Resumen de Beneficios. Original (HMO) 1 de enero de de diciembre de 2015

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1 Original (HMO) MMM-MKD-MIS S H4003 MMM Healthcare, LLC Y0049_ File & Use CMS Accepted

2 Resumen de beneficios Este folleto le proporciona un resumen de lo que cubrimos y lo que usted paga. No le brinda una lista de todos los servicios que cubrimos ni todas las limitaciones o exclusiones. Para una lista completa de servicios cubiertos, llámenos y solicite una Evidencia de Cubierta. Usted tiene opciones sobre cómo obtener sus beneficios de Medicare Una opción es obtener sus beneficios de Medicare a través de Medicare Original (Medicare pafo por servicios). Medicare Original es manejado directamente por el gobierno Federal. Otra opción es obtener sus beneficios de Medicare afiliándose a un plan de salud Medicare (como Medicare y Mucho Más - Original (HMO)). Consejos para comparar sus opciones de Medicare Este Resumen de Beneficios le brinda un resumen de lo que Medicare y Mucho Más - Original (HMO) cubre y lo que usted paga. Si usted desea comparar nuestro plan con otros planes de salud de Medicare, pida a otros planes de salud su Resumen de Beneficios. O use el Buscador de Planes de Medicare disponible en Si desea saber más sobre la cubierta y los costos de Medicare Original, vea el manual Medicare y Usted. Puede verlo en Internet en u obtenga una copia llamando al MEDICARE ( ), 24 horas al día, 7 días de la semana. Usuarios de TTY deben llamar al Secciones en este folleto Cosas que debe saber sobre Medicare y Mucho Más - Original (HMO) Prima mensual, deducible, y límites de cuánto debe pagar por servicios cubiertos Beneficios médicos y de hospital cubiertos Este documento está disponible en otros formatos, como Braille y letra agrandada. Este documento puede estar disponible en un idioma que no sea inglés. Para información adicional, puede comunicarse con Servicios al Afiliado a (Área Metro), (libre de cargos), TTY (audioimpedidos). This document may be available in a non-english language. For additional information, call

3 customer service at (Metro Area), (toll free), TTY (hearing impaired). Cosas que debe saber sobre Medicare y Mucho Más - Original (HMO) Horas de operación Puede llamarnos los 7 días de la semana desde las 8:00 a.m. hasta las 8:00 p.m. Hora del Atlántico. Teléfonos y página de Internet de Medicare y Mucho Más - Original (HMO) Si es afiliado de nuestro plan, llame libre de cargos al Si no es afiliado de nuestro plan, llame libre de cargos al Nuestra página de Internet: Quién se puede unir a nuestro plan? Usted puede afiliarse a Medicare y Mucho Más - Original (HMO) si tiene derecho a la Parte A de Medicare, está afiliado a la Parte B de Medicare y reside dentro del área de servicio. El área de servicio para este plan incluye los municipios de: Adjuntas, Aguada, Aguadilla, Aguas Buenas, Aibonito, Añasco, Arecibo, Arroyo, Barceloneta, Barranquitas, Bayamón, Cabo Rojo, Caguas, Camuy, Canóvanas, Carolina, Cataño, Cayey, Ceiba, Ciales, Cidra, Coamo, Comerío, Corozal, Culebra, Dorado, Fajardo, Florida, Guánica, Guayama, Guayanilla, Guaynabo, Gurabo, Hatillo, Hormigueros, Humacao, Isabela, Jayuya, Juana Díaz, Juncos, Lajas, Lares, Las Marías, Las Piedras, Loiza, Luquillo, Manatí, Maricao, Maunabo, Mayagüez, Moca, Morovis, Naguabo, Naranjito, Orocovis, Patillas, Peñuelas, Ponce, Quebradillas, Rincón, Río Grande, Sabana Grande, Salinas, San Germán, San Juan, San Lorenzo, San Sebastián, Santa Isabel, Toa Alta, Toa Baja, Trujillo Alto, Utuado, Vega Alta, Vega Baja, Vieques, Villalba, Yabucoa y Yauco. Qué Doctores y Hospitales puedo visitar? Medicare y Mucho Más - Original (HMO) ha formado una red de médicos, hospitales, y otros proveedores. Si usted visita proveedores que no están en nuestra red, puede que el plan no pague por esos servicios. Usted puede ver nuestro directorio de proveedores y farmacias en nuestra página de Internet ( O llámenos y le enviaremos una copia de nuestro directorio de proveedores y farmacias. Qué está cubierto? Como todos los planes Medicare, cubrimos todo lo que está cubierto por Medicare y más. Nuestros afiliados obtienen todos los beneficios cubiertos por Medicare Original. Para algunos de estos beneficios, puede pagar más con nuestro plan que lo que pagaría con Medicare Original. Para otros, puede pagar menos. Nuestros afiliados también obtienen más de lo que está cubierto por Medicare

4 Original. Algunos de estos beneficios adicionales están incluidos en este folleto. Medicare y Mucho Más - Original (HMO) cubre medicamentos de la Parte B como lo son quimioterapia y otros medicamentos administrados por su proveedor. Sin embargo, este plan no cubre los medicamentos recetados por la Parte D.

5 Prima mensual, deducible y límites de cuánto debe pagar por servicios cubiertos Cuánto es mi $10 al mes. Además, debe seguir pagando la prima mensual de la Parte B de prima mensual? Medicare. Cuánto es mi deducible? Hay algún límite sobre cuánto pagaré por mis servicios cubiertos? Este plan no tiene deducible. Sí. Como todos los planes Medicare, nuestro plan le protege teniendo límites en sus costos de bolsillo por cuidado médico y de hospital. Su límite anual en este plan es: $3,250 para servicios que reciba en proveedores de nuestra red. Si usted alcanza el límite de sus gastos de bolsillo, usted seguirá recibiendo servicios médicos y de hospital cubiertos y nosotros pagaremos el costo completo por el resto del año. Tome en consideración que tiene que seguir pagando sus primas mensuales. Hay algún límite en cuanto a lo que el plan pagará? Nuestro plan tiene un límite de cubierta al año para ciertos beneficios en la red. Llámenos para saber de cuáles servicios se trata. MMM Healthcare, LLC es un plan HMO con un contrato Medicare. La afiliación en MMM depende de la renovación del contrato.

6 Beneficios médicos y de hospital cubiertos Nota: Servicios con 1 pueden requerir preautorización. Servicios con 2 pueden requerir referido de su médico. Servicios y cuidado ambulatorio Acupuntura y No cubierto otras Terapias Alternativas Ambulancia 1 Cuidado Quiropráctico 1 No paga nada. Manipulación de la columna para corregir subluxación (cuando 1 o más de los huesos de la columna se mueve de posición): $10 de copago Servicios Dentales 1 Suplidos y Servicios para Diabetes 1 Servicios dentales limitados (esto no incluye los servicios relacionados con el cuidado, tratamiento, relleno, extracción o reemplazo de los dientes): 50% del costo Servicios Dentales: $5 de copago por una visita de consultorio que incluye: Limpieza (hasta 1 cada 6 meses) Rayos X dentales (hasta 1 cada tres años) Tratamiento de fluoruro (hasta 1 cada 6 meses) Evaluación oral (hasta 1 cada 6 meses) El plan ofrece beneficios suplementarios dentales comprensivos adicionales. 50% de coaseguro por servicios dentales cubiertos por Medicare 20% de coaseguro por servicios restaurativos 20% de coaseguro por endodoncia, periodoncia y extracciones 0% de coaseguro por prostodoncias y otras cirugías maxilofaciales orales, y otros servicios. Beneficio Máximo: $500 al año Suplidos para monitoreo de diabetes: No paga nada Adiestramiento sobre el automanejo de diabetes: No paga nada

7 Zapatos terapéuticos o plantillas: No paga nada Estudios diagnósticos, Rayos X, Servicios de Laboratorio y Servicios de Radiología 1 Servicios de Radiología Diagnóstica (como MRIs, CT scans): $0-30 de copago, depende el servicio Estudios y procedimientos diagnósticos: No paga nada Servicios de Laboratorio: 0-10% del costo, depende el servicio Rayos X ambulatorios: No paga nada Servicios de radiología terapéutica (como radiación para tratamiento de cáncer): No paga nada Tenga en cuenta que usted pudiera tener que pagar: 0% de coaseguro por servicios de laboratorio 10% de coaseguro por códigos especializados de laboratorio $30 de copago por MRI, PET e intervenciones con Rayos X, medicina nuclear y otros procedimientos especializados $20 de copago por CT Scan $0 de copago por visitas de terapia radiológica para el tratamiento de cáncer y radiología convencional Visitas a la oficina del Médico Equipo médico duradero (sillas de ruedas, oxígeno, etc.) 1 Cuidado de emergencia Visita al médico primario: No paga nada Visita al especialista: No paga nada 0-20% del costo, depende del equipo 0% de coaseguro por suplidos y otros equipo médico duradero 5% de coaseguro por silla de ruedas 10% coaseguro por camas de hospitales 20% coaseguro por silla de ruedas eléctrica $50 de copago Si usted es admitido al hospital el mismo día por la misma condición, usted no paga su parte del costo por cuidado de sala de emergencias. Vea la sección Cuidado Intrahospitalario de éste folleto para otros costos.

8 Cubierta mundial: $50 de copago Cuidado del pie (servicios de podiatría) 1 Exámenes y tratamiento del pie si tiene algún daño en los nervios relacionado con la diabetes o si cumple ciertas condiciones: $15 de copago Cuidado de rutina del pie (usted está cubierto por hasta 1 cada año): $5 de copago. Servicios de Examen para diagnosticar y tratar problemas de audición y desbalance: $10 Audición 1 de copago Examen auditivo de rutina (usted está cubierto por hasta 1 cada año): No paga nada Evaluación de ajuste de aparato auditivo (usted está cubierto por hasta 1 cada año): $5 de copago Aparatos auditivos: No paga nada Nuestro plan cubre hasta $200 cada tres años para aparatos auditivos. Cuidado de Salud en el Hogar 1 Cuidado de Salud Mental 1 No paga nada Cuidado Intrahospitalario: Nuestro plan cubre hasta 190 días de cuidado por hospitalización en un hospital psiquiátrico, de por vida. Esta limitación no se aplica a servicios de hospitalización psiquiátrica ofrecidos en un hospital general. Nuestro plan cubre 90 días por cuidado intrahospitalario. Nuestro plan también cubre 60 días de reserva de por vida. Estos son días adicionales cubiertos por nosotros. Si su estadía en el hospital es de más de 90 días, puede utilizar estos días adicionales. Pero cuando haya agotado estos 60 días extra, la cubierta de su hospitalización estará limitada a 90 días. $50 de copago por estadía Visita de terapia grupal ambulatoria: $10 de copago Terapia Visita de terapia individual ambulatoria: $10 de copago Rehabilitación ambulatoria 1 Servicios de rehabilitación cardíaca (por un máximo de 2 sesiones de una hora por día por hasta 36 sesiones hasta 36 semanas): $5 de copago Visita de terapia ocupacional: $4 de copago

9 Visita de terapia física, y terapia del habla y lenguaje: $4 de copago Cuidado Ambulatorio de Abuso de Sustancias 1 Cirugía Ambulatoria 1 Visita de terapia grupal: $10 de copago Visita de terapia individual: $10 de copago Centro de cirugía ambulatoria: $25 de copago Facilidad hospitalaria de cuidado ambulatorio: $0-30 de copago o 0-10% del costo, dependiendo del servicio Artículos fuera del recetario (OTC por sus siglas en inglés) Prótesis (incluye abrazaderas, extremidades, etc.) 1 Por favor, visite nuestra página de Internet para ver la lista de los artículos fuera del recetario (OTC por sus siglas en inglés) cubiertos. $45 cada tres meses. El plan cubre: 1. Vitaminas y minerales 2. Suplidos de primeros auxilios 3. Medicamentos, ungüentos y aerosol con ingredientes médicos activos para el alivio de síntomas 4. Cuidado de la boca Prótesis: No paga nada Suplidos médicos relacionados: No paga nada Diálisis Renal 1 No paga nada Transportación No cubierta Cuidado de Urgencia No paga nada

10 Servicios de Visión 1 Cuidado Preventivo Examen para diagnosticar y tratar condiciones del ojo (incluye el examen anual de detección de glaucoma): $0-5 de copago, dependiendo del servicio Examen rutinario de la vista (usted está cubierto por hasta 1 cada año): $10 de copago Lentes de contacto: No paga nada Espejuelos (lentes y montura): No paga nada Montura: No paga nada Lentes: No paga nada Espejuelos o lentes de contacto luego de cirugía de cataratas: No paga nada Nuestro plan cubre hasta $200 cada dos años para espejuelos o lentes de contacto. No paga nada Nuestro plan cubre muchos servicios preventivos, entre ellos: Prueba de detección de aneurisma aórtico-abdominal Consejería para el abuso de alcohol Densitometría ósea Cernimiento de Cáncer de Seno (Mamografía) Terapia de conducta para condición cardiovascular Examen cardiovascular Examen de detección de cáncer cervical o vaginal Colonoscopia Examen de cáncer colorrectal Examen para la detección de depresión Examen para la detección de diabetes Prueba de sangre oculta en la excreta i moidoscop ia flexible Examen para la detección de VIH Servicios de Terapia Nutricional Médica Consejería y detección de obesidad Examen de cáncer en la próstata (PSA) Pruebas para detectar enfermedades de transmisión sexual y consejería Consejería para cesar de fumar y de usar tabaco (consejería para aquellos pacientes sin condiciones relacionadas con el uso de tabaco) Vacunas, incluyendo influenza, Hepatitis B y neumococo Visita preventiva Bienvenida a Medicare (cubierta una sola vez) Visita Anual de Bienestar

11 Cualquier servicio preventivo adicional aprobado por Medicare durante el año, estará cubierto. Hospicio No paga nada por cuidado de Hospicio recibido en un hospicio certificado por Medicare. Usted puede que tenga que pagar parte del costo de las medicinas y cuidado de relevo. Cuidado Intrahospitalario Cuidado Intrahospitalario 1 Nuestro plan cubre un número ilimitado de días de estadía intrahospitalaria. $50 por estadía Usted no paga nada por día desde el día 91 en adelante. Cuidado de Salud Mental Intrahospitalario Para cuidado de salud mental intrahospitalario, vea la sección Cuidado de alud Mental de este folleto. Cuidado Diestro de Enfermería (SNF por sus siglas en inglés) 1 Nuestro plan cubre hasta 100 días en un SNF. $25 de copago por día por los días 1 al 4 No paga nada por día por los días 5 al 100 No se requiere hospitalización previa. Beneficios de medicamentos recetados Cuánto debo pagar? Para medicamentos de la Parte B, como medicamentos de quimioterapia 1 : No paga nada Otros medicamentos de la Parte B 1 : No paga nada Nuestro plan no cubre medicamentos recetados de la Parte D.

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