beneficios Resumen de BlueMedicare SM HMO Un Plan Medicare Advantage HMO Condado de Miami-Dade

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1 2016 Resumen de beneficios BlueMedicare SM HMO Un Plan Medicare Advantage HMO Condado de Miami-Dade Florida Blue HMO es el nombre comercial de Health Options, una filial HMO de Florida Blue. Estas compañías son licenciatarias independientes de Blue Cross and Blue Shield Association. Este documento es una traducción de su original escrito en inglés. Los términos en inglés prevalecerán en caso de alguna disputa con respecto al significado de este documento o sus términos. Y0011_32832S 0815 CMS Accepted

2 (HMO) Resumen de Beneficios Del 1 de enero de 2016 al 31 de Este folleto le proporciona un resumen de lo que cubrimos y lo que usted paga. No menciona todos los servicios que cubrimos ni todas las limitaciones o exclusiones. Para recibir una lista de los servicios que cubrimos, llámenos y solicite la "Evidencia de cobertura." Usted tiene opciones acerca de cómo recibir su cobertura de Medicare. Una opción es obtener la cobertura de Medicare a través de Medicare Original (Medicare con tarifa por servicio prestado). Medicare Original es ofrecido directamente por el gobierno federal. Otra opción es obtener sus beneficios de Medicare al inscribirse en un plan de salud de Medicare (tal como ). Consejos para comparar sus opciones de Medicare Este folleto de Resumen de beneficios le proporciona un resumen de lo que cubre y lo que usted paga. Si desea comparar nuestro plan con otros planes de salud de Medicare, solicite a los otros planes los Folletos de Resumen de beneficios. O utilice el buscador de planes de Medicare en Si desee saber más acerca de la cobertura y costos de Medicare Original, consulte su Manual "Medicare & You". Véalo por Internet en o solcite una copia al llamar al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de equipo teleescritor (TTY) deben llamar al Secciones de este folleto Lo que debe saber acerca de Prima mensual, deducible y límites de cuánto paga por los servicios cubiertos Beneficios cubiertos para servicios médicos y en el hospital Beneficios de medicinas recetadas Este documento se encuentra disponible en otros formatos como Braille y letras grandes. Este documento podría estar disponible en un idioma que no sea inglés. Si necesita información adicional, llamenos al This document is available in other languages besides English. For additional information, call us at Lo que debe saber acerca de Horarios de atención: Desde el 1 de octubre al 14 de febrero, puede llamarnos los 7 días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora local. Desde el 15 de febrero hasta el 30 de septiembre, puede llamarnos de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora local. Página 1

3 Números telefónicos y sitio web de Si usted es miembro de este plan, llame gratis al Si usted no es miembro de este plan, llame gratis al Nuestro sitio de Internet: BlueMedicareFL.com Quién puede afiliarse? Para afiliarse a, debe tener el derecho a la Parte A de Medicare, estar inscrito en la Parte B de Medicare y vivir en el área de cobertura. Nuestra área de cobertura incluye los siguientes condados de Florida: Miami-Dade. Qué médicos, hospitales y farmacias puedo usar? tiene una red de médicos, hospitales, farmacias y otros proveedores. Si utiliza los proveedores que no están en nuestra red, el plan no puede pagar por estos servicios. En general, debe usar farmacias de la red para surtir sus recetas de medicamentos cubiertos de la Parte D. Algunas de las farmacias de nuestra red cuentan con costos compartidos preferidos. Pagará menos si usa estas farmacias. Puede ver nuestro directorio de proveedores del plan en nuestro sitio de Internet ( Puede ver nuestro directorio de farmacias del plan en nuestro sitio de Internet ( O llámenos y le enviaremos una copia de los directorios de proveedores y farmacias. Qué cubrimos? Igual que todos los planes de salud de Medicare, cubrimos todo lo que incluye Medicare Original y más. Los miembros de nuestro plan obtienen todos los beneficios que cubre Medicare Original. Por algunos de estos beneficios, usted paga más en nuestro plan de lo que pagaría en Medicare Original. Por otros, puede pagar menos. Los miembros de nuestro plan también obtienen más de lo que cubre Medicare Original. En este folleto se describen algunos de los beneficios adicionales. Cubrimos medicinas de la Parte D. Además, cubrimos medicamentos de la Parte B, como quimioterapia y algunos medicamentos administrados por su proveedor. Puedes ver el formulario del plan completo (lista de las medicinas recetadas de la Parte D) y cualquier restricción de nuestra página de Internet, MyPrime.com. O bien, llámenos y le enviaremos una copia del formulario. Cómo puedo determinar el costo de mis medicamentos? Nuestro plan agrupa cada medicamento en uno de cinco "niveles". Deberá usar su lista de medicamentos para saber en qué nivel se encuentra su medicamento y determinar cuánto le costará. El monto que pague dependerá del nivel en el que se encuentra el medicamento y qué etapa del beneficio ha alcanzado. Más adelante, en este documento, discutiremos las etapas de beneficios que se presentan: Cobertura inicial, brecha en la cobertura y cobertura para eventos médicos catastróficos. Página 2

4 PRIMA MENSUAL, DEDUCIBLE Y LÍMITES DE CUÁNTO PAGA POR LOS SERVICIOS CUBIERTOS Cuánto es la prima mensual? Cuánto es el deducible? Hay un límite en cuánto debo pagar por mis servicios cubiertos? $0 por mes. Además, debe seguir pagando su prima de la Parte B de Medicare Este plan no tiene un deducible. Sí. Como todos los planes de salud de Medicare, nuestro plan lo protege al tener límites anuales de gastos a su cargo por atención médica y hospitalización. Su límite anual en este plan: $3,900 por los servicios que recibe de proveedores dentro de la red. Si usted alcanza el límite de gastos a su cargo, sigue obteniendo cobertura por hospitalización y atención médica y nosotros pagaremos el costo total por el resto del año. Tenga presente que aún necesitará pagar sus primas mensuales y el costo compartido de sus medicinas recetadas de la Parte D. Hay un límite en cuánto pagará el plan? Nuestro plan tiene un límite de cobertura cada año para ciertos beneficios dentro de la red. Comuníquese con nosotros para saber a qué servicios se aplica. BENEFICIOS CUBIERTOS DE ATENCIÓN MÉDICA Y HOSPITALIZACIÓN ATENCIÓN MÉDICA Y SERVICIOS PARA PACIENTES AMBULATORIOS Acupuntura Ambulancia 1 Atención quiropráctica Sin cobertura $200 de copago Se requiere autorización previa para los servicios de ambulancia, a menos que se trate de una atención de urgencia. Manipulación de la columna vertebral con el fin de corregir una subluxación (cuando 1 o más huesos de su columna vertebral se mueven fuera de su sitio): $20 de copago Página 3

5 Servicios dentales 1 Servicios dentales limitados (esto no incluye los servicios en relación con la atención médica, tratamiento, empaste, retiro o reemplazo del diente): $12 de copago Servicios dentales preventivos: Limpieza (hasta 1 limpieza cada 6 meses): Usted no paga nada Radiografía(s) dental(es) (máximo 1): Usted no paga nada Examen oral (hasta 1 examen cada seis meses): Usted no paga nada Radiografía(s) dental(es): $0 de copago. Las radiografía(s) de boca completa están cubiertas hasta 1 serie por un periodo de 12 meses $0 de copago. Las radiografía(s) de boca completa están cubiertas hasta 1 serie por un periodo de 36 meses Consulte el Folleto de beneficios dentales si necesita más información detallada. Suministros y servicios para la diabetes 1 Suministros para el control de la diabetes: Usted no paga nada Capacitación para el automanejo de la diabetes Usted no paga nada Plantillas o zapatos terapéuticos Usted no paga nada Todos los productos y servicios para la diabetes están coordinados mediante un proveedor. Llame a Atención al Cliente para obtener más información. Exámenes de diagnóstico, Servicios de laboratorio y Radiografías (Los costos para estos servicios pueden variar de acuerdo al lugar de servicio) 1,2 Visitas al consultorio del médico 2 Servicios de radiología de diagnóstico como Imágenes de resonancia magnética (MRI), tomografías computarizadas (CT scans): $ de copago, según el servicio Pruebas de diagnóstico y procedimientos: $0-25 de copago, según el servicio Servicios de laboratorio: $0-30 de copago, según el servicio Radiografías para pacientes ambulatorios: $ de copago, según el servicio Servicios de radiología terapéutica (como el tratamiento de radiación para el cáncer): 20% del costo Visita al médico de atención primaria: Usted no paga nada Visita al especialista: $12 de copago Página 4

6 Equipo médico duradero (sillas de ruedas, oxígeno, etc.) % del costo, dependiendo del equipo 20% de coaseguro para las sillas de ruedas motorizadas y los scooters eléctricos aprobados por el plan 0% de coaseguro por cualquier otro equipo médico duradero aprobado por el plan Atención de emergencia Todo el equipo médico duradero está coordinado mediante un proveedor. Llame a Atención al Cliente para obtener más información. $75 de copago Si es inmediatamente admitido al hospital, no tiene que pagar su parte del costo por atención de emergencia. Vea la sección de "Atención médica en el hospital para pacientes hospitalizados" de este folleto para obtener información sobre otros costos. Antes de salir de los Estados Unidos, lo instamos a llamar a Florida Blue para que se informe acerca de los servicios de urgencia que son cubiertos fuera de los Estados Unidos. Debe llamar al Centro de servicio internacional BlueCard al BLUE (siga las instrucciones para proveedor internacional) o llame por cobrar al Cuidados de los pies (servicios de podiatría) Servicios auditivos 2 Servicios de salud en el hogar 1 Para exámenes y tratamiento de los pies si tiene daño en los nervios asociado con la diabetes y/o cumple con ciertas condiciones: $10 de copago Examen para diagnosticar y tratar problemas de audición y equilibrio: $12 de copago Usted no paga nada Todos los servicios relacionados con abuso de sustancias para los pacientes ambulatorios están coordinados mediante un proveedor. Llame a Atención al Cliente para obtener más información. Servicios de salud mental 1 Visita para pacientes hospitalizados: Nuestro plan cubre hasta 190 días de vida para servicios de salud mental de pacientes hospitalizados en un centro psiquiátrico. El límite de servicios médicos para pacientes hospitalizados no aplica a los servicios mentales para pacientes hospitalizados que se brindan en un hospital general. Nuestro plan cubre 90 días de estadía en el hospital para pacientes hospitalizados. Nuestro plan también cubre 60 "días de reserva de por vida." Estos son los días "extra" que cubrimos. Si su estadía en el hospital excede los 90 días, puede usar estos días extra. Pero una vez que haya usado esos 60 días extra, su cobertura en el hospital para pacientes hospitalizados estará limitada a 90 días. Página 5

7 Servicios de salud mental 1 (continuación) $100 de copago por día desde el día 1 hasta el día 6 Usted no paga nada por día desde el día 7 hasta el día 90 Visita de terapia grupal para pacientes ambulatorios: $40 de copago Visita de terapia individual para pacientes ambulatorios: $40 de copago Se requiere autorización previa por servicios que no son de emergencia. Todos los servicios de salud mental se coordinan a través de un proveedor externo. Comuníquese con atención al cliente si necesita más información. Paciente ambulatorio Rehabilitación 1,2 Servicios de rehabilitación cardiaca (corazón) (máximo 2 sesiones de una hora por día y hasta 36 sesiones por un lapso de 36 semanas): $50 de copago Visita de terapia ocupacional: $10 de copago Visita de terapia de lenguaje y del habla y terapia física: $10 de copago Abuso de sustancias como paciente ambulatorio Cirugía para pacientes ambulatorios 1 Artículos de venta libre Prótesis (férulas, miembros artificiales, etc.) $50 de copago por terapia física, del habla, ocupacional visita a un hospital ambulatorio Hospital Visita de terapia grupal: $40 de copago Visita de terapia individual: $40 de copago Todos los servicios relacionados con el abuso de sustancias para los pacientes ambulatorios están coordinados mediante un proveedor. Comuníquese con Atención al cliente si necesita más información. Centro quirúrgico ambulatorio: $50 de copago Atención médica para pacientes ambulatorios: $ de copago, según el servicio Consulte su Constancia de cobertura si necesita información adicional. Sin cobertura Prótesis/Suministros prostéticos: 20% del costo relacionado a los suplementos médicos: 20%del costo de ortótica está incluido en esta categoría. Diálisis renal 20% del costo Página 6

8 Transporte Usted no paga nada Servicios que se necesitan con urgencia Servicios 48 viajes de ida por año calendario a centros aprobados por el plan para servicios médicos programados y transporte de medicamentos recetados dentro de su área de servicio. Para organizar el transporte, llame al o a Atención al cliente para obtener más información. $10-20 de copago, según el servicio $10 de copago en centros de consulta sin cita previa. Los Centros de Consultas Sin Cita Previa son clínicas de atención médica que se especializan en el tratamiento de enfermedades comunes y que ofrecen servicios de pruebas de detección básicas. $20 de copago en un Centro de atención de urgencias. Servicios oftalmológicos 1,2 Examen para diagnosticar y tratar enfermedades y condiciones de la vista (incluyendo los exámenes anuales de detección de glaucoma): $0-12 de copago, según el servicio Examen de rutina de la vista (hasta 1 examen por año): Usted no paga nada Lentes de contacto (máximo 1 cada dos años): $0-250 de copago, según el servicio Nuestro plan paga hasta $100cada año por lentes de contacto. Marcos para anteojos (máximo 1 cada dos años): $0-40 de copago, según el servicio Nuestro plan paga hasta $100cada dos años por Marcos para anteojos. Anteojos (máximo 1 cada dos años): $20-65 de copago, según el servicio Anteojos o lentes de contacto después de la cirugía de cataratas: Usted no paga nada $0 de copago por exámenes de detección de glaucoma y examen de retina para diabéticos. $12 de copago por todos los demás servicios cubiertos por Medicare. Los miembros tendrán una cantidad permitida de $100 por non-collection frames. Consulte el Folleto de beneficios de la vista si necesita más información. Cuidados preventivos Usted no paga nada Nuestro plan cubre muchos servicios preventivos, incluyendo: Exámenes de detección de aneurisma de aorta abdominal Asesoramiento sobre el abuso del alcohol Página 7

9 Cuidados preventivos (continuación) Centro de atención para enfermos terminales Servicios de hospitalización Densitometría ósea Exámenes de detección del cáncer de seno (mamografías) Enfermedad cardiovascular (terapia conductual) Exámenes cardiovasculares Exámenes de detección de cáncer de cuello uterino y vaginal Exámenes de cáncer coloreectal (Colonoscopia, examen de sangre oculta en heces, sigmoidoscopía flexible ) Exámenes de detección de la depresión Examen de detección de la diabetes Pruebas de detección del VIH (virus de inmunodeficiencia humana) Servicios de terapia nutricional médica Exámenes de detección de la obesidad y asesoramiento Exámenes para la detección del cáncer de próstata (Prueba del Antígeno Prostático Específico, PSA) Detección de enfermedades venéreas y asesoramiento Asesoría para dejar de fumar (orientación para personas que no presentan signos de una enfermedad relacionada con el tabaco) Vacunas incluyendo vacunas contra la gripe, vacunas contra la hepatitis B y vacunas antineumocócicas Visita preventiva de bienvenida a Medicare (una sola vez) Consulta anual de bienestar Se cubrirá cualquier servicio preventivo adicional aprobado por Medicare durante el año de contrato. Usted no paga nada por los servicios para enfermos terminales provenientes de un centro de atención para enfermos terminales certificado por Medicare. Podría pagar una parte del costo por las medicinas y los cuidados de relevo. Un centro de atención para enfermos terminales está cubierto fuera de nuestro plan. Comuníquese con nosotros si necesita más información. Servicios como paciente hospitalizado 1 Atención de salud mental para pacientes hospitalizados Nuestro plan cubre un número ilimitado de días de estadía para pacientes hospitalizados. $100 de copago por día desde el día 1 hasta el día 6 Usted no paga nada por día desde el día 7 hasta el día 90 Usted no paga nada por día a partir del día 91 Se requiere autorización previa por servicios que no son de emergencia. En cuanto a la atención de salud mental para pacientes hospitalizados, consulte la sección de "Atención de salud mental" de este folleto. Página 8

10 Coaseguro Para Centro de enfermería especializada (SNF) BENEFICIOS DE MEDICINAS RECETADAS Nuestro plan cubre un máximo de 100 días en un SNF. Usted no paga nada por día desde el día 1 hasta el día 20 $160 de copago por día desde el día 21 hasta el día 100 Cuánto debo pagar? Para las medicinas de la Parte B como medicinas de quimioterapia 1 : 20% del costo Otras medicinas de la Parte B 1 : Dentro de la red: $5 de copago o 20% del costo dependiendo del costo de la medicina $5 de copago por inyecciones para la alergia 20% de coaseguro para las medicinas de la Parte B de Medicare Cobertura inicial Usted paga lo siguiente hasta que sus costos anuales totales por medicinas alcancen los $3,310. Los costos anuales totales de los medicamentos son los costos totales de los medicamentos pagados por usted y por nuestro plan Parte D. Puede obtener sus medicamentos en farmacias minoristas de la red y en farmacias con servicio de orden por correo. Costo compartido de una farmacia minorista preferida Nivel Suministro para un mes Suministro para tres meses Nivel 1 (Genérica preferida) $5 de copago $15 de copago Nivel 2 (Genérica) $15 de copago $45 de copago Nivel 3 (Marca preferida) $47 de copago $141 de copago Nivel 4 (Marca no preferida) $100 de copago $300 de copago Nivel 5 (Nivel especializado) 33% del costo No se ofrece Página 9

11 Cobertura inicial (continuación) Costo compartido de un farmacia minorista preferida Nivel Suministro para un mes Suministro para tres meses Nivel 1 (Genérica preferida) $0 de copago $0 de copago Nivel 2 (Genérica) $10 de copago $30 de copago Nivel 3 (Marca preferida) $42 de copago $126 de copago Nivel 4 (Marca no preferida) $95 de copago $285 de copago Nivel 5 (Nivel especializado) 33% del costo No se ofrece Costo compartido del servicio de orden por correo estándar Nivel Suministro para un mes Suministro para tres meses Nivel 1 (Genérica preferida) $0 de copago $0 de copago Nivel 2 (Genérica) $10 de copago $30 de copago Nivel 3 (Marca preferida) $42 de copago $126 de copago Nivel 4 (Marca No Preferida) $95 de copago $285 de copago Nivel 5 (Nivel especializado) 33% del costo No se ofrece Si usted reside en un centro de cuidados médicos a largo plazo, usted paga lo mismo que pagaría en una farmacia minorista. Podría obtener medicinas de una farmacia fuera de la red, pero podría tener que pagar más de lo que paga en una farmacia dentro de la red. Página 10

12 Cobertura inicial Si usted reside en un centro de cuidados médicos a largo plazo, su costo (continuación) compartido por medicinas recetadas serán las mismas que las farmacia minorista preferida. Si obtiene medicinas de una farmacia fuera de la red, su costo compartido por medicinas recetadas serán las mismas que en una farmacia minorista estándar. Brecha en la cobertura La mayoría de los planes de medicinas de Medicare tiene una brecha de cobertura (llamada también "donut hole"). Esto significa que hay un cambio temporal en lo que pagaría por sus medicamentos. La brecha de cobertura comienza después del costo anual total de la medicina (incluyendo lo que nuestro plan ha pagado y lo que usted haya pagado) y alcanza los $3,310. Después de entrar en la brecha de cobertura, usted paga 45% del costo del plan por los medicamentos de marca cubiertos y 58% del costo del plan por los medicamentos genéricos cubiertos hasta un costo total de $4,850, que representa el final de la brecha de cobertura. No todos entrarán en la brecha de cobertura. Bajo este plan, usted puede pagar incluso menos por los medicamentos de marca o genéricos incluidos en la lista de medicamentos. Los costos varían por nivel. Necesitará consultar su lista de medicamentos para ubicar el nivel de su medicamento. Vea la tabla a continuación para saber cuánto le costará. Costo compartido de una farmacia minorista preferida Nivel Nivel 1 (Genérica preferida) Medicina Cubierta Suministro para un mes Suministro para tres meses Todas $5 de copago $15 de copago Nivel 2 (Genérica) Todas $15 de copago $45 de copago Costo compartido de un farmacia minorista preferida Nivel Medicina Cubierta Suministro para un mes Suministro para tres meses Nivel 1 (Genérica preferida) Todas $0 $0 Nivel 2 (Genérica) Todas $10 de copago $30 de copago Página 11

13 Brecha en la Costo compartido del servicio de orden por correo estándar cobertura (continuación) Nivel Medicina Cubierta Suministro para un mes Suministro para tres meses Nivel 1 (Genérica preferida) Todas $0 $0 Nivel 2 (Genérica) Todas $10 de copago $30 de copago Bajo este plan, usted puede pagar incluso menos por las medicinas genéricas incluidos en la lista de medicinas. Los costos varían por nivel. Necesitará consultar su lista de medicamentos para ubicar el nivel de su medicamento. Vea la tabla a continuación para saber cuánto le costará. Cobertura para eventos médicos catastróficos Después de que los gastos anuales por medicinas a su cargo (incluyendo las medicinas compradas a través de su farmacia minorista y a través del servicio de orden por correo) alcancen $4,850, usted paga el costo mayor del 5% del costo, o $2.95 de copago por medicinas genéricas (incluyendo medicinas de marca tratadas como genéricas) y $7.40 de copago por todas las otras medicinas. Florida Blue HMO es un Plan HMO que tiene un contrato con Medicare. La inscripción en Florida Blue depende de la renovación del contrato. Página 12