Nationwide Life Insurance Co.: Platinum Plan - The New York Conservatory For Dramatic Arts

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1 Preguntas importantes Respuestas Por qué importa esto: Cuál es el deducible global? Hay otros deducibles para servicios específicos? Hay algún límite de gastos directos de bolsillo en mis gastos? Qué no está incluido en el límite de gastos directos de bolsillo? Hay algún límite anual global en lo que paga el plan? $0 No. Sí. En la red solamente: $2,500 por persona Este plan no cubre primas, cargos por balances facturados, tratamiento electivo y cuidado de la salud No. Cobertura para: Individuo Tipo del plan: PPO Esto es solo un resumen. Si desea más detalles acerca de su cobertura y costos, puede obtener los términos completos en la póliza o documento del plan en o llamando al Utiliza este plan una red de proveedores? Necesito ser referido para consultar a un especialista? Hay servicios que no cubre este plan? Sí. Para obtener una lista de proveedores preferidos, consulte o llame al No. Sí. Consulte el cuadro que comienza en la página 2 para determinar cuánto debe pagar por los servicios cubiertos después de que haya cumplido el deducible. No tiene que cumplir deducibles para servicios específicos, pero consulte el cuadro que comienza en la página 2 para otros costos de los servicios que cubre este plan. El límite de gastos directos de bolsillo es lo más que usted podría pagar durante un período de cobertura (usualmente un año) por su parte del costo de los servicios cubiertos. Este límite ayuda a su plan con los gastos de cuidado de la salud. Aunque pague estos gastos, esos pagos no cuentan para los gastos directos de bolsillo. El cuadro que comienza en la página 2 describe cualquier límite que el plan pagará por servicios específicos cubiertos tales como visitas a consultorios. Si utiliza un médico u otro proveedor de servicios de salud preferido, este plan pagará parte o todo el costo de los servicios cubiertos. Tenga en cuenta que el médico u hospital de la red podría utilizar un proveedor no preferido para algunos servicios. Los planes utilizan los términos en-la-red, preferido o participante para referirse a proveedores en su red. Consulte el cuadro que comienza en la página 2 para ver cómo paga este plan a diferentes clases de proveedores. Puede consultar al especialista que usted elija sin solicitar permiso a este plan. Algunos de los servicios que no cubre este plan están enumerados en la página 5. Consulte su póliza o el documento del plan para obtener información adicional acerca de servicios excluidos. 1 of 8

2 Cobertura para: Individuo Tipo del plan: PPO Copagos son montos fijos en dólares (por ejemplo, $15) que usted paga por una atención médica cubierta, usualmente cuando recibe el servicio. Coseguro es su porción en los costos de un servicio cubierto, calculado como un porcentaje de la cantidad aprobada por el servicio. Por ejemplo, si la cantidad aprobada del plan por una estadía de una noche en el hospital es de $1,000, su pago de un coseguro del 20% sería de $200. Esto podría cambiar si usted no ha cumplido su deducible. El monto que paga el plan por servicios cubiertos se basa en la cantidad aprobada. Si un proveedor fuera de la red cobra más que la cantidad aprobada, usted podría tener que pagar la diferencia. Por ejemplo, si un hospital fuera de la red cobra $1,500 por estar internado hasta el día siguiente y la cantidad aprobada es de $1,000, usted debe pagar la diferencia de $500. (Esto se llama facturación de saldos.) Este plan puede alentarle a que use Proveedores de MagnaCare cobrándole montos menores en concepto de deducibles, copagos y coseguro. Evento médico común Si usted visita el consultorio o la clínica de un proveedor de servicios de salud Servicios que puede necesitar Visita de cuidado primario para tratar una lesión o enfermedad Su costo si utiliza un proveedor en la red Su costo si utiliza un proveedor fuera de la red Visita a especialista Visitas al consultorio de otro profesional Limitaciones y excepciones Limitado a 1 visita por día cuando no está relacionada con una cirugía. Limitado a 1 visita por día cuando no está relacionada con una cirugía. ninguna Si le hacen una prueba Cuidado preventivo /evaluación / vacunación Pruebas de diagnóstico (radiografías, análisis de sangre) Generación de imágenes (escaneos CT/PET, MRI) Sin cargo 40% ninguna Diálisis fuera de la red limitada a diez (10) visitas por año de la póliza. ninguna 2 of 8

3 Evento médico común Si necesita medicamentos para tratar su enfermedad o trastorno. Más información acerca de la cobertura de medicamentos recetados está disponible en: Si tiene una operación quirúrgica como paciente ambulatorio Si necesita atención médica de inmediato Si se interna en un hospital Si tiene necesidades de salud mental, salud de la conducta o abuso de sustancias Si está embarazada Servicios que puede necesitar Su costo si utiliza un proveedor en la red Su costo si utiliza un proveedor fuera de la red Medicamentos genéricos $10 de copago 40% Limitaciones y excepciones Se cancela el copago por anticonceptivos genéricos y medicamentos recetados para el bienestar de las personas. Medicamentos de marca preferida $15 de copago 40% ninguna Medicamentos de marca no preferida $15 de copago 40% ninguna Cargo de la instalación (por ejemplo, centro de cirugía ambulatoria) ninguna Honorarios del médico/cirujano ninguna Servicios de sala de emergencia 20% 20% ninguna Transporte médico de emergencia ninguna Cuidado de urgencia ninguna Cargo de la instalación (por ejemplo, ninguna habitación del hospital) Honorarios del médico/cirujano ninguna Servicios ambulatorios de salud mental/de la conducta Servicios a pacientes de salud mental/de la conducta internados Servicios ambulatorios de tratamiento de trastornos por uso de sustancias Servicios a pacientes internados para tratamiento de trastornos por uso de sustancias ninguna ninguna Se pueden utilizar veinte (20) visitas por año del plan para consejería familiar. ninguna Cuidado pre y posnatal ninguna Parto y todos los servicios de hospitalización ninguna 3 of 8

4 Evento médico común Servicios que puede necesitar Su costo si utiliza un proveedor en la red Su costo si utiliza un proveedor fuera de la red Limitaciones y excepciones Cuidado de la salud en el hogar Cuarenta (40) visitas por año del plan Si necesita ayuda para recuperarse o tiene alguna otra necesidad especial de salud Servicios de rehabilitación Servicios de habilitación Cuidado de enfermería especializada Incluyendo terapia física, del habla y ocupacional. Incluyendo terapia física, del habla y ocupacional. Limitado a doscientos (200) días por año del plan. Equipo médico durable ninguna Si su hijo/a necesita cuidado dental u ocular Servicios de hospicio Examen ocular 0% de coseguro hasta $150; 50% posteriormente Anteojos Cubierto por el examen ocular Chequeo dental 0% de coseguro 0% de coseguro Cinco (5) visitas para consejería familiar por duelo. Limitado a un examen por año por persona menor de 19 años de edad. Limitado a un par de anteojos por año o lentes de contacto en lugar de anteojos. Consulte su póliza o documento del plan para obtener información adicional. 4 of 8

5 Servicios excluidos y otros servicios cubiertos: Servicios que NO cubre su plan (Esta no es una lista completa. Verifique en su póliza o documento del plan para determinar otros servicios excluidos). Cirugía estética Cuidado dental (adulto) Cuidado a largo plazo Cuidado no de emergencia si se encuentra viajando fuera de los Estados Unidos Cuidado ocular de rutina (adulto) Cuidado rutinario de los pies Tratamiento por infertilidad Enfermería privada Programas de pérdida de peso Otros servicios cubiertos (Esta no es una lista completa. Verifique su póliza o documento del plan para determinar otros servicios cubiertos y sus costos por estos servicios). Acupuntura Cirugía bariátrica Cuidado quiropráctico Audífonos (beneficio obligatorio) 5 of 8

6 Sus derechos a continuar la cobertura: Las leyes federales y estatales pueden proporcionarle protección que le permita mantener la cobertura de seguro de salud siempre que usted pague su prima. Sin embargo, hay excepciones, como por ejemplo si: Usted comete fraude El asegurador deja de ofrecer servicios en su estado Usted se muda fuera de la zona de cobertura Para obtener más información acerca de sus derechos de continuar la cobertura, comuníquese con Consolidated Health Plans (Planes de salud consolidados) al También puede comunicarse con el departamento de seguros de su estado en Departamento de Seguros de Nueva York (800) /Local (212) Sus derechos a quejas y apelaciones: Si tiene una reclamación o no está satisfecho por una denegación de cobertura de reclamos en virtud de su plan, usted puede presentar una apelación o una queja. Para preguntar acerca de sus derechos, este aviso o solicitar ayuda, puede comunicarse con: Departamento de Seguros de Nueva York (800) /Local (212) (800) /Local (212) Proporciona esta cobertura una cobertura esencial mínima? La Ley de Cuidado Asequible de la Salud (Affordable Care Act) requiere que la mayoría de las personas tenga una cobertura de cuidado de la salud que califique como cobertura esencial mínima. Este plan o póliza proporciona una cobertura esencial mínima. Satisface esta cobertura el estándar para el valor mínimo? La Ley de Cuidado Asequible de la Salud establece un estándar para el valor mínimo de los beneficios de un plan de cuidado de la salud. El estándar para el valor mínimo es 60% (valor actuarial). Esta cobertura para el cuidado de la salud satisface el estándar para el valor mínimo de los beneficios que proporciona. Servicios de acceso lingüístico: Español: Para obtener asistencia en español, llame al Tagalog: Kung kailangan ninyo ang tulong sa Tagalog tumawag sa Chino ( 中文 ): 如果需要中文的帮助, 请拨打这个号码 Navajo (Dine): Dinek'ehgo shika at'ohwol ninisingo, kwiijigo holne' Para ver ejemplos de cómo podría este plan cubrir los costos de una situación médica de muestra, consulte la página siguiente. 6 of 8

7 Acerca de estos ejemplos de cobertura: Estos ejemplos muestran cómo el plan podría cubrir la atención médica en situaciones dadas. Use estos ejemplos para ver, en general, cuánta protección financiera podría obtener un paciente dado si está cubierto por planes diferentes. Este no es un estimador de costos. No use estos ejemplos para estimar sus costos reales bajo el plan. La atención específica que usted reciba será diferente a estos ejemplos y el costo de su atención también será diferente. Consulte la página siguiente para obtener información importante acerca de estos ejemplos. Monto adeudado a los proveedores: $7,540 El plan paga: $5,920 El paciente paga: $1,620 Muestra de costos del cuidado: Cargos del hospital (madre) $2,700 Cuidado obstétrico de rutina $2,100 Cargos del hospital (bebé) $900 Anestesia $900 Pruebas de laboratorio $500 Medicamentos recetados $200 Radiología $200 Vacunas, otros preventivos $40 Total $7,540 El paciente paga: Tener un bebé (parto normal) Deducibles $0 Copagos $20 Coseguro $1,450 Límites o exclusiones $150 Total $1,620 Manejo de diabetes tipo 2 (mantenimiento de rutina de un trastorno bien controlado) Monto adeudado a los proveedores: $5,400 El plan paga: $4,440 El paciente paga: $960 Muestra de costos del cuidado: Medicamentos recetados $2,900 Equipos y suministros médicos $1,300 Visitas a consultorio y procedimientos $700 Educación $300 Pruebas de laboratorio $100 Vacunas, otros preventivos $100 Total $5,400 El paciente paga: Deducibles $0 Copagos $400 Coseguro $480 Límites o exclusiones $80 Total $960 7 of 8

8 Resumen de beneficios y cobertura: Qué cubre este plan y que cuesta Preguntas y respuestas acerca de los ejemplos de cobertura: Período de cobertura: 15/8/16 14/8/17 Cuáles son algunas de las suposiciones subyacentes a los ejemplos de cobertura? Los costos no incluyen las primas. Los costos de la atención que se muestran son los promedios nacionales provistos por el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos, y no son específicos de ninguna área geográfica en particular o plan de salud. El trastorno del paciente no era un trastorno excluido o preexistente. Todos los servicios y tratamientos empezaron y terminaron en el mismo período de cobertura. No hay ningún otro gasto médico para ningún otro miembro cubierto por este plan. Los gastos directos de bolsillo se basan solamente en el tratamiento del trastorno del ejemplo. El paciente recibió todo el cuidado de parte de proveedores de la red. Si el paciente hubiera recibido cuidado de parte de proveedores fuera de la red, los costos hubieran sido mayores. Qué muestran los ejemplos de cobertura? Para cada ejemplo de tratamiento, el ejemplo de cobertura ayuda a que pueda ver cómo pueden acumularse los deducibles, los copagos y el coseguro. También ayuda a ver qué gastos podrían corresponderle a usted porque el servicio o el tratamiento no está cubierto o su pago es limitado. Predicen los ejemplos de cobertura mis propias necesidades de cuidado? No. Los tratamientos que se muestran son solo ejemplos. El cuidado que usted recibiría por este trastorno podría ser diferente sobre la base del consejo de su médico, la edad de usted, la seriedad de su trastorno y muchos otros factores. Predicen los ejemplos de cobertura mis gastos futuros? No. Los ejemplos de cobertura no son estimadores de costos. Usted no puede usar los ejemplos para estimar los costos de tratamiento de un trastorno real. Son solamente para fines comparativos. Sus propios costos serán diferentes dependiendo del cuidado que reciba, los precios que cobren sus proveedores y los reembolsos que permita su plan de cuidado de la salud. Puedo usar los ejemplos de cobertura para comparar planes? Sí. Cuando usted mire el Resumen de Beneficios y Cobertura para otros planes, encontrará los mismos ejemplos de cobertura. Cuando compare planes, verifique el recuadro El paciente Paga en cada ejemplo. Cuanto más pequeño sea ese número, mayor será la cobertura que proporciona el plan. Hay otros costos que deba considerar cuando comparo planes? Sí. Un costo importante es la prima que usted paga. Generalmente, cuanto menor sea su prima, más pagará en costos directos de bolsillo tales como copagos, deducibles y coseguro. Usted también debe considerar aportes a cuentas tales como cuentas de ahorros para la salud (HSA), arreglos de gastos flexibles (FSA) o cuentas de reembolsos de gastos para la salud (HRA) que le ayudan a pagar los gastos directos de bolsillo. 8 of 8