First+Plus Advantage. Resumen de Beneficios. PPO 1 de enero de de diciembre de 2017

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1 Resumen de Beneficios PPO 1 de enero de de diciembre de 2017 MMM Healthcare, LLC es un plan PPO con un contrato Medicare. La afiliación a MMM depende de la renovación del contrato. MMM Healthcare, LLC, cumple con las leyes federales de derechos civiles aplicables y no discrimina por motivos de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. H7522-MMM Healthcare, LLC Y0049_ File & Use CMS Accepted

2 2017 Resumen de Beneficios La información de beneficios provista le proporciona un resumen de lo que cubrimos y lo que usted paga. No le brinda una lista de todos los servicios que cubrimos ni todas las limitaciones o exclusiones. Para una lista completa de servicios cubiertos, llámenos y solicite una Evidencia de Cubierta. Esta información no es una descripción completa de beneficios. Para más información, comunícate con el plan. Beneficios, primas y/o s/coaseguros podrían cambiar el 1 de enero de cada año. Limitaciones, s y restricciones podrían aplicarse. El formulario, red de farmacias, y/o proveedores pueden cambiar en cualquier momento. Usted recibirá una notificación cuando sea necesario. Esta información está disponible en otros formatos, como lenguaje Braille y letra grande. Preguntas? Estamos aquí para ayudarle. Por favor, llame a Servicios al Afiliado al (Área Metro), (libre de cargos). Para TTY, llamar al Estamos disponibles para sus llamadas telefónicas de lunes a domingo, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Las llamadas a estos números son libres de cargos. O puede visitar nuestra página de internet en ATTENTION: If you speak English, language assistance services, free of charge, are available to you. Call : ( TTY).

3 Este Resumen de Beneficios le da un resumen de lo que (PPO) cubre y lo que usted paga. Si desea saber más sobre la cubierta y los costos de Medicare Original, vea el manual Medicare y Usted. Puede verlo en Internet en u obtenga una copia llamando al MEDICARE ( ), 24 horas al día, 7 días de la semana. Usuarios de TTY deben llamar al (PPO) ha formado una red de médicos, hospitales, farmacias y otros proveedores. Si usted visita proveedores que no están en nuestra red, es posible que tenga que pagar más. Los proveedores no contratados / fuera de la Red no están obligados a tratar a los afiliados de, excepto en situaciones de emergencia. Para una decisión sobre si cubriremos un servicio fuera de la red, le recomendamos que usted o su proveedor soliciten una determinación de organización de pre-servicio antes de recibir el servicio. Por favor llame a nuestro número de Servicios al Afiliado o consulte la Evidencia de Cubierta para obtener más información, incluyendo el costo compartido que se aplica a los servicios fuera de la red. Generalmente, usted debe utilizar una farmacia de nuestra red para recibir sus recetas de medicamentos cubiertos de la Parte D. Usted puede ver nuestro formulario de medicamentos recetados, directorio de proveedores y farmacias en nuestra página de Internet (www.firstpluspr.com), o si desea una copia impresa, llámenos y le enviaremos el documento solicitado. Para afiliarse a (PPO), usted tienen que tener derecho a la Parte A de Medicare, estar afiliado a la Parte B de Medicare y residir dentro de nuestra área de servicio. Nuestra área de servicio incluye los 78 municipios de Puerto Rico.

4 Servicios cubiertos, de hospital y medicamentos recetados Servicios con un 1 pueden requerir preautorización. Servicios con un 2 usted paga 20% del costo fuera de la red Prima y Beneficios Prima mensual del plan $50.00 (PPO) Lo que debería saber Debe seguir pagando la prima mensual de la Parte B de Medicare. Deducible Este plan no tiene un deducible. Máximo de su bolsillo (no incluye medicamentos recetados) 1 Cuidado Intrahospitalario Visitas a la oficina del médico 2 Primario Especialistas Cuidado preventivo 2 $6,700 para servicios que reciba en proveedores de nuestra red. $10,000 para servicios que reciba de cualquier proveedor.* Red Preferida : Usted paga $50 de Red General: Usted paga $125 de Fuera de la Red: Usted paga $300 de $5 de Red Preferida: Usted paga $10 de Red General : Usted paga $20 de * Los servicios que reciba de proveedores de nuestra red contará hacia este límite. Nuestro plan cubre un número ilimitado de días de estadía intrahospitalaria Cualquier servicio preventivo adicional aprobado por Medicare durante el año, estará cubierto.

5 Prima y Beneficios (PPO) Cuidado de emergencias Usted paga $65 de Cubierta mundial: Usted paga $65 de Lo que debería saber Si usted es admitido al hospital el mismo día por la misma condición, usted no paga su parte del costo por cuidado de sala de emergencias.vea la sección Cuidado Intrahospitalario de éste folleto para otros costos. Cuidado de Urgencia Cubierta mundial: Usted paga $65 de Servicios diagnósticos/labs/radiología 1,2 Servicios de radiología diagnóstica (e.j., MRI) y Pruebas y procedimientos diagnósticos Servicios de laboratorio Rayos X ambulatorios Servicios de audición 1 Examen para diagnosticar y tratar problemas de audición y desbalance² Examen suplementario audición² Aparatos auditivos Servicios dentales 1 Servicios preventivos 2 Servicios restaurativos Prostodoncia Servicios cubiertos por Medicare 2 Red Preferida: Usted paga 10% del costo. Red General: Usted paga 20% del costo Usted paga $5 de Red Preferida: Usted paga $10 de Red General: Usted paga $20 de Dentro y Fuera de la Red: No paga nada Usted paga 25% del costo / Fuera de la Red: Usted paga 50% del costo Usted paga 33% del costo / Fuera de la Red: Usted paga 50% del costo Usted paga 50% del costo Hasta 1 examen suplementario de audición cada año. Dentro y Fuera de la Red: Nuestro plan cubre hasta $300 cada tres años para aparatos auditivos para ambos oídos combinados. Dentro y Fuera de la Red: El límite de cubierta del plan es de un máximo de $1,000 anuales para prostodoncia.

6 Prima y Beneficios Servicios de visión 1 Examen para diagnosticar y tratar enfermedades y condiciones del ojo. 2 Examen visual de rutina 2 Espejuelos (marcos y lentes) o Lentes de Contacto suplementarios Cuidado de Salud Mental 1 Hospitalización Visita de terapia grupal ambulatoria Visita de terapia individual ambulatoria Cuidado Diestro de Enfermería (SNF por sus siglas en inglés) 1 (PPO) / Fuera de la Red: Usted paga 50% del costo Usted paga $50 de / Fuera de la Red:. Usted paga $300 de Usted paga $15 de / Fuera de la Red: Usted paga 50% del costo Usted paga $15 de / Fuera de la Red: Usted paga 50% del costo / Fuera de la red: Usted paga $25 de por estadía. No paga nada por los días Usted paga $25 de por lo días Lo que debería saber Hasta 1 examen visual de rutina cada año. Nuestro plan cubre un par de lentes de contacto o un par de espejuelos (marcos y lentes) de una amplia selección dentro de nuestro socio contratado para servicios de la vista. Dentro y Fuera de la Red: El plan cubre hasta $ 100 cada año. Nuestro plan cubre hasta 190 días de cuidado por hospitalización en un hospital psiquiátrico, de por vida. Esta limitación no se aplica a servicios de hospitalización psiquiátrica ofrecidos en un hospital general. Nuestro plan cubre 90 días por cuidado intrahospitalario. Nuestro plan también cubre 60 días de reserva de por vida. Estos son días adicionales cubiertos por nosotros. Si su estadía en el hospital es de más de 90 días, puede utilizar estos días adicionales. Pero cuando haya agotado estos 60 días extra, la cubierta de su hospitalización estará limitada a 90 días. Nuestro plan cubre hasta 100 días en un SNF.

7 Prima y Beneficios Servicios de Rehabilitación 1,2 Visita de terapia ocupacional Visita de terapia física, y terapia del habla y lenguaje Usted paga $40 de Usted paga $40 de Ambulancia 1, 2 Transportación No cubierto Cuidado del pie (servicios de podiatría) 1,2 Exámenes y tratamiento del pie Cuidado de rutina (suplementario) del pie Suplidos y equipo médico 1,2 Equipo médico duradero (sillas de ruedas, oxígeno, etc.) Prótesis (incluye abrazaderas, extremidades, etc.) (PPO) Usted paga $15 de Usted paga $15 de Usted paga 10% del costo Usted paga 10% del costo Lo que debería saber Hasta dos (2) visitas de rutina (suplementaria) al año. Suplidos para diabétes Programas de Bienestar Son programas que se enfocan en condiciones de salud como hipertensión, colesterol, asma y dietas especiales. Los programas diseñados para enriquecer la salud y estilos de vida de los afiliados incluyen control de peso, acondicionamiento físico y manejo del estrés. El plan cubre los siguientes beneficios de educación en salud y bienestar: Línea directa de enfermería Materiales escritos de educación en salud Adiestramiento nutricional y beneficios

8 Prima y Beneficios Medicamentos de la Parte B 1, 2 (PPO) Usted paga 20% del costo Lo que debería saber Acupunctura 1 Cuidado Quiropráctico 2 Visitas cubiertas por Medicare Visitas Suplementarias Artículos fuera del recetario (OTC por siglas en inglés) Usted paga $15 de / Fuera de la Red: Usted paga 50% del costo Usted paga $15 de Usted paga $15 de Dentro y Fuera de la Red Hasta 6 visitas al año con un máximo de cubierta anual de $500 para visitas dentro y fuera de la red Hasta dos (2) visitas suplementarias al año. Dentro y Fuera de la Red Hasta $25 cada año. El plan cubre: 1. Vitaminas y minerales 2. Suplidos de primeros auxilios 3. Medicamentos, ungüentos y aerosol con ingredientes médicos activos para el alivio de síntomas 4. Cuidado de la boca 5. Suplidos de incontinencia ( Pañales de adultos y pads) 6. Monitor de Presión arterial

9 Medicamentos recetados Costo compartido al detal Suplido de 30 días Costo compartido al detal Suplido de 90 días Orden por correo Suplido de 90 días Fase 1: Cubierta Inicial Nivel 1: Genérico preferido Nivel 2: Genérico Nivel 3: Marca Preferida Nivel 4: Marca no Preferida Nivel 5: Especialidad $0 de $5 de $35 de $50 de 25% del costo $0 de $15 de $105 de $150 de 25% del costo $0 de $10 de $70 de $100 de 25% del costo El costo compartido puede cambiar cuando se entra en otra fase del beneficio de la Parte D. Para obtener más información sobre los costos compartidos adicionales de beneficios de farmacia y las fases del beneficio, por favor llámenos o refiérase a la Evidencia de Cubierta en internet.

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