SIMNSA P-5-5 Plan Medico Duración de la póliza: 2016

Transcripción

1 Éste es solo un resumen. Si desea más información sobre la cobertura y los precios, puede obtener los documentos del plan o términos de la póliza en o llamando al La Red de SIMNSA es en México. Todas servicios de rutina deben ser proporcionada por los Proveedores de SIMNSA en México. SIMNSA solo cubre servicios recibidos en la USA cuando son servicios urgentes o de emergencia. Preguntas importantes Respuestas Por qué es importante? Qué es el deducible general? Hay otros deducibles para servicios específicos? Hay un límite para los gastos de mi bolsillo? Cuáles son las expensas que no cuentan para el límite de gastos del bolsillo? Hay un límite anual general para lo que paga el plan? Tiene este plan una red de proveedores? Necesito un referido para ver un especialista? Hay algún servicio(s) que el plan no cubra? $0 No. Sí. Para proveedores es $6,350 por individuo y $12,700 por familia. Premios, los copagos para medicamentos e equipo médico duradero, y pagamento para servicios excluidos por este plan. No. Sí. Para obtener la lista de proveedores preferidos, consulte o llame o (U.S.), o (Mexico) Sí. Sí. Todos servicios aparte del cuidado primario al menos de obstétrico e ginecológico, salud mental, el tratamiento del abuso de substancias e optometría requieren autorización. Fíjese en el cuadro de la página 2 para averiguar cuánto debe pagar usted por los servicios cubiertos. Usted no tiene que pagar deducibles para servicios específicos, pero debe consultar el cuadro que comienza en la página 2 para obtener los precios de otros servicios cubiertos por el plan. El límite para los gastos del bolsillo es la cantidad máxima que usted pagará por los servicios cubiertos durante el período de cobertura. Este límite le permite planificar sus gastos médicos. Si bien usted paga estos costos, los mismos no se tendrán en cuenta para el límite de gastos del bolsillo. El cuadro que comienza en la página 2 describe los límites de cobertura del plan para servicios específicos, como los límites al número de visitas médicas. Si usted se atiende con médicos y proveedores de la red, el plan pagará muchos o todos los servicios cubiertos. Tenga en cuenta que su médico u hospital de la red podría usar algún proveedor que no pertenezca a la red para algunos servicios. Los planes usan términos como perteneciente a la red, preferido o participante para referirse a los proveedores de la red del plan. Consulte el cuadro que comienza en la página 2 para averiguar cómo le paga este plan a sus distintos proveedores. Este plan pagará algunos o todos los costos de los servicios cubiertos de un especialista, solamente si usted tiene la autorización del plan para consultar al especialista. Algunos servicios no cubiertos por este plan son listados en la página 5. Para averiguar cuáles son los servicios excluidos, vea los documentos del plan o póliza.

2 Copago es una cantidad fija (por ejemplo $15) que usted paga por los servicios médicos cubiertos, generalmente al momento de recibirlos. Coseguro es la parte que le corresponde pagar a usted por un servicio cubierto, que es un porcentaje de la cantidad aprobada para dicho servicio. Por ejemplo, si la cantidad aprobada por el plan para pasar la noche en el hospital es $1,000, su coseguro será el 20% de esa cantidad o sea $200. Esta cantidad puede cambiar si usted aún no ha pagado el deducible. El pago del plan por los servicios cubiertos está basado en la cantidad aprobada. Si un proveedor fuera de la red (que no pertenece a la red del plan) le cobra más de la cantidad aprobada, usted tendrá que pagar la diferencia. Por ejemplo, en un hospital que no pertenece a la red le cobran por pasar la noche internado $1,500 la cantidad aprobada es $1,000, usted tendrá que pagar la diferencia de $500 (conocida como saldo de facturación.) El plan puede animarlo a que use proveedores preferidos cobrándole deducibles, copagos o coseguro más bajos. Eventos médicos comunes Si se atiende en la clínica o consultorio del proveedor médico Si tiene que hacerse un examen Los servicios que podría necesitar Consulta con su médico principal para tratar una condición o herida Consulta con un especialista Consulta con otro proveedor de la salud Servicios preventivos/evaluaciones/vacunas Exámenes de diagnóstico (radiografías, análisis de sangre) Imágenes (CT/PET scan, MRI) proveedores proveedores no Limitaciones y excepciones $5 copago/visita $5 copago/visita $10 copago/visita para acupuntura Autorización anterior requerida aparte de servicios de OB/GYN o el servicio puede ser excluido. Quiropráctico e acupuntura no son cubiertos. Autorización previa es necesaria para ciertos servicios. Sin obtener autorización previa para procedimientos de emergencia puede resultar en falta de pago de beneficios. Autorización previa es necesaria para ciertos servicios. Sin obtener autorización previa para procedimientos de emergencia puede resultar en falta de pago de beneficios. 2 de 10 - Spanish

3 Eventos médicos comunes Si necesita un medicamento Para más información sobre la cobertura de medicamentos visite Los servicios que podría necesitar Medicamentos genéricos Medicamentos de marca preferidos Medicamentos de marca no preferidos Medicamentos especiales proveedores $5 copago/receta $5 copago/receta $5 copago/receta $5 copago/receta proveedores no Limitaciones y excepciones Los Medicamentos, suministros y suplementos están cubiertos cuando son recetados por un proveedor del Plan y de acuerdo con las pautas del Plan. La cobertura de ciertos medicamentos solo Cubre una dosis de 30 días durante un periodo de 30 días. No hay cobro por anticonceptivos requeridos bajo las normas de Health Resources and Services Administration (HRSA). Medicamentos Seleccionados requieren autorización previa Sin obtener autorización previa para procedimientos de emergencia puede resultar en falta de pago de beneficios. Si le hacen una cirugía ambulatoria Arancel del centro (clínica) Tarifa del médico/cirujano Autorización previa es necesaria para ciertos servicios. Sin obtener autorización previa para procedimientos de emergencia puede resultar en falta de pago de beneficios. 3 de 10 - Spanish

4 Eventos médicos comunes Si necesita atención inmediata Los servicios que podría necesitar Servicios de la sala de emergencias proveedores $100 copago/visita proveedores no $100 copago/visita Limitaciones y excepciones Se condona el copago si usted es admitido al hospital. Traslado médico de emergencia $50 copago/visita Cuidado urgente en México $25 fuera de México copago/visita $25 copago/visita Arancel del hospital (habitación) Si lo admiten al hospital Si tiene problemas psiquiátricos, de conducta o de abuso de sustancias Tarifa del médico/cirujano Servicios ambulatorios de salud mental y de la conducta Servicios de salud mental y de la conducta para pacientes internados Tratamiento ambulatorio para el abuso de sustancias Tratamiento para el abuso de sustancias para pacientes internados $5 copago/visita No cargo para "Otros artículos y servicios" $5 copago/visita No cargo para "Otros artículos y servicios" Autorización previa es necesaria para ciertos servicios. Sin obtener autorización previa para procedimientos de emergencia puede resultar en falta de pago de beneficios. 4 de 10 - Spanish

5 Eventos médicos comunes Si está embarazada Los servicios que podría necesitar Cuidados prenatales y post parto proveedores $5 copago/visita proveedores no Limitaciones y excepciones Las visitas normales prenatales y la primera visita post parto es de $0 costo compartido. Parto y todos los servicios de internación Si necesita servicios de recuperación u otras necesidades especiales Cuidado de la salud en el hogar Servicios de rehabilitación Servicios de recuperación de las habilidades Cuidado de enfermería especializado Equipo médico duradero Como el Área de Servicio del Plan es en México, servicios de salud en el hogar, de $10 rehabilitación, y de recuperación de las copago/visita habilidades estén disponibles en situaciones limitadas y se requiere $10 autorización previa; favor de consultar copago/visita sus documentos del plan (al Centros de recuperación de las habilidades no son dispuestos en el Área del Plan. Necesita cumplir con las pautas del cuadro básico de equipo médico duradero. Algunos equipos requieren autorización previa. Si su hijo necesita servicios dentales o de la vista Como el Área de Servicio del Plan es en México, servicios de cuidado de hospicio Cuidado de hospicio solamente estén disponibles en situaciones limitadas; favor de consultar sus documentos del plan (al para mas información. Exámenes de la vista para obtener o Examen de la vista $5 copago/visita mantener lentes de contacto no son cubiertos. Anteojos ninguno 5 de 10 - Spanish

6 Eventos médicos comunes Los servicios que podría necesitar proveedores proveedores no Consulta dental Limitaciones y excepciones Puede ser cubierto si su empleo compra una póliza dental. Para más información, favor de contactar su empleo o llámanos al (619) (U.S.) o (México). Servicios excluidos y otros servicios cubiertos: Los servicios que su plan NO cubre. (Esta es una lista parcial. Consulte los documentos del plan para más información.) Quiropráctico Cuidado a largo plazo Programas para perder peso Cirugía Plástica Servicios Dentales Aparatos auditivos Tratamiento de Infertilidad Cuidado médico que no sea de emergencia al viajar fuera del Área de Servicio del Plan en México. Servicios/tratamiento que no sean medicamente necesarios. Servicio de enfermería privada. 6 de 10 - Spanish

7 Otros servicios cubiertos. (Esta es una lista parcial. Consulte los documentos del plan para otros servicios cubiertos y sus precios.) Acupuntura Cuidado rutinario de los pies con límites. Cirugía Bariátrica (Se requiere autorización previa) Examen rutinario de los ojos (adultos) con límites. 7 de 10 - Spanish

8 Su derecho para continuar con la cobertura: Si usted pierde su cobertura bajo el plan, y dependiendo de las circunstancias, las leyes federales y estatales pudieran brindarle protección que le permitiría continuar con su cobertura de seguro médico. Dichos derechos pudieran estar regidos por un límite de duración y requerir que usted pague una prima, que pudiera ser mucho más que la prima que usted paga al contar con cobertura bajo el plan. Además pudieran aplicar otras limitantes en cuestión de sus derechos referentes a la continuación de su cobertura. Para mayores informes acerca de sus derechos para continuar con cobertura, favor de comunicarse con INSERTAR PLAN O CONTACTO DEL FIDUCIARIO AQUÍ. Además usted se puede comunicar con el departamento de seguros estatal al , el Departamento de Trabajo de los Estado Unidos, Sección de Prestaciones del Empleado (Employee Benefits Security Administración), al o o el Departamento de Servicios de Salud de los Estados Unidos al x61565 o Su derecho a presentar una queja o una apelación: Si tiene una queja o no está conforme con una denegación de cobertura de su plan, puede apelar la decisión o presentar una queja. Si tiene preguntas sobre sus derechos, este aviso, o necesita ayuda comuníquese con el plan al (U.S.), (México) o vía También puede comunicar con la agencia del estado al (1-888-HMO-HELP). Provee Cobertura Esencial Mínima esta Cobertura? La Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio requiere que la mayoría de las personas tengan cobertura de atención médica que cumpla los requisitos de ser cobertura esencial mínima. Este plan o esta póliza ofrece cobertura esencial mínima. Satisface esta Cobertura el Estándar de Valor Mínimo? La Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio establece un estándar de valor mínimo para los beneficios de un plan médico. El estándar de valor mínimo es 60% (valor actuario). Esta cobertura médica cumple el estándar de valor mínimo para los beneficios que provee. Para ejemplos sobre cómo este plan paga por los servicios en una situación médica específica consulte la página siguiente. 8 de 10 - Spanish

9 Sobre los ejemplos de cobertura: Estos ejemplos le muestran cómo cubriría el plan los servicios en situaciones distintas. Úselos para tener una idea de cuánta cobertura económica podría obtener el paciente del ejemplo de los distintos planes. Ésta no es una herramienta de cálculo de costos No use estos ejemplos para calcular los costos reales de su plan. Los servicios médicos que usted reciba y los precios pueden ser distintos a los mencionados en los ejemplos. Para información importante sobre estos ejemplos, consulte la página siguiente. Nacimiento (parto normal) El proveedor cobra: $3,600 El plan paga: $3,600 Usted paga: $0 Ejemplos de los costos: El costo del hospital (madre) $1,850 Atención de rutina del obstetra $900 El costo del hospital (bebe) $150 Anestesia $300 Análisis de laboratorio $125 Medicamentos $125 Radiografías $100 Vacunas y otros servicios preventivos $50 Total $3,600 El paciente paga: Deducibles $0 Copagos $0 Coseguro $0 Límites o exclusiones $0 Total $0 Control de la diabetes (control rutinario de la enfermedad) El proveedor cobra: $2,400 El plan paga: $2,150 Usted paga: $250 Ejemplo de los costos: Medicamentos $970 Equipo médico e insumos $250 Visitas al consultorios y procedimientos médicos $780 Educación sobre el cuidado $100 Análisis de laboratorio $50 Vacunas y otros servicios preventivos $0 Total $2,150 El paciente paga: Deducibles $0 Copagos $250 Coseguro $0 Límites o exclusiones $0 Total $250 9 de 10 - Spanish

10 Preguntas y respuestas sobre los ejemplos mencionados: Qué conceptos se presuponen de estos ejemplos? Los costos no incluyen las primas. Los ejemplos de costos están basados en los promedios nacionales provenientes del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE.UU. y que no son específicos para una zona geográfica o un plan. La afección del paciente no es una condición excluida ni preexistente. Todos los servicios y tratamientos empezaron y terminaron en el mismo período de cobertura. No hay otros gastos médicos para ningún miembro cubierto por este plan. Los gastos del bolsillo están basados solamente en el tratamiento del problema mencionado en el ejemplo. El paciente recibió todos los servicios de proveedores de la red del plan. Si el paciente hubiese recibido los servicios de proveedores fuera de la red, los costos hubieran sido más altos. Qué muestra el ejemplo? En cada ejemplo usted verá cómo suman los deducibles, copagos y coseguro. También le ayudan a ver cuáles son los gastos que tendrá que pagar usted porque no están cubiertos o porque el pago es limitado. Contempla el ejemplo mis propias necesidades? No. Los tratamientos que mencionamos son solo ejemplos. El tratamiento que usted podría recibir para esta condición tal vez sea distinto, según cuál sea el consejo de su médico, su edad, la gravedad de su caso y otros factores. Puede el ejemplo predecir mis gastos futuros? No. Los ejemplos de cobertura no son herramientas de cálculo de costos. Usted no puede usar el ejemplo para estimar el costo del cuidado de su condición. El ejemplo es únicamente para fines comparativos. Sus costos reales dependerán de los servicios que reciba, del precio del proveedor y del reembolso que autorice el plan. Puedo usar los ejemplos para comparar los planes? Sí. Cuando usted se fija en el Resumen de Beneficios y Cobertura de otros planes, encontrará los mismos ejemplos de cobertura. Cuando compare los planes, fíjese en el casillero titulado Usted paga de cada ejemplo. Cuanto más bajo el número, mayor será la cobertura ofrecida por el plan. Debo tener en cuenta otros costos al comparar los planes? Sí. Un gasto importante es lo que paga de prima. Por lo general, cuanto más baja sea la prima mayores serán los gastos de su bolsillo, como los copagos, deducibles y coseguro. También debe tener en cuenta las contribuciones a cuentas tales como las Cuentas de Ahorros Médicos (HSA), Acuerdos de Gastos Flexibles (FSA) o las Cuentas de Reembolsos Médicos (HRA) que le ayudan con los gastos del bolsillo. 10 de 10 - Spanish