Resumen de beneficios

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1 Resumen de beneficios 1 de enero de de diciembre de 2017 Este folleto le resume la cobertura y lo que usted paga. No enumera todos los servicios cubiertos ni todas las limitaciones o exclusiones. Para obtener una lista completa de los servicios cubiertos, llame a Servicios a Miembros y pida la Evidencia de cobertura o visite nuestro sitio web en Tiene opciones para obtener sus beneficios de Medicare Una opción es obtener los beneficios de Medicare a través de Medicare Original (Medicare de cuota por servicio). El gobierno federal gestiona directamente Medicare Original. Otra opción es obtener los beneficios de Medicare inscribiéndose en un plan de salud Medicare (como Community Complete (HMO SNP)). Consejos para comparar las opciones de Medicare Este folleto de Resumen de beneficios le proporciona un resumen de lo que cubre y lo que usted paga. Si desea comparar nuestro plan con otros planes de salud de Medicare, pregunte a los otros planes por sus folletos de Resumen de beneficios. O, utilice el Buscador de planes de Medicare en Si desea saber más acerca de la cobertura y costos de Medicare Original, busque en su manual Medicare y usted. Consúltelo en línea, en u obtenga una copia llamando al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, 7 días a la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al Secciones en este folleto Cosas que debe saber sobre Prima mensual, deducible y límites de cuánto paga por los servicios cubiertos Beneficios médicos y de hospital cubiertos Beneficios de medicamentos de venta con receta Este documento está disponible en otros formatos como Braille y tipografía grande. Este documento podría estar disponible en otros idiomas que no sean el inglés. Para obtener información adicional, llámenos al ; los usuarios de TTY/TDD pueden llamar al 711, de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Este documento está disponible en un idioma distinto del inglés. Para obtener información adicional llámenos al ; los usuarios de TTY deben llamar al 711, de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Community Care Alliance of Illinois, NFP (CCAI, NFP), es un patrocinador de plan HMO con un contrato con Medicare y el programa Medicaid de Illinois. La inscripción en un plan NFP de CCAI depende de la renovación del contrato. Esta información no es una descripción completa de los beneficios. Comuníquese con el plan para obtener más información. Se pueden aplicar limitaciones, copagos y restricciones. Es posible que cambien los beneficios, primas o copagos/coaseguros el 1 de enero de cada año. Este plan está disponible para cualquier persona que tenga tanto Asistencia Médica del Estado como Medicare. Las primas, copagos, coaseguros y los deducibles pueden variar en función del nivel de ayuda adicional que recibe. Comuníquese con el plan para obtener más detalles. Debe continuar pagando su prima de Medicare Parte B. 1

2 Cosas que debe saber sobre Horario de servicio Números de teléfono y sitio web de Quién puede inscribirse? Qué médicos, hospitales y farmacias puedo usar? Desde el 1 de octubre hasta el 14 de febrero, puede llamarnos los 7 días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora central. Del 15 de febrero al 30 de septiembre, puede llamarnos de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora central. Si usted es miembro de este plan, llame a la línea gratuita Los usuarios de TTY/TDD pueden llamar al 711 Si usted no es miembro de este plan, llame a la línea gratuita Nuestro sitio web: Para inscribirse en, debe tener derecho a Medicare Parte A, estar inscrito en Medicare Parte B y residir en nuestra área de servicio. El área de servicio incluye los siguientes condados de Illinois: Boone, Cook, DuPage, Kane, McHenry, Ogle, Will y Winnebago. posee una red de médicos, hospitales, farmacias y otros proveedores. Si usa proveedores que no pertenezcan a nuestra red, es posible que el plan no pague por sus servicios. Por lo general, deberá usar farmacias de la red para completar sus recetas de medicamentos cubiertos de la Parte D. Puede consultar el directorio de proveedores del plan en nuestro sitio web ( Puede consultar el directorio de farmacias del plan en el sitio web ( O puede llamarnos y le enviaremos una copia de los directorios de proveedores y farmacias. 2

3 Qué cubrimos? Como todos los planes de salud de Medicare, cubrimos todo lo que cubre Medicare Original, y más. Es posible que por alguno de estos beneficios pague más en nuestro plan que lo que pagaría en Medicare Original. Para otros, es posible que pague menos. Los miembros del plan también obtienen más de lo que se cubre en Medicare Original. En este folleto se detallan algunos de los beneficios adicionales. Cubrimos medicamentos de la Parte D. Además, cubrimos medicamentos de la Parte B como quimioterapia y algunos medicamentos administrados por su proveedor. Puede consultar el formulario completo del plan (lista de medicamentos con receta de la Parte D) y todas las restricciones en nuestro sitio web, O puede llamarnos y le enviaremos una copia del formulario Cómo determino los costos de mis medicamentos? El monto que pague por los medicamentos dependerá del medicamento que esté tomando y de la etapa de beneficio que usted haya alcanzado. Más adelante en el documento hablaremos sobre las etapas de beneficios que se activan cuando alcanza el deducible: Cobertura inicial, Intervalo sin cobertura y Cobertura para catástrofes. Prima mensual, deducible y límites de cuánto paga por los servicios cubiertos Cuánto es la prima mensual? $0 por mes. Además, debe seguir pagando su prima Medicare Parte B. Cuánto es el deducible? Este plan no tiene deducible. Existe un límite de cuánto puedo pagar por los servicios cubiertos? Cuál es mi responsabilidad máxima de pagar de mi bolsillo? Existe un límite de cuánto pagará el plan? Sí. Como cualquier plan de salud Medicare, nuestro plan lo protege a través de límites anuales en los costos de su propio bolsillo para atención médica y en hospitales. En este plan, es posible que no pague nada por los servicios que cubre Medicare en función del nivel de su elegibilidad en Illinois Medicaid. Sus límites anuales en este plan son: $6,700 por los servicios que recibe de proveedores dentro de la red. Si alcanza el límite de costos de su propio bolsillo, sigue obteniendo servicios médicos y de hospital cubiertos y pagaremos el costo total por el resto del año. Consulte el manual Medicare y usted para ver los servicios que cubre Medicare. Para ver los servicios que cubre Illinois Medicaid, consulte la sección Cobertura de Medicaid de este documento. Observe que aun así deberá pagar sus primas mensuales y copagos por los medicamentos con recetas de la Parte D, si corresponde. Nuestro plan tiene un límite de cobertura anual para ciertos beneficios dentro de la red. Comuníquese con nosotros para conocer qué servicios corresponden. 3

4 s médicos y de hospital cubiertos Beneficio Medicare Original Atención en hospital de servicios de internamiento 1, 2 Visitas al consultorio médico 2 * Atención preventiva 1 En 2016, los importes por cada período de beneficios fueron $0 o: Usted paga un deducible de $1,288 sin coaseguro por los días del 1 al 60 de cada período de beneficios. Usted paga $322 al día por los días del 61 al 90 de cada período de beneficios. Usted paga $644 de copago por día de reserva de por vida después del día 90 de cada período de beneficios (hasta un máximo de 60 días; durante toda su vida). Usted paga todos los costos de cada día después de utilizar todos los días de reserva de por vida. Estos importes pueden cambiar en Usted paga 0% o 20% del monto aprobado por Medicare Servicios preventivos cubiertos por Medicare sin costos compartidos. Visita preventiva Bienvenido a Medicare (una sola vez) Visita anual sobre Bienestar Prueba de aneurisma de aorta abdominal Detección y orientación sobre la adicción al alcohol Medición de masa ósea (densidad ósea) Prueba de cáncer de mama (mamografía) Enfermedad cardiovascular (terapia conductual) Detección de enfermedad cardiovascular Detección del cáncer de cuello de útero y vaginal Detección del cáncer colorrectal Detección de la depresión Nuestro plan cubre 90 días en cada período de beneficios. Nuestro plan también cubre 60 días de reserva de por vida. Estos son días extras que cubrimos. Si su estancia hospitalaria es mayor a 90 días, puede usar estos días adicionales. Pero una vez que haya usado estos 60 días adicionales, su cobertura de servicios de internamiento en hospital se limitará a 90 días. No se le cobrarán costos compartidos adicionales por los servicios profesionales. En 2017, los importes por cada período de beneficios son: $0 de deducible para los días del 1 al 60 $0 de copago diario para los días del 61 al 90 $0 copago diario para los 60 días de reserva de por vida Excepto en casos de emergencia, el médico debe avisar al plan que ingresará al hospital. $0 de copago por cada consulta con el médico de atención primaria cubierto por Medicare. $0 de copago por cada consulta al especialista cubierto por Medicare. $0 de copago para todos los servicios preventivos cubiertos por Medicare Original sin costos compartidos. Se cubrirá cualquier servicio preventivo adicional aprobado por Medicare durante el año del contrato. El plan cubre un examen físico anual. 4

5 Medicare Original Atención preventiva 1 (continuación) Atención de emergencia* Servicios de necesidad urgente (Esto NO es atención de emergencia, y en la mayoría de los casos, está fuera del área de servicio) * Pruebas de diagnóstico, servicios de laboratorio y radiología, y radiografías (los costos de estos servicios pueden variar según el lugar de los mismos) 1, 2 * Detección de la diabetes Capacitación de gestión propia para diabéticos Inyecciones contra la influenza Pruebas del glaucoma Inyecciones para la hepatitis B Prueba de detección de la hepatitis C Detección de VIH Detección de cáncer pulmonar Servicios de terapia de nutrición médica Detección y orientación de la obesidad Inyección antineumocócica Detección del cáncer de próstata Detección de infecciones de trasmisión sexual y orientación Orientación para dejar de fumar y de usar el tabaco Usted paga un copago específico por la visita al servicio de urgencias de un hospital, y usted paga el 0% o 20% del monto aprobado por Medicare por los servicios del médico o de otro proveedor de atención a la salud. El copago de los servicios de emergencia no puede exceder el deducible para hospitales de servicios de internamiento de la Parte A para cada servicio proporcionado por el hospital. 0% o 20% de coaseguro No está cubierto fuera de EE. UU. excepto bajo ciertas circunstancias. Usted paga el 0% o 20% del monto aprobado por Medicare por los servicios del médico o de otro proveedor de atención a la salud. Medicare cubre una necesidad urgente de atención para el tratamiento de una enfermedad o lesión repentina que no sea una emergencia médica. En un entorno de paciente ambulatorio del hospital, usted también le paga al hospital un copago. Usted paga el 0% o 20% del monto aprobado por Medicare por los exámenes de radiografía, resonancia magnética, tomografía computarizada, EKG/ECG, y otros exámenes de diagnóstico cubiertos por Medicare. $0 de copago para servicios de laboratorio cubiertos por Medicare Si se hace el examen en un hospital como paciente ambulatorio, usted también paga el copago del hospital el que puede ser el 0% o el 20% del monto aprobado por Medicare, pero en la mayoría de los casos, esta cantidad no puede ser más que el deducible de la parte A por estadía en el hospital. $0 de copago para visitas a salas de emergencias cubiertas por Medicare No está cubierto fuera de los EE. UU. $0 de copago para consultas de atención urgente cubiertas por Medicare $0 de copago para los siguientes artículos cubiertos por Medicare: Servicios de laboratorio Procedimientos y pruebas de diagnóstico Radiografías Servicios de radiología diagnóstica (como estudios de resonancia magnética y tomografía computarizada) Servicios de radiología terapéutica (como tratamiento de radiación para cáncer) 5

6 Medicare Original Servicios para la audición 2 * Servicios odontológicos 9 Servicios oculares* No se cubren los exámenes complementarios de audición de rutina ni dispositivos de asistencia acústica. Usted paga 0% o 20% de coaseguro por los exámenes de audición diagnósticos. Servicios odontológicos preventivos (tales como limpieza) no cubiertos. 0% o 20% de coaseguro para diagnóstico y tratamiento de enfermedades y condiciones oculares, incluyendo una prueba de glaucoma anual para personas con riesgo No se cubren exámenes oculares de rutina complementarios ni anteojos (cristal y armazón) Medicare cubre un par de anteojos con armazón estándar (o un par de lentes de contacto) después de la cirugía de cataratas con implante de una lente intraocular. $0 de copago para: exámenes de audición diagnósticos cubiertos por Medicare $0 de copago para 1 examen de audición de rutina complementario por año $0 de copago para hasta 1 dispositivo complementario de asistencia acústica por año $750 como límite de cobertura del plan para dispositivos de asistencia acústica cada dos años. Servicios odontológicos limitados (no se incluyen los servicios relacionados con el cuidado, tratamiento, empaste, extracción o sustitución de dientes): $0 de copago Servicios dentales preventivos: Limpieza (un máximo de una cada seis meses): $0 de copago Radiografía dental (un máximo de una cada tres años): $0 de copago Tratamiento de fluoruro (un máximo de uno por año): $0 de copago Examen bucal (un máximo de uno cada seis meses): $0 de copago Servicios odontológicos integrales: Compuesto o resinas (cada tres años por diente): $0 de copago Canales de la raíz (de por vida, por diente): $0 de copago Corona completa (cada tres años, por diente): $0 de copago Dentaduras postizas o prótesis fijas (una vez cada cinco años): $0 de copago $1,000 como límite de cobertura del plan para beneficios odontológicos preventivos accesorios por año $0 de copago para: diagnóstico y tratamiento cubierto por Medicare de enfermedades y condiciones oculares, incluyendo una prueba de glaucoma anual para personas con riesgo. $0 de copago para: un par de anteojos de Medicare con armazón estándar (o un par de lentes de contacto) después de la cirugía de cataratas con implante de una lente intraocular. $0 de copago para: Examen ocular rutinario (hasta 1 por año) Anteojos (armazón y lentes) (hasta 1 por año) Armazón de anteojos (hasta 1 por año) 6

7 Medicare Original 9 Servicios oculares* (continuación) Atención médica mental de servicios de internamiento 1, 2 Atención médica mental de servicios ambulatorios 1, 2 * Servicios ambulatorios para el abuso de sustancias 1 * En 2016, los importes por cada período de beneficios fueron $0 o: Usted paga un deducible de $1,288 sin coaseguro por los días del 1 al 60 de cada período de beneficios. Usted paga $322 al día por los días del 61 al 90 de cada período de beneficios. Usted paga $644 de copago por día de reserva de por vida después del día 90 de cada período de beneficios (hasta un máximo de 60 días; durante toda su vida). La atención psiquiátrica de internamiento en un hospital psiquiátrico independiente está limitada a 190 días de por vida. Estos importes pueden cambiar en De manera general, usted paga el 0% o 20% del monto aprobado por Medicare: Consultas a un médico u otro profesional de la salud para diagnosticar su condición o monitorear o cambiar sus recetas Tratamiento ambulatorio de su condición (como asesoramiento o psicoterapia) Programa de hospitalización parcial: es un programa estructurado de tratamiento psiquiátrico para servicios ambulatorios activos que es más intenso que la atención que recibe en el consultorio de su médico o terapeuta y es una alternativa a la hospitalización de internamiento. 0% o 20% de coaseguro Lentes de anteojos (hasta 1 por año) $200 como límite de cobertura del plan para accesorios oculares por año Nuestro plan cubre hasta 190 días de por vida para atención de salud mental de internamiento en un hospital psiquiátrico. El límite de la atención en hospital de servicios de internamiento no se aplica a servicios de internamiento mental proporcionados en un hospital general. Nuestro plan cubre 90 días de una estancia de hospital de servicios de internamiento. Nuestro plan también cubre 60 días de reserva de por vida. Estos son días extras que cubrimos. Si su estancia hospitalaria es mayor a 90 días, puede usar estos días adicionales. Pero una vez que haya usado estos 60 días adicionales, su cobertura de servicios de internamiento en hospital se limitará a 90 días. En 2017, los importes por cada período de beneficios son: $0 de deducible para los días del 1 al 60 $0 de copago diario para los días del 61 al 90 $0 de copago diario para los 60 días de reserva de por vida Excepto en casos de emergencia, el médico debe avisar al plan que ingresará al hospital. $0 de copago para: Cada consulta de terapia individual cubierta por Medicare Cada consulta de terapia grupal cubierta por Medicare Cada servicio del programa de hospitalización parcial cubiertos por Medicare $0 de copago para cada consulta individual de tratamiento de abuso de sustancias de servicios ambulatorios cubierta por Medicare cada consulta grupal por tratamiento de abuso de sustancias de servicios ambulatorios cubierta por Medicare sub. 7

8 Medicare Original Instalación de enfermería especializada (SNF) 1 Rehabilitación de pacientes ambulatorios (Terapia física, terapia ocupacional, terapia del habla, y rehabilitación cardiaca) 1, 2 * Ambulancias * Atención de los pies (servicios de podología) 1, 2 * En 2016, los importes por cada período de beneficios tras una estadía de al menos 3 días en un hospital cubierto por Medicare fueron de $0 o: $0 por los primeros 20 días de cada período de beneficios $161 al día por los días del 21 al 100 de cada período de beneficios Todos los costos diarios después de 100 días en un período de beneficios Visite Medicare.gov, o llame al MEDICARE ( ) para averiguar lo que usted paga para estancias de hospital de servicios de internamiento y atención en instalación de enfermería especializada en el Los usuarios de TTY deben llamar al % o 20% de coaseguro Se cubren los servicios médicamente necesarios de terapia física, terapia ocupacional, terapia del habla y el lenguaje, y rehabilitación cardíaca. Usted paga el 0% o 20% del monto aprobado por Medicare. Usted paga el 0% o 20% del monto aprobado por Medicare. Medicare cubre los exámenes y tratamiento de los pies si tiene daños en nervios relacionados con la diabetes y/o cumple con ciertas condiciones. Nuestro plan cubre hasta 100 días en cada período de beneficios. No se requiere estadía en hospital previa. En 2017, los importes por cada período de beneficios son: $0 de copago diario para los días del 1 al 20 $0 de copago diario para los días del 21 al 100 No se le cobrarán costos compartidos adicionales por los servicios profesionales. Se cubren los servicios patológicos médicamente necesarios de terapia ocupacional, terapia física, terapia del habla y el lenguaje. $0 de copago para consultas de terapia ocupacional cubiertas por Medicare $0 de copago para consultas de terapia física y/o patologías del habla y el lenguaje cubiertas por Medicare $0 de copago para servicios de rehabilitación cardíaca (corazón) (hasta 2 sesiones de una hora por día, hasta 36 sesiones por 36 semanas) $0 de copago para beneficios de ambulancia cubiertos por Medicare. Este plan no cubre transporte que no sea de emergencia $0 de copago para consultas de podología cubiertas por Medicare. Las consultas de podología son para la atención médicamente necesaria de los pies. 8

9 Medicare Original Suministros y servicios para diabéticos 1, 2 * Equipo médico duradero 1 * Programas de salud y bienestar Membresía en el club de salud Beneficios de comidas 3 Artículos de venta libre 4 Servicios del Sistema de respuesta a emergencias personales (PERS) 5 Membresía en Weight Watchers 0% o 20% de coaseguro para suministros de diabéticos 0% o 20% de coaseguro para capacitación de gestión propia para diabéticos 0% o 20% de coaseguro para plantillas o zapatos terapéuticos para diabéticos Usted paga el 0% o 20% del monto aprobado por Medicare. No se cubre No se cubre No se cubre No se cubre No se cubre $0 de copago para capacitación de gestión propia para diabéticos cubierta por Medicare $0 de copago para los siguientes artículos cubiertos por Medicare: Suministros de monitoreo para diabetes Plantillas o zapatos terapéuticos Los servicios y suministros para diabetes están limitados a fabricantes, marcas y/o productos específicos. Comuníquese con el plan para obtener una lista de los suministros cubiertos. $0 de copago para equipo médico duradero cubierto por Medicare Si asiste a un proveedor preferido, el costo puede ser inferior. Comuníquese con nosotros para obtener una lista de proveedores preferidos. No paga nada por pertenecer a un club de salud participante mientras sea miembro de nuestro plan. Puede encontrar una lista de los clubes participantes en nuestro sitio web o llame a Servicios para miembros. 2 días; 5 comidas inmediatamente después de una cirugía o estancia de internamiento en hospital, de duración temporal, generalmente un período de cuatro semanas. Nuestro plan pagará hasta $25 cada mes para la compra de artículos sin receta cubiertos. Visite nuestro sitio web para obtener la lista completa de los artículos sin receta cubiertos. Nuestro plan paga por una suscripción mensual al PERS (hasta $1,000 anual deducible). Póngase en contacto con nuestro Departamento de Servicios a Miembros para obtener información adicional. Nuestro plan ofrece vales gratuitos para la membresía en el programa Weight Watchers. 9

10 Beneficios para medicinas de prescripción Medicare Original Cuánto debo pagar? Cobertura inicial 1 Cobertura inicial 2 Cobertura para catástrofes Otros cuidados y servicios Atención quiropráctica 1, 2 * Para la quimioterapia que se administra en el consultorio de un médico o clínica independiente, usted paga el 0% o 20% del monto aprobado por Medicare, y el deducible de la Parte B es aplicable. Usted paga el 0% o 20% del monto aprobado por Medicare para estos medicamentos cubiertos, y el deducible de la Parte B es aplicable. En Medicare Original, si usted ya no tiene una cobertura acreditada de medicamentos recetados (por ejemplo, de un empleador o sindicato actual o anterior) y le gustaría tener la cobertura de medicamentos recetados de Medicare, debe inscribirse en un plan de medicamentos recetados de Medicare, o puede obtener toda su cobertura de Medicare, uniéndose a un plan Medicare Advantage. Medicare cubre la manipulación manual de la columna para corregir la subluxación si la recibe de un quiropráctico u otro proveedor calificado. Usted paga el 0% o 20% del monto aprobado por Medicare. Medicamentos cubiertos en Medicare Parte B Generalidades $0 deducible anual para medicamentos de Medicare Parte B. $0 de copago para los medicamentos de quimioterapia de la Parte B y otros medicamentos de la Parte B. Los medicamentos administrados como parte de la terapia de infusión en el hogar tienen un copago de $0. En función de sus ingresos y su estado institucional, pagará lo siguiente: Para el Nivel 1 medicamentos genéricos (incluidos medicamentos de marca considerados genéricos): $0 de copago; o $1.20 de copago; o $3.30 de copago Para todos los otros medicamentos/niveles, ya sea: $0 de copago; o $3.70 de copago; o $8.25 de copago Usted puede obtener sus medicamentos en farmacias minoristas de la red y otras farmacias con solicitud por correo. Si reside en una instalación de atención a largo plazo, paga lo mismo que en una farmacia minorista. Es posible que obtenga medicamentos de una farmacia fuera de la red al mismo precio que en una farmacia dentro de la red. Después de que sus costos anuales de su propio bolsillo de medicamentos (incluidos los medicamentos comprados anualmente a través de su farmacia minorista y por envío por correo) lleguen a $4,950, usted no paga nada por todos los medicamentos cubiertos. $0 de copago para consultas de quiropráctico cubiertas por Medicare Las consultas de quiropráctico cubiertas por Medicare son para la para manipulación manual de la columna para corregir la subluxación (un desplazamiento o mala alineación de una articulación o parte del cuerpo). 10

11 Otros cuidados y servicios Medicare Original Atención de salud a domicilio 1 Residencia para enfermos terminales Cirugía ambulatoria 1, 2 * 5 Prótesis (aparatos de ortodoncia, extremidades artificiales, etc.) 1 * 6 Diálisis renal 1, 2 * Usted paga $0 de copago por servicios de atención médica en el hogar Usted paga parte del costo de medicamentos para servicios ambulatorios y es posible que pague parte del costo de la atención paliativa de internamiento. Debe obtener atención de una residencia para enfermos terminales certificada por Medicare. 0% o 20% de coaseguro para los servicios del médico El copago especificado para servicios en instalaciones hospitalarias de servicios ambulatorios no puede exceder al copago para hospital de servicios de internamiento de la Parte A. 0% o 20% de coaseguro para servicios en centros quirúrgicos ambulatorios Para que Medicare cubra su prótesis u órtesis, debe ir a un proveedor que esté inscrito en Medicare. Usted paga el 0% o 20% del monto aprobado por Medicare. Usted paga el 0% o 20% del monto aprobado por Medicare. $0 de copago para consultas de cuidados en el hogar cubiertas por Medicare Debe obtener atención de una residencia para enfermos terminales certificada por Medicare. Debe consultar su plan antes de seleccionar una residencia para enfermos terminales. $0 de copago para cirugía cubierta por Medicare en un centro quirúrgico ambulatorio $0 de copago para cirugía cubierta por Medicare en un hospital de servicios ambulatorios $0 de copago para los siguientes artículos cubiertos por Medicare: prótesis suministros médicos relacionados a prótesis, férulas y otros dispositivos $0 de copago para diálisis renal cubierta por Medicare 1 Este servicio puede requerir autorización previa 2 Este servicio puede requerir una remisión de su médico * El deducible de la Parte B es aplicable 11

12 Sección Medicaid Para el Contrato H3071, Plan 001 Los beneficios que se describen a continuación están cubiertos por Medicaid. Los beneficios que se describen en la sección del Resumen de beneficios Beneficios médicos y de hospital cubiertos están cubiertos por Medicare. Para cada beneficio que se enumera a continuación, se puede ver lo que cubre Illinois Medicaid y lo que cubre nuestro plan. Lo que usted paga por los servicios cubiertos puede depender de su nivel de elegibilidad de Medicaid. Este plan inscribe a beneficiarios que tienen derecho tanto a Medicare como a Medicaid. Los beneficiarios que califiquen para este Plan de necesidades especiales no están sujetos a costo compartido para los servicios de la Parte A y B de Medicare si los servicios están cubiertos por Medicaid. Póngase en contacto con nuestro Departamento de Servicios a Miembros para obtener información adicional. Para obtener más información sobre sus beneficios de Medicare y Medicaid, por favor, póngase en contacto con: Community Care Alliance of Illinois, NFP Servicios a Miembros al (los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 711). Lunes a viernes de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. El Departamento de Atención Médica y Servicios Familiares de Illinois (HFS) al (los usuarios de TTY deben llamar al ). Beneficio Departamento de Atención Médica y Servicios Familiares de Illinois Atención en hospital de servicios de internamiento 1, 2 el beneficio de Medicare. $3.90 de copago puede aplicar por cada día de consultas de hospital de servicios de internamiento** Nuestro plan cubre 90 días en cada período de beneficios. Nuestro plan también cubre 60 días de reserva de por vida. Estos son días extras que cubrimos. Si su estancia hospitalaria es mayor a 90 días, puede usar estos días adicionales. Pero una vez que haya usado estos 60 días adicionales, su cobertura de servicios de internamiento en hospital se limitará a 90 días. No se le cobrarán costos compartidos adicionales por los servicios profesionales. En 2017, los importes por cada período de beneficios son: $0 de deducible para los días del 1 al 60 $0 de copago diario para los días del 61 al 90 $0 de copago diario para 60 días de reserva de por vida Excepto en casos de emergencia, el médico debe avisar al plan que ingresará al hospital. 12

13 Departamento de Atención Médica y Servicios Familiares de Illinois Visitas al consultorio médico 2 * 3 Atención preventiva $3.90 de copago puede aplicar por una visita al consultorio de un médico. ** $0 de copago para servicios cubiertos por Medicaid. ** Medición de masa ósea (para personas con Medicare que están en riesgo) Exámenes de prueba colorrectal (para personas con Medicare de 50 o más años de edad) Inmunizaciones (vacuna para la influenza, vacuna para la hepatitis B para personas con Medicare que están en riesgo, vacuna para la neumonía) Mamografías (prueba anual) (para mujeres con Medicare de 40 o más años de edad) Prueba de Papanicolaou y examen pélvico (para mujeres con Medicare) Prueba de cáncer de próstata (para hombres con Medicare de 50 o más años de edad) Bienvenida a Medicare; y consulta anual de bienestar/educación para el bienestar Materiales escritos de educación para la salud, incluyendo boletines Capacitación sobre alimentos nutritivos Ayuda adicional para dejar de fumar Otros beneficios de bienestar Para los miembros con doble elegibilidad que participan en el Programa Estatal de Diálisis Renal, el Programa Estatal de Hemofilia y el Programa de Cáncer Cervical y de Mamas, Medicaid paga por este servicio si no está cubierto por Medicare o cuando se agota $0 de copago por cada consulta con el médico de atención primaria cubierto por Medicare. $0 de copago por cada consulta al especialista cubierto por Medicare. $0 de copago por cada consulta con el médico de atención primaria cubierto por Medicare. $0 de copago por cada consulta al especialista cubierto por Medicare. Prueba de aneurisma de aorta abdominal Orientación sobre la adicción al alcohol Medición de masa ósea Prueba de cáncer de mama (mamografía) Enfermedad cardiovascular (terapia conductual) Pruebas cardiovasculares Detección del cáncer de cuello de útero y vaginal Pruebas de cáncer colorrectal (colonoscopía, prueba de sangre oculta en heces, sigmoidoscopía flexible) Detección de la depresión Detección de la diabetes Detección de VIH Servicios de terapia de nutrición médica Detección y orientación de la obesidad Prueba de cáncer de próstata (PSA) Detección de infecciones de trasmisión sexual y orientación Orientación para dejar de consumir tabaco (orientación para personas sin señales de enfermedades relacionadas con el tabaco) Vacunas, incluidas inyecciones para la influenza, hepatitis B y antineumocócica Visita preventiva Bienvenido a Medicare (una sola vez) Visita anual sobre Bienestar Se cubrirá cualquier servicio preventivo adicional aprobado por Medicare durante el año del contrato. 13

14 Departamento de Atención Médica y Servicios Familiares de Illinois 4 Atención de emergencia 5 Servicios de urgencia 6 Pruebas de diagnóstico, servicios de laboratorio y radiología y radiografías (los costos de estos servicios pueden variar según el lugar donde se realizan los mismos) 7 Servicios para la audición 8 Servicios odontológicos el beneficio de Medicare. $3.90 de copago para servicios cubiertos por Medicaid. El copago solamente es aplicable para la consulta en sala de emergencias en una situación que no es de emergencia. ** $3.90 de copago para servicios cubiertos por Medicare.** el beneficio de Medicare. $0 de copago para servicios cubiertos por Medicaid.** Los siguientes servicios para la audición son un beneficio de Illinois Medicaid: Los audiólogos están cubiertos para proporcionar pruebas básicas y avanzadas de audición. También están cubiertos para proporcionar pruebas y evaluaciones relacionadas con la audición, asesoramiento de la ayuda auditiva, ajuste de la ayuda auditiva, y la venta de la ayuda auditiva en sí. $3.90 de copago para servicios cubiertos por Medicaid.** Los siguientes servicios odontológicos son un beneficio de Illinois Medicaid: Para niños < 21: Servicios de diagnóstico, incluyendo exámenes orales y radiografías necesarios para diagnosticar la patología oral y desarrollar un plan de tratamiento adecuado para la salud bucal de los participantes. $0 de copago para visitas a salas de emergencias cubiertas por Medicare No está cubierto fuera de los EE. UU. $0 de copago para consultas de atención urgente cubiertas por Medicare $0 de copago para los siguientes artículos cubiertos por Medicare: Servicios de laboratorio Procedimientos y pruebas de diagnóstico Radiografías Servicios de radiología diagnóstica (como estudios de resonancia magnética y tomografía computarizada) Servicios de radiología terapéutica (como tratamiento de radiación para cáncer) $0 de copago para: exámenes de audición diagnósticos cubiertos por Medicare $0 de copago para 1 examen de audición de rutina complementario por año $0 de copago para hasta 1 dispositivo complementario de asistencia acústica por año $750 como límite de cobertura del plan para dispositivos de asistencia acústica cada dos años. Servicios odontológicos preventivos: Limpieza (un máximo de una cada seis meses): $0 de copago Radiografía dental (un máximo de una cada tres años): $0 de copago Tratamiento de fluoruro (un máximo de uno por año): $0 de copago Examen bucal (un máximo de uno cada seis meses): $0 de copago 14

15 Departamento de Atención Médica y Servicios Familiares de Illinois 8 Servicios odontológicos (continuación) 9 Servicios oculares Se proporcionan servicios de restauración (amalgamas y compuestos) para eliminar la caries y restaurar las estructuras dentales (dientes) a una condición razonable. Se proporcionan servicios de endodoncia para mantener los dientes mediante la terapia de conducto radicular que resulte necesaria debido a un trauma o exposición de caries. Los servicios de endodoncia no están cubiertos para los dientes traseros. El tratamiento de canal para los dientes permanentes incluye el diagnóstico, extirpación de la pulpa, conformación y ampliación de los canales, rellenos temporales, relleno y obliteración de los conductos radiculares, y las radiografías de progreso. Las dentaduras deben ser autorizadas con anterioridad antes de que se reembolsen los servicios. Las extracciones de dientes que no están cariados o rotos no se cubren. Las dentaduras parciales no son un beneficio cubierto. El Programa Dental del HFS tiene cobertura para las dentaduras, por lo que no se tienen que prestar y pagar los servicios antes de que se reembolsen las dentaduras. Para adultos 21+: Medicaid cubre los servicios dentales que sean necesarios médicamente para tratar el dolor, infección, inflamación, sangrado incontrolable, o lesión traumática que puede tratarse solamente por extracción. $3.90 de copago para servicios cubiertos por Medicaid.** Los suministros y servicios ópticos son un beneficio de Illinois Medicaid: Para los miembros con doble elegibilidad, Medicaid paga por este servicio si no está cubierto por Medicare o cuando se agota el beneficio de Medicare. $3.90 de copago puede aplicar a una visita al consultorio de un optometrista.** Servicios odontológicos integrales: Compuesto o resinas (cada tres años por diente): $0 de copago Canales de la raíz (de por vida, por diente): $0 de copago Corona completa (cada tres años, por diente): $0 de copago Dentaduras postizas o prótesis fijas (una vez cada cinco años): $0 de copago $1,000 como límite de cobertura del plan para beneficios odontológicos preventivos accesorios por año $0 de copago para: diagnóstico y tratamiento cubierto por Medicare de enfermedades y condiciones oculares, incluyendo una prueba de glaucoma anual para personas con riesgo. $0 de copago para: un par de anteojos de Medicare con armazón estándar (o un par de lentes de contacto) después de la cirugía de cataratas con implante de una lente intraocular. 15

16 Departamento de Atención Médica y Servicios Familiares de Illinois 9 Servicios oculares (continuación) Atención de salud mental de internamiento el beneficio de Medicare. $3.90 de copago puede aplicar por cada día de consultas de hospital de servicios de internamiento.** $0 de copago para: Examen ocular rutinario (hasta 1 por año) Anteojos (armazón y lentes) (hasta 1 por año) Armazón de anteojos (hasta 1 por año) Lentes de anteojos (hasta 1 por año) Anteojos o lentes de contacto después de una cirugía de cataratas $200 como límite de cobertura del plan para accesorios oculares por año Tiene hasta 190 días de atención hospitalaria psiquiátrica de internamiento en su vida. Los servicios hospitalarios psiquiátricos de internamiento cuentan en la limitación vitalicia de 190 días solo si se cumplen ciertas condiciones. Esta limitación no aplica a servicios psiquiátricos de internamiento suministrados en un hospital público. Nuestro plan cubre 90 días de una estancia de hospital de servicios de internamiento. Nuestro plan también cubre 60 días de reserva de por vida. Estos son días extras que cubrimos. Si su estancia hospitalaria es mayor a 90 días, puede usar estos días adicionales. Pero una vez que haya usado estos 60 días adicionales, su cobertura de servicios de internamiento en hospital se limitará a 90 días. En 2017, los importes por cada período de beneficios son: $0 de deducible para los días del 1 al 60 $0 de copago diario para los días del 61 al 90 $0 de copago diario para los 60 días de reserva de por vida Excepto en casos de emergencia, el médico debe avisar al plan que ingresará al hospital. 16

17 Departamento de Atención Médica y Servicios Familiares de Illinois Atención médica mental de servicios ambulatorios el beneficio de Medicare. $3.90 de copago para servicios cubiertos por Medicare.** $0 de copago para Cada consulta de terapia individual cubierta por Medicare Cada consulta de terapia grupal cubierta por Medicare Servicios ambulatorios para el abuso de sustancias el beneficio de Medicare. $0 de copago para servicios cubiertos por Medicare.** $0 de copago para Cada consulta individual por tratamiento de abuso de sustancias de servicios ambulatorios cubierta por Medicare Cada consulta grupal por tratamiento de abuso de sustancias de servicios ambulatorios cubierta por Medicare Instalación de enfermería especializada (SNF) Nuestro plan cubre hasta 100 días en cada período de beneficios No se requiere estadía en hospital previa. $0 de copago para servicios cubiertos por Medicare.** En 2017, los importes por cada período de beneficios son: $0 de copago diario para los días del 1 al 20 $0 de copago diario para los días del 21 al 100 No se le cobrarán costos compartidos adicionales por los servicios profesionales Rehabilitación de pacientes ambulatorios el beneficio de Medicare. $3.90 de copago para servicios cubiertos por Medicaid.** $0 de copago para consultas de terapia ocupacional cubiertas por Medicare $0 de copago para consultas de terapia física y/o patologías del habla y el lenguaje cubiertas por Medicare $0 de copago para servicios de rehabilitación cardíaca (corazón) (hasta 2 sesiones de una hora por día, hasta 36 sesiones por 36 semanas) Ambulancias $0 de copago para servicios cubiertos por Medicare.** $0 de copago para beneficios de ambulancia cubiertos por Medicare. Este plan no cubre transporte que no sea de emergencia 17

18 Departamento de Atención Médica y Servicios Familiares de Illinois Atención de los pies (servicios de podología) Suministros y servicios para diabéticos Equipo médico duradero Programas de salud y bienestar Membresía en el club de salud Beneficios de comidas 3 Artículos de venta libre 4 Servicios del Sistema de respuesta a emergencias personales (PERS) el beneficio de Medicare. $3.90 de copago puede aplicar para una visita al consultorio de un podólogo.** $0 de copago para servicios cubiertos por Medicare.** el beneficio de Medicare. $0 de copago para servicios cubiertos por Medicaid.** No se cubre No se cubre No se cubre No se cubre $0 de copago para consultas de podología cubiertas por Medicare Las consultas de podología cubiertas por Medicare son para la atención médicamente necesaria de los pies. $0 de copago para capacitación de gestión propia para diabéticos cubierta por Medicare $0 de copago para los siguientes artículos cubiertos por Medicare: Suministros de monitoreo para diabetes Plantillas o zapatos terapéuticos Los servicios y suministros para diabetes están limitados a fabricantes, marcas y/o productos específicos. Comuníquese con el plan para obtener una lista de los suministros cubiertos. $0 de copago para equipo médico duradero cubierto por Medicare Si asiste a un proveedor preferido, el costo puede ser inferior. Comuníquese con nosotros para obtener una lista de proveedores preferidos. No paga nada por pertenecer a un club de salud participante mientras sea miembro de nuestro plan. Puede encontrar una lista de los clubes participantes en nuestro sitio web www. ccaillinois.com/medicare, o llame a Servicios para miembros. 2 días; 5 comidas inmediatamente después de una cirugía o estancia de internamiento en hospital, de duración temporal, generalmente un período de cuatro semanas. Nuestro plan pagará hasta $25 cada mes para la compra de artículos sin receta cubiertos. Visite nuestro sitio web para obtener la lista completa de los artículos sin receta cubiertos. Nuestro plan paga por una suscripción mensual al PERS (hasta $1,000 anual deducible). Póngase en contacto con nuestro Departamento de Servicios a Miembros para obtener información adicional. 18

19 Programas de salud y bienestar Departamento de Atención Médica y Servicios Familiares de Illinois 4 Membresía en Weight Watchers Cuánto debo pagar? 2 Cobertura inicial 3 Cobertura para catástrofes Atención quiropráctica No se cubre Beneficios para medicinas de prescripción Otros cuidados y servicios Para los medicamentos recetados cubiertos por Medicaid que se reciban a través de una farmacia, con ciertas excepciones. Genérico $2 de copago De marca: $3.90 de copago No es aplicable No es aplicable el beneficio de Medicare. $3.90 de copago puede aplicar para una visita al consultorio de un quiropráctico.** Nuestro plan ofrece vales gratuitos para la membresía en el programa Weight Watchers. Medicamentos cubiertos en Medicare Parte B Generalidades $0 deducible anual para medicamentos de Medicare Parte B. $0 de copago para los medicamentos de quimioterapia de la Parte B y otros medicamentos de la Parte B. Los medicamentos administrados como parte de la terapia de infusión en el hogar tienen un copago de $0. En función de sus ingresos y su estado institucional, pagará lo siguiente: Para el Nivel 1 medicamentos genéricos (incluidos medicamentos de marca considerados genéricos): $0 de copago; o $1.20 de copago; o $3.30 de copago Para todos los otros medicamentos/niveles, ya sea: $0 de copago; o $3.70 de copago; o $8.25 de copago Usted puede obtener sus medicamentos en farmacias minoristas de la red y otras farmacias con solicitud por correo. Si reside en una instalación de atención a largo plazo, paga lo mismo que en una farmacia minorista. Es posible que obtenga medicamentos de una farmacia fuera de la red al mismo precio que en una farmacia dentro de la red. No paga nada. $0 de copago para consultas de quiropráctico cubiertas por Medicare Las consultas de quiropráctico cubiertas por Medicare son para la para manipulación manual de la columna para corregir la subluxación (un desplazamiento o mala alineación de una articulación o parte del cuerpo). 19

20 Otros cuidados y servicios Departamento de Atención Médica y Servicios Familiares de Illinois 2 Atención de salud a domicilio 3 Residencia para enfermos terminales 4 Cirugía ambulatoria 5 Prótesis (aparatos de ortodoncia, extremidades artificiales, etc.) 6 Diálisis renal $0 de copago para servicios cubiertos por Medicare.** $0 de copago para servicios cubiertos por Medicare.** $0 de copago para servicios cubiertos por Medicare.** $0 de copago para servicios cubiertos por Medicaid.** $0 de copago para servicios cubiertos por Medicaid.** $0 de copago para consultas de cuidados en el hogar cubiertas por Medicare $0 de copago para residencia cubierta por Medicare para enfermos terminales. Debe obtener atención de una residencia para enfermos terminales certificada por Medicare. Debe consultar su plan antes de seleccionar una residencia para enfermos terminales. $0 de copago para cirugía cubierta por Medicare en un centro quirúrgico ambulatorio $0 de copago para cirugía cubierta por Medicare en un hospital de servicios ambulatorios $0 de copago para los siguientes artículos cubiertos por Medicare: prótesis suministros médicos relacionados a prótesis, férulas y otros dispositivos $0 de copago para diálisis renal cubierta por Medicare ** Los copagos se basan en los beneficios de Medicaid para el estado de Illinois en Los copagos no son aplicables a una persona cuyo seguro primario es Medicare. Puede haber situaciones en las que no se aplicarían estos copagos; para obtener más información póngase en contacto con su programa estatal de Medicaid. CN