Resumen de beneficios. Condado de Broward

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1 Resumen de beneficios Condado de Broward

2 Resumen de beneficios CONDADO DE BROWARD Gracias por tú interes en AvMed Medicare Choice. Este manual te proporciona un resumen de los servicios que cubrimos y lo que tú deberás pagar. No muestra todos los servicios que cubrimos ni todas las limitaciones o exclusiones. Para obtener una lista completa de los servicios cubiertos, llámanos y solicita la Evidencia de Cobertura (EOC). Tienes opciones para obtener Tus beneficios de Medicare Una opción es obtener los beneficios de Medicare a través de Medicare Original (Medicare de pago por servicio ). El Medicare Original es administrado directamente por el gobierno de los Estados Unidos. Otra opción es obtener los beneficios de Medicare inscribiéndote en un plan médico de Medicare (como AvMed Medicare Choice HMO). consejos para comparar tus opciones de Medicare Este folleto contiene un resumen de los beneficios que AvMed Medicare Choice (HMO) cubre y lo que tú deberás pagar. Si deseas comparar nuestro plan con otros planes de Medicare, solicita el Resumen de Beneficios de los otros planes o utiliza el Buscador de Planes de Medicare en Si quieres saber más sobre la cobertura y los costos de Medicare Original, consulta el folleto "Medicare y Tú". El folleto está disponible en línea en gov. También puedes obtener una copia impresa del folleto llamando al MEDICARE ( ), 24 horas al día, 7 días a la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al secciones en este folleto Prima mensual, deducibles y límites a la cantidad que pagarás por servicios cubiertos Cobertura de beneficios médicos y de hospitalización Beneficios de medicamentos con receta Este documento está disponible en otros formatos, como Braille y de letras grandes. Este documento puede estar disponible en un idioma que no sea Inglés. Para más información, llámanos al (TTY/TDD - 711). Tenemos servicios de intérprete sin costo alguno para responder cualquier pregunta que puedas tener sobre nuestro plan de salud o medicamentos. Para hablar con un intérprete, por favor llama al (800) (TTY/TDD 711). Alguien que hable español te podrá ayudar. Este es un servicio gratuito Lo que debes saber sobre avmed Medicare choice (hmo) horario de operación Del 1ero de octubre al 14 de febrero, puedes llamarnos 7 días a la semana de 8 am a 8 pm, hora del Este (EST). Del 30 de febrero al 15 de septiembre, nos puedes llamar de lunes a viernes de 8 am a 8 pm, hora del Este y los sábados de 9 am a 1 pm, hora del Este. Lo que debes saber sobre AvMed Medicare Choice (HMO) 2 resumen de beneficios de medicare

3 1ero de enero, 2016 al 31 de diciembre, 2016 números telefónicos y sitio Web de avmed Medicare choice (hmo) Si eres un afiliado de este plan, llama al número gratuito (800) o localmente al (305) x (TTY / TDD 711). Si no eres un afiliado de este plan, llama al número gratuito (800) o localmente al (305) x (TTY / TDD 711). Nuestro sitio Web: Espanol quién puede inscribirse? Para inscribirse al AvMed Medicare Choice (HMO), deberás tener derecho a la Parte A de Medicare, estar inscrito en la Parte B de Medicare, y vivir en nuestra área de servicio Nuestra área de servicio incluye el Condado de Broward, Florida. qué médicos, hospitales y farmacias puedo usar? AvMed Medicare Choice (HMO) cuenta con una amplia red de médicos, hospitales, farmacias y otros proveedores. Si utilizas los proveedores que no están en nuestra red, puede ser que el plan no pague por estos servicios. Por lo general, deberás utilizar las farmacias de la red para surtir los medicamentos con receta que estén cubiertos por la Parte D. Puedes consultar nuestro directorio de proveedores y farmacias en nuestro sitio Web ( O llámanos y nosotros te enviaremos una copia del directorio de proveedores y farmacias. qué es lo que cubrimos? Como todos los planes de Medicare, cubrimos todo lo que cubre Medicare Original y más. Los afiliados de nuestro plan recibirán todos los beneficios cubiertos por Medicare Original. Es posible que en algunos beneficios tengas que pagar más de lo que te costaría con Medicare Original. En otros beneficios, es posible que pagues menos. Los afiliados de nuestro plan también reciben más beneficios de los que están cubiertos por Medicare Original. Algunos de los beneficios adicionales se describen en este folleto Cubrimos los medicamentos de la Parte D. Además, cubrimos los medicamentos de la Parte B como la quimioterapia y algunos medicamentos administrados por tu proveedor. Puedes consultar el formulario completo del plan (la lista de medicamentos con receta de la Parte D) y las restricciones en nuestro sitio Web, llámanos y nosotros te enviaremos una copia del formulario. cómo puedo determinar los costos de mis medicamentos? Nuestro plan clasifica los medicamentos en cinco "niveles". Tendrás que utilizar tu formulario para saber en qué nivel se encuentra tu medicamento y determinar cuánto te va a costar. La cantidad que pagarás depende del nivel del medicamento y en qué etapa de beneficios te encuentras. Más adelante en este documento explicamos esos niveles de beneficio: Cobertura inicial, brecha en la cobertura y cobertura catastrófica. AvMed Medicare es un plan HMO con un contrato de Medicare. La inscripción en AvMed Medicare depende de la renovación del contrato con CMS. 3

4 Resumen de beneficios Prima mensual, deducible y límites a la cantidad que pagarás por servicios cubiertos cuánto cuesta la prima mensual? $0 al mes. Además, tendrás que seguir pagando la prima de la Parte B de Medicare. cuánto es el deducible? Este plan no tiene deducible. Hay un límite para lo que pagaré por mis servicios cubiertos? Sí. Como todos los planes de Medicare, nuestro plan te protege al incluir limites anuales a lo que deberás pagar de tu bolsillo por tus servicios médicos y hospitalización. Tu límite anual en este plan es: $5,000 por los servicios que recibas de proveedores de la red. Cuando llegues al límite de lo que debes pagar de tu bolsillo, seguirás recibiendo los servicios médicos y de hospitalización cubiertos y nosotros pagaremos el costo total durante el resto del año. Hay un límite para lo que el plan paga? Por favor ten en cuenta que aun tendrás que pagar las primas mensuales y los costos compartidos de tus medicamentos con receta de la Parte D. Nuestro plan tiene un límite de cobertura anual para ciertos beneficios dentro de la red. Ponte en contacto con nosotros para saber cuáles son esos servicios. cobertura de beneficios médicos y de hospitalización Nota: Los servicios señalados con 1 pueden requerir autorización previa. Los servicios señalados con 2 pueden requerir un referido de tu médico. Atención y servicios para pacientes externos Acupuntura No está cubierta Ambulancia 1 Copago de $100 Copago por transporte en una sola dirección 4 resumen de beneficios de medicare

5 1ero de enero, 2016 al 31 de diciembre, 2016 servicios quiroprácticos servicios dentales Manipulación de la columna vertebral para corregir una subluxación (cuando uno o más de los huesos de la columna están dislocados): Copago de $5. Servicios dentales limitados (esto no incluye los servicios relacionados con la atención, el tratamiento, los empastes, extracciones o reemplazo de dientes): Copago de $0 a $125, dependiendo del servicio. Servicios dentales preventivos: Limpieza (máximo una cada seis meses): Copago de $0-$45, dependiendo del servicio Radiografía dental (máximo una): Copago de $0-$28, dependiendo del servicio Tratamiento con flúor: Copago de $20 Radiografías de aleta de mordida (2-4 películas), limitadas a una sesión en cualquier período de 12 meses consecutivos. Por favor consulta las Tarifas de Solsitice Dental para obtener mayor información de los beneficios y el costo de compartir información. servicios y suministros para diabetes 2 Suministros para monitoreo de la diabetes: 20% del costo Capacitación para el autocontrol de la diabetes: Sin costo para ti Pruebas diagnósticas, análisis de laboratorio, servicios de radiología y rayos X (los costos de estos servicios pueden variar dependiendo del lugar donde se realicen) 1,2 Zapatos o plantillas terapéuticas: 20% del costo Servicios diagnósticos de radiología (como resonancias magnéticas y tomografías CT): Copago de $75-$175 o 20% del costo, dependiendo del servicio Exámenes y procedimientos de diagnóstico: Copago de $0-$25, dependiendo del servicio Servicios de laboratorio: Sin costo para ti 5

6 Resumen de beneficios cobertura de beneficios médicos y de hospitalización (cont.) Pruebas diagnósticas, análisis de laboratorio, servicios de radiología y rayos X (continua) consultas médicas 2 equipo médico duradero (sillas de ruedas, oxígeno, etc.) 1 Rayos X para pacientes externos: Copago de $25 Servicios de radiología terapéutica (como tratamiento de radiación para el cáncer): Copago de $35-$60, dependiendo del servicio Consultas al médico de cabecera (PCP): Sin costo para ti Consultas con especialistas: Copago de $10-30, dependiendo del servicio Si utilizas un proveedor de la Red de Alto Rendimiento de AvMed ( HPN ), tendrás un copago menor. APara obtener información adicional, consulta el Directorio de proveedores y farmacias de AvMed 2016 o la Evidencia de Cobertura % del costo Si vas con un proveedor preferido, tu costo puede ser menor. Ponte en contacto con nosotros para obtener una lista de proveedores preferidos. servicios de la sala de Copago de $75 emergencia (er) Si eres admitido en el hospital en un plazo de 24 horas, no tendrás que pagar tu parte del costo por los servicios de emergencia. Consulta la sección "Atención para pacientes ingresados" de esta guía para obtener información de otros costos. 6 resumen de beneficios de medicare

7 1ero de enero, 2016 al 31 de diciembre, 2016 cobertura de beneficios médicos y de hospitalización (cont.) cuidado de los pies (servicios de podología) Exámenes de los pies y tratamiento si los nervios están afectados por la diabetes y/o cumples con ciertos requisitos: Copago de $5 Cuidado de rutina de los pies (máximo 1 consulta): Copago de $5 Una consulta cada 60 días para el cuidado de rutina de los pies, además de los beneficios de Medicare Original servicios auditivos 2 Examen para diagnosticar y tratar problemas de audición y equilibrio: Copago de $5 Atención médica domiciliaria 1, 2 Sin costo para ti servicios de salud mental 1,2 Como paciente hospitalizado: Nuestro plan cubre hasta 190 días vitalicios para los servicios de salud mental como paciente ingresado en un hospital psiquiátrico. El límite de hospitalización no se aplica a los servicios mentales proporcionados en un hospital general. Nuestro plan cubre 90 días de hospitalización. Nuestro plan también cubre 60 "días de reserva vitalicios." Estos son días "extras" que cubrimos. Si tu estadía en el hospital es de más de 90 días, puedes utilizar estos días adicionales. Pero una vez que hayas agotado estos 60 días adicionales, la cobertura de hospitalización estará limitada a 90 días. Copago diario de $150 para los días 1 al 9 Los días 10 al 90 no tienen costo para ti Sesión de terapia de grupo para pacientes externos: Copago de $15 Sesión de terapia individual para pacientes externos: Copago de $15 7

8 Resumen de beneficios cobertura de beneficios médicos y de hospitalización (cont.) Rehabilitación para pacientes externos 1,2 Servicios de rehabilitación cardíaca (corazón). Un máximo de 2 sesiones de una hora al día y hasta 36 sesiones en un máximo de 36 semanas: Copago de $15 Sesión de terapia ocupacional: Copago de $15 Sesión de terapia física, del habla y del lenguaje: Copago de $15 servicios de abuso de sustancias Sesión de terapia de grupo: Copago de $15 para pacientes externos 1,2 Sesión de terapia individual: Copago de $15 cirugía para pacientes externos 1 Artículos de venta libre Prótesis (aparatos ortopédicos, extremidades artificiales, etc.) diálisis renal 1,2 Transportación Centro de cirugía para pacientes externos: Copago de $75-$150, dependiendo del servicio Hospital para pacientes externos: Copago de $75-$150, dependiendo del servicio No están cubiertos Aparatos prostéticos: sin costo para ti Suministros médicos relacionados: Sin costo para ti 20% del costo No está cubierta Atención de urgencia Copago de $25 Si eres admitido en el hospital en un plazo de 24 horas, entonces no tendrás que pagar tu parte del costo por los servicios de urgencia. Para obtener información de otros gastos, consulta la sección de Atención para pacientes ingresados de esta guía. 8 resumen de beneficios de medicare

9 1ero de enero, 2016 al 31 de diciembre, 2016 cobertura de beneficios médicos y de hospitalización (cont.) servicios de la vista 2 Examen para diagnosticar y tratar enfermedades y trastornos de los ojos (incluyendo prueba anual para detectar glaucoma): Copago de $5 Examen rutinario de la vista (máximo 1 al año): Copago de $5 Lentes de contacto (máximo 1 al año): Copago de $0 Espejuelos o lentes de contacto después de una cirugía de cataratas: Copago de $0 Nuestro plan paga hasta $100 cada año para lentes de contacto y espejuelos (marcos y lentes) Se requiere un referido para los exámenes de la vista realizados por un oftalmólogo. No se requiere un referido si el examen es realizado por un optometrista. AvMed Medicare Choice ofrece un subsidio anual de $100 para un par de espejuelos con marco estándar o lentes de contacto, además de la cobertura de Medicare Original. 9

10 Resumen de beneficios cobertura de beneficios médicos y de hospitalización (cont.) cuidados preventivos sin costo para ti Nuestro plan cubre muchos servicios preventivos, como: Evaluación para detectar aneurismas en la aorta abdominal Asesoramiento sobre el abuso del alcohol Medición de masa ósea Evaluación para detectar el cáncer de mama (mamografía) Enfermedad cardiovascular (terapia conductual) Evaluación cardiovascular Evaluación para detectar cáncer cervical y vaginal Evaluación para detectar cáncer colorectal (colonoscopía, prueba de sangre oculta en heces, sigmoidoscopía flexible) Evaluación de la depresión Evaluación para detectar la diabetes Evaluación para detectar el VIH Servicios médicos y terapéuticos de nutrición Evaluación y asesoramiento sobre la obesidad Evaluación para detectar cáncer de próstata (PSA) Evaluación y asesoramiento sobre las infecciones de transmisión sexual Asesoramiento para dejar de fumar (para las personas que no muestren indicios de padecer enfermedades relacionadas con el tabaco) Vacunas, incluyendo aquellas contra la gripe, la hepatitis B y las vacunas neumocócicas Consulta preventiva de "Bienvenida a Medicare" (una sola vez) Visita anual para Tu Bienestar Todos los servicios preventivos adicionales aprobados por Medicare durante el año del contrato estarán cubiertos. 10 resumen de beneficios de medicare

11 1ero de enero, 2016 al 31 de diciembre, 2016 cobertura de beneficios médicos y de hospitalización (cont.) Hospicio Atención para pacientes ingresados Atención para pacientes ingresados en el hospital 1 No pagarás nada por los servicios de los hospicios certificados por Medicare. Puede ser que tengas que pagar parte del costo de los medicamentos y cuidados paliativos. El hospicio está cubierto fuera de nuestro plan. Por favor ponte en contacto con nosotros para obtener más detalles. Nuestro plan cubre una cantidad ilimitada de días en un hospital. El día 1 al 5 no tienen costo para ti Para los días 6 al 20 hay un copago diario de $80 El día 21 al 90 no tienen costo para ti El día 91 en adelante no tienen costo para ti servicios de salud mental para pacientes ingresados centro de enfermería especializada (snf) 1,2 Para más información sobre los servicios de salud mental para pacientes hospitalizados, consulte la sección de Servicios de salud mental de este folleto. Nuestro plan cubre hasta 100 días en uno de estos centros. El día 1 al 20 no tienen costo para ti Para los días 21 al 100 hay un copago diario de $135 Los copagos para los beneficios de los centros de enfermería especializada (SNF) se basan en períodos de beneficios. Un período de beneficios comienza el día en que eres internado en un centro de enfermería especializada y termina cuando no hayas recibido ningún cuidado especializado en un SNF durante 60 días seguidos. Si ingresas a un SNF después de que el período de beneficios ha terminado, comenzará un nuevo período de beneficios. No hay límite en el número de períodos de beneficios. 11

12 Resumen de beneficios beneficios de medicamentos con receta cuánto pagaré? Para los medicamentos de la Parte B como los de quimioterapia 1 : 10-20% del costo, dependiendo del medicamento Otros medicamentos de la Parte B 1 : 10-20% del costo, dependiendo del medicamento 10% para los medicamentos de la Parte B de Medicare administrados en el consultorio o en instalaciones no afiliadas a los hospitales; 20% para los medicamentos de la Parte B de Medicare administrados en hospitales afiliados. cobertura inicial Pagarás las siguientes cantidades hasta que el total de los costos de tus medicamentos hayan alcanzado $3,310. Los costos anuales de los medicamentos son la suma total de los pagos realizados por ti y la Parte D de nuestro plan. Podrás obtener los medicamentos en las farmacias de la red y en las que ofrecen servicio de pedidos por correo. costo compartido estándar en farmacia nivel Suministro para un mes Suministro para dos meses Suministro para tres meses Nivel 1 (genéricos preferidos) $0 $0 $0 Nivel 2 (genéricos) copago de $7 copago de $14 copago de $21 Nivel 3 (de marcas preferidas) copago de $35 copago de $70 copago de $105 Nivel 4 (de marcas no preferidas) copago de $70 copago de $140 copago de $210 Nivel 5 (nivel de especialidades) 33% del costo no se ofrece no se ofrece costo compartido estándar en pedidos por correo nivel Suministro para un mes Suministro para dos meses Suministro para tres meses Nivel 1 (genéricos preferidos) $0 $0 $0 Nivel 2 (genéricos) copago de $7 copago de $14 copago de $21 Nivel 3 (de marcas preferidas) copago de $35 copago de $70 copago de $105 Nivel 4 (de marcas no preferidas) copago de $70 copago de $140 copago de $210 Nivel 5 (nivel de especialidades) 33% del costo no se ofrece no se ofrece Si vives en un centro de cuidados a largo plazo, pagarás lo mismo que en una farmacia minorista. Podrás obtener los medicamentos de una farmacia fuera de nuestra red, pero puede ser que tengas que pagar más de lo que pagarías en una farmacia dentro de la red. 12 resumen de beneficios de medicare

13 1ero de enero, 2016 al 31 de diciembre, 2016 beneficios de medicamentos con receta (cont.) brecha en la cobertura La mayoría de los planes de Medicare tienen una brecha en la cobertura de medicamentos (conocida como "donut hole"). Esto significa que habrá un cambio temporal en la cantidad que pagarás por tus medicamentos. La brecha en la cobertura comenzará cuando los costos totales anuales de los medicamentos hayan alcanzado $3,310 (incluyendo lo que tú y nuestro plan hayamos pagado). Cuando comience la brecha en la cobertura, pagarás el 45% del precio del plan por los medicamentos de marca cubiertos y 58% por los medicamentos genéricos cubiertos hasta que los costos sumen $4,850 que marcará el final de la brecha en la cobertura. No todas las personas tendrán brecha en su cobertura. Bajo este plan, puedes pagar incluso menos por los medicamentos genéricos y de marca que aparecen en el formulario. Tu costo varía dependiendo del nivel. Tendrás que utilizar el formulario para saber cuál es el nivel de tu medicamento. Consulta la siguiente tabla para saber cuánto costará tu medicamento. costo compartido estándar en farmacia Nivel Medicamentos cubiertos Suministro para un mes Suministro para dos meses Suministro para tres meses nivel 1 (genéricos preferidos) Todos $0 $0 $0 nivel 2 (genéricos) Todos copago de $7 copago de $14 copago de $21 costo compartido estándar en pedidos por correo Nivel Medicamentos cubiertos Suministro para un mes Suministro para dos meses Suministro para tres meses nivel 1 (genéricos preferidos) Todos $0 $0 $0 nivel 2 (genéricos) Todos copago de $7 copago de $14 copago de $21 cobertura catastrófica Después de que el costo anual de los medicamentos pagados de tu bolsillo (incluyendo los medicamentos adquiridos a través de tu farmacia o pedidos por correo) sume $4,850, pagarás lo que sea mayor: 5% del costo, o Un copago de $2.95 en medicamentos genéricos (incluyendo medicamentos de marca tratados como genéricos) y un copago de $7.40 en todos los otros medicamentos. 13

14 Notas 14 resumen de beneficios de medicare H1016_ce401sP aceptado Por cms

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16 H1016_ce401sP aceptado Por cms MEDPRF-560SP(10/15)