BH Media Group, Inc. Período de Cobertura: 01/01/ /31/2017

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1 Resumen de Beneficios y Cobertura: Lo que cubre este plan y lo que cuesta Cobertura: Individual/Familiar Tipo de plan: PPO Preguntas Importantes Respuestas Por qué esto es importante: Dentro de la red: $1,500 individual / $4,500 familiar Fuera de la red: $4,300 individual / Cuál es el deducible general? $10,000 familiar Hay otros deducibles para servicios específicos? Hay un límite de desembolso para mis gastos? Esto sólo es un resumen. Si usted quiere más detalles acerca de su cobertura y costos, puede obtener la información completa de los términos en la póliza o en el documento del plan en o llamando al Qué no se incluye en el en el límite de desembolso? No aplica para la mayoría del cuidado preventivo. Los copagos y el coaseguro no cuentan para el deducible. No. Sí. Dentro de la red: $3,500 individual / $7,000 familiar Fuera de la red: $6,000 individual / $10,000 familiar No se incluye nada de lo siguiente: penalizaciones, primas, cargos de saldo facturados, y servicios que este plan no cubre. Usted debe pagar todos los costos de estos servicios hasta alcanzar la cantidad deducible antes de que este plan comience a pagar por servicios cubiertos que usted use. Consulte la póliza o el documento del plan para ver cuándo comienza un nuevo deducible (generalmente, pero no siempre, el 1 de enero). Vea la tabla que inicia en la página 3 para saber cuánto paga por los servicios cubiertos después de pagar el deducible. Usted no tiene que cumplir con deducibles por servicios específicos, pero consulte la tabla que inicia en la página 3 para conocer otros costos de los servicios que cubre este plan. El límite de desembolso es el monto máximo que podría pagar durante un periodo de cobertura (generalmente un año) por la parte que le corresponde del costo de los servicios cubiertos. Este límite le ayuda a planificar los gastos de atención médica. Aunque usted pague estos gastos, no cuentan para el límite de desembolso. Preguntas: Llame al o visítenos en Si tiene alguna duda sobre cualquiera de los términos resaltados usados en este formulario, consúltelo en el Glosario. Usted puede consultar el Glosario en o llamar al para solicitar una copia. Este documento solo contiene una descripción parcial de los beneficios, limitaciones, exclusiones y otras disposiciones de este plan para el cuidado de la salud. Esto no es una póliza. Es sólo una descripción general. No proporciona todos los detalles de esta cobertura, ni de los beneficios, exclusiones y limitaciones de la póliza. En el caso de que haya discrepancias entre este documento y la póliza, regirán los términos y condiciones de la póliza. Números de control OMB , , y publicados el 23 de abril de 2013 (corregidos). V1 1 de 15

2 Preguntas Importantes Respuestas Por qué esto es importante: Existe algún límite anual total de lo que el plan paga? Utiliza este plan una red de proveedores? Necesito una referencia para consultar a un especialista? Existen servicios que este plan no cubra? No. Sí. Para obtener una lista de los proveedores dentro de la red, visite o llame al No. Usted no necesita una referencia para consultar a un especialista. Sí. La tabla que comienza en la página 3 describe cualquier límite de lo que el plan pagará por servicios específicos, como las visitas al consultorio médico. Si usted usa un médico de la red u otro proveedor de atención médica, este plan pagará algunos o todos los costos de los servicios cubiertos. Tenga en cuenta que, su médico u hospital dentro de la red pueden utilizar a un proveedor fuera de la red para algunos servicios. Los planes usan el término dentro de la red, preferido, o participante para proveedores en su red. Consulte la tabla que inicia en la página 3 para ver cómo este plan paga diferentes clases de proveedores. Puede consultar al especialista que desee sin la autorización del plan. Algunos de los servicios que este plan no cubre se enumeran en la página 8. Consulte el documento del plan o la póliza para obtener información sobre los servicios excluidos. Los copagos son cantidades fijas en dólares (por ejemplo, $15) que usted paga por la atención médica cubierta, generalmente cuando recibe el servicio. El coaseguro es su parte de los costos de un servicio cubierto, calculado como un porcentaje del monto permitido para el servicio. Por ejemplo, si el monto permitido del plan para una hospitalización de una noche es de $1,000, su pago de coaseguro del 20% sería de $200. Esto puede cambiar si todavía no ha cumplido con su deducible. El monto que el plan paga por servicios cubiertos se basa en el monto permitido. Si un proveedor fuera de la red cobra más que el monto permitido, es probable que usted tenga que pagar la diferencia. Por ejemplo, si un hospital fuera de la red cobra $1,500 por una estadía de una noche y el monto permitido es de $1,000, es posible que usted tenga que pagar la diferencia de $500. (Esto se llama facturación del saldo.) Este plan puede motivarle a usar proveedores dentro de la red al cobrarle montos de deducibles, copagos y coaseguros más bajos. V1 2 de 15

3 Evento médico común Si visita el consultorio o clínica de de un proveedor de la salud Si se le hace algún examen Si necesita medicamentos para tratar su enfermedad o condición Servicios que podría necesitar Consulta de atención primaria para tratar una lesión o enfermedad Su costo si usted usa Proveedor dentro de la Red Proveedor fuera de la red Limitaciones y excepciones $30 de copago/visita 40% de coaseguro Algunos servicios en el consultorio están sujetos a deducible y a coaseguro. Inyecciones para alergias y suero: $10 de copago/visita. Los beneficios variarán de acuerdo al tipo de proveedor de la red. Consulta a especialista $40 de copago/visita 40% de coaseguro Visita a consultorio de otro profesional de la medicina Atención preventiva/pruebas de detección/vacunación Prueba de diagnóstico (rayos X, análisis de sangre) Toma de imágenes médicas (tomografías CT/PET, MRI) Medicamentos genéricos Clínica de cuidado conveniente: $30 de copago/visita Visita al consultorio del quiropráctico: $40 de copago/visita Manipulaciones: 20% de coaseguro $20 copago/servicios de telesalud (proveedor designado) $10 copago Ningún cargo por servicios preventivos bajo mandato federal. Clínica de cuidado conveniente: 40% de coaseguro Visita al consultorio del quiropráctico: 40% de coaseguro Manipulaciones: 40% de coaseguro Servicios de Telesalud sin cobertura 40% de coaseguro Para las vacunas de niños de hasta 7 años de edad, se condona el deducible. 20% de coaseguro 40% de coaseguro Algunos servicios en el consultorio están sujetos a deducible y a coaseguro. Se podrían aplicar limites para los servicios quiroprácticos. Ver: Servicios de rehabilitación. La acupuntura no está cubierta. Se pueden aplicar límites de edad, género y frecuencia para algunos servicios preventivos. Los servicios que no sean por mandato federal pueden estar sujetos a otros montos de costo compartido. Los beneficios variarán dependiendo del lugar del servicio y el tipo de 20% de coaseguro 40% de coaseguro proveedor. Puede requerir certificación previa. La falla en obtener certificación previa cuando se requiera resultará en el rechazo de la concesión. Minorista y pedido por correo: $7/receta médica Sin cobertura Sin cobertura para medicamentos controlados V1 3 de 15

4 Medicamentos de marca preferidos Minorista y pedido por correo: 25% de coaseguro, deducible exento Sin cobertura Minorista: $0 mínimo/$50 máximo por receta médica Pedido por correo: $0 mínimo/$100 máximo por receta médica V1 4 de 15

5 Evento médico común Si desea obtener más información sobre la cobertura de medicamentos controlados puede encontrarla en BH Media Group, Inc. Período de Cobertura: 01/01/ /31/2017 Servicios que podría necesitar Medicamentos de patente no preferidos Su costo si usted usa Proveedor dentro de la Red Minorista y pedido por correo: 50% de coaseguro, deducible exento Proveedor fuera de la red Sin cobertura Limitaciones y excepciones Minorista: $0 mínimo/$100 máximo por receta médica Pedido por correo: $0 mínimo/$200 máximo por receta médica Medicamentos de especialidad $150/receta Sin cobertura Sin cobertura para medicamentos controlados Si tiene cirugía ambulatoria Si necesita atención médica inmediata Si tiene una hospitalización Cargos por uso de instalaciones (por ejemplo, centro de cirugía ambulatoria) 20% de coaseguro 40% de coaseguro ninguno Honorarios del médico/cirujano 20% de coaseguro 40% de coaseguro ninguno Servicios de sala de emergencias Transporte médico de emergencia Atención médica de urgencia $175 copago/visita, luego 20% coaseguro (sin cobro de deducible) 20% de coaseguro, se condona el deducible $50 copago/visita, luego 20% coaseguro (sin cobro de deducible) Igual que nivel de beneficios dentro de la red Igual que nivel de beneficios dentro de la red $50 copago/visita, luego 40% coaseguro (sin cobro de deducible) El copago se cancela si es hospitalizado. Pueden aplicar limites para ambulancia aérea. El copago aplica a servicios del centro de atención de urgencia. Algunos servicios de atención médica de urgencia están sujetos a deducible y a coaseguro. Requiere certificación previa. La falla en Cuota de las instalaciones (ej., 20% de coaseguro 40% de coaseguro obtener certificación previa cuando se habitación de hospital) requiera resultará en el rechazo de la concesión. Honorarios del médico/cirujano 20% de coaseguro 40% de coaseguro ninguno V1 5 de 15

6 Evento médico común Si tiene necesidades relacionadas con la salud mental, salud conductual o el abuso de sustancias BH Media Group, Inc. Período de Cobertura: 01/01/ /31/2017 Servicios que podría necesitar Servicios ambulatorios de salud mental/conductual Servicios de hospitalización para salud mental/conductual Servicios para pacientes ambulatorios por trastornos por abuso de sustancias Su costo si usted usa Proveedor dentro de la Red $30 de copago/visita al consultorio Servicios de telesalud (proveedor designado): $10 copago Otros servicios de paciente ambulatorio: 20% de coaseguro Proveedor fuera de la red 20% de coaseguro 40% de coaseguro $30 de copago/visita al consultorio Servicios de telesalud (proveedor designado): $10 copago Otros servicios de paciente ambulatorio: 20% de coaseguro Limitaciones y excepciones 40% de coaseguro Algunos servicios en el consultorio están sujetos a deducible y a coaseguro. La telesalud no está cubierta fuera de la red. Requiere certificación previa. La falla en obtener certificación previa cuando se requiera resultará en el rechazo de la concesión. 40% de coaseguro Algunos servicios en el consultorio están sujetos a deducible y a coaseguro. La telesalud no está cubierta fuera de la red. Servicios para pacientes Requiere certificación previa. La falla en 20% de coaseguro 40% de coaseguro hospitalizados por trastornos obtener certificación previa cuando se por uso de sustancias requiera resultará en el rechazo de la concesión. Si usted está embarazada Atención prenatal y posnatal 20% de coaseguro 40% de coaseguro ninguno Parto y todos los servicios para un paciente hospitalizado 20% de coaseguro 40% de coaseguro ninguno Asistencia médica a domicilio: limitada a 60 días por año natural. Atención médica a domicilio 20% de coaseguro 40% de coaseguro Enfermería especializada en el hogar: requiere certificación previa. Cuidados respiratorios: limitado a 60 días por año natural. V1 6 de 15

7 Su costo si usted usa Evento médico común Servicios que podría necesitar Proveedor dentro de la Red Proveedor fuera de la red Limitaciones y excepciones Terapia física ambulatoria, ocupacional, del habla y psicoterapia: Límite combinado de 90 sesiones por año natural. Manipulaciones y ajustes: Límite combinado de 30 sesiones por año natural. Si necesita ayuda para su recuperación o tienes otras necesidades especiales para su salud Servicios de rehabilitación 20% de coaseguro 40% de coaseguro Servicios de habilitación 20% de coaseguro 40% de coaseguro Rehabilitación cardíaca ambulatoria: Límite combinado de 18 sesiones por diagnóstico para ciertos diagnósticos cardiacos. Rehabilitación pulmonar ambulatoria: Límite combinado de 18 sesiones por diagnóstico para ciertos diagnósticos y criterios. Requiere certificación previa. Rehabilitación física con hospitalización: Debe ser en un plazo de 90 días del alta de una hospitalización aguda. Requiere certificación previa. La falla en obtener certificación previa cuando se requiera resultará en el rechazo de la concesión. Terapia física ambulatoria, ocupacional, del habla y psicoterapia: Límite combinado de 90 sesiones por año natural. Los servicios educativos no están cubiertos. Se pueden aplicar limites y exclusiones adicionales. V1 7 de 15

8 Evento médico común Servicios que podría necesitar Su costo si usted usa Proveedor dentro de la Red Proveedor fuera de la red Limitaciones y excepciones En el hogar: Ver la sección Cuidado de la salud en el hogar. Si su hijo(a) necesita cuidado dental o de la vista Cuidado de Enfermería Especializada 20% de coaseguro 40% de coaseguro Equipo médico duradero 20% de coaseguro 40% de coaseguro Servicios paliativos 20% de coaseguro 40% de coaseguro Examen de la vista Sin cobertura Sin cobertura Estancia en Centro de Enfermería Especializada: Limitado a 60 días por año natural. Requiere certificación previa. La falla en obtener certificación previa cuando se requiera resultará en el rechazo de la concesión. Alquiler o compra, lo que cueste menos. El alquiler no debe ser mayor que el costo de la compra. Se requiere certificación previa para las siguientes compras de equipo médico duradero. Servicios paliativos: Limitado a 180 días por año natural. Requiere certificación previa. Se pueden aplicar límites adicionales a servicios específicos de cuidados paliativos para pacientes hospitalizados y ambulatorios. Las pruebas de agudeza visual están cubiertas bajo el beneficio de servicios preventivos. Sin cobertura para examen de la vista. V1 8 de 15

9 Lentes: Sin cobertura Lentes: Sin cobertura Anteojos Armazones: Sin cobertura Armazones: Sin cobertura Sin cobertura para anteojos. Lentes de contacto: Sin cobertura Lentes de contacto: Sin cobertura Chequeo dental Servicios de restauración preventivos, simples y complejos: Sin cobertura Servicios de restauración preventivos, simples y complejos: Sin cobertura Sin cobertura para chequeo dental. Servicios excluidos y otros servicios cubiertos: Servicios que su plan NO cubre (Esta no es una lista completa. Consulte el documento del plan o la póliza para obtener más información sobre otros servicios excluidos.) Acupuntura Anteojos (niños) Servicio privado de enfermería Cirugía bariátrica Aparatos auditivos Cuidado rutinario de la vista (adultos) Cirugía cosmética Tratamientos de infertilidad Cuidado rutinario de la vista (adultos) Atención dental (adultos) Atención a largo plazo Atención de rutina para pies Atención dental (niños) Medicamentos con receta médica Programas para pérdida de peso Otros servicios cubiertos (Esta no es una lista completa. Consulte su póliza o el documento del plan para conocer otros servicios cubiertos y sus costos por estos servicios). Atención quiropráctica Atención que no sea de emergencia cuando viaja fuera de los EE. UU. Sus derechos de cobertura continua: Si pierde la cobertura bajo el plan, entonces, dependiendo de las circunstancias, las leyes federales y estatales pueden ofrecer protecciones que le permitan mantener la cobertura de salud. Tales derechos pueden estar limitados en duración y requerirán que usted pague una prima, la cual puede ser significativamente mayor que la prima que paga cuando está cubierto por el plan. Otras limitaciones de sus derechos a la cobertura continua también pueden aplicar. Para mayores informes sobre su derecho de cobertura continua, llame a recursos humanos o al departamento de prestaciones del empleado de su empleador. Usted también puede comunicarse con el departamento de seguros de su estado, el Departamento de Empleo de los EE.UU., la Administración de Seguridad de Prestaciones del Empleado llamando al o en o con el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE.UU. al V1 9 de 15

10 x61565 o en s.go v. BH Media Group, Inc. Período de Cobertura: 01/01/ /31/2017 V1 10 de

11 Sus derechos de quejas y apelaciones: Si tiene una queja o no está satisfecho con una denegación de solicitudes en virtud de su plan,, puede apelar o presentar una reclamación. Para preguntas sobre sus derechos, sobre esta notificación o para pedir ayuda, puede comunicarse con: Blue Cross and Blue Shield of Nebraska al o visitar Para cobertura médica de grupo sujeta a ERISA, puede comunicarse con la Administración para la Seguridad de las Prestaciones del Empleado del Departamento del Trabajo de los EE.UU. al EBSA (3272) o La oficina de recursos humanos o el departamento de prestaciones del empleado de su empleador. Proporciona esta cobertura una cobertura esencial mínima? La Ley de Cuidado de Salud Asequible obliga a la mayoría de las personas a contar con una cobertura de salud que califique como cobertura mínima esencial. Este plan o póliza sí proporciona una cobertura esencial mínima. Esta cobertura satisface el Estándar de Valor Mínimo? La Ley de Cuidado de Salud Asequible establece un estándar de valor mínimo para las prestaciones de un plan de salud. El estándar de valor mínimo es el 60% (valor actuarial). Esta cobertura de salud satisface/no satisface el estándar de valor mínimo para los beneficios que proporciona. Servicios de acceso a idiomas: Para ver ejemplos sobre cómo este plan puede cubrir el costo de una situación médica de muestra, vea la siguiente página. V1 9 de 15

12 Acerca de estos ejemplos de cobertura: Estos ejemplos muestran cómo este plan podría cubrir la atención médica en ciertas situaciones. Utilice estos ejemplos para ver, en general, cuánta protección financiera puede obtener un paciente según el plan qué le cubra. Esto no es un estimador de costos. No utilice estos ejemplos para estimar sus costos reales bajo este plan. La atención real que reciba será diferente a la de estos ejemplos y el costo de dicha atención también será diferente. Consulte la siguiente página para ver información importante sobre estos ejemplos. Para tener un bebé (parto normal) Cantidad que se le adeuda a proveedores: $7,540 El plan paga: $3,940 El Paciente Paga: $3,600 Ejemplo de costos de atención: Cargos del hospital (madre) $2,700 Cuidados obstétricos rutinarios $2,100 Cargos hospitalarios (bebé) $900 Anestesia $900 Exámenes de laboratorio $500 Recetas $200 Radiología $200 Vacunas, otros servicios preventivos $40 Total $7,540 El Paciente Paga: Deducibles $2,400 Copagos $0 Coaseguro $1,000 Límites o exclusiones $200 Total $3,600 Manejo de la diabetes tipo 2 (mantenimiento de rutina de condición bien controlada) Cantidad que se le adeuda a proveedores: $5,400 El plan paga: $700 El Paciente Paga: $4,700 Ejemplo de costos de atención: Recetas $2,900 Equipo y suministros médicos $1,300 Visitas al consultorio y procedimientos El Paciente Paga: $700 Educación $300 Exámenes de laboratorio $100 Vacunas, otros servicios preventivos $100 Total $5,400 Deducibles $300 Copagos $200 Coaseguro $0 Límites o exclusiones $4,200 Total $4,700 V1 11 de 15

13 Preguntas y respuestas acerca de los ejemplos de cobertura: Cuáles son algunas de las suposiciones detrás de los Ejemplos de cobertura? Los costos no incluyen las primas. Los costos de atención de los ejemplos se basan en promedios nacionales suministrados por el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU., y no son específicos de un área geográfica o un plan de salud en particular. La condición del paciente no era una condición preexistente ni estaba excluida. Todos los servicios y tratamientos empezaron y terminaron en el mismo período de cobertura. No existen otros gastos médicos para socios cubiertos bajo este plan. Los gastos de desembolso están basados únicamente en el tratamiento de la condición del ejemplo. El paciente recibió toda la atención de proveedores dentro de la red. Si el paciente hubiera recibido atención de proveedores, fuera de la red, los costos habrían sido más altos. Qué muestra un ejemplo de cobertura? Para cada situación de tratamiento, el ejemplo de cobertura le ayuda a ver cómo los deducibles, copagos y coaseguro pueden aumentar el costo. También le ayuda a ver qué gastos tendría que pagar usted si el servicio o el tratamiento no estuviese cubierto o el pago fuera limitado. El ejemplo de cobertura predice mis propias necesidades de cuidado? No. Los tratamientos que se muestran son solo ejemplos. La atención que recibiría para esta afectación podría ser diferente de acuerdo al consejo de su médico, su edad, la gravedad de su condición y muchos otros factores. El ejemplo de cobertura predice mis gastos futuros? No. Los ejemplos de cobertura no son calculadores de costos. Usted no puede usar los ejemplos para estimar costos para una enfermedad real. Solo son para fines comparativos. Sus propios costos serán diferentes dependiendo de la atención que reciba, los precios de sus proveedores y el reembolso que su plan de salud permita. Puedo usar los ejemplos de cobertura para comparar los planes? Sí. Cuando consulte el resumen de beneficios y cobertura de otros planes, encontrará los mismos ejemplos de cobertura. Cuando compare los planes, revise la sección El paciente paga en cada ejemplo. Cuanto menor sea ese número, mayor será la cobertura que el plan proporcione. Hay otros costos que debería considerar al comparar los planes? Sí. Un costo importante es la prima que usted paga. Generalmente, cuanto más baja sea su prima, más pagará usted en costos de desembolso directos, tales como copagos, deducibles, y coaseguro. Usted debe tomar en cuenta las contribuciones a cuentas como las cuentas de ahorros de salud (HSA), arreglos de gastos flexibles (FSA) o cuentas de reembolso de salud (HRS) que le ayudan a pagar los gastos de desembolso directo. Preguntas: Llame al o visítenos en Si tiene alguna duda sobre cualquiera de los términos en negrita usados en este formulario, consúltelo en el Glosario. Usted puede consultar el Glosario en o llamar al para solicitar una copia. Este documento solo contiene una descripción parcial de las prestaciones, limitaciones, exclusiones y otras disposiciones de este plan para el cuidado de la salud. Esto no es una póliza. Es sólo una descripción general. No proporciona todos los detalles de esta cobertura, ni de los beneficios, exclusiones y limitaciones de la póliza. En el caso de que haya discrepancias entre este documento y la póliza, regirán los términos y condiciones de la póliza. V1 11 de 15

14 Notificaciones requeridas federalmente La discriminación es ilegal Blue Cross and Blue Shield of Nebraska (BCBSNE) cumple con las leyes de derechos civiles federales aplicables y no discrimina por raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. BCBSNE no excluye a personas o las trata diferentemente debido a raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. BCBSNE: Proporciona ayuda y servicios gratuitos a personas con discapacidades para comunicarse efectivamente con nosotros, tales como: Intérpretes del idioma de señas calificados Información escrita en otros formatos (letra grande, audio, formatos electrónicos accesibles, otros formatos) Brinda servicios de idiomas gratuitos a personas cuyo idioma natal no es el inglés, tales como: Intérpretes calificados Información escrita en otros idiomas Si usted necesita estos servicios, contacte a Servicio al Cliente al (800) Si usted cree que BCBSNE ha incumplido en proveer estos servicios o ha discriminado de otra forma por raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo, usted puede presentar una queja con: Gerente, Cumplimiento Corporativo, P.O. Box 3248, Omaha, NE , Teléfono Gratuito (800) , Fax , civilrights@nebraskablue.com. Usted puede presentar una queja en persona, o por correo, fax o correo electrónico. Si usted necesita ayuda para presentar una queja, nuestro Gerente, Cumplimiento Corporativo está disponible para ayudarle. Usted también puede presentar una queja de derechos civiles en el Departamento de Salud y Servicios Sociales de los Estados Unidos, Oficina para los Derechos Civiles (U.S. Department of Health and Human Services, Office for Civil Rights), electrónicamente a través del Portal de Quejas de la Oficina para los Derechos Civiles, disponible en o por correo a teléfono en: Departamento de Salud y Servicios Humanos 200 Independence Avenue, SW Room 509F, HHH Building Washington, D.C , (TDD) Las formas de queja están disponibles en ATENCIÓN*: Este aviso puede tener información importante sobre su solicitud o cobertura. Tome en cuenta las fechas clave en este aviso. Puede ser que usted necesite tomar acciones en determinadas fechas para mantener su cobertura de salud o para pedir ayuda con los costos. Si usted o alguien a quien usted ayude tiene alguna pregunta, cuenta con el derecho a recibir información y ayuda en su idioma sin costo. Para hablar con un intérprete, llame al *Este aviso está traducido de conformidad con los requerimientos federales. Página 12 de 15

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