Preguntas importantes Respuestas Por qué es importante? Qué es el deducible general? $0

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1 Este es solo un resumen. Si desea más información sobre la cobertura y los precios, puede obtener los documentos del plan o términos de la póliza en o llamando al o Preguntas importantes Respuestas Por qué es importante? Qué es el deducible general? $0 Hay otros deducibles para servicios específicos? Hay un límite para los gastos de mi bolsillo? Cuáles son las expensas que no cuentan para el límite de gastos de bolsillo? Hay un límite anual general para lo que paga el plan? Tiene este plan una red de proveedores? Sí. $1,000 por una persona/$2,000 por familia, acumulativos anuales para todos los servicios hospitalarios y todos los procedimientos médicos y de diagnóstico. Sí. Para proveedores, $6,350 por una persona/$12,700 por familia. No hay ningún límite de gastos de bolsillo para los servicios de proveedores no, a menos que se indique lo contrario. Primas, cargos de proveedores no, copagos, penalizaciones y atención médica que no cubra este plan. No. Sí. Consulte o llame al para obtener una lista de los proveedores. No se incluye ningún hospital del condado de Monterey en la red de este plan. Consulte la tabla que comienza en la página 3 para conocer sus costos de los servicios que cubre este plan. Debe pagar todos los costos de estos servicios hasta el monto deducible anual acumulativo específico antes de que este plan comience a pagar estos servicios, a menos que se indique lo contrario. No hay otros servicios sujetos a este deducible acumulativo. Consulte la Evidencia de cobertura (EOC). El límite de gastos de bolsillo es lo máximo que le correspondería pagar durante un período de cobertura (normalmente un año) por la parte que le corresponde del costo de los servicios cubiertos (coseguro). Este límite lo ayuda a planificar los gastos de atención médica. Aunque pague estos gastos, no se tienen en cuenta para el límite de gastos de bolsillo. En la tabla que comienza en la página 3 se describen los límites sobre lo que el plan pagará por los servicios cubiertos específicos, como visitas al consultorio. Si consulta a un médico participante u otro proveedor de atención médica, este plan pagará una parte o todos los costos de los servicios cubiertos. Tenga en cuenta que el médico u el hospital pueden usar un proveedor no participante para algunos servicios. Los planes usan los términos dentro de la red, preferidos o para referirse a los proveedores que pertenecen a su red. Consulte la tabla que comienza en la página 3 para saber de qué manera este plan paga a los diferentes tipos de proveedores. OMB Control Numbers , , and de 10

2 Preguntas importantes Respuestas Por qué es importante? Necesito un referido para ver un especialista? Hay algún servicio que el plan no cubra? No. No necesita una derivación para consultar a un especialista. Sí. Puede consultar al especialista que desee sin la autorización de este plan. Algunos de los servicios que este plan no cubre se indican en la página 7. Consulte la póliza o los documentos del plan para obtener información adicional sobre los servicios excluidos. Copago es una cantidad fija (por ejemplo, $15) que usted paga por los servicios médicos cubiertos, generalmente al momento de recibirlos. Coseguro es la parte que le corresponde pagar a usted por un servicio cubierto, que es un porcentaje de la cantidad aprobada para dicho servicio. Por ejemplo, si la cantidad aprobada por el plan para pasar la noche en el hospital es $1,000, su coseguro será el 20% de esa cantidad o sea $200. Esta cantidad puede cambiar si usted aún no ha pagado el deducible. El pago del plan por los servicios cubiertos está basado en la cantidad aprobada. Si un proveedor fuera de la red (que no pertenece a la red del plan) le cobra más de la cantidad aprobada, usted tendrá que pagar la diferencia. Por ejemplo, en un hospital que no pertenece a la red le cobran por pasar la noche internado $1,500 la cantidad aprobada es $1,000, usted tendrá que pagar la diferencia de $500 (conocida como saldo de facturación). El plan puede animarlo a que use proveedores cobrándole deducibles, copagos y coseguro más bajos. 2 de 10

3 Eventos médicos comunes Los servicios que podría necesitar Sus costos si usted usa proveedores proveedores no Limitaciones y excepciones Consulta con su médico principal $25 de copago/visita para tratar una condición o herida Los exámenes/consultas no están sujetos al deducible. Los procedimientos médicos Consulta con un especialista $35 de copago/visita están sujetos al deducible. Si se atiende en la clínica o consultorio del proveedor médico Si tiene que hacerse un examen Consulta con otro proveedor de la salud Servicios preventivos/evaluaciones/ vacunas Exámenes de diagnóstico (radiografías, análisis de sangre) Imágenes (CT/PET scan, MRI) $10 de copago/visita para atención quiropráctica. Todos los montos superiores a $65/visita para acupuntura. Sin cargo. 20% de coseguro/visita. 20% de coseguro/visita. Todos los montos superiores a $65/visita para acupuntura. El plan utiliza el Plan de atención quiropráctica de California (CHPC). La cantidad de visitas se limita al plan de tratamiento autorizado por CHPC. Sin deducible. Límite de 30 visitas por año del plan. Sin deducible. El beneficio se limita a las pautas y los servicios recomendados que se detallan en center/regulations/prevention.html (la lista). Las imágenes avanzadas requieren autorización previa. 3 de 10

4 Eventos médicos comunes Si necesita un medicamento Para más información sobre la cobertura de medicamentos visite Si le hacen una cirugía ambulatoria Si necesita atención inmediata Los servicios que podría necesitar Medicamentos genéricos Medicamentos de marca preferidos Medicamentos de marca no preferidos Medicamentos especiales Arancel del centro (clínica) Tarifa del médico/cirujano Servicios de la sala de emergencias Sus costos si usted usa proveedores $0/pedido por correo; $10/venta minorista; $13 venta minorista de uso constante. $25/venta minorista; $35 venta minorista de uso constante; $50 pedido por correo. $40 venta minorista; $50 venta minorista de uso constante; $80 pedido por correo. $21/genéricos; $60 de marca; $100 de marca no preferidos. proveedores no 20% de coseguro + saldo de facturación. Sin cobertura 20% de coseguro. $250 de copago. 20% de coseguro. Sujeto al deducible. $250 de copago. 20% de coseguro + saldo de facturación. Sin cobertura si no se trata de una emergencia. Limitaciones y excepciones La cobertura de medicamentos para pacientes ambulatorios se brinda a través de Express Scripts. No se brinda cobertura de medicamentos para pacientes ambulatorios a través de la red de Anthem. El pedido por correo cubre 90 días de suministro; la venta minorista y la venta minorista de uso constante cubren 30 días de suministro. La cobertura de medicamentos especiales se brinda exclusivamente a través de CuraScript. Todos los procedimientos están sujetos al deducible. El copago se puede reembolsar, consulte la EOC. Se aplica el deducible. Los servicios del médico de la sala de emergencias no participante proporcionados en un centro participante se cubren como participante. 4 de 10

5 Eventos médicos comunes Si lo admiten al hospital Si tiene problemas psiquiátricos, de conducta o de abuso de sustancias Si está embarazada Los servicios que podría necesitar Traslado médico de emergencia Sus costos si usted usa proveedores 20% de coseguro según la tarifa negociada del plan comprador prudente. proveedores no 20% de coseguro según sea razonable y habitual más el saldo de facturación. 20% de coseguro según los cargos de facturación si se trata de una emergencia verdadera. Cuidado urgente $25 de copago/visita. Arancel del hospital (habitación) Tarifa del médico/cirujano Servicios ambulatorios de salud mental y de la conducta Servicios de salud mental y de la conducta para pacientes internados Tratamiento ambulatorio para el abuso de sustancias Tratamiento para el abuso de sustancias para pacientes internados Cuidados prenatales y post parto Parto y todos los servicios de internación 20% de coseguro. $15 de copago/visita. $0 $15 de copago/visita. $0 40% de coseguro + saldo de facturación. 20% de coseguro. Limitaciones y excepciones Se aplica el deducible. Los procedimientos realizados en el consultorio están sujetos al deducible. Todas las hospitalizaciones están sujetas al deducible. La cobertura de salud mental, de la conducta y por abuso de sustancias se brinda a través de MHN. No se brinda cobertura a través de la red de Anthem. Los servicios de proveedores no están sujetos al deducible. Todos los servicios de proveedores no están sujetos al deducible. Todos los servicios de maternidad están sujetos al deducible. 5 de 10

6 Eventos médicos comunes Si necesita servicios de recuperación u otras necesidades especiales Si su hijo necesita servicios dentales o de la vista Los servicios que podría necesitar Sus costos si usted usa proveedores proveedores no Limitaciones y excepciones Cuidado de la salud en el hogar 20% de coseguro. Sujeto al deducible. Límite de 120 días por enfermedad. Servicios de rehabilitación Servicios de recuperación de las habilidades Cuidado de enfermería especializado 20% de coseguro. 20% de coseguro. Sujeto al deducible. Se pueden aplicar límites de visitas. Consulte el documento Evidencia de cobertura. Sujeto al deducible. Límite de 365 días de por vida. Equipo médico duradero 20% de coseguro. Los artículos que cuesten $2,000 o más requieren autorización previa. Sujeto al deducible. Sujeto al deducible. Cuidado de hospicio Sin cargo, después del deducible. $15,000 de beneficio máximo de por vida. Examen de la vista Cobertura independiente a través de Anteojos VSP. Consulta dental Cobertura independiente a través de Delta Dental. 6 de 10

7 Servicios excluidos y otros servicios cubiertos: Los servicios que su plan NO cubre. (Esta es una lista parcial. Consulte su póliza o los documentos del plan para obtener más información sobre otros servicios excluidos.) Cirugía estética Atención dental Audífonos Tratamiento de la infertilidad Atención a largo plazo Servicios de enfermería privada Atención de rutina de la visión Programas para bajar de peso Otros servicios cubiertos. (Esta es una lista parcial. Consulte los documentos del plan para otros servicios cubiertos y sus precios.) Acupuntura (límite de 30 visitas por año del plan) Cirugía bariátrica (si se realiza en un Centro de excelencia de Anthem). Requiere autorización previa. Atención quiropráctica (solo cuando la brinda un proveedor participante del Plan de atención quiropráctica de California). Atención que no es de emergencia mientras se encuentra de viaje fuera de los EE.UU. Consulte Atención de rutina de los pies 7 de 10

8 Su derecho para continuar con la cobertura: Si pierde la cobertura del plan, entonces, según las circunstancias, es posible que las leyes federales y estatales le ofrezcan protecciones que le permitan mantener su cobertura médica. Tales derechos pueden tener una duración limitada y requerirán de su parte el pago de una prima, que puede ser notablemente mayor que la prima que paga mientras está cubierto por el plan. Se pueden aplicar otros límites en cuanto a los derechos para continuar la cobertura. Para obtener más información acerca de sus derechos de continuidad de la cobertura, comuníquese con el plan llamando al También puede comunicarse con el Departamento Estatal de Seguros, el Departamento del Trabajo de los EE.UU., la Administración de Seguridad de Beneficios de los Empleados al o en o bien, con el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE.UU. al , extensión o en Su derecho a presentar una queja o una apelación: Si tiene una queja o no está conforme con una denegación de cobertura de su plan, puede apelar la decisión o presentar una queja. Si tiene preguntas sobre sus derechos, este aviso, o necesita ayuda comuníquese con: Anthem Blue Cross and Blue Shield, ATTN: Appeals, P.O. Box 54159, Los Angeles, CA 90054; Esta cobertura proporciona una cobertura mínima esencial? La Ley de Cuidado de Salud Asequible requiere que la mayoría de las personas tenga cobertura de salud que califique como cobertura mínima esencial. Este plan o póliza proporciona cobertura mínima esencial. Esta cobertura cumple con el estándar de valor mínimo? La Ley de Cuidado de Salud Asequible establece un estándar de valor mínimo de beneficios de un plan de salud. El estándar de valor mínimo es 60% (valor actuarial). Esta cobertura de salud cumple con el estándar de valor mínimo para los beneficios que brinda. Para ejemplos sobre cómo este plan paga por los servicios en una situación médica específica consulte la página siguiente. 8 de 10

9 Ejemplos de cobertura Cobertura de: Individual + Familiar Tipo de plan: EPO Sobre los ejemplos de cobertura: Estos ejemplos le muestran cómo cubriría el plan los servicios en situaciones distintas. Úselos para tener una idea de cuánta cobertura económica podría obtener el paciente del ejemplo de los distintos planes. Esta no es una herramienta de cálculo de costos. No use estos ejemplos para calcular los costos reales de su plan. Los servicios médicos que usted reciba y los precios pueden ser distintos a los mencionados en los ejemplos. Para información importante sobre estos ejemplos, consulte la página siguiente. Nacimiento (parto normal) El proveedor cobra: $7,540 El plan paga: $5,280 Usted paga: $2,260 Ejemplos de los costos: El costo del hospital (madre) $2,700 Atención de rutina del obstetra $2,100 El costo del hospital (bebé) $900 Anestesia $900 Análisis de laboratorio $500 Medicamentos $200 Radiografías $200 Vacunas y otros servicios preventivos $40 Total $7,540 Usted paga: Deducibles $1,000 Copagos (se asume un suministro de 90 días de medicamentos genéricos $0 para venta por correo por receta) Coseguro $1,260 Límites o exclusiones $0 Total $2,260 Control de la diabetes tipo 2 (control rutinario de la enfermedad) El proveedor cobra: $4,100 Usted paga: $2,564 Usted paga: $1,536 Ejemplos de los costos: Medicamentos $1,500 Equipo médico e insumos $1,300 Visitas al consultorio y procedimientos médicos $730 Educación sobre el cuidado $290 Análisis de laboratorio $140 Vacunas y otros servicios preventivos $140 Total $4,100 Usted paga: Deducibles (los procedimientos realizados en el consultorio están $1,000 sujetos al deducible) Copagos (se asumen 4 visitas al consultorio por año) (se aplica un copago de $35 por visita al consultorio) $140 (se asume un suministro de 90 días de medicamentos genéricos para venta por correo por receta) Coseguro $206 Límites o exclusiones (El beneficio de educación tiene un $190 límite de $100) Total $1,536 9 de 10

10 Ejemplos de cobertura Cobertura de: Individual + Familiar Tipo de plan: EPO Preguntas y respuestas sobre los ejemplos mencionados: Qué conceptos se presuponen de estos ejemplos? Los costos no incluyen las primas. Los ejemplos de costos están basados en los promedios nacionales provenientes del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE.UU. y que no son específicos para una zona geográfica o un plan. La afección del paciente no es una condición excluida ni preexistente. Todos los servicios y tratamientos empezaron y terminaron en el mismo período de cobertura. No hay otros gastos médicos para ningún miembro cubierto por este plan. Los gastos del bolsillo están basados solamente en el tratamiento del problema mencionado en el ejemplo. El paciente recibió todos los servicios de proveedores de la red del plan. Si el paciente hubiese recibido los servicios de proveedores fuera de la red, los costos hubieran sido más altos. Qué muestra el ejemplo? En cada ejemplo usted verá cómo suman los deducibles, copagos y coseguro. También lo ayudan a ver cuáles son los gastos que tendrá que pagar usted porque no están cubiertos o porque el pago es limitado. Contempla el ejemplo mis propias necesidades? No. Los tratamientos que mencionamos son solo ejemplos. El tratamiento que usted podría recibir para esta condición tal vez sea distinto, según cuál sea el consejo de su médico, su edad, la gravedad de su caso y otros factores. Puede el ejemplo predecir mis gastos futuros? No. Los ejemplos de cobertura no son herramientas de cálculo de costos. Usted no puede usar el ejemplo para estimar el costo del cuidado de su condición. El ejemplo es únicamente para fines comparativos. Sus costos reales dependerán de los servicios que reciba, del precio del proveedor y del reembolso que autorice el plan. Puedo usar los ejemplos para comparar los planes? Sí. Cuando usted se fija en el Resumen de Beneficios y Cobertura de otros planes, encontrará los mismos ejemplos de cobertura. Cuando compare los planes, fíjese en el casillero titulado Usted paga de cada ejemplo. Cuanto más bajo el número, mayor será la cobertura ofrecida por el plan. Debo tener en cuenta otros costos al comparar los planes? Sí. Un gasto importante es lo que paga de prima. Por lo general, cuanto más baja sea la prima, mayores serán los gastos de su bolsillo, como los copagos, deducibles y coseguro. También debe tener en cuenta las contribuciones a cuentas tales como las Cuentas de Ahorros Médicos (HSA), Acuerdos de Gastos Flexibles (FSA) o las Cuentas de Reembolsos Médicos (HRA) que le ayudan con los gastos del bolsillo. 10 de 10