BH Media Group, Inc. Período de cobertura: 01/01/ /31/2015

Transcripción

1 Resumen de beneficios y cobertura: Qué cubre este plan y sus costos Cobertura para: Individual/Familiar Tipo de plan: PPO Este es solo un resumen. Si desea obtener más detalles sobre su cobertura y los costos, puede obtener los términos completos en la póliza o el documento del plan en o llamando al Preguntas importantes Respuestas Por qué esto es importante: Dentro de la red: $1,300 individual / $4,000 familiar Que no : $4,300 individual / $10,000 familiar Cuál es el deducible general? Hay otros deducibles para los servicios específicos? Hay un límite de desembolso directo para mis gastos? No aplica para cuidados preventivos o medicamentos recetados. Los copagos y coaseguro no cuentan para cumplir con el deducible. No. Sí. Dentro de la red: $3,500 individual / $7,000 familiar Que no : $6,000 individual / $10,000 familiar Usted debe pagar todos los costos hasta cubrir el monto del deducible antes de que este plan empiece a pagar los servicios cubiertos que usted utiliza. Revise su póliza o documento del plan para ver cuándo comienza de nuevo el deducible (generalmente es el 1 de enero, pero no siempre). Vea la tabla al inicio de la página 3 para ver cuánto paga por servicios cubiertos después de cumplir con el deducible. No tiene que cumplir ningún deducible para servicios específicos; sin embargo, consulte el cuadro que comienza en la página 3 para conocer otros costos de los servicios que cubre este plan. El límite de desembolso directo es el monto mayor que usted pagaría durante un período de cobertura (usualmente un año) por su parte del costo de los servicios cubiertos. Este límite le ayuda a planificar los gastos de cuidado de la salud. Preguntas: llame al o visítenos en Si tiene alguna duda sobre cualquiera de los términos en negrita usados en este formulario, consulte el Glosario. Puede ver el Glosario en o llamar al para solicitar una copia. Este documento solo tiene una descripción parcial de los beneficios, limitaciones, exclusiones y otras estipulaciones de este plan de cuidado de la salud. No es una póliza. Es solamente un resumen general. No proporciona todos los detalles de esta cobertura, que incluyen los beneficios, exclusiones y limitaciones de la póliza. En el caso de que haya discrepancias entre este documento y la póliza, rigen los términos y condiciones de la póliza. Números de control de OMB , y Publicado el 23 de abril de 2013 (corregido). V1 1 de 12

2 Preguntas importantes Respuestas Por qué esto es importante: No está incluido lo siguiente: multas, Qué no está incluido en el límite Aunque usted pague estos gastos, no cuentan para cumplir con el límite de primas, facturación de saldos y servicios de desembolso directo? desembolso directo. que este plan no cubre. Hay algún límite anual en general en cuanto a lo que paga el plan? Este plan utiliza una red de proveedores? Necesito una remisión para consultar a un especialista? Hay servicios que no cubra este plan? No. Sí. Si desea una lista de proveedores, consulte o llame al No. Usted no necesita una remisión para ir con un especialista. Sí. El cuadro que inicia en la página 3 describe cualquier límite sobre lo que el plan va a pagar por servicios cubiertos específicos como las visitas al consultorio.3 Si utiliza un médico u otro proveedor de cuidado de la salud, este plan pagará algunos o todos los costos de los servicios cubiertos. Tenga presente que su médico u hospital puede usar a un proveedor que no pertenece a la red para algunos servicios. Los planes usan el término, preferidos o participantes para referirse a los proveedores en su red. Consulte el cuadro que empieza en la página 3 para saber cómo paga este plan a las diferentes clases de proveedores. Puede consultar al especialista que desee sin la autorización de este plan. Algunos de los servicios que este plan no cubre están detallados en la página 9. Consulte su póliza o el documento del plan para obtener información sobre los servicios que se excluyen. V1 2 de 12

3 Los copagos son los montos fijos en dólares (por ejemplo, $15) que usted paga por el cuidado de la salud cubierto, y usualmente se paga cuando recibe el servicio. El coaseguro es su parte de los costos de un servicio cubierto, que se calcula como un porcentaje del monto permitido por el servicio. Por ejemplo, si el monto autorizado del plan para una estadía en el hospital es $1,000, su pago de coaseguro del 20% sería $200. Esto puede cambiar si todavía no ha cumplido con su deducible. El monto que paga el plan por los servicios cubiertos está basado en el monto permitido. Si un proveedor que no cobra más que el monto permitido, es posible que usted tenga que pagar la diferencia. Por ejemplo, si un hospital que no cobra $1,500 por una estadía de una noche en el hospital y el monto permitido es $1,000, es posible que usted tenga que pagar la diferencia de $500. (Esto se llama facturación del saldo). Este plan puede motivarle a usar a los proveedores al cobrarle montos de deducibles, copagos y coaseguros más bajos. Si visita la clínica o consultorio de un proveedor que no Visita de cuidado primario para tratar una lesión o enfermedad $30 de copago/visita 40% de coaseguro Visita al especialista $40 de copago/visita 40% de coaseguro Visita al consultorio de otro profesional médico Clínica de cuidado conveniente: $30 de copago/visita Visita al consultorio de quiropráctico: $40 de copago/visita Clínica de cuidado conveniente: 40% de coaseguro Visita al consultorio de quiropráctico: 40% de coaseguro Algunos servicios en el consultorio están sujetos a deducible y coaseguro. Inyecciones y suero para alergia: $10 de copago/visita Los beneficios variarán en base al lugar del servicio y el tipo de proveedor. Algunos servicios en el consultorio están sujetos a deducible y coaseguro. Es posible que haya limitaciones en los servicios quiroprácticos. Consulte Servicios de rehabilitación. Cuidado preventivo/pruebas de detección/inmunización Manipulaciones: 20% de coaseguro No hay cargos para los servicios preventivos bajo mandato federal. Manipulaciones: 40% de coaseguro 40% de coaseguro El deducible se exonera para las inmunizaciones de los niños hasta la edad de 7 años. La acupuntura no está cubierta. Es posible que haya límites por edad, sexo y frecuencia en algunos servicios preventivos. Los servicios que no sean por mandato federal pueden estar sujetos a otros montos de costo compartido. V1 3 de 12

4 Si le hacen una prueba Exámenes de diagnóstico (rayos X, análisis de sangre) 20% de coaseguro 40% de coaseguro Mamografías de Diagnóstico y pruebas de detección de cáncer colorrectal: el plan paga el 100%. Diagnóstico por imágenes (tomografías computarizadas y por emisión de positrones, resonancia magnética) 20% de coaseguro 40% de coaseguro Puede requerir autorización previa. En todos los medicamentos recetados, los costos de desembolso directo mostrados son para un suministro de 30 días. Ciertos medicamentos recetados pueden requerir autorización previa. Los beneficios de pedido por correo no están disponibles si no. Si necesita medicamentos para tratar su enfermedad o condición Medicamentos genéricos Minorista y pedido por correo: $7/receta médica ninguna Medicamentos de marca del formulario Minorista y pedido por correo: 25% de coaseguro, deducible exento Minorista: $0 mínimo/$50 máximo por receta médica Pedido por correo: $0 mínimo/$100 máximo por receta médica Más información acerca de la cobertura de medicamentos recetados disponible en Medicamentos de marca que no están en el formulario Minorista y pedido por correo: 50% de coaseguro, deducible exento Minorista: $0 mínimo/$100 máximo por receta médica Pedido por correo: $0 mínimo/$200 máximo por receta médica V1 4 de 12

5 Igual que con cualquier Medicamentos especializados otro medicamento minorista Minorista y pedido por correo: suministro máximo de 30 días. Es posible que haya farmacia designada. Si tiene cirugía como paciente ambulatorio Tarifa del centro médico (por ejemplo, centro de cirugía ambulatoria) 20% de coaseguro 40% de coaseguro ninguna Honorarios del médico/cirujano 20% de coaseguro 40% de coaseguro ninguna Servicios de sala de emergencias $115 de copago/visita, luego 20% coaseguro (se exonera el deducible) Igual que el nivel de beneficios Si ingresa al hospital se exonera el copago. Si necesita cuidado de la salud inmediato Transporte médico de emergencia 20% de coaseguro, deducible exento Igual que el nivel de beneficios Puede haber limitaciones en ambulancia aérea. Cuidado de urgencia $50 de copago/visita, luego 20% coaseguro (se exonera el deducible) $50 de copago/visita, luego 40% coaseguro (se exonera el deducible) El copago aplica para centros de cuidado de urgencia. Algunos servicios de cuidado de urgencia están sujetos a deducible y coaseguro. En caso de hospitalización Tarifa del centro médico (por ejemplo, habitación del hospital) 20% de coaseguro 40% de coaseguro Se requiere certificación previa. Honorarios del médico/cirujano 20% de coaseguro 40% de coaseguro ninguna Servicios de salud mental/conductual para paciente ambulatorio $30 de copago/visita al consultorio Otros servicios para pacientes ambulatorios: 20% de coaseguro 40% de coaseguro Algunos servicios en el consultorio están sujetos a deducible y coaseguro. Si tiene necesidades por salud mental, salud conductual o abuso de sustancias Servicios de salud mental/conductual para paciente hospitalizado 20% de coaseguro 40% de coaseguro Se requiere certificación previa. V1 5 de 12

6 Servicios para trastorno por uso de sustancias como paciente ambulatorio $30 de copago/visita al consultorio Otros servicios para pacientes ambulatorios: 20% de coaseguro 40% de coaseguro Algunos servicios en el consultorio están sujetos a deducible y coaseguro. Servicios para trastorno por uso de sustancias como paciente hospitalizado 20% de coaseguro 40% de coaseguro Se requiere certificación previa. Si está embarazada Cuidado prenatal y de posparto 20% de coaseguro 40% de coaseguro ninguna Parto y todos los servicios como paciente hospitalizada 20% de coaseguro 40% de coaseguro ninguna Asistente en el cuidado de salud en el hogar (limitada a 60 días por año calendario) Cuidado de la salud en el hogar 20% de coaseguro 40% de coaseguro Enfermería especializada en el hogar: se requiere certificación previa. Cuidado respiratorio: limitado a 60 días por año calendario. V1 6 de 12

7 Terapia física, ocupacional, del habla y psicoterapia como paciente ambulatorio: límite combinado de 90 sesiones por año calendario. Si necesita ayuda para recuperación o tiene otra necesidad especial de salud Servicios de rehabilitación 20% de coaseguro 40% de coaseguro Servicios de habilitación 20% de coaseguro 40% de coaseguro Manipulaciones y ajustes: límite combinado de 30 sesiones por año calendario. Rehabilitación cardíaca para paciente ambulatorio: límite de 18 sesiones combinadas por diagnóstico para ciertos diagnósticos cardíacos Rehabilitación pulmonar para pacientes ambulatorios: límite de 18 sesiones combinadas por diagnóstico para algunos diagnósticos y criterios. Se requiere certificación previa. Rehabilitación física para paciente hospitalizado: debe seguir dentro de los 90 días del alta después de una hospitalización aguda. Se requiere certificación previa. Consulte las secciones de Servicios de rehabilitación y en caso de estadía en el hospital. Los servicios educativos no están cubiertos. Pueden aplicar limitaciones y exclusiones adicionales. V1 7 de 12

8 Cuidado de enfermería especializada 20% de coaseguro 40% de coaseguro Equipo médico duradero 20% de coaseguro 40% de coaseguro En el hogar: consulte la sección Cuidado de la salud en el hogar. Centro de enfermería especializada: limitado a 60 días por año calendario. Se requiere certificación previa. Alquiler o compra, lo que cueste menos. El alquiler no debe exceder del costo de la compra. Se requiere certificación previa para las siguientes compras de equipo médico duradero. Servicio del Centro de cuidados paliativos 20% de coaseguro 40% de coaseguro Cuidado en un centro de cuidados paliativos: limitado a 180 días por año calendario. Se requiere certificación previa. Puede haber límites adicionales para servicios de cuidados paliativos específicos para paciente hospitalizado y ambulatorio. Examen ocular No hay cobertura para exámenes oculares. Lentes: Lentes: Si su hijo necesita atención dental o de la vista Anteojos Aros: Aros: No hay cobertura para anteojos. Lentes de contacto: Lentes de contacto: V1 8 de 12

9 Servicios preventivos, Chequeo dental restauración simple y compleja: No está cubierto Servicios preventivos, restauración simple y compleja: No está cubierto No hay cobertura para chequeo dental. Servicios excluidos y otros servicios cubiertos: Servicios que su plan NO cubre (Esta no es una lista completa. Consulte su póliza o documento del plan para conocer otros servicios excluidos). Acupuntura Anteojos (niños) Cuidado rutinario de la vista (adultos) Cirugía bariátrica Aparato de corrección auditiva Cuidado rutinario de la vista (niños) Cirugía cosmética Tratamiento de infertilidad Cuidado de rutina de los pies Cuidado dental (adultos) Cuidado a largo plazo Programas de pérdida de peso Cuidado dental (niños) Cuidado de enfermería privada Otros servicios cubiertos (Esta no es una lista completa. Consulte su póliza o documento del plan para conocer otros servicios cubiertos y los costos de estos servicios). Cuidado quiropráctico Atención que no es de emergencia cuando viaje fuera de EE. UU. V1 9 de 12

10 Sus derechos para continuar con la cobertura: Si pierde la cobertura bajo el plan entonces, dependiendo de las circunstancias, las leyes federales y del Estado pueden proporcionar protecciones que le permitan mantener la cobertura médica. Tales derechos pueden estar limitados en duración y requerirán que usted pague una prima, la cual puede ser significativamente mayor que la prima que paga cuando está cubierto por el plan. También puede haber otras limitaciones a su derecho de continuar con la cobertura. Si desea obtener información sobre su derecho de continuar con la cobertura, comuníquese con el departamento de recursos humanos o de beneficios del empleado de su empleador. También se puede comunicar con el departamento de seguros de su estado, el Departamento de Trabajo de EE. UU., Administración de Beneficios de Seguridad del Empleado al o o el Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU. al x61565 o Sus derechos de quejas y apelaciones: Si tiene una queja o no está satisfecho con una denegación de cobertura por reclamos según su plan, puede apelar o presentar una queja. Si tiene preguntas sobre sus derechos, este aviso o necesita asistencia, se puede comunicar con: Blue Cross and Blue Shield of Nebraska llamando al o visitar Para cobertura de salud colectiva sujeta a ERISA, la Administración de Seguridad de Beneficios del Empleado del Departamento del Trabajo de EE. UU., al EBSA (3272) o El departamento de recursos humanos o beneficios del empleados de su empleador Esta cobertura proporciona cobertura mínima esencial? La Ley del cuidado de salud a bajo precio requiere que la mayoría de personas tenga cobertura de cuidado de la salud que califica como "cobertura mínima esencial". Este plan o póliza proporciona cobertura mínima esencial. Cumple esta cobertura con el Estándar de valor mínimo? La Ley del cuidado de salud a bajo precio, establece un estándar de valor mínimo de los beneficios de un plan de salud. El estándar de valor mínimo es 60% (valor actuarial). Esta cobertura de salud cumple/no cumple con el estándar de valor mínimo para los beneficios que proporciona. Servicios de acceso al idioma: Para ver ejemplos sobre cómo este plan podría cubrir los costos de un ejemplo de una situación médica, consulte la página siguiente. V1 10 de 12

11 Acerca de esta cobertura Ejemplos: Estos ejemplos muestran cómo este plan podría cubrir el cuidado de la salud en situaciones dadas. Use estos ejemplos para ver, en general, cuánta protección financiera podría recibir un paciente de ejemplo si está cubierto por diferentes planes. Esta no es una herramienta de cálculo de costos. No use estos ejemplos para calcular sus costos actuales según este plan. El cuidado que reciba será diferente a estos ejemplos, y el costo de ese cuidado también será distinto. Por favor, considere los efectos financieros de las contribuciones que pueda recibir en una HRA, HSA o FSA. Además considere que descuentos pueden estar disponibles a partir de la participación en un plan de bienestar, o de una evaluación diagnóstica, o servicios referidos de salud que se pueden obtener a través de un Programa de Asistencia al Empleado. Consulte la siguiente página para obtener información importante sobre estos ejemplos. Tener un bebé (parto normal) Monto adeudado a los proveedores: $7,540 El plan paga: $4,130 El paciente paga: $3,410 Ejemplo de costos de cuidado: Cargos del hospital (madre) $2,700 Cuidado obstétrico de rutina $2,100 Cargos del hospital (bebé) $900 Anestesia $900 Pruebas de laboratorio $500 Recetas médicas $200 Radiología $200 Vacunas, otros servicios preventivos $40 Total $7,540 El paciente paga: Deducibles $2,200 Copagos $10 Coaseguro $1,000 Límites o exclusiones $200 Total $3,410 Control de la diabetes tipo 2 (mantenimiento de rutina de una condición bien controlada) Monto adeudado a los proveedores: $5,400 El plan paga: $3,900 El paciente paga: $1,500 Ejemplo de costos de cuidado: Recetas médicas $2,900 Equipo y suministros médicos $1,300 Procedimientos y visitas al consultorio $700 Educación $300 Pruebas de laboratorio $100 Vacunas, otros servicios preventivos $100 Total $5,400 El paciente paga: Deducibles $300 Copagos $400 Coaseguro $800 Límites o exclusiones $0 Total $1,500 V1 11 de 12

12 Preguntas y respuestas sobre los ejemplos de cobertura: Cuáles son algunas de las suposiciones detrás de los ejemplos de cobertura? Los costos no incluyen las primas. Los costos del cuidado de muestra se basan en los promedios nacionales proporcionados por el Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU., no son específicos para un área geográfica ni plan de salud en particular. La condición del paciente no era una condición excluida ni preexistente. Todos los servicios y tratamientos empezaron y terminaron en el mismo período de cobertura. No hay otros gastos médicos para ningún miembro cubierto bajo este plan. Los gastos de desembolso directo se basan únicamente en tratar la condición en el ejemplo. El paciente recibió todo el cuidado de la salud de proveedores. Si el paciente hubiera recibido el cuidado médico de proveedores que no pertenecen a la red, los costos serían más altos. Qué muestra un ejemplo de cobertura? Para cada situación de tratamiento, el ejemplo de cobertura le ayuda a ver cómo van sumando los deducibles, copagos y coaseguro. También le ayuda a ver los gastos que tendría que pagar debido a que el servicio o tratamiento no está cubierto o el pago es limitado. El ejemplo de cobertura predice mis propias necesidades de cuidado? No.Los tratamientos mostrados son solo ejemplos. El cuidado que usted recibiría para esta condición podría variar dependiendo de lo que diga su médico, su edad, la gravedad de su condición y muchos otros factores. El ejemplo de cobertura predice mis gastos futuros? No.Los ejemplos de cobertura no son para calcular costos. Usted no puede usar los ejemplos para calcular los costos de una condición real. Son solo para propósitos de comparación. Sus propios costos serán diferentes dependiendo del cuidado que reciba, los precios que cobren sus proveedores y el reembolso que su plan médico permita. Puedo usar ejemplos de cobertura para comparar planes? Sí. Cuando revise el Resumen de beneficios y cobertura de otros planes, encontrará los mismos ejemplos de cobertura. Cuando compare planes, marque la casilla Patient Pays (El paciente paga) en cada ejemplo. Entre menor sea ese número, el plan proporciona más cobertura. Hay otros costos que debo considerar al comparar los planes? Sí. Un costo importante es la prima que usted paga. Generalmente, entre menor sea su prima, más tendrá que pagar usted en costos de desembolso directo, como los copagos deducibles y coaseguro. También debe tener en cuenta las contribuciones a cuentas tales como las cuentas de ahorros médicos (HSA), acuerdos de gastos flexibles (FSA) o cuentas de reembolsos médicos (HRA) que le ayudan con los gastos de desembolso directo. Preguntas: llame al o visítenos en Si tiene alguna duda sobre cualquiera de los términos en negrita usados en este formulario, consulte el Glosario. Puede ver el Glosario en o llamar al para solicitar una copia. Este documento contiene solo una descripción parcial de los beneficios, limitaciones, exclusiones y otras disposiciones de este plan de cuidado de la salud. No es una póliza. Es solamente un resumen general. No proporciona todos los detalles de esta cobertura, que incluyen los beneficios, exclusiones y limitaciones de la póliza. En el caso de que haya discrepancias entre este documento y la póliza, rigen los términos y condiciones de la póliza. Blue Cross and Blue Shield of Nebraska es un licenciatario independiente de Blue Cross and Blue Shield Association. V1 12 de 12