Preguntas sobresalientes. Por qué es importante:

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1 Éste es sólo un resumen. Si desea más detalles sobre su cobertura y los costos, visite para obtener la información completa en las políticas o el documento del plan o llame al Preguntas sobresalientes Cuál es el deducible total? Hay otros gastos deducibles para servicios específicos? Hay un límite para los gastos por cuenta propia? Qué no está incluido en el límite para gastos por cuenta propia? Hay un límite anual en el pago del plan? Este plan tiene una red de es? Necesito ser referido para ver a un especialista? Respuestas $2,000 No aplica a medicamentos recetados o a reembolsos por centros de ejercicio. No $ 5,500 Todos los servicios cubiertos están incluidos. No Sí. Visite si desea una lista de es o llame al Sí. Los miembros deben obtener una aprobación verbal o escrita de su médico para poder consultar a un especialista. Por qué es importante: Debe cubrir todos los gastos hasta incluir el monto del deducible antes que el plan comience a pagar por los servicios cubiertos que usó. Revise su póliza o documentos del plan para saber cuándo vuelve a ser vigente el deducible (por lo general, pero no siempre el 1 de enero). Consulte la gráfica en la página 2 para saber el costo de los servicios cubiertos después de que alcance el deducible. No es necesario que cumpla con gastos deducibles para servicios específicos. Sin embargo, revise la gráfica en la página 2 para informarse sobre otros costos por servicios que no están cubiertos por este plan. El límite para gastos por cuenta propia es lo máximo que puede pagar durante un periodo de cobertura (por lo general un año) por su porción del costo de los servicios cubiertos. Este límite le ayuda a planear sus gastos de atención médica. El límite para gastos por cuenta propia es la suma de todos los servicios cubiertos (médico, dental pediátrico, visión pediátrica y medicamentos de venta con receta) e incluye el deducible. En la gráfica de la página 2 se describen los límites de pago del plan para servicios específicos cubiertos como las visitas a consultorios médicos. El plan pagará una parte o la totalidad de los servicios cubiertos si consulta a un médico o de atención médica. Observe que su médico u hospital dentro de la red puede usar a un para algunos servicios. Los planes usan los términos, preferencial o participante para referirse a los es en su red. Consulte la gráfica en la página 2 para saber la forma en que éste plan paga distintos tipos de es. El plan pagará una parte o la totalidad de los costos para que consulte a un especialista para servicios cubiertos, pero únicamente si el plan lo autoriza antes de la consulta. 1 of 16

2 Hay algún servicio que no cubra este plan? Sí Consulte su póliza o documento del plan si desea informes sobre servicios no cubiertos. Números de control OMB , y Corregido el 11 de mayo de of 16

3 Los copagos son montos fijos en dólares (por ejemplo, $15) que paga por atención médica cubierta, por lo general al recibir el servicio El coaseguro es la porción que usted paga por un servicio cubierto calculado como un porcentaje del monto permitido por el sericio. Por ejemplo, si el monto que permite el plan por estar hospitalizado una noche es de $1,000, su coaseguro del 20% será $200. Sin embargo, este monto puede cambiar si no cumple con su deducible. El monto que paga su plan por servicios cubiertos se basa en el monto permitido. Tal vez tenga que pagar la diferencia si un fuera de la red cobra más del monto permitido. Por ejemplo, si un hospital cobra $1,500 una noche de hospitalización y el monto permitido es $1,000, quizá tenga que pagar la diferencia de $500. (A esto se le llama factura por saldo pendiente) El plan puede promover el uso de es al cobrarle montos más bajos de deducibles, copagos y coaseguros Si acude al consultorio o clínica de atención médica de un usa un Consultas con un médico de cabecera para tratar una lesión o enfermedad. $30/visita No se cubre. ---ninguno--- Especialista visita $50/visita No se cubre. ---ninguno--- Consultas con otros es $30/visita o $50/ visita (basado en el tipo de médico que proporciona el servicio) No se cubre. ---ninguno--- 3 of 16

4 Si le hacen un examen Atención preventiva/evaluaciones/vacunaciones Análisis de diagnóstico (radiografías, análisis de sangre) Servicios de diagnóstico por imagen, (tomografías computarizadas/por emisión de positrones, CT/PET, imágenes por resonancia magnética, MRI) usa un $30/visita o $50/ visita (basado en el tipo de médico que proporciona el servicio) No se cubre. $50/visita No se cubre. ---ninguno--- $50/visita No se cubre. ---ninguno--- No se aplican deducibles o costos compartidos para visitas/servicios de atención preventiva tal como se definen en la sección 2713 de ACA. Mamografía (límites con base en la edad), citología cervical, exámenes ginecológicos, densidad ósea, examen para la detección de cáncer de próstata, etc. conforme a las leyes del estado de Nueva York y la Ley de Atención Médica Accesible (ACA, por sus siglas en inglés) Examen para la detección de cáncer de próstata: Una vez al año para hombres de 50 años de edad o más; de 40 años de edad o más si hay un historial en la familia o factores de riesgo; a cualquier edad si hay un historial previo. Incluye el examen y prueba de antígeno, por ley. 4 of 16

5 Si necesita medicamentos para el tratamiento de su enfermedad o condición Visite si necesita más información sobre cobertura de medicamentos de venta con receta En caso de cirugía ambulatoria Si necesita atención médica inmediata usa un Medicamentos Genéricos $10/ prescripción No se cubre. Medicamentos de marca que están en la farmacopea $35/ prescripción No se cubre. Medicamentos de marca que no están en la farmacopea Comisión por servicios (por ejemplo, centro quirúrgico ambulatorio) $70/ prescripción No se cubre. $100/caso No se cubre. ---ninguno--- Honorarios del médico/cirujano $100/ cirugía No se cubre. 30 días de suministro al mes *Pedido por correo hasta de un beneficio opcional de suministro para 90 días. Los copagos de pedidos por correo se pagan a 2.5 veces la venta al menudeo (excepto para Planes para Catástrofes). Un copago como tal por cirugía y aplica solamente a la cirugía realizada en entornos hospitalarios para pacientes internados o con instalaciones para pacientes ambulatorios, incluyendo centros de cirugía independientes, no a cirugías realizadas en oficinas. Servicios de sala de emergencias $150/visita $150/visita El copago no aplica si el paciente es internado a un hospital (se incluyen estadías hospitalarias para fines de observación) directamente de la sala de emergencias. Transportación médica de emergencia $150/visita $150/visita ---ninguno--- Atención médica urgente $70/visita No se cubre. ---ninguno--- 5 of 16

6 Si es hospitalizado Comisión por servicios (por ejemplo, habitación de hospital) usa un $1,500/ admisión No se cubre. Honorarios del médico/cirujano $100/caso No se cubre. ---ninguno--- Por internaciones hospitalarias, el único copago que aplica durante una hospitalización es el copago cobrado por internación a centros para pacientes internados, y si serealiza una cirugía un copago por cirujano, y se realiza un parto en la sala de maternidad un copago por parto en la sala de maternidad lo cual es el mismo que el copago por cirujano si este copago aún no se ha cobrado por otro reclamo relacionado con servicios de maternidad. No hay copagos adicionales por exámenes de diagnóstico, suministros médicos, consultas médicas durante internaciones, anestesia, cirujano asistente, u otros médicos del personal, etc. 6 of 16

7 Si tiene necesidades de salud mental, salud del comportamiento o abuso de sustancias Si está embarazada Atención médica en casa Servicios ambulatorios de salud mental/del comportamiento Servicios de salud mental/del comportamiento para pacientes internados Servicios ambulatorios para trastorno por uso de sustancias Servicios para trastorno por uso de sustancias para pacientes internados Cuidados prenatales y postparto Partos y todos los servicios para pacientes internados Atención médica en casa usa un $30/visita No se cubre. ---ninguno--- $1,500/ admisión No se cubre. ---ninguno--- $30/visita No se cubre. ---ninguno--- $1,500/ admisión No se cubre. ---ninguno--- Prenatales: $30/visita o $50/visita (basado en el tipo de médico que proporciona el servicio) Postparto: $100/caso No se cubre. $1,500/ admisión No se cubre. Después del parto: Copago por caso por servicios de parto y después del parto combinados (sólo un copago de este tipo por embarazo) El copago por internación hospitalaria cubre los costos por la madre al igual que por un recién nacido sano. $30/visita No se cubre. 40 consultas al año 7 of 16

8 usa un Servicios de rehabilitación $30/visita No se cubre. Pacientes ambulatorios: 60 consultas por condición de por vida Pacientes internados: 1 periodo consecutivo de 60 días por condición de por vida en un centro de rehabilitación * Servicios de rehabilitación a corto plazo para pacientes internados (terapia física, del lenguaje y ocupacional) Servicios de habilitación $30/visita No se cubre. 60 consultas por condición de por vida Atención de enfermería especializada $1,500/ admisión No se cubre. Equipo médico duradero 30% de participación en los gastos No se cubre. 200 días al año El copago no aplica si hay una transferencia directa de una instalación para pacientes internados a un centro e enfermería especializada. **Cobertura únicamente para equipo estándar. Equipo Médico Duradero (DME por sus siglas en inglés) se define como equipo: 1). Diseñado con un fin de uso repetido 2). Usado principalmente y habitualmente para fines médicos 3). Por lo general no útil para personas sin una enfermedad o lesión y 4) Apropiado para su uso en casa 8 of 16

9 Si su hijo necesita atención dental o de la visión usa un Servicio de cuidados paliativos $1,500/ admisión No se cubre. Examen de la vista $30/visita No se cubre. 210 días al año; también incluye 5 sesiones de asesoría por duelo para la familia del miembro ya sea antes o después de su fallecimiento. El copago no aplica si hay una transferencia directa de una instalación para pacientes internados a un centro e enfermería especializada o a instalaciones de hospicio. El examen de la vista puede incluir, pero no se limita a: * Historia clínica * Examinación interna y externa del ojo * Examen oftalmoscópico * Determinación de condición refractiva * Equilibrio binocular * Pruebas de tonometría para glaucoma * Campos visuales macroscópicos y pruebas de visión cromática * Resumen de resultados y recomendaciones para el uso de lentes para corregir la vista 9 of 16

10 Anteojos usa un 30% de participación en los gastos No se cubre. Los lentes con graduación de calidad estándar prescritos por un médico, optometrista u óptico están cubiertos una vez cada periodo de doce meses, como mínimo, a menos que se requiera con más frecuencia a través de la documentación apropiada. Los lentes pueden ser de vidrio o plástico. Los armazones estándar para sostener los lentes están cubiertos una vez cada periodo de doce meses, como mínimo, a menos que se requiera con más frecuencia a través de la documentación apropiada. Los lentes de contacto están cubiertos si es médicamente necesario. 10 of 16

11 usa un Revisión dental $30/visita No se cubre. * Los exámenes y consultas dentales están cubiertos una vez en un periodo consecutivo de 6 meses (cuando brotan los dientes primarios). * Radiografías, radiografías dentales completas a intervalos de 36 meses, si es necesario, radiografías de mordida a intervalos de 6-12 meses o radiografías panorámicas a intervalos de 36 meses, si es necesario; y otras radiografías según se requieran (una vez que broten los dientes primarios) * Todos los procedimientos necesarios para extracciones sencillas y otras cirugías dentales de rutina que no requieran hospitalización incluyendo atención previa y posterior a la operación. * Anestesia local en el consultorio. * Amalgamas, reconstrucción de compuestos y coronas de acero inoxidable. * Otros materiales de restauración apropiados para niños 11 of 16

12 Servicios excluidos & otros servicios cubiertos: Servicios NO cubiertos por su plan (Ésta no es una lista completa. Consulte su póliza o documento del plan para informarse sobre otros servicios excluidos) Acupuntura Cirugía bariátrica Cirugía cosmética Cuidado dental (adultos) Tratamiento para la infertilidad Atención médica a largo plazo Atención médica no de emergencia cuando viaja fuera de los EE. UU. Servicio privado de enfermería Cuidado de rutina de la vista (adultos) Cuidado de rutina de los pies Programas para el control de peso Otros servicios cubiertos (Ésta no es una lista completa. Revise su póliza o documento del plan para informarse sobre otros servicios cubiertos y los costos que debe pagar por estos servicios) Tratamiento quiropráctico Aparatos auditivos: 50% de participación en los gastos por una sola compra cada tres años, están excluidos los aparatos auditivos osteointegrados para personas con cobertura con anomalías craneofaciales cuyos conductos auditivos anormales o ausentes impiden el uso de aparatos auditivos portátiles o para personas con cobertura con pérdida del oído suficientemente grave que no sería remediada en forma debida con un aparato auditivo portátil. Reparaciones y/o reemplazos para aparatos auditivos osteointegrados para personas con cobertura que cumplen con los criterios de cobertura antes mencionados, distintos a fallas de funcionamiento Su derecho a conservar su cobertura: Las leyes federales y estatales pueden proporcionar protecciones que permiten que conserve esta cobertura del seguro de salud siempre y cuando pague su prima. Sin embargo, hay excepciones, como las siguientes: 12 of 16

13 Si comete fraude La aseguradora deja de ofrecer servicios en el estado Se muda fuera del área de cobertura Comuníquese al si desea más informes sobre su derecho a conservar su cobertura. También puede llamar al departamento de seguros de su estado al (800) Su derecho a presentar quejas y reclamos: Usted puede apelar o presentar una queja si tiene algún reclamo o no está satisfecho con una negación de cobertura por reclamaciones conforme a su plan. Si tiene dudas sobre sus derechos, este aviso o necesita ayuda puede comunicarse al: Insertar la información correspondiente de contacto del Departamento de Seguros del estado. Además, puede recibir ayuda para apelar a través de un programa de apoyo al consumidor. Comuníquese con el servicio comunitario de Society s Community Health Advocates al (888) o en Servicios en otro idioma: Español: Para obtener ayuda en español, llame al Vaya a la siguiente página para ver ejemplos de cómo cubriría el plan los gastos en una situación médica de muestra. 13 of 16

14 Resumen de Beneficios y Cobertura: Qué cubre este plan & cuánto es lo que cuesta Cobertura para: Individual + Familia Tipo del Plan: HMO Sobre los ejemplos de esta cobertura: Dar a luz (parto normal) Manejo de diabetes tipo 2 (mantenimiento de rutina de una condición bien controlada) Estos ejemplos muestran la forma en que este plan cubriría la atención médica en situaciones determinadas. Use estos ejemplos para ver, en términos generales, la protección financiera que pudiera recibir un paciente si tiene una cobertura conforme a planes distintos. Éste no es un estimador de costos. No use estos ejemplos para calcular sus gastos reales conforme a este plan. La atención real que reciba será distinta de estos ejemplos y el costo de dicha atención también será diferente. Vea la siguiente página para conocer información importante sobre estos ejemplos. Monto por pagar a los es: $7,540 El plan paga $3,890 El paciente paga $3,650 Gastos de atención muestra: Cargos del hospital (madre) $2,700 Cuidado obstétrico de rutina $2,100 Cargos del hospital (bebé) $900 Anestesia $900 Pruebas de laboratorio $500 Prescripciones $200 Radiología $200 Vacunas, otras preventivas $40 Total $7,540 El paciente paga: Deducibles $2,000 Copagos $1,650 Coaseguro $0 Límites o exclusiones $0 Total $3,650 Monto por pagar a los es: $5,400 El plan paga $2,910 El paciente paga $ 2,490 Gastos de atención muestra: Prescripciones $2,900 Equipo y suministros médicos $1,300 Visitas y procedimientos en el consultorio médico $700 Educación $300 Pruebas de laboratorio $100 Vacunas, otras preventivas $100 Total $5,400 El paciente paga: Deducibles $1700 Copagos $750 Coaseguro $0 Límites o exclusiones $40 Total $2, of 16

15 Resumen de Beneficios y Cobertura: Qué cubre este plan & cuánto es lo que cuesta Cobertura para: Individual + Familia Tipo del Plan: HMO Questions and answers about the Coverage Examples: What are some of the assumptions behind the Coverage Examples? Los costos no incluyen las primas. Los costos de atención médica muestra se basan en promedios nacionales proporcionados por el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU. y no son específicos de una zona geográfica o plan de salud en especial. La condición del paciente no fue una condición excluida o preexistente. Todos los servicios y tratamientos comenzaron y concluyeron en el mismo periodo de cobertura. No hay ningún otro gasto médico para ningún miembro con cobertura conforme a este plan. Los gastos por cuenta propia se basan únicamente en el tratamiento de la condición en el ejemplo. Toda la atención médica fue proporcionada al paciente por es. Si el paciente hubiera recibido atención médica de es, los gastos habrían sido más costosos. Qué muestra un ejemplo de cobertura? Para cada situación de tratamiento, el ejemplo de cobertura le ayuda a ver cómo se acumulan los deducibles, copagos y coaseguro. También le ayuda a ver qué gastos pueden quedar pendientes para que usted los pague porque el servicio o tratamiento no está cubierto o el pago es limitado. El ejemplo de cobertura pronostica mis propias necesidades de atención médica? No. Los tratamientos incluidos sólo son ejemplos. La atención médica que recibiría para esta condición podría ser distinta de acuerdo a lo que le aconseje su médico, su edad, la gravedad de su condición y muchos factores más. El ejemplo de cobertura pronostica mis gastos futuros? No. Los ejemplos de cobertura no son estimadores de costos. No puede usar los ejemplos para calcular costos para una condición real. Sólo tienen fines comparativos. Sus propios costos serán distintos dependiendo de la atención que reciba, los cargos de sus es y el reembolso permitido por su plan de salud. Puedo usar los ejemplos de cobertura para comparar los planes? Sí. Si ve el Resumen de Beneficios y Cobertura para otros planes encontrará los mismos ejemplos de cobertura. Marque la casilla Patient Pays (El cliente paga) en cada ejemplo al comparar los planes. El plan proporciona más cobertura mientras el número sea más bajo. Debo considerar otros costos al comparar los planes? Sí. Sí. Un costo importante es la prima que usted paga. Por lo general, mientras su prima sea más baja, será mayor el monto de los gastos por cuenta propia como copagos, deducibles y coaseguro. También debe consider las contribuciones realizadas a 15 of 16

16 Resumen de Beneficios y Cobertura: Qué cubre este plan & cuánto es lo que cuesta Cobertura para: Individual + Familia Tipo del Plan: HMO cuentas como cuentas de ahorro de salud(hsa), cuentas flexibles para gastos (FSA o cuentas de reembolso de salud (HRA) que le ayudan a pagar gastos por cuenta propia. 16 of 16