RESUMEN DE BENEFICIOS

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1 RESUMEN DE BENEFICIOS Cobertura Cigna-HealthSpring Premier (HMO-POS) H Cigna H1415_15_19893S Accepted

2 SECCIÓN I - INTRODUCCIÓN AL RESUMEN DE BENEFICIOS Usted tiene opciones sobre cómo obtener sus beneficios de Medicare Una opción es obtener sus beneficios de Medicare a través de Original Medicare (Medicare pago por servicio ). Original Medicare es administrado directamente por el gobierno federal. Otra opción es obtener sus beneficios de Medicare inscribiéndose a un plan de salud Medicare (como Cigna- HealthSpring Premier (HMO-POS)). Consejos para comparar su opciones de Medicare Este libro de Resumen de beneficios le brinda un resumen de qué cubre Cigna-HealthSpring Premier (HMO-POS) y qué paga usted. Si desea comparar nuestro plan con otros planes de salud de Medicare, solicite a los otros planes sus libros de Resumen de beneficios. O, utilice el buscador de planes de Medicare en Si desea saber más sobre la cobertura y los costos de Original Medicare, consulte su manual Medicare y usted actual. Puede verlo en Internet en u obtener una copia llamando al MEDICARE ( ), las 24 horas, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al Secciones de este libro Cosas para saber sobre Cigna-HealthSpring Premier (HMO-POS) Prima mensual, deducible y límites de cuánto paga usted por los servicios cubiertos Beneficios médicos y hospitalarios cubiertos Beneficios de medicamentos recetados Beneficios opcionales (usted debe pagar una prima adicional por estos beneficios) Este documento puede estar disponible en otros formatos como braille o impreso en letras grandes. Este documento puede estar disponible en un idioma que no sea inglés. Para obtener información adicional, llámenos al This document may be available in a non-english language. For additional information, call us at

3 COSAS PARA SABER SOBRE CIGNA-HEALTHSPRING PREMIER (HMO-POS) Horario de atención Puede llamarnos los 7 días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. (hora local). Números de teléfono y sitio de Internet de Cigna-HealthSpring Premier (HMO-POS) Si usted es miembro de este plan, llame a la línea gratuita Si usted no es miembro de este plan, llame a la línea gratuita Nuestro sitio de Internet: Quién puede afiliarse? Para afiliarse a Cigna-HealthSpring Premier (HMO-POS), usted debe tener derecho a la Parte A de Medicare, estar inscrito en la Parte B de Medicare, y vivir en nuestra área de servicio. Nuestra área de servicio incluye los siguientes condados en Illinois: Cook, DuPage, Kane y Will. Qué médicos, hospitales y farmacias puedo usar? Cigna-HealthSpring Premier (HMO- POS) cuenta con una red de médicos, hospitales, farmacias y otros proveedores. Para algunos servicios, usted puede usar proveedores que no están en nuestra red. Generalmente, usted debe utilizar las farmacias de la red para surtir sus medicamentos recetados para los medicamentos cubiertos de la Parte D. Puede consultar el directorio de proveedores de nuestro plan en nuestro sitio de Internet ( com). Puede consultar el directorio de farmacias de nuestro plan en nuestro sitio web ( O, llámenos y le enviaremos una copia de los directorios de proveedores y farmacias. Qué cubrimos? Como todos los planes de salud de Medicare, cubrimos todo lo que cubre Original Medicare, y más. Los miembros de nuestro plan reciben todos los beneficios cubiertos por Original Medicare. Por algunos de estos beneficios, usted podría pagar más en nuestro plan que lo que pagaría en Original Medicare. Por otros, podría pagar menos. Los miembros de nuestro plan también reciben más de lo que cubre Original Medicare. Algunos de los beneficios adicionales se describen en este libro. Cobertura

4 Cubrimos medicamentos de la Parte D. Además, cubrimos medicamentos de la Parte B, como drogas para quimioterapia y algunas administradas por su proveedor. Puede consultar el formulario completo del plan (lista de los medicamentos recetados de la Parte D) y las restricciones en nuestro sitio de Internet, O, puede llamarnos y le enviaremos una copia del formulario. Cómo determino los costos de mis medicamentos? Nuestro plan agrupa a cada medicamento en uno de cinco niveles. Deberá utilizar su formulario para ubicar en qué nivel está su medicamento y así determinar cuándo le costará. El monto que usted pague depende del nivel del medicamento y qué etapa del beneficio ha alcanzado. Más adelante en este documento explicamos las etapas del beneficio que tienen lugar: cobertura inicial, período sin cobertura y cobertura en situación catastrófica. Si tiene preguntas sobre los beneficios o los costos del plan, comuníquese con Cigna- HealthSpring para obtener detalles. SECCIÓN II - RESUMEN DE BENEFICIOS Beneficio Prima mensual, deducible y límites sobre cuánto paga usted por los servicios cubiertos Cuánto es la prima mensual? Cuánto es el deducible? Existe un límite sobre cuánto pagaré por mis servicios cubiertos? Existe un límite sobre cuánto pagará el plan? $0 por mes. Además, usted debe continuar pagando su prima de la Parte B de Medicare. Este plan no tiene deducibles. Sí. Como todos los planes de salud de Medicare, nuestro plan lo protege con límites anuales sobre sus costos directos para la atención médica y hospitalaria. Su(s) límite(s) anual(es) en este plan: $6,700 para servicios que usted recibe de proveedores de la red. Si usted alcanza el límite de costos directos, usted continúa recibiendo servicios médicos y hospitalarios cubiertos, y nosotros pagaremos el costo total por el resto del año. Tenga en cuenta que deberá seguir pagando sus primas mensuales y su participación en los costos para sus medicamentos recetados de la Parte D. Nuestro plan tiene un límite de cobertura cada año para ciertos beneficios dentro de la red. Comuníquese con nosotros para saber qué servicios aplican. Cigna-HealthSpring tiene contrato con Medicare para planes PDP, HMO y PPO en ciertos estados, y con ciertos programas estatales de Medicaid. La inscripción en Cigna-HealthSpring depende de la renovación de contrato.

5 Beneficios hospitalarios y médicos cubiertos Los servicios con un 1 pueden requerir autorización previa. Los servicios con un 2 pueden requerir una remisión de su médico. Servicios y atención para pacientes ambulatorios Acupuntura y otras terapias alternativas Ambulancia 1 Atención quiropráctica 2 Servicios odontológicos 1 Servicios y suministros para la diabetes 2 Sin cobertura. Dentro de la red: $100 de copago o 20% del costo de acuerdo al servicio. Fuera de la red: 20% del costo. Manipulación de la columna para corregir subluxación (cuando 1 o más huesos de la columna están fuera de posición): Dentro de la red: $20 de copago. Servicios odontológicos limitados (no incluye servicios relacionados con la atención, tratamiento, empaste, extracción o reemplazo de un diente): Dentro de la red: $45 de copago. Suministros para el control de la diabetes: Dentro de la red: 0%-20% del costo de acuerdo al suministro. Capacitación para el autocontrol de la diabetes: Dentro de la red: usted no paga nada. Calzado o plantillas terapéuticas: Dentro de la red: 20% del costo. Cobertura

6 Pruebas de diagnóstico, servicios de laboratorio y servicios de radiología, y radiografías 1,2 Visitas al consultorio médico 2 Equipo médico duradero (sillas de ruedas, oxígeno, etc.) 1 Atención de emergencia Cuidado de los pies (servicios de podología) 2 Servicios de audición 2 Atención médica domiciliaria 1 Servicios radiológicos de diagnóstico (como imagen de resonancia magnética (MRI), tomografía computarizada (CT scan)): Dentro de la red: $0-$200 de copago de acuerdo al servicio. Procedimientos y pruebas de diagnóstico: Dentro de la red: $0-$200 de copago de acuerdo al servicio. Servicios de laboratorio: Dentro de la red: usted no paga nada. Radiografías para pacientes ambulatorios: Dentro de la red: $25 de copago. Servicios de radiología terapéutica (como tratamiento de radiación para el cáncer): Dentro de la red: $40 de copago. Visita al médico de atención primaria: Dentro de la red: $8 de copago. Visita al especialista: Dentro de la red: $45 de copago. Dentro de la red: 20% del costo. $65 de copago. Si ingresa al hospital dentro de las 24 horas, no tendrá que pagar su participación en los costos por la atención de emergencia. Consulte la sección Atención hospitalaria para pacientes internados en este libro para conocer otros costos. Exámenes y tratamiento de los pies si usted tiene lesiones nerviosas relacionadas con la diabetes y/o cumple con ciertas condiciones: Dentro de la red: $45 de copago. Examen para diagnosticar y tratar problemas de audición y equilibrio: Dentro de la red: $8-$45 de copago de acuerdo al servicio. Dentro de la red: Usted no paga nada.

7 Atención de salud mental 1 Servicios de rehabilitación para pacientes ambulatorios 1,2 Pacientes ambulatorios con problemas de abuso de sustancias 1 Consultas para pacientes internados: Nuestro plan cubre hasta 190 días de por vida para atención de salud mental para pacientes internados en un hospital psiquiátrico. El límite de atención hospitalaria para pacientes internados, no se aplica a los servicios mentales para pacientes internados que se prestan en un hospital general. Nuestro plan cubre 90 días para una estadía hospitalaria como paciente internado. Nuestro plan también cubre 60 días de reserva vitalicia. Estos son días adicionales que cubrimos. Si su estadía hospitalaria supera los 90 días, usted puede utilizar estos días adicionales. Pero cuando haya usado los 60 días adicionales, su cobertura hospitalaria para pacientes internados se limitará a 90 días. Dentro de la red: Copago de $275 por día para los días 1 a 5 Usted no paga nada por día para los días 6 a 90 Fuera de la red: 30% del costo por estadía. Consulta de terapia grupal para pacientes ambulatorios: Dentro de la red: $40 de copago. Consulta de terapia individual para pacientes ambulatorios: Dentro de la red: $40 de copago. Servicios de rehabilitación cardíaca (del corazón) (para un máximo de 2 sesiones de una hora por día, hasta 36 sesiones, hasta por 36 semanas): Dentro de la red: usted no paga nada. Consulta de terapia ocupacional: Dentro de la red: $30 de copago. Consulta de fisioterapia, y terapia del habla y el lenguaje: Dentro de la red: $30 de copago. Consulta de terapia grupal: Dentro de la red: $40 de copago. Consulta de terapia individual: Dentro de la red: $40 de copago. Cobertura

8 Cirugía para pacientes ambulatorios 1,2 Artículos de venta libre Dispositivos protésicos (aparatos ortopédicos, extremidades artificiales, etc.) 1 Diálisis renal 1,2 Transporte Atención de urgencia Servicios oftalmológicos Centro de cirugía ambulatoria: Dentro de la red: $250 de copago. Hospital para pacientes ambulatorios: Dentro de la red: $300 de copago. Sin cobertura. Dispositivos protésicos: Dentro de la red: 20% del costo. Suministros médicos relacionados: Dentro de la red: 20% del costo. Dentro de la red: $30 de copago. Sin cobertura. $65 de copago. Si ingresa al hospital dentro de las 24 horas, no tendrá que pagar su participación en los costos por la atención de urgencia. Consulte la sección Atención hospitalaria para pacientes internados en este libro para conocer otros costos. Examen para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones de la vista (como un examen anual de detección temprana del glaucoma): Dentro de la red: $0-$45 de copago de acuerdo al servicio. Anteojos o lentes de contacto después de una cirugía de cataratas: Dentro de la red: usted no paga nada.

9 Atención preventiva Atención para pacientes terminales Dentro de la red: Usted no paga nada. Nuestro plan cubre muchos servicios preventivos, que incluyen: Detección de aneurisma de aorta abdominal Asesoramiento para pacientes que abusan del alcohol Densitometría ósea Examen de detección del cáncer de seno (mamografía) Enfermedad cardiovascular (terapia conductual) Exámenes cardiovasculares Examen de detección de cáncer vaginal y de cuello uterino Colonoscopia Exámenes de detección de cáncer colorrectal Examen de detección de depresión Examen de detección de diabetes Prueba de detección de sangre en materia fecal Sigmoidoscopia flexible Examen de detección de VIH Servicios de terapia médica de nutrición Examen de obesidad y asesoramiento Examen para la detección de antígenos prostáticos específicos (PSA) Examen de detección de infecciones de transmisión sexual y asesoramiento Asesoramiento para dejar de consumir tabaco (asesoramiento para personas sin signos de enfermedades relacionadas con el tabaco) Vacunas, que incluyen vacunas contra la gripe, la hepatitis B y el neumococo Consulta preventiva de Bienvenida a Medicare (una vez) Consulta anual de bienestar Cualquier servicio preventivo adicional aprobado por Medicare durante el año del contrato estará cubierto. Usted no paga nada por la atención en un centro para pacientes terminales certificado por Medicare. Tendrá que pagar parte del costo de los medicamentos y los cuidados paliativos. Cobertura Atención para pacientes internados Atención hospitalaria para pacientes internados 1,2 Nuestro plan cubre un número ilimitado de días para una estadía hospitalaria como paciente internado. Dentro de la red: Copago de $250 por día para los días 1 a 7 Usted no paga nada por día para los días 8 a 90 Usted no paga nada por día para los días 91 en adelante. Fuera de la red: 30% del costo por estadía.

10 Atención de salud mental para pacientes internados Centro de enfermería especializada (SNF) 1 Para atención de salud mental para pacientes internados, consulte la sección Atención de salud mental en este libro. Nuestro plan cubre hasta 100 días en un SNF. Dentro de la red: Copago de $0 por día para los días 1 a 20 Copago de $ por día para los días 21 a 100 Fuera de la red: 30% del costo por estadía Beneficios de medicamentos recetados Cuánto debo pagar? Para medicamentos de la Parte B como medicamentos para quimioterapia 1 : Dentro de la red: 20% del costo. Cobertura inicial Otros medicamentos de la Parte B 1 : Dentro de la red: 20% del costo. Usted paga lo siguiente hasta que sus costos anuales totales por medicamentos alcancen los $2,960. Los costos anuales totales por medicamentos son los costos totales por medicamentos pagados tanto por usted como por nuestro plan de la Parte D. Usted puede obtener sus medicamentos en farmacias minoristas de la red y en farmacias de pedido por correo. Participación en los costos estándar minorista Nivel Nivel 1 (genéricos preferidos) Nivel 2 (genéricos no preferidos) Nivel 3 (de marca preferida) Nivel 4 (de marca no preferida) Nivel 5 (de especialidad) Suministro de un mes Suministro de dos meses Suministro de tres meses copago de $5 copago de $10 copago de $15 copago de $15 copago de $30 copago de $45 copago de $45 copago de $90 copago de $135 copago de $90 copago de $180 copago de $270 33% del costo 33% del costo 33% del costo

11 Cobertura inicial Participación en los costos estándar por pedido por correo (continuación) Período sin cobertura Nivel Suministro de un mes Suministro de tres meses Nivel 1 (genéricos preferidos) copago de $5 copago de $15 Nivel 2 (genéricos no preferidos) copago de $15 copago de $45 Nivel 3 (de marca preferida) copago de $45 copago de $135 Nivel 4 (de marca no preferida) copago de $90 copago de $270 Nivel 5 (de especialidad) 33% del costo 33% del costo Si usted vive en un centro de cuidados a largo plazo, usted paga lo mismo que en una farmacia minorista. Puede obtener sus medicamentos en una farmacia fuera de la red, pero deberá pagar más de lo que pagaría en una farmacia de la red. La mayoría de los planes de medicamentos de Medicare tienen un período sin cobertura (también llamado vacío de cobertura ). Esto significa que existe un cambio temporario en lo que usted pagará por sus medicamentos. El período sin cobertura comienza después de que el costo anual total por medicamentos (que incluye lo que haya pagado nuestro plan y lo que usted haya pagado) alcance los $2,960. Cobertura Cobertura en situación catastrófica Una vez que usted ingresa en el período sin cobertura, usted paga el 45% del costo del plan por los medicamentos de marca cubiertos y el 65% del costo del plan por los medicamentos genéricos cubiertos hasta que sus costos alcancen los $4,700, lo cual es el final del período sin cobertura. No todos ingresarán al período sin cobertura. Después de que sus costos directos anuales por medicamentos (que incluyen los medicamentos adquiridos a través de su farmacia minorista y a través del pedido por correo) alcancen los $4,700, usted paga la cifra mayor entre: el 5% del costo, o un copago de $2.65 para medicamentos genéricos (incluso medicamentos de marca tratados como genéricos) y un copago de $6.60 para todos los demás medicamentos. Beneficios opcionales (usted debe pagar una prima adicional cada mes por estos beneficios) Paquete 1: beneficios oftalmológicos mejorados y beneficios odontológicos mejorados Cuánto es la prima mensual? Cuánto es el deducible? Los beneficios incluyen: Odontología preventiva Odontología integral Exámenes de la vista Anteojos y accesorios $24.40 adicionales por mes. Usted debe continuar pagando su prima de la Parte B de Medicare y la prima mensual de su plan de $0. Este paquete no tiene deducible.

12 Existe un límite sobre cuánto pagará el plan? No. No existe límite sobre cuánto pagará nuestro plan por los beneficios en este paquete. Nota: No existe límite sobre cuánto pagará el plan por servicios odontológicos preventivos. Sin embargo, existe un límite de $1, por año que el plan pagará por servicios odontológicos integrales. Para cobertura de anteojos y accesorios de rutina, existe un límite de $ por año que el plan pagará. Todos los productos y servicios de Cigna se brindan exclusivamente por o a través de subsidiarias operativas de Cigna Corporation, incluyendo Cigna Health and Life Insurance Company, Cigna HealthCare of South Carolina, Inc., Cigna HealthCare of North Carolina, Inc., Cigna HealthCare of Georgia, Inc., Cigna HealthCare of Arizona, Inc., HealthSpring Life & Health Insurance Company, Inc., HealthSpring of Tennessee, Inc., HealthSpring of Alabama, Inc., HealthSpring of Florida, Inc., Bravo Health Mid-Atlantic, Inc., y Bravo Health Pennsylvania, Inc. El nombre de Cigna, los logotipos, y otras marcas de Cigna son propiedad de Cigna Intellectual Property, Inc.