H3471-Companion Plus HMO Rx (HMO) Resumen de beneficios

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1 H3471-Companion Plus HMO Rx (HMO) Resumen de beneficios Del 1 de enero de 2014 al 31 de diciembre de 2014 Comuníquese con nosotros todos los días, de 8 a. m. a 8 p. m. Llame al número gratuito TTY/TDD med-compplussob-0613 H3471_13_8831 Accepted

2 SECCIÓN I INTRODUCCIÓN AL RESUMEN DE BENEFICIOS Gracias por su interés en Health Alliance Medicare Companion Plus HMO Rx (HMO). Nuestros planes son ofrecidos por Health Alliance Northwest Health Plan, Inc., también llamado Health Alliance Medicare, una Organización para el Mantenimiento de la Salud (HMO, por sus siglas en inglés) de Medicare Advantage, que celebra contratos con el gobierno federal. En este Resumen de beneficios encontrará algunas de las características de nuestros planes. No enumera cada uno de los servicios que cubrimos ni todas las limitaciones o exclusiones. Para obtener una lista completa de nuestros beneficios, póngase en contacto con Health Alliance Medicare Companion Plus HMO Rx (HMO) y solicite la "Evidencia de cobertura". USTED TIENE OPCIONES EN SU ATENCIÓN MÉDICA Como beneficiario de Medicare, usted puede elegir entre diferentes opciones de Medicare. Una de las opciones es el plan Original Medicare (pago por servicio). Otra opción es un plan de salud de Medicare, como Health Alliance Medicare Companion Plus HMO Rx (HMO). Es posible que también tenga otras opciones. Usted elige. Independientemente de su decisión, usted sigue en el programa de Medicare. Usted puede inscribirse o dejar un plan solamente en ciertos momentos. Para obtener más información, comuníquese con Health Alliance Medicare Companion Plus HMO Rx (HMO) al número que figura al final de esta introducción o al MEDICARE ( ). Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al Puede llamar a este número durante las 24 horas, los 7 días de la semana. CÓMO PUEDO COMPARAR MIS OPCIONES? Puede comparar Health Alliance Medicare Companion Plus HMO Rx (HMO) y el plan Original Medicare utilizando este Resumen de beneficios. Las tablas de este folleto enumeran algunos beneficios importantes de salud. Para cada beneficio, puede ver qué cubren nuestros planes y qué cubre el plan Original Medicare. Nuestros miembros reciben todos los beneficios que ofrece el plan Original Medicare. Además, ofrecemos más beneficios, que pueden cambiar año a año. DÓNDE ESTÁ DISPONIBLE HEALTH ALLIANCE MEDICARE COMPANION PLUS HMO RX (HMO)? El área de servicio para este plan abarca: los condados de Chelan, Douglas, Grant y Okanogan, WA. Debe vivir en una de estas áreas para inscribirse en el plan. QUIÉN REÚNE LOS REQUISITOS PARA INSCRIBIRSE EN HEALTH ALLIANCE MEDICARE COMPANION PLUS HMO RX (HMO)? Usted puede inscribirse en Health Alliance Medicare Companion Plus HMO Rx (HMO) si tiene derecho a la Parte A de Medicare, está inscrito en la Parte B de Medicare y vive en el área de servicio. Sin embargo, las personas con enfermedad renal terminal, en general, no reúnen los requisitos para inscribirse en Health Alliance Medicare Companion Plus HMO Rx (HMO), salvo que sean miembros de nuestra organización y lo hayan sido desde que comenzó la diálisis. PUEDO ELEGIR A MIS MÉDICOS? Health Alliance Medicare Companion Plus HMO Rx (HMO) ha formado una red de médicos, especialistas y hospitales. Usted solo puede utilizar aquellos médicos que formen parte de nuestra red. Los proveedores de salud de nuestra red pueden cambiar en cualquier momento. Puede solicitar un directorio actual de proveedores llamando a nuestro número del Servicio al cliente que aparece al final de esta introducción. 1

3 QUÉ SUCEDE SI VOY A UN MÉDICO QUE NO ESTÁ EN LA RED? Si usted elige visitar a un médico que no está en nuestra red, debe pagar usted mismo esos servicios. Ni el plan ni el plan Original Medicare pagarán por estos servicios, excepto en situaciones limitadas (por ejemplo, atención de emergencia). DÓNDE PUEDO OBTENER MIS MEDICAMENTOS CON RECETA SI ME INSCRIBO EN ESTE PLAN? Health Alliance Medicare Companion Plus HMO Rx (HMO) ha formado una red de farmacias. Usted debe utilizar una farmacia de la red para recibir los beneficios del plan. Es probable que no paguemos sus medicamentos con receta si utiliza una farmacia fuera de la red, excepto en ciertos casos. Las farmacias de nuestra red pueden cambiar en cualquier momento. Puede solicitar un directorio de farmacias o visitar nuestro sitio web en Nuestro número del Servicio al cliente aparece al final de esta introducción. Health Alliance Medicare Companion Plus HMO Rx (HMO) ha formado una lista de farmacias preferidas. En esas farmacias, podrá obtener sus medicamentos por un copago o un coseguro más bajo. Puede ir a una farmacia no preferida, pero es posible que tenga que pagar más por sus medicamentos con receta. QUÉ SUCEDE SI MI MÉDICO ME RECETA UN SUMINISTRO PARA MENOS DE UN MES? En una consulta con su médico o farmacéutico, es posible que reciba un suministro de determinados medicamentos para menos de un mes. Además, si usted vive en un centro de atención a largo plazo, recibirá un suministro de determinados medicamentos de marca [y genéricos] para menos de un mes. Proporcionar menos medicamentos a la vez puede ayudarlo a reducir los costos y el uso indebido en el programa de la Parte D de Medicare, cuando es médicamente apropiado. El monto que usted paga en estas circunstancias dependerá de si usted es responsable de pagar un coseguro (un porcentaje del costo del medicamento) o un copago (un monto fijo en dólares para el medicamento). Si usted es responsable de pagar un coseguro para el medicamento, continuará pagando un porcentaje del costo del medicamento que corresponda. Si usted es responsable de pagar un copago para el medicamento, se aplicará un costo compartido diario. Si su médico decide continuar con el medicamento luego del período de prueba, no debe pagar más por un suministro para un mes de lo que de otro modo hubiera pagado. Póngase en contacto con su plan si tiene alguna pregunta acerca de los costos compartidos cuando se entrega un suministro para menos de un mes. MI PLAN CUBRE LOS MEDICAMENTOS DE LA PARTE B O PARTE D DE MEDICARE? Health Alliance Medicare Companion Plus HMO Rx (HMO) cubre tanto los medicamentos con receta de la Parte B como los Parte D de Medicare. QUÉ ES UN FORMULARIO DE MEDICAMENTOS CON RECETA? Health Alliance Medicare Companion Plus HMO Rx (HMO) utiliza un formulario. El formulario es una lista de los medicamentos cubiertos por su plan para satisfacer las necesidades de los pacientes. En forma periódica podemos agregar, eliminar o hacer cambios en las limitaciones de cobertura de ciertos medicamentos o cambiar el monto que usted paga por un medicamento. Si hacemos algún cambio en el formulario que limite la capacidad de nuestros miembros para obtener sus medicamentos con receta, les informaremos a los miembros afectados antes de implementar el cambio. Le enviaremos un formulario, y también podrá acceder al formulario completo en nuestro sitio web en Si actualmente toma un medicamento que no se encuentra en nuestro formulario o que está sujeto a requisitos o limitaciones adicionales, es posible obtener un suministro temporal del medicamento. Puede comunicarse con nosotros para solicitarnos una excepción o para cambiarse a un medicamento alternativo que aparezca en nuestro formulario con la ayuda de su médico. Para averiguar si puede obtener un suministro temporal del medicamento o para conocer más detalles sobre nuestra política de transición de medicamentos, comuníquese con nosotros. 2

4 CÓMO PUEDO OBTENER AYUDA ADICIONAL CON LOS COSTOS DE MI PLAN DE MEDICAMENTOS CON RECETA O CON OTROS COSTOS DE MEDICARE? Usted puede obtener ayuda adicional para pagar las primas y los costos de los medicamentos con receta y obtener ayuda con otros costos de Medicare. Para saber si reúne los requisitos para recibir ayuda adicional, llame a cualquiera de los siguientes números: MEDICARE ( ). Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al , durante las 24 horas, los 7 días de la semana y consultar la sección "Programs for People with Limited Income and Resources" (Programas para personas con ingresos y recursos limitados) en la publicación Medicare & You (Medicare y Usted) en el sitio web La Administración del Seguro Social al , de 7:00 a. m. a 7:00 p. m., de lunes a viernes. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al La Oficina de Medicaid de su estado. CUÁLES SON MIS PROTECCIONES EN ESTE PLAN? Todos los planes Medicare Advantage se comprometen a estar en el programa durante un año calendario completo por vez. Los beneficios y la distribución de costos de los planes pueden cambiar de un año calendario a otro. Cada año, los planes pueden decidir si continúan participando con Medicare Advantage. Un plan puede continuar en toda su área de servicio (área geográfica donde el plan acepta miembros) o elegir continuar solo en ciertas áreas. Además, Medicare puede decidir poner fin a un contrato con un plan. Incluso si un plan Medicare Advantage se retira del programa, usted no perderá la cobertura de Medicare. Si un plan decide no continuar durante otro año calendario adicional, debe enviarle una carta, al menos, 90 días antes de que finalice la cobertura. En la carta, le explicarán las opciones de cobertura de Medicare disponibles en su área. Como miembro de Health Alliance Medicare Companion Plus HMO Rx (HMO), usted tiene derecho a solicitar una determinación de la organización, la cual incluye el derecho a presentar una apelación si le denegamos la cobertura de un producto o servicio y el derecho a interponer un reclamo. Tiene derecho a solicitar una determinación de la organización si desea que le proporcionemos o le paguemos un producto o servicio que usted considera que debería estar cubierto. Si le negamos la cobertura del producto o servicio solicitado, usted tiene derecho a apelar y a solicitarnos que revisemos nuestra decisión. Puede solicitarnos una apelación o determinación de cobertura acelerada (rápida) si considera que la espera de una decisión podría poner su vida o su salud en grave peligro o afectar su capacidad de recuperarse al máximo. Si su médico realiza o apoya la solicitud acelerada, debemos acelerar nuestra decisión. Por último, usted tiene derecho a iniciar un reclamo si tiene cualquier clase de problema, con nosotros o con uno de nuestros proveedores de la red, que no esté relacionado con la cobertura de un producto o servicio. Si su problema está relacionado con la calidad de la atención, también tiene derecho a iniciar un reclamo ante la Organización para la mejora de la calidad (QIO, por sus siglas en inglés) de su estado. Para obtener la información de contacto de la QIO, consulte la Evidencia de cobertura (EOC, por sus siglas en inglés). Como miembro de Health Alliance Medicare Companion Plus HMO Rx (HMO), tiene derecho a solicitar una determinación de cobertura, la cual incluye el derecho a solicitar una excepción, el derecho a presentar una apelación si le denegamos la cobertura de un medicamento con receta y el derecho a interponer un reclamo. Usted tiene derecho a solicitar una determinación de cobertura si desea que cubramos un medicamento de la Parte D que usted considera que debería estar cubierto. Una excepción es una clase de determinación de cobertura. Puede solicitarnos una excepción si considera que necesita un medicamento que no se encuentra en nuestra lista de medicamentos cubiertos o que debería obtener un medicamento no preferido a un costo menor que paga de su bolsillo. También puede solicitar una excepción a las normas de utilización de costos, como un límite en la cantidad de un medicamento. Si considera que necesita una excepción, debe comunicarse con nosotros antes de intentar obtener su medicamento con receta en la farmacia. Su médico debe proporcionar una declaración que respalde su solicitud de excepción. Si le negamos la cobertura de sus medicamentos con receta, usted tiene derecho a apelar y a solicitarnos que revisemos nuestra decisión. Por último, 3

5 usted tiene el derecho a presentar un reclamo si tiene cualquier clase de problema, con nosotros o con alguna de las farmacias de nuestra red, que no esté relacionado con la cobertura de un medicamento con receta. Si su problema está relacionado con la calidad de la atención, también tiene derecho a iniciar un reclamo ante la Organización para la mejora de la calidad (QIO, por sus siglas en inglés) de su estado. Para obtener la información de contacto de la QIO, consulte la Evidencia de cobertura (EOC, por sus siglas en inglés). QUÉ ES UN PROGRAMA DE MANEJO DEL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO (MTM, por sus siglas en inglés)? El Programa de manejo del tratamiento farmacológico (MTM, por sus siglas en inglés) es un servicio gratuito que ofrecemos. Es posible que se lo invite a participar en un programa diseñado para satisfacer sus necesidades específicas de salud y farmacia. Puede decidir no participar, pero se recomienda que aproveche al máximo este servicio cubierto, si es seleccionado. Comuníquese con Health Alliance Medicare Companion Plus HMO Rx (HMO) para obtener más detalles. QUÉ TIPOS DE MEDICAMENTOS PUEDEN TENER LA COBERTURA DE LA PARTE B DE MEDICARE? Puede que algunos medicamentos con receta para pacientes externos estén cubiertos por la Parte B de Medicare. Entre otros, se encuentran los siguientes tipos de medicamentos. Comuníquese con Health Alliance Medicare Companion Plus HMO Rx (HMO) para obtener más detalles. Algunos antígenos: si están preparados por un médico y administrados por una persona debidamente capacitada (que podría ser el paciente) bajo la supervisión del médico. Medicamentos para la osteoporosis: medicamentos inyectables para la osteoporosis para determinadas mujeres. Eritropoyetina: por inyección, si padece enfermedad renal terminal (insuficiencia renal permanente que requiere diálisis o trasplante) y necesita este medicamento para tratar la anemia. Factores de coagulación para hemofilia: factores de coagulación autoadministrados si tiene hemofilia. Medicamentos inyectables: la mayoría de los medicamentos inyectables administrados como parte del servicio de un médico. Medicamentos inmunosupresores: tratamiento con medicamentos inmunosupresores para pacientes trasplantados si el trasplante se llevó a cabo en un centro certificado por Medicare y fue pagado por Medicare, o por un seguro privado como pagador principal de la cobertura de la Parte A de Medicare. Algunos medicamentos orales contra el cáncer: si el mismo medicamento está disponible en forma inyectable. Medicamentos orales contra las náuseas: si usted está bajo un régimen de quimioterapia contra el cáncer. Medicamentos de inhalación e infusión administrados a través de equipos médicos duraderos. DÓNDE PUEDO ENCONTRAR INFORMACIÓN SOBRE LAS CALIFICACIONES DEL PLAN? El programa Medicare califica qué tan bien los planes prestan servicio en diferentes categorías (por ejemplo, en la detección y prevención de enfermedades, las calificaciones de pacientes y el Servicio al cliente). Si tiene acceso a Internet, puede utilizar las herramientas de la Web en y seleccionar Health and Drug Plans (Planes de salud y de medicamentos) y luego Compare Drug and Health Plans (Comparar planes de salud y de medicamentos) para comparar las calificaciones del plan para planes Medicare en su área. También puede llamarnos directamente para obtener una copia de las calificaciones del plan para este plan específico. Nuestro número del Servicio al cliente figura más abajo. 4

6 Comuníquese con Health Alliance Medicare para obtener información sobre Health Alliance Medicare Companion Plus HMO Rx (HMO). Visítenos en o llámenos: Horario del Servicio al cliente desde el 1 de octubre hasta el 14 de febrero: Domingo, lunes, martes, miércoles, jueves, viernes y sábado de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Pacífico. Horario del Servicio al cliente desde el 15 de febrero hasta el 30 de septiembre: Lunes, martes, miércoles, jueves y viernes de 8:00 a. m. a 8:00 p m., hora del Pacífico. Los miembros actuales y los miembros potenciales pueden llamar sin cargo al si tienen preguntas relacionadas con el programa Medicare Advantage y el Programa de medicamentos con receta de la Parte D de Medicare (los usuarios de TTY/TDD deben llamar al ). Los miembros actuales y los miembros potenciales pueden llamar en el área al si tienen preguntas relacionadas con el programa Medicare Advantage y el Programa de medicamentos con receta de la Parte D de Medicare (los usuarios de TTY/TDD deben llamar al ). Para obtener más información sobre Medicare, comuníquese con Medicare al MEDICARE ( ). Los usuarios de TTY deben llamar al Puede llamar durante las 24 horas, los 7 días de la semana. O visite nuestro sitio web en Este documento puede estar disponible en otros formatos, como braille, tamaño de letra grande u otros formatos alternativos. Este documento puede estar disponible en otro idioma que no sea inglés. Para obtener más información, llame al Servicio al cliente al número de teléfono que aparece arriba. 5

7 Si tiene alguna pregunta sobre los costos o beneficios de este plan, póngase en contacto con Health Alliance Medicare para obtener más detalles. SECCIÓN II: RESUMEN DE BENEFICIOS Beneficio Original Medicare Health Alliance Medicare Companion Plus HMO Rx (HMO) INFORMACIÓN IMPORTANTE 1. Prima y otra información importante En 2013, la prima mensual de la Parte B de Medicare era de $ y es posible que cambie en El monto del deducible anual de la Parte B de Medicare era de $147 y es posible que cambie en Si un médico o proveedor no acepta la asignación, por lo general, sus costos son mayores, lo que significa que usted paga más. La mayoría de las personas paga la prima mensual estándar de la Parte B. Sin embargo, algunas personas pagarán una prima más alta debido a sus ingresos anuales (más de $85,000 para solteros, $170,000 para parejas casadas). Para obtener más información sobre las primas de la Parte B basadas en los ingresos, llame a Medicare al MEDICARE ( ). Los usuarios de TTY deben llamar al También puede llamar al Seguro Social al Los usuarios de TTY deben llamar al Prima mensual del plan de $80, además de la prima mensual de la Parte B de Medicare. La mayoría de las personas pagarán la prima mensual estándar de la Parte B además de su prima del plan MA. Sin embargo, algunas personas pagarán primas de la Parte B y de la Parte D más altas debido a sus ingresos anuales (más de $85,000 para solteros, más de $170,000 para parejas casadas). Para obtener más información sobre las primas de la Parte B y Parte D basadas en los ingresos, llame a Medicare al MEDICARE ( ). Los usuarios de TTY deben llamar al También puede llamar al Seguro Social al Los usuarios de TTY deben llamar al Límite de gastos que paga de su bolsillo de $2,400. Se incluyen todos los servicios del plan. 6

8 2. Elección del hospital y del médico (Para obtener más información, consulte Atención de emergencia [N.º 15] y Atención de urgencia [N.º 16]). Usted puede consultar con cualquier médico, especialista u hospital que acepte Medicare. Debe ver a médicos, especialistas y hospitales de la red. Se requiere remisión para hospitales y especialistas de la red (para ciertos beneficios). 7

9 RESUMEN DE BENEFICIOS ATENCIÓN PARA PACIENTES INTERNADOS 3. Atención para pacientes internados en un hospital (Incluye servicios por abuso de sustancias tóxicas y servicios de rehabilitación). En 2013, los montos para cada período de beneficios fueron: Días 1 a 60: deducible de $1,184 Días 61 a 90: $296 por día Días 91 a 150: $592 por día de reserva de por vida Estos montos pueden cambiar en Para obtener información sobre los días de reserva de por vida, llame al MEDICARE ( ). Los días de reserva de por vida solo se pueden utilizar una vez. Un período de beneficios comienza el día en que usted ingresa al hospital o centro de atención de enfermería especializada. Termina cuando se cumplen 60 días consecutivos sin recibir atención en un hospital o atención de enfermería especializada. Si usted ingresa al hospital después de que finaliza un período de beneficios, comenzará un nuevo período de beneficios. Usted debe pagar el deducible para pacientes internados por cada período de beneficios. No hay límites en cuanto a la cantidad de períodos de beneficios que puede tener. No existen límites para el número de días cubiertos por el plan para la estadía en el hospital. Para estadías en un hospital: Días 1 a 6: copago de $225 por día Días 7 a 90: copago de $0 por día Copago de $0 para días adicionales en un hospital no cubiertos por Medicare. 8

10 4. Atención psiquiátrica para pacientes internados En 2013, los montos para cada período de beneficios fueron: Días 1 a 60: deducible de $1,184 Días 61 a 90: $296 por día Días 91 a 150: $592 por día de reserva de por vida Estos montos pueden cambiar en Obtiene hasta 190 días de por vida de atención psiquiátrica para pacientes internados en un hospital. Solo si se cumplen determinadas condiciones, los servicios de hospital psiquiátrico para pacientes internados se tienen en cuenta para el límite de 190 días de por vida. Este límite no se aplica a servicios de psiquiatría para pacientes internados proporcionados en un hospital general. Para estadías en un hospital cubierto por Medicare: Días 1 a 5: copago de $250 por día Obtiene hasta 190 días de por vida de atención psiquiátrica para pacientes internados en un hospital. Solo si se cumplen determinadas condiciones, los servicios de hospital psiquiátrico para pacientes internados se tienen en cuenta para el límite de 190 días de por vida. Este límite no se aplica a servicios de psiquiatría para pacientes internados proporcionados en un hospital general. Días 6 a 90: copago de $0 por día El plan cubre 60 días de reserva de por vida. Copago de $0 por día de reserva de por vida. Excepto en casos de emergencia, su médico debe informar al plan que usted ingresará al hospital. 9

11 5. Centro de atención de enfermería especializada (SNF, por sus siglas en inglés) (En un centro de atención de enfermería especializada certificado por Medicare) En 2013, los montos para cada período de beneficios después de una estadía mínima de 3 días cubierta por Medicare en un hospital eran los siguientes: Días 1 a 20: $0 por día Días 21 a 100: $148 por día Estos montos pueden cambiar en El plan cubre hasta 100 días por cada período de beneficios. Un período de beneficios comienza el día en que usted ingresa al hospital o centro de enfermería especializada. Termina cuando se cumplen 60 días consecutivos sin recibir atención en un hospital o atención de enfermería especializada. Si usted ingresa al hospital después de que finaliza un período de beneficios, comenzará un nuevo período de beneficios. Usted debe pagar el deducible para pacientes internados por cada período de beneficios. No hay límites en cuanto a la cantidad de períodos de beneficios que puede tener. Es posible que se apliquen normas de autorización. El plan cubre hasta 100 días por cada período de beneficio. No se requiere hospitalización previa. Para estadías en un centro de enfermería especializada: Días 1 a 20: copago de $50 por día. Días 21 a 100: copago de $100 por día 10

12 6. Atención médica a domicilio Copago de $0. Es posible que se apliquen normas de autorización. (Incluye atención intermitente de enfermería especializada médicamente necesaria, servicios de un auxiliar de atención médica a domicilio, servicios de rehabilitación, etc.) 7. Hospicio Usted paga parte del costo de los medicamentos para pacientes externos y de los cuidados paliativos para pacientes internados. Debe recibir atención en un hospicio certificado por Medicare. ATENCIÓN PARA PACIENTES EXTERNOS 8. Consultas en el consultorio del médico Coseguro del 20% Copago de $0 para consultas de atención médica a domicilio cubiertas por Medicare. Debe recibir atención en un hospicio certificado por Medicare. Usted debe consultar con su plan antes de elegir un hospicio. Copago de $15 para cada consulta con un médico de atención primaria cubierta por Medicare. 9. Servicios de quiropráctica No se cubre la atención de rutina complementaria. Coseguro del 20 % por la manipulación manual de la columna vertebral para corregir una subluxación (desplazamiento o falta de alineación de una articulación o parte del cuerpo). Copago de $30 por cada consulta con un especialista cubierta por Medicare. Es posible que se apliquen normas de autorización. Copago de $20 por cada consulta de quiropráctica cubierta por Medicare. Las consultas de quiropráctica que cubre Medicare son para manipulación manual de la columna vertebral para corregir una subluxación (desplazamiento o falta de alineación de una articulación o parte del cuerpo). 11

13 10. Servicios de podiatría 11. Atención psiquiátrica para pacientes externos No se cubre la atención de rutina complementaria. Coseguro del 20 % por la atención de los pies médicamente necesaria, incluida la atención de afecciones médicas que comprometen los miembros inferiores. Coseguro del 20% para la mayoría de los servicios de atención psiquiátrica para pacientes externos. Copago especificado por servicios del programa de hospitalización parcial para pacientes externos prestados por un hospital o por un centro de salud mental comunitario (CMHC, por sus siglas en inglés). El copago no puede exceder el deducible para pacientes internados de la Parte A. Copago de $30 por cada consulta de podiatría cubierta por Medicare. Las consultas de podiatría cubiertas por Medicare son para el cuidado de los pies médicamente necesario. Es posible que se apliquen normas de autorización. Copago de $30 por cada consulta para terapia individual cubierta por Medicare. Copago de $30 por cada consulta para terapia grupal cubierta por Medicare. Copago de $30 por cada consulta para terapia individual con un psiquiatra cubierta por Medicare. 12. Atención por abuso de sustancias tóxicas para pacientes externos El programa de hospitalización parcial es un programa estructurado de tratamiento psiquiátrico ambulatorio activo para pacientes externos que es más intenso que la atención que se brinda en el consultorio de su médico o terapeuta. Además, es una alternativa a la hospitalización del paciente. Coseguro del 20% Copago de $30 por cada consulta para terapia grupal con un psiquiatra cubierta por Medicare. Copago de $30 por servicios de programas de hospitalización parcial que cubre Medicare. Es posible que se apliquen normas de autorización. Copago de $30 por consultas individuales cubiertas por Medicare para tratamiento de paciente externo por abuso de sustancias. Copago de $30 por consultas grupales cubiertas por Medicare para tratamiento de paciente externo por abuso de sustancias. 12

14 13. Servicios para pacientes externos Coseguro del 20% para los servicios del médico. Copago especificado para servicios del centro hospitalario para pacientes externos. El copago no puede superar el deducible para pacientes internados en un hospital de la Parte A. Copago de $150 por cada consulta a un centro quirúrgico ambulatorio cubierta por Medicare. Copago de $150 por cada consulta en un centro hospitalario para pacientes externos cubierta por Medicare. 14. Servicios de ambulancia (Servicios de ambulancia médicamente necesarios) 15. Atención de emergencia (Usted puede asistir a una sala de emergencias si, en forma razonable, cree que necesita atención de emergencia). Coseguro del 20 % para gastos del centro quirúrgico ambulatorio. Coseguro del 20% Coseguro del 20% para los servicios del médico. Copago especificado por servicios del centro hospitalario para pacientes externos. El copago de los servicios de emergencia no puede superar el deducible para pacientes internados de la Parte A por cada servicio brindado por el hospital. Usted no debe pagar el copago de la sala de emergencias si ingresa al hospital como paciente internado por la misma afección dentro de los tres días de la consulta en la sala de emergencias. NO se cubre fuera de los EE. UU., excepto en circunstancias limitadas. Copago de $150 por los beneficios de ambulancia cubiertos por Medicare. Copago de $65 por consultas en salas de emergencias cubiertas por Medicare. Cobertura mundial. Si lo internan de inmediato en el hospital, pagará $0 por la consulta en la sala de emergencias. 13

15 16. Atención de urgencia (Esta NO es atención de emergencia, y en la mayoría de los casos, está fuera del área de servicio). 17. Servicios de rehabilitación para pacientes externos (Terapia ocupacional, fisioterapia y terapia del habla y del lenguaje) Coseguro del 20 % o un copago fijo. Si es ingresado en el hospital dentro de los 3 días por la misma afección, usted paga $0 por la consulta de atención de urgencia. NO se cubre fuera de los EE. UU., excepto en circunstancias limitadas. Coseguro del 20% Los servicios de fisioterapia, terapia ocupacional y de patología del habla y del lenguaje médicamente necesarios están cubiertos. SUMINISTROS Y SERVICIOS MÉDICOS PARA PACIENTES EXTERNOS 18. Equipo médico duradero Coseguro del 20% Copago de $30 por consultas de atención de urgencia cubiertas por Medicare Es posible que se apliquen normas de autorización. Los servicios de fisioterapia, terapia ocupacional y de patología del habla y del lenguaje médicamente necesarios están cubiertos. Copago de $30 por consultas de terapia ocupacional cubiertas por Medicare. Copago de $30 por consultas de fisioterapia o patología del habla y del lenguaje cubiertas por Medicare. Es posible que se apliquen normas de autorización. (Incluye silla de ruedas, oxígeno, etc.). 19. Dispositivos protésicos (Entre otros, aparatos ortopédicos, prótesis para miembros y oculares, etc.). Coseguro del 20% Coseguro del 20 % para suministros médicos relacionados con dispositivos protésicos, entablillados y otros dispositivos cubiertos por Medicare. 20 % del costo para equipos médicos duraderos cubiertos por Medicare. Es posible que se apliquen normas de autorización. 20 % del costo para dispositivos protésicos cubiertos por Medicare. 20 % del costo para suministros médicos relacionados con dispositivos protésicos, entablillados y otros dispositivos cubiertos por Medicare. 14

16 20. Suministros y programas para la diabetes Coseguro del 20% para capacitación para el autocontrol de la diabetes. Coseguro del 20% para suministros para la diabetes. Coseguro del 20 % para plantillas o zapatos terapéuticos para diabéticos. Copago de $0 por la capacitación para el autocontrol de la diabetes cubierta por Medicare. 20 % del costo para suministros para el control de la diabetes cubiertos por Medicare. 20 % del costo para zapatos terapéuticos o plantillas cubiertos por Medicare. 21. Exámenes de diagnóstico, radiografías, servicios de laboratorio y servicios de radiología Coseguro del 20 % para análisis de diagnóstico y radiografías. Copago de $0 para servicios de laboratorio cubiertos por Medicare. Servicios de laboratorio: Medicare cubre los servicios de laboratorio de diagnóstico médicamente necesarios indicados por el médico que lo atiende, cuando son proporcionados por un laboratorio certificado por las Enmiendas a la Ley de Mejora de Laboratorios Clínicos (CLIA, por sus siglas en inglés) que participe en Medicare. Los servicios de laboratorio de diagnóstico se proveen para ayudar a su médico a diagnosticar o descartar una enfermedad o afección sospechadas. Medicare no cubre el costo de la mayoría de las pruebas de detección de rutina adicionales, como el control del colesterol. Los servicios y suministros para la diabetes están limitados a ciertos fabricantes, productos o marcas. Comuníquese con el plan para obtener una lista de los suministros cubiertos. Copago de $5 por servicios de laboratorio cubiertos por Medicare. Copago de $5 por procedimientos y análisis de diagnóstico cubiertos por Medicare. Copago de $15 por radiografías cubiertas por Medicare. Copago de $150 por servicios radiológicos de diagnóstico cubiertos por Medicare (no se incluyen radiografías). Copago de $15 por servicios de radiología terapéutica cubiertos por Medicare. 15

17 22. Servicios de rehabilitación pulmonar y cardíaca Coseguro del 20% para los servicios de rehabilitación cardíaca. Coseguro del 20% para los servicios de rehabilitación pulmonar. Coseguro del 20% para los servicios intensivos de rehabilitación cardíaca. Es posible que se apliquen normas de autorización. Copago de $15 por servicios de rehabilitación cardíaca cubiertos por Medicare. Copago de $15 por servicios intensivos de rehabilitación cardíaca cubiertos por Medicare. Copago de $15 por servicios de rehabilitación pulmonar cubiertos por Medicare. 16

18 SERVICIOS PREVENTIVOS, BIENESTAR/EDUCACIÓN Y OTROS PROGRAMAS DE BENEFICIOS COMPLEMENTARIOS 23. Servicios preventivos Sin coseguro, copago ni deducible para lo siguiente: Copago de $0 para todos los servicios preventivos cubiertos por Original Medicare a cero de costo compartido. - Prueba de detección de aneurisma aórtico abdominal - Medición de la masa ósea Se cubre una vez cada 24 meses (con más frecuencia si es médicamente necesario) si reúne ciertas afecciones médicas. - Prueba de detección cardiovascular - Prueba de detección de cáncer de cuello de útero y de vagina Se cubre una vez cada 2 años. Se cubre una vez al año para las mujeres que tienen Medicare y que corren un riesgo alto. - Prueba de detección de cáncer colorrectal - Prueba de detección de diabetes - Vacuna contra la gripe - Vacuna contra la hepatitis B para personas con cobertura de Medicare que están en riesgo - Prueba de detección de VIH. Copago de $0 por la prueba de detección de VIH, pero generalmente se paga un 20 % del monto aprobado por Medicare por la consulta del médico. La prueba de detección de VIH está cubierta para personas embarazadas o personas con mayor riesgo de infección que tienen Medicare, incluida cualquier persona que solicite la prueba. Medicare cubre esta prueba una vez cada 12 meses o hasta tres veces durante el embarazo. (Continúa en la siguiente página) Todo servicio preventivo adicional aprobado por Medicare a mitad de año será cubierto por el plan o por Original Medicare. Copago de $0 por un examen físico complementario anual. 17

19 23. Servicios preventivos (continuación) - Prueba de detección de cáncer de mama (mamografía) Medicare cubre las mamografías de control una vez cada 12 meses para todas las mujeres de 40 años o más que tienen Medicare. Medicare cubre una mamografía inicial para las mujeres de entre 35 y 39 años. - Servicios de terapia médica nutricional El tratamiento nutricional es para los pacientes con diabetes o con una enfermedad renal (pero que no se realizan diálisis o no se han sometido a un trasplante de riñón) cuando un médico los remite. Estos servicios pueden ser brindados por un nutricionista certificado y pueden incluir una evaluación y asesoramiento nutricional para ayudarlo a controlar la diabetes o enfermedad renal. - Servicios personalizados del plan de prevención (consultas anuales de bienestar) - Vacuna contra el neumococo. Es posible que solo necesite aplicarse la vacuna contra la neumonía una vez en la vida. Para obtener más información, póngase en contacto con su médico. - Prueba de detección de cáncer de próstata. Análisis del antígeno prostático específico (PSA, por sus siglas en inglés) únicamente. Se cubre una vez al año para todos los hombres mayores de 50 años que tienen Medicare. (Continúa en la siguiente página) 18

20 23. Servicios preventivos (continuación) - Servicios para dejar de fumar y consumir tabaco (asesoramiento para dejar de fumar y de consumir tabaco). Cubierto si ha sido indicado por un médico. Incluye dos tentativas de orientación dentro de un período de 12 meses. Cada tentativa de orientación incluye hasta cuatro consultas personales. - Pruebas de detección e intervenciones de asesoramiento conductual en atención primaria para reducir el abuso de alcohol - Prueba de detección de depresión en adultos - Prueba de detección de enfermedades de transmisión sexual (ETS) y asesoramiento conductual de alta intensidad para prevenir las ETS - Asesoramiento conductual intensivo para enfermedades cardiovasculares (bianual) - Tratamiento conductual intensivo para obesidad - Consultas preventivas "Bienvenido a Medicare" (examen físico preventivo inicial) Cuando se inscriba en la Parte B de Medicare, usted reunirá los requisitos para recibir los siguientes beneficios. Durante los primeros 12 meses de su nueva cobertura de la Parte B, puede realizar consultas preventivas Bienvenido a Medicare o una consulta anual de bienestar. Después de los primeros 12 meses, puede realizar una consulta anual de bienestar cada 12 meses. 19

Resumen de beneficios

Resumen de beneficios INTRODUCCIÓN AL RESUMEN DE BENEFICIOS SECCIÓN 1 Resumen de beneficios Del 1 de enero al 31 de diciembre de 2014 care1st health plan Care1st TotalDual Plan (HMO SNP) California: Condado de San Diego 1 H5928_14_125_TDSB_SD

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