1 Artículos sin receta Dispositivos ortopédicos (frenillos, miembros artificiales, etc.) 1 Diálisis renal Transporte 1 Atención de urgencia Servicios de la vista 1 Lo que usted paga Servicios de rehabilitación cardíaca (corazón) (por un máximo de 2 sesiones de una hora por día por hasta 36 sesiones en hasta 36 semanas): Copago de $0 a $50, según el servicio Visita de terapia ocupacional: Copago de $40 Visita de fisioterapia y terapia del habla: Copago de $40 Visita de terapia de grupo: Copago de $40 Visita de terapia individual: Copago de $40 Centro quirúrgico ambulatorio: 20% del costo Servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios: 20% del costo Por favor, consulte nuestro sitio Web para ver la lista de los artículos sin receta que cubrimos. La cantidad mensual del beneficio es de $10 para un máximo anual de $120 al año. Los saldos sin utilizar cada mes se transfieren al siguiente. Las cantidades sin utilizar vencerán al cancelarse la inscripción en el plan y al final de cada año calendario Dispositivos ortopédicos: 20% del costo Suministros médicos relacionados: 20% del costo 20% del costo Usted no paga nada Hasta 20 viajes de ida y vuelta (5 viajes de ida y vuelta, cada 3 meses). El plan hará los arreglos pertinentes para que se proporcione el servicio de transporte para visitar lugares aprobados por razones de salud. Usted tiene que llamar al plan para solicitar este servicio como mínimo con dos (2) días hábiles de anticipación Usted no paga nada Examen para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones de la vista (incluido el examen de detección de glaucoma anual): Copago de $0 a $30, según el servicio Examen de la vista de rutina (hasta 1 cada año): Usted no paga nada Lentes de contacto (hasta 1 cada año): Usted no paga nada Anteojos (marcos y lentes) (hasta 1 cada año): Usted no paga nada Anteojos o lentes de contacto luego de una cirugía de cataratas: Usted no paga nada 11

12 Beneficio Atención preventiva Lo que usted paga Usted no paga nada Nuestro plan cubre muchos servicios preventivos, que incluyen los siguientes: Examen de detección del aneurisma aórtico abdominal Asesoramiento para problemas de abuso del alcohol Medición de la masa ósea Examen de detección de cáncer de seno (mamografía) Enfermedades cardiovasculares (terapia del comportamiento) Exámenes de detección de enfermedades cardiovasculares Examen de detección de cáncer vaginal y de cuello del útero Colonoscopia Exámenes de detección de cáncer colorrectal Examen de detección de depresión Exámenes de detección de diabetes Prueba de sangre oculta en las heces Sigmoisdoscopia flexible Examen de detección del VIH Servicios de terapia de nutrición médica Asesoramiento y examen de detección de obesidad Exámenes de detección de cáncer de próstata (PSA, por sus siglas en inglés) Asesoramiento y examen de detección de infecciones de transmisión sexual Asesoramiento para dejar de fumar (asesoramiento para personas sin signos de enfermedades relacionadas con el tabaco) Vacunas, incluso vacunas contra la gripe, vacunas contra la hepatitis B y vacunas neumocócicas Visita preventiva de Bienvenida a Medicare (una sola vez) Visita anual de "bienestar" Cualquier servicio preventivo adicional aprobado por Medicare durante el año del contrato estará cubierto. Cuidados paliativos Usted no paga nada por los cuidados paliativos provenientes de un hospicio certificado por Medicare. Es posible que deba pagar parte del costo de los medicamentos y de la atención de relevo. 12

13 Beneficio Lo que usted paga Beneficios médicos y hospitalarios cubiertos: atención para pacientes hospitalizados Cuidado para pacientes hospitalizados 1 Cuidado de salud mental para pacientes hospitalizados Nuestro plan cubre una cantidad ilimitada de días para las hospitalizaciones. Copago de $289 por día para los días 1 a 6 Usted no paga nada por día para los días del 7 en adelante Usted no paga nada por día para los días del 91 en adelante Para conocer el cuidado de salud mental para pacientes hospitalizados, consulte la sección Cuidado de salud mental de este folleto. Centro de enfermería especializada (SNF, por sus siglas en inglés) 1 Nuestro plan cubre hasta 100 días en un SNF. Usted no paga nada por día para los días 1 a 20 Copago de $ por día para los días 21 a

14 Beneficio Lo que usted paga Beneficios de medicamentos recetados Cuánto me corresponde pagar? Cobertura inicial Para los medicamentos de la Parte B como los medicamentos de quimioterapia 1 : 20% del costo Otros medicamentos de la Parte B 1 : 20% del costo Después de que paga su deducible anual, usted paga 25% del costo por todos los medicamentos cubiertos por este plan hasta que sus costos totales anuales por medicamentos alcancen los $2,960. Los costos totales anuales por medicamentos incluyen los costos totales por medicamentos que pagan usted y nuestro plan de la Parte D. Puede obtener los medicamentos en farmacias minoristas y de pedidos por correo de la red. Si reside en un centro de cuidados a largo plazo, usted paga lo mismo que en una farmacia minorista. Período de interrupción de la cobertura Cobertura catastrófica Puede obtener los medicamentos en una farmacia fuera de la red al mismo costo que en una farmacia de la red. La mayoría de los planes de medicamentos de Medicare tienen un período de interrupción de la cobertura (también llamado período sin cobertura ). Esto significa que hay un cambio temporal en los que usted pagará por sus medicamentos. El período de interrupción de la cobertura comienza luego de que el costo total anual por medicamentos (que incluye lo que ha pagado nuestro plan y lo que usted ha pagado) alcanza los $2,960. Luego de que ingresa al período de interrupción de la cobertura, usted paga el 45% del costo del plan por los medicamentos de marca cubiertos y el 65% del costo del plan por los medicamentos genéricos cubiertos hasta que sus costos suman un total de $4,700, lo que constituye el final del período de interrupción de la cobertura. No todas las personas ingresarán al período de interrupción de la cobertura. Luego de que los gastos directos de su bolsillo anuales por medicamentos (que incluyen los medicamentos adquiridos a través de la farmacia minorista y mediante pedidos por correo) alcancen los $4,700, usted paga lo que sea superior entre lo siguiente: 5% del costo Un copago de $2.65 por medicamentos genéricos (incluidos los medicamentos de marca tratados como genéricos) y un copago de $6.60 por todos los demás medicamentos. 14

15 El Plan Medicare de Healthfirst es un plan HMO con un contrato con Medicare y con el programa Medicaid de Nueva York. La inscripción en el Plan Medicare de Healthfirst está sujeta a la renovación del contrato.

16 Llame a Healthfirst sin costo hoy mismo al: Plan Medicare de Healthfirst PO Box 5199 New York, NY TTY/TDD (para personas con dificultades auditivas o del habla) Los 7 días de la semana, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m.