Resumen de Beneficios

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1 Blue Cross Medicare Advantage Dual Care (HMO SNP) SM Resumen de Beneficios Del 1 de enero de 2014 al 31 de diciembre de 2014 Y0096_BEN_NM_DSNPSB14bSPA Accepted

2 INTRODUCCIÓN AL RESUMEN DE BENEFICIOS Introducción al Resumen de Beneficios de Blue Cross Medicare Advantage Dual Care (HMO SNP) Del 1 de enero de 2014 al 31 de diciembre de 2014 Gracias por su interés en Blue Cross Medicare Advantage Dual Care (HMO SNP) SM. Nuestros planes los ofrece Health Care Service Corporation, también llamado Blue Cross Blue Shield of New Mexico, una Organización de mantenimiento de la salud (Health Maintenance Organization, HMO) Special Needs Plan (SNP) de Medicare Advantage, que tiene contrato con el gobierno federal. Este Plan Blue Cross Medicare Advantage Dual Care HMO SNP está diseñado para personas que cumplen con los criterios específicos de inscripción. Es posible que usted califique para unirse a este plan si recibe ayuda del Estado y de Medicare. Todos los gastos compartidos en este resumen se basan en su nivel de elegibilidad para el Programa Medicaid. Para averiguar si usted es elegible para unirse a este plan, por favor llame al número telefónico de Blue Cross Medicare Advantage Dual Care (HMO SNP) que aparece al final de esta introducción. Este Resumen de Beneficios le indica algunas características de nuestro plan. No enumera todos los servicios que cubrimos ni cada limitación o exclusión. Para obtener una lista completa de nuestros beneficios, llame a Blue Cross Medicare Advantage y solicite una Evidencia de Cobertura. TIENE OPCIONES EN EL CUIDADO DE SU SALUD Como beneficiario de Medicare, también puede elegir diferentes opciones de Medicare. Una opción es el Plan Original Medicare (pagos por servicios). Otra opción es un plan de salud de Medicare, como Blue Cross Medicare Advantage Dual Care (HMO SNP). También tiene otras opciones. Usted elige. Sin importar lo que decida, aún está en el Programa Medicare. Si usted califica para ambos programas, Medicare y Medicaid (doble elegibilidad). Puede inscribirse o dejar un plan sólo en ciertos momentos. Llame a Blue Cross Medicare Advantage Dual Care (HMO SNP) al número de teléfono que aparece al final de esta introducción o al MEDICARE ( ) para obtener más información. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar a Puede llamar a este número las 24 horas al día, los 7 días de la semana. CÓMO PUEDO COMPARAR MIS OPCIONES? Puede comparar Blue Cross Medicare Advantage Dual Care (HMO SNP) y el plan Original Medicare usando este Resumen de Beneficios. Las tablas en este folleto enumeran algunos beneficios importantes relacionados con la salud. Para cada beneficio puede ver lo que cubre nuestro plan y lo que cubre el plan Original Medicare. Nuestros miembros reciben todos los beneficios que ofrece el plan Original Medicare. También ofrecemos más beneficios que pueden cambiar cada año. DÓNDE ESTÁ DISPONIBLE BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE DUAL CARE (HMO SNP)? El área de servicio para este plan incluye: Condados de Bernalillo, Sandoval, Torrance y Valencia, NM. Debe vivir en una de estas áreas para inscribirse en el plan. QUIÉN ES ELEGIBLE PARA INSCRIBIRSE EN BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE DUAL CARE (HMO SNP)? Puede inscribirse en Blue Cross Medicare Advantage Dual Care (HMO SNP) si tiene derecho a la Parte A de Medicare o está inscrito en la Parte B de Medicare y vive en el área de servicio. Sin embargo, las personas con enfermedad renal en etapa terminal generalmente no son elegibles para inscribirse en Blue Cross Medicare Advantage Dual Care (HMO SNP), a menos que sean miembros de nuestra organización y lo hayan sido desde que comenzó la diálisis. Usted también tiene que estar inscrito en el plan New Mexico Medicaid. Por favor comuníquese con la oficina del Plan para averiguar si califica para unirse al mismo. PUEDO ELEGIR A MIS MÉDICOS? Blue Cross Medicare Advantage Dual Care (HMO SNP) ha formado una red de médicos, especialistas y hospitales. Usted puede usar solamente médicos que formen parte de nuestra red. Los proveedores de atención en nuestra red pueden cambiar en cualquier momento. Puede solicitar un directorio actualizado de proveedores. Para obtener una lista actualizada, visítenos en Nuestro número de servicio al cliente se encuentra al final de esta introducción. 2

3 QUÉ PASA SI VOY A UN MÉDICO QUE NO PERTENECE A LA RED? Si elige ir a un médico fuera de la red, usted deberá pagar por estos servicios. Ni el plan ni el plan Original Medicare pagarán por estos servicios, salvo en situaciones limitadas (por ejemplo, cuidados de emergencia). DÓNDE PUEDO OBTENER MIS RECETAS MÉDICAS SI ME UNO A ESTE PLAN? El Programa Medicare califica qué tan bien se desempeñan los planes en diferentes categorías (por ejemplo, detección y prevención de enfermedades, calificaciones de los pacientes y servicio al cliente ). Si tiene acceso a la web, puede encontrar la información de Calificaciones de los planes al usar el recurso web Buscar planes de salud y medicamentos en medicare.gov para comparar las calificaciones de los planes para los planes de Medicare en su área. También puede llamarnos directamente para obtener una copia de las calificaciones de los planes para este plan. Nuestro número de servicio al cliente se encuentra al final de esta introducción. QUÉ SUCEDE SI MI MÉDICO ME RECETA MENOS DEL SUMINISTRO PARA UN MES? En consulta con su médico o farmacéutico, puede recibir menos del suministro de un mes para ciertos medicamentos. Además, si vive en un centro de cuidado a largo plazo, recibirá menos del suministro de un mes para ciertos medicamentos de marca (y genéricos). Surtir menos medicamentos a la vez puede ayudar a reducir el costo y el desperdicio en el programa de la Parte D de Medicare, cuando es médicamente apropiado. El monto que paga en estas circunstancias dependerá de si usted es responsable del pago de un coseguro (un porcentaje del costo del medicamento) o un copago (un monto fijo en dólares por el medicamento). Si usted es responsable del coseguro por el medicamento, continuará pagando el porcentaje aplicable del costo del medicamento. Si usted es responsable de un copago por el medicamento, se aplicará una "tarifa diaria de costos compartidos". Si su médico decide continuar con el medicamento después del período de prueba, no deberá pagar más por el suministro de un mes de lo que habría pagado de otra manera. Comuníquese con su plan si tiene alguna pregunta acerca de los costos compartidos cuando se surta menos del suministro de un mes. CUBRE MI PLAN LOS MEDICAMENTOS DE LA PARTE B O LA PARTE D DE MEDICARE? Blue Cross Medicare Advantage Dual Care (HMO SNP) cubre tanto los medicamentos con receta médica de la Parte B como los de la Parte D de Medicare. QUÉ ES UNA LISTA DE MEDICAMENTOS CON RECETA MÉDICA CUBIERTOS? Blue Cross Medicare Advantage Dual Care (HMO SNP) usa una lista de medicamentos cubiertos. Una lista de medicamentos cubiertos es una lista de medicamentos que cubre su plan para satisfacer las necesidades del paciente. Periódicamente podemos agregar, eliminar o cambiar las limitaciones de cobertura de ciertos medicamentos o cambiar cuánto paga usted por un medicamento. Si realizamos algún cambio a la lista de medicamentos cubiertos que limite la capacidad de nuestros miembros para surtir sus recetas médicas, notificaremos a los miembros afectados antes de realizar el cambio. Le enviaremos una lista de medicamentos cubiertos y podrá ver la lista completa en nuestro sitio web en Si actualmente toma un medicamento que no está en nuestra lista de medicamentos cubiertos o que está sujeto a requisitos o límites adicionales, puede obtener el suministro provisional del medicamento. Puede comunicarse con nosotros para solicitar una excepción o cambiar a un medicamento alternativo que aparezca en nuestra lista de medicamentos cubiertos con la ayuda de su médico. Llámenos para saber si puede obtener un suministro provisional del medicamento o para obtener más detalles sobre nuestra política de transición de medicamentos. 3

4 CÓMO PUEDO OBTENER AYUDA ADICIONAL CON LOS COSTOS DE MI PLAN DE MEDICAMENTOS CON RECETA MÉDICA O CON OTROS COSTOS DE MEDICARE? Es posible que pueda obtener ayuda adicional para pagar sus primas y costos de medicamentos con receta médica, así como obtener ayuda con otros costos de Medicare. Para ver si califica para recibir Ayuda adicional, llame al: MEDICARE ( ). Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al , las 24 horas al día, los 7 días de la semana y consultar en Programs for People with Limited Income and Resources (Programas para personas con ingresos y recursos limitados) en la publicación Medicare & You (Medicare y Usted). Administración del Seguro Social al , de 7:00 a.m. a 7:00 p.m., de lunes a viernes. Los usuarios de TTY/TDD deberán llamar al ; ó a Su oficina estatal de Medicaid. CUÁL ES MI PROTECCIÓN EN ESTE PLAN? Todos los planes de Medicare Advantage acuerdan permanecer en el programa durante un año calendario completo a la vez. Los beneficios del plan y los costos compartidos pueden cambiar de un año calendario a otro. Cada año, los planes pueden decidir si continúan participando con Medicare Advantage. Un plan puede continuar en toda el área de servicio (área geográfica en donde el plan acepta a los miembros) o elegir si continúa sólo en ciertas áreas. Además, Medicare puede decidir si termina el contrato con un plan. Incluso si su plan Medicare Advantage deja el programa, no perderá su cobertura de Medicare. Si un plan decide no continuar durante un año calendario adicional, debe enviarle una carta al menos 90 días antes de que termine su cobertura. La carta le explicará las opciones de cobertura de Medicare en su área. Como miembro de Blue Cross Medicare Advantage Dual Care (HMO SNP), tiene derecho a solicitar una determinación de la organización, que incluya el derecho a presentar una apelación si le negamos la cobertura de un artículo o servicio, y el derecho a presentar una queja formal. Tiene derecho a solicitar una determinación de la organización si desea que le proporcionemos o paguemos un artículo o servicios que considera que debería estar cubierto. Si le negamos la cobertura del elemento o servicio solicitado, tiene derecho a apelar y solicitarnos que revisemos nuestra decisión. Puede solicitar una apelación o determinación de cobertura expedita (rápida) si cree que esperar una decisión podría poner su vida o salud en riesgo, o afectar su capacidad de recuperar su función máxima. Si su médico presenta o respalda la solicitud expedita, debemos acelerar nuestra decisión. Finalmente, tiene derecho a presentar una queja si tiene algún tipo de problema con nosotros o con uno de los proveedores de nuestra red, que no esté relacionada con la cobertura de un artículo o servicio. Si su problema está relacionado con la calidad de la atención, también tiene derecho a presentar una queja ante la Organización para el Mejoramiento de la Calidad (Quality Improvement Organization, QIO) de su estado. Consulte la Evidencia de Cobertura (Evidence of Coverage, EOC) para obtener la información de contacto de la Organización para el Mejoramiento de la Calidad. Como miembro de Blue Cross Medicare Advantage Dual Care (HMO SNP), tiene derecho a solicitar una determinación de cobertura, que incluya el derecho a solicitar una excepción, el derecho a presentar una apelación si negamos la cobertura de un medicamento con receta médica y el derecho a presentar una queja formal. Tiene derecho a solicitar una determinación de cobertura si desea que cubramos un medicamento de la Parte D que considere que debería estar cubierto. Una excepción es el tipo de determinación de cobertura. Puede solicitarnos una excepción si cree que necesita un medicamento que no está en nuestra lista de medicamentos cubiertos. También puede solicitar una excepción a las reglas de utilización de costos, tales como un límite en la cantidad de un medicamento. Si considera que necesita una excepción, deberá comunicarse con nosotros antes de surtir su receta médica en una farmacia. Su médico debe proporcionar una declaración que respalde su solicitud de excepción. Si le rechazamos la cobertura de sus medicamentos con receta médica, tiene derecho de apelar y solicitarnos que revisemos nuestra decisión. Finalmente, tiene derecho a presentar una queja si tiene algún tipo de problema con nosotros o con una de las farmacias de nuestra red, que no esté relacionada con la cobertura de un 4

5 medicamento con receta médica. Si su problema está relacionado con la calidad de la atención, también tiene derecho a presentar una queja ante la Organización para el Mejoramiento de la Calidad (Quality Improvement Organization, QIO) de su estado. Consulte la Evidencia de Cobertura (Evidence of Coverage, EOC) para obtener la información de contacto de la Organización para el Mejoramiento de la Calidad. QUÉ ES UN PROGRAMA DE ADMINISTRACIÓN DE TERAPIA DE MEDICAMENTOS (MEDICATION THERAPY MANAGEMENT, MTM)? Un Programa de Administración de terapia de medicamentos (MTM) es un servicio gratuito que ofrecemos. Es posible que se le invite a participar en un programa diseñado para sus necesidades específicas de salud y farmacéuticas. Puede decidir no participar, pero se recomienda que aproveche al máximo este servicio cubierto si es seleccionado. Comuníquese con Blue Cross Medicare Advantage Dual Care (HMO SNP) para obtener más información. QUÉ TIPO DE MEDICAMENTOS PUEDEN ESTAR CUBIERTOS CON LA PARTE B DE MEDICARE? Algunos medicamentos con receta médica para pacientes ambulatorios pueden contar con cobertura de la Parte B de Medicare. Estos pueden incluir, pero no se limitan a los siguientes tipos de medicamentos. Comuníquese con Blue Cross Medicare Advantage para obtener más información. Algunos antígenos: si los prepara un médico y los administra una persona debidamente capacitada (que podría ser el paciente) bajo supervisión médica. Medicamentos para la osteoporosis: medicamentos inyectables para osteoporosis, para algunas mujeres. Eritropoyetina: por inyección si tiene una enfermedad renal en etapa terminal (insuficiencia renal permanente que requiera diálisis o trasplante) y necesite este medicamento para tratar la anemia. Factores de coagulación para la hemofilia: factores de coagulación auto administrados si tiene hemofilia. Medicamentos inyectables: la mayoría de los medicamentos inyectables administrados como parte del servicio de un médico. Medicamentos inmunosupresores: terapia con medicamentos inmunosupresores para pacientes que recibieron un trasplante, si el trasplante se llevó a cabo en un centro que cuenta con la certificación de Medicare y lo pagó Medicare o una compañía de seguros privada que era el pagador primario de la cobertura de la Parte A de Medicare. Algunos medicamentos orales para el cáncer: si el mismo medicamento está disponible en forma inyectable. Medicamentos orales contra la náusea: si es parte de un régimen de quimioterapia contra el cáncer. Medicamentos para inhalación e infusión que se administran a través de Equipo médico duradero. EN DÓNDE PUEDO ENCONTRAR INFORMACIÓN SOBRE LAS CLASIFICACIONES DEL PLAN? El programa Medicare califica qué tan bien se desarrollan los planes en diferentes categorías (por ejemplo, detección y prevención de enfermedades, clasificaciones de los pacientes y servicio al cliente). Usted puede utilizar el recurso del sitio web en medicare.gov y seleccionar Health and Drug Plans y luego Compare Drug and Health Plans para comparar las clasificaciones del plan con los planes Medicare en su área. También puede llamarnos directamente para obtener una copia de las clasificaciones del plan para este plan. Nuestro número de servicio al cliente se encuentra a continuación. 5

6 Llame a Blue Cross and Blue Shield of New Mexico para obtener más información acerca de Blue Cross Medicare Advantage Dual Care (HMO SNP). Visítenos en o llámenos: Horario de servicio al cliente del 1 de octubre al 14 de febrero: domingo, lunes, martes, miércoles, jueves, viernes, sábado, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., Hora Central Horario de servicio al cliente del 15 de febrero al 30 de septiembre: lunes, martes, miércoles, jueves, viernes, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., Hora Central Los que están asegurados actualmente deben llamar al número gratuito si tienen preguntas relacionadas con el programa Medicare Advantage. (TTY/TDD 711) Los que pudieran asegurarse deben llamar al número gratuito si tienen preguntas relacionadas con el programa Medicare Advantage. (TTY/TDD 711) Los que están asegurados actualmente deben llamar de manera local al número si tienen preguntas relacionadas con el programa Medicare Advantage. (TTY/TDD 711) Los que pudieran asegurarse deben llamar de manera local al número si tienen preguntas relacionadas con el programa Medicare Advantage. (TTY/TDD 711) Los que están asegurados actualmente deben llamar al número gratuito si tienen preguntas relacionadas con el programa de Medicamentos con receta médica de la Parte D de Medicare. (TTY/TDD 711) Los que pudieran asegurarse deben llamar al número gratuito si tienen preguntas relacionadas con el programa de Medicamentos con receta médica de la Parte D de Medicare. (TTY/TDD 711) Los que actualmente están asegurados deben llamar de manera local al número si tienen preguntas relacionadas con el programa de Medicamentos con receta médica de la Parte D de Medicare. (TTY/TDD 711) Los que pudieran asegurarse deben llamar de manera local al número si tienen preguntas relacionadas con el programa de Medicamentos con receta médica de la Parte D de Medicare. (TTY/TDD 711) Para obtener más información acerca de Medicare, llame a Medicare al MEDICARE ( ). Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al Puede llamar las 24 horas al día, los 7 días de la semana. O bien, visite Este documento puede estar disponible en otros formatos como Braille, letra grande u otros formatos alternativos. This document may be available in a non-english language. For additional information, call customer service at the phone number listed above. Es posible que este documento esté disponible en un idioma distinto al inglés. Para obtener información adicional, llame a Servicio al cliente al número de teléfono que aparece arriba. Si tiene preguntas acerca de los beneficios o costos del plan, comuníquese con Blue Cross Blue Shield of New Mexico para obtener detalles. 6

7 SECCIÓN II: RESUMEN DE BENEFICIOS Beneficio Medicare Original Blue Cross Medicare Advantage Dual Care (HMO SNP) INFORMACIÓN IMPORTANTE 1 Sobre primas y otra información importante 2 Elección de médico y hospital (para obtener más información, consulte Atención de emergencia - N. 15 y Atención médica necesaria urgentemente - N. 16). CUIDADO MÉDICO PARA PACIENTES HOSPITALIZADOS 3 Atención hospitalaria para Pacientes hospitalizados (incluye tratamiento para abuso de sustancias y servicios de rehabilitación) El monto de gastos compartidos de Medicare pudiese variar basado en su nivel de elegibilidad para el Programa Medicaid. En 2014, los montos para cada período de beneficio, $0 ó: Días del 1 al 60: $1,216 de deducible* Días del 61 al 90: $304 por día* Días del 91 al 150: $608 por días* en reserva, hasta que se agoten Si un médico o proveedor no acepta la asignación, sus costos son generalmente más altos, lo que significa que usted paga más. Usted puede consultar a cualquier médico, especialista u hospital que acepte el Programa Medicare. En 2014, los montos para cada período de beneficio, $0 ó: Días del 1 al 60: $1,216 de deducible* Días del 61 al 90: $304 por día* Días del 91 al 150: $608 por días* en reserva, hasta que se agoten Llame al MEDICARE ( ) para obtener información sobre los días de reserva que se agotan. Los días de reserva que se agotan sólo pueden usarse una vez. Un período de beneficio comienza el día que ingresa al hospital o centro de enfermería especializada. Termina cuando pasan 60 días seguidos sin que reciba atención hospitalaria o de enfermería especializada. Si es admitido al hospital después de que termina un período de beneficios, un nuevo período de beneficios inicia. Usted tiene que pagar el deducible de hospitalización por cada período de beneficio. No hay límite para el número de períodos de beneficio que pueda tener. Usted tiene que pagar el deducible de hospitalización por cada período de beneficio. No hay límite para el número de períodos de beneficio que pueda tener. * Dependiendo de su nivel de elegibilidad para el Programa Medicaid, es posible que usted no tenga ninguna responsabilidad de gastos compartidos para servicios de Medicare Original de $12.60 de Prima Mensual del Plan además de su Prima Mensual del Programa Medicare Parte B. Límite de gastos de bolsillo de $ 6,700 para servicios* cubiertos por Medicare. Usted tiene que ir a los médicos, especialistas y hospitales de la red. Se requieren referidos u orden de su médico para los hospitales y especialistas de la red (para ciertos beneficios). El Plan cubre hasta 90 días por cada período de beneficios. En 2014, los montos para cada período de beneficio, $0 ó: Días del 1 al 60: $1,216 de deducible* Días del 61 al 90: $304 por día* Días del 91 al 150: $608 por días* en reserva, hasta que se agoten A usted no se le cobrará por gastos compartidos adicionales por servicios profesionales. Salvo en casos de emergencia, su médico tiene que notificar al Plan que va a ser admitido al hospital. 7

8 Beneficio Medicare Original Blue Cross Medicare Advantage Dual Care (HMO SNP) En 2014, los montos para cada período de beneficio, $0 ó: Días del 1 al 60: $1,216 de deducible* Días del 61 al 90: $304 por día* Días del 91 al 150: $608 por días* en reserva, hasta que se agoten Obtiene un total de hasta 190 días de atención hospitalaria psiquiátrica durante la vida de un Paciente hospitalizado. Los servicios hospitalarios psiquiátricos para Pacientes hospitalizados cuentan para el límite de días en reserva que se agotan de 190 días sólo si se cumplen ciertas condiciones. Esta limitación no aplica a los servicios psiquiátricos para Pacientes hospitalizados que se proporcionen en un hospital general. 4 Atención de salud mental para Pacientes hospitalizados 5 - Centro de enfermería especializada (Skilled Nursing Facility) (en un centro de enfermería especializada que cuenta con la certificación de Medicare) 6 Cuidado de salud a domicilio (incluye atención intermitente Médicamente necesaria en un centro de enfermería especializada, servicios de asistente del cuidado de la salud a domicilio y servicios de rehabilitación, etc.) En 2014, los montos para cada período de beneficios después de al menos una estadía hospitalaria de 3 días cubierta por Medicare son: Días del 1 al 20: $0 por día* Días del 21 al 100: $0 ó $152 por día* 100 días para cada período de beneficios. Un período de beneficio comienza el día que ingresa al hospital o centro de enfermería especializada. Termina cuando pasan 60 días seguidos sin que reciba atención hospitalaria o de enfermería especializada. Si ingresa al hospital después de que ha terminado un período de beneficio, comienza un nuevo período de beneficios. No hay límite para el número de períodos de beneficio que pueda tener. Obtiene un total de hasta 190 días de atención hospitalaria psiquiátrica durante la vida de un Paciente hospitalizado. Los servicios hospitalarios psiquiátricos para Pacientes hospitalizados cuentan para el límite de días en reserva que se agotan de 190 días sólo si se cumplen ciertas condiciones. Esta limitación no aplica a los servicios psiquiátricos para Pacientes hospitalizados que se proporcionen en un hospital general. En 2014, los montos para cada período de beneficio, $0 ó: Días del 1 al 60: $1,216 de deducible* Días del 61 al 90: $304 por día* Días del 91 al 150: $608 por días* en reserva, hasta que se agoten Salvo en casos de emergencia, su médico tiene que notificar al Plan que va a ser admitido al hospital. El Plan cubre hasta 100 días por cada período de beneficios. No se requiere una hospitalización previa. En 2014, los montos para cada período de beneficio son: $0 ó: Días del 1 al 20: $0 por día* Días del 21 al 100: $152 por día* A usted no se le cobrará ningún gasto compartido adicional por servicios profesionales. $0 de copago $0 de copago por cada visita* de cuidado de salud a domicilio que esté cubierta por Medicare 8

9 Beneficio Medicare Original Blue Cross Medicare Advantage Dual Care (HMO SNP) Usted paga parte del costo de los medicamentos como Paciente ambulatorio y es posible que usted pague parte del costo del servicio por el descanso provisional que se le ofrece a los que atienden Pacientes hospitalizados. 7 Centro para personas que sufren una enfermedad terminal Usted tiene que recibir atención médica de un centro para personas que sufren una enfermedad terminal que cuente con certificación de Medicare. Tiene que obtener atención de un centro para personas que sufren una enfermedad terminal que cuente con certificación de Medicare. Usted tiene que consultar con su Plan antes de seleccionar un centro para personas que sufren una enfermedad terminal. CUIDADO MÉDICO PARA PACIENTES HOSPITALIZADOS 8 Visitas al consultorio del médico 0% ó 20% de coseguro $0 ó 20% del costo por cada visita* al médico de atención primaria que esté cubierta por Medicare. 0% ó $20 del costo por cada visita* al especialista que esté cubierta por Medicare. 9 Servicios quiroprácticos No se cubre la atención de rutina complementaria. 0% ó 20% de coseguro por manipulación manual de la columna vertebral para corregir la subluxación (una desviación o mala alineación de una articulación o parte del cuerpo) si recibe los servicios de parte de un quiropráctico u otros proveedores calificados 0% ó $20 del costo por cada visita* al quiropráctico que esté cubierta por Medicare. Las visitas al quiropráctico cubiertas por Medicare son para manipulación manual de la columna vertebral para corregir la subluxación (una desviación o mala alineación de una articulación o parte del cuerpo). 10 Servicios de podiatría No se cubre la atención de rutina complementaria 0% ó 20% de coseguro por atención a los pies que sea médicamente necesaria, incluyendo atención para condiciones médicas que afectan las extremidades inferiores 0% ó $20 del costo por cada visita* al podiatra que esté cubierta por Medicare Las visitas al podiatra que estén cubiertas por Medicare son para la atención a los pies que sean médicamente necesarias. 9

10 Beneficio Medicare Original Blue Cross Medicare Advantage Dual Care (HMO SNP) 0% ó 20% de coseguro para la mayoría de servicios de salud mental para Pacientes Ambulatorios. 0% ó 20% de coseguro del monto aprobado por el Programa Medicare para cada servicio que recibe de un profesional calificado como parte del Programa de hospitalización parcial. 11 Atención de salud mental para Pacientes ambulatorios 12 Atención médica para tratamiento por abuso de sustancias para Pacientes ambulatorios 13 Servicios para Pacientes ambulatorios El Programa de hospitalización parcial es un programa estructurado para el tratamiento psiquiátrico activo para Paciente ambulatorio que es más intenso que la atención que recibe en el consultorio de su médico o terapeuta y es una alternativa a la hospitalización de un Paciente. 0% ó 40% del costo por cada visita* de terapia individual que está cubierta por Medicare 0% ó 40% del costo por cada visita* de terapia de grupo que esté cubierta por Medicare 0% ó 20% del costo por cada visita de terapia individual con un psiquiatra* que esté cubierta por Medicare 0% ó 20% del costo por cada visita de terapia de grupo con un psiquiatra* que esté cubierta por Medicare 0% ó 20% del costo por cada servicio* del Programa de hospitalización parcial que esté cubierto por Medicare 0% ó 20% de coseguro 0% ó 20% del costo por visitas* para tratamiento por abuso de sustancias para Pacientes ambulatorios individuales que estén cubiertas por Medicare 0% ó 20% del costo por visitas* para tratamiento por abuso de sustancias para Pacientes ambulatorios en grupo que estén cubiertas por Medicare 0% ó 20% de coseguro por los servicios del médico Copago específico para servicios en el centro hospitalario para Pacientes ambulatorios no puede exceder el deducible del hospital para Paciente hospitalizado de la Parte A. 0% 20% de coseguro por los servicios del centro para cirugías ambulatorias 0% ó 20% del costo de cada visita* al centro de cirugía para Pacientes ambulatorios Que esté cubierta por Medicare $0 copago por cada visita* al hospital para Pacientes ambulatorios que esté cubierta por Medicare 10

11 Beneficio Medicare Original Blue Cross Medicare Advantage Dual Care (HMO SNP) 0% ó 20% de coseguro 14 Servicios de ambulancia (servicios de ambulancia médicamente necesaria) 15 Atención de emergencia (Puede ir a cualquier Sala de Emergencias si considera razonablemente que necesita atención de emergencia). 16 Atención necesaria urgentemente (Ésta NO es atención para caso de emergencia y, en la mayoría de los casos, ocurre fuera del área de servicio). 17 Servicios de rehabilitación para Pacientes ambulatorios (Terapia ocupacional, Terapia física, Terapia del habla y del lenguaje) 0% ó 20% de coseguro por los servicios del médico Copago específico para servicios de emergencia en un centro hospitalario para Pacientes ambulatorios. Los copagos de los servicios de emergencia no pueden exceder el deducible del hospital de la Parte A para Pacientes hospitalizados para cada servicio que presta el hospital. Usted no tiene que pagar el copago de la Sala de Emergencias si es admitido en el hospital como Paciente hospitalizado para la misma condición dentro de los 3 días de la visita a la Sala de Emergencias. No cubre fuera de EE. UU. excepto bajo circunstancias limitadas. 0% ó 20% de coseguro Si se le admite al hospital dentro de los próximos 3 días por la misma condición, usted paga $0 por la visita a la Sala de Emergencias. No cubre fuera de EE. UU. excepto bajo circunstancias limitadas. 0% ó 20% de coseguro La Terapia física, Terapia ocupacional y los Servicios para trastornos del habla y del lenguaje médicamente necesarios están cubiertos. 0% ó 20% del costo por beneficios* de ambulancia que estén cubiertos por Medicare Si usted es admitido al hospital, usted paga $0 por beneficios de ambulancia que estén cubiertos por Medicare 0% ó 20% del costo (hasta un máximo de $65) por visita* a la Sala de Emergencias que esté cubierta por Medicare. Este monto se aplica hacia su deducible del Plan dentro y fuera de la red. No cubre fuera de los EE.UU. y sus territorios excepto bajo circunstancias limitadas. Comuníquese con el Plan para los detalles. Si se le admite al hospital dentro de los próximos 3 días por la misma condición, usted paga $0 por la visita a la Sala de Emergencias. 0% ó 20% del costo por cada visita* de atención médica necesaria urgentemente que esté cubierta por Medicare. Si se le admite al hospital dentro de los próximos 3 días por la misma condición, usted paga $0 por la visita para atención médica necesaria urgentemente. La Terapia física, Terapia ocupacional y los Servicios para trastornos del habla y del lenguaje médicamente necesarios están cubiertos. 0% ó 20% del costo por cada visita* para Terapia ocupacional que esté cubierta por Medicare. 0% ó 20% del costo por cada visita* para Terapia física y/o de patología del lenguaje y del habla que esté cubierta por Medicare. 11

12 Beneficio Medicare Original Blue Cross Medicare Advantage Dual Care (HMO SNP) 18 Equipo médico 0% ó 20% de coseguro duradero (incluye sillas de ruedas, oxígeno, etc.) 0% ó 20% del costo para equipo médico duradero que esté cubierto por Medicare. 19 Dispositivos 0% ó 20% de coseguro de Prótesis (incluye 0% ó 20% de coseguro para suministros médicos relacionados con movilizadores, prótesis, férulas y otros dispositivos que están cubiertos por Medicare. extremidades y ojos artificiales, etc.) 0% ó 20% del costo de dispositivos* de prótesis que estén cubiertos por Medicare 0% ó 20% del costo de suministros médicos relacionados con prótesis, férulas y otros dispositivos* que estén cubiertos por Medicare. 20 Programas y suministros para la Diabetes 21 Pruebas de diagnóstico, Radiografías, Servicios de laboratorio y Servicios de radiología 0% ó 20% de coseguro para capacitación para el autocontrol de la Diabetes. 20% de coseguro para suministros para la Diabetes. 20% de coseguro para plantillas o zapatos terapéuticos para la Diabetes. 0% ó 20% de coseguro por Pruebas de diagnóstico y Radiografías. $0 de copago por Servicios de laboratorio que estén cubiertos por Medicare. Servicios de laboratorio: Medicare cubre los servicios de laboratorio para diagnóstico que sean médicamente necesarios que ordena su médico que lo trata cuando los realiza un laboratorio certificado (Clinical Laboratory Improvement Amendments, CLIA por sus siglas en inglés) que participa en Medicare. Los servicios de laboratorio para diagnóstico se realizan para ayudar a su médico a diagnosticar o descartar la sospecha de una enfermedad o condición. Medicare no cubre la mayoría de las pruebas de detección complementarias de rutina, como para el control del colesterol. $0 copago para capacitación* para el autocontrol de la Diabetes que esté cubierta por Medicare. 0% ó 20% del costo de suministros* para el control de la Diabetes que estén cubiertos por Medicare. 0% ó 20% del costo de Plantillas o zapatos Terapéuticos que estén cubiertos por Medicare. 0% del costo de Servicios* de laboratorio que estén cubiertos por Medicare 0% ó 20% del costo de procedimientos y pruebas* de diagnóstico que estén cubiertos por Medicare. 0% ó 20% del costo de radiografías* que estén cubiertas por Medicare. 0% ó 20% del costo de Servicios de radiología de diagnóstico que estén cubiertos por Medicare (no incluye radiografías)*. 0% ó 20% del costo de Servicios* de radiología terapéutica que estén cubiertos por Medicare. 12

13 Beneficio Medicare Original Blue Cross Medicare Advantage Dual Care (HMO SNP) 0% ó 20% de coseguro por Servicios para la rehabilitación cardiaca. 0% ó 20% de coseguro por Servicios para la rehabilitación pulmonar. 0% ó 20% de coseguro por Servicios de cuidado intensivo para la rehabilitación cardiaca. 22 Servicios para la Rehabilitación cardiaca y pulmonar SERVICIOS DE PREVENCIÓN 23 Servicios de prevención No hay coseguro, ni copago ni deducible para lo siguiente: Prueba para la detección de aneurisma abdominal aórtico Medida de la masa de huesos. Está cubierto cada 24 meses (con más frecuencia si es médicamente necesario) si usted cumple con ciertas condiciones médicas. Prueba para la detección cardiovascular Prueba para la detección del Cáncer cervical y vaginal. Está cubierto una vez cada 2 años. Está cubierto una vez al año para la mujer que tiene alto riesgo que tiene Medicare. Prueba para la detección del Cáncer colorrectal. Prueba para la detección de Diabetes. Vacuna para la Influenza. Vacuna para la Hepatitis B para personas en riesgo que tienen Medicare Prueba para la detección del VIH. $0 copago para la prueba de detección de VIH, pero por lo general usted paga 20% del monto aprobado por Medicare para la visita al médico. La prueba para la detección del VIH se cubre para personas con Medicare quienes están embarazadas y para personas que están en riesgo de la infección, incluyendo a cualquier persona que solicita la prueba. Medicare cubre esta prueba una vez cada 12 meses o hasta un máximo de tres veces durante el embarazo. Prueba para detectar el Cáncer de mama (Mamografías). Medicare cubre mamografías una vez cada 12 meses para toda mujer que tenga 40 años de edad o más que tiene Medicare. 0% ó 20% del costo de Servicios* para la rehabilitación cardiaca que estén cubiertos por Medicare. 0% ó 20% del costo de Servicios* de cuidado intensivo para la rehabilitación cardiaca que estén cubiertos por Medicare. 0% ó 20% del costo de Servicios* para la rehabilitación pulmonar que estén cubiertos por Medicare. $0 de copago para todos los servicios de prevención que están cubiertos bajo Medicare Original con gasto compartido de cero. Cualquier servicio de prevención adicional aprobado por Medicare a mitad de año estará cubierto por Medicare o por Medicare Original. El Plan cubre un examen físico anual. 13

14 Beneficio Medicare Original Blue Cross Medicare Advantage Dual Care (HMO SNP) 23 Servicios de prevención (continúa) Servicios de Terapia de nutrición médica. La Terapia de nutrición es para personas quienes tienen Diabetes o Enfermedad de los riñones (renal) (pero que no están en diálisis ni han tenido un trasplante de riñón cuando un médico los refiere. Estos servicios pueden ser provistos por una dietista registrada y pudiesen incluir una evaluación nutricional y consejería para ayudarle a manejar su Diabetes o Enfermedad renal. Servicios personalizados para Plan de prevención (Visitas anuales para el bienestar). Vacuna neumococo. Es posible que sólo necesite una vacuna durante el transcurso de toda su vida. Llame a su médico para recibir información adicional. Prueba para detectar Cáncer de próstata. Sólo la Prueba del Antígeno específico de la próstata (Prostate Specific Antigen, PSA por sus siglas en inglés). Está cubierta una vez al año para todo hombre quien tiene más de 50 años de edad que tiene Medicare. Cese de fumar y del uso de tabaco (consejería para dejar de fumar y de usar tabaco). Está cubierto si su médico lo ordena. Incluye dos intentos de consejería dentro de un período de 12 meses. Cada intento de consejería incluye hasta un máximo de cuatro visitas en persona. Intervenciones de cuidado de la salud primario de consejería para detectar y proveer terapias de salud mental para reducir el abuso del alcohol. Pruebas para detectar la depresión en adultos. Pruebas para detectar Infecciones transmitidas sexualmente (Sexually Transmitted Infections, STI por sus siglas en inglés) y consejería de salud mental de mucha intensidad para prevenir las Infecciones transmitidas sexualmente. Consejería intensiva de salud mental para enfermedad cardiovascular ( dos veces al año). Bienvenida a Visitas de prevención del Programa Medicare (examen físico inicial para la prevención). Cuando usted se une a la Parte B de Medicare, entonces es elegible como se estipula a continuación. Durante los primeros 12 meses de su cobertura nueva de la Parte B, usted puede bien sea recibir Bienvenida a Visitas de prevención del Programa Medicare o una Visita Anual para el Bienestar. Después de sus primeros 12 meses, usted puede recibir una Visita Anual para el Bienestar cada 12 meses. 14

15 Beneficio Medicare Original Blue Cross Medicare Advantage Dual Care (HMO SNP) 24 Enfermedad renal y condiciones 0% ó 20% de coseguro para diálisis renal. 0% ó 20% de coseguro por servicios educativos por enfermedad renal. 0% ó 20% del costo para diálisis* renal que esté cubierto por Medicare. $0 copago para servicios educativos por enfermedad renal que esté cubierto por Medicare. BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS CON RECETA MÉDICA 25 Medicamentos con receta médica para Pacientes ambulatorios Original Medicare no cubre la mayoría de los medicamentos. Puede agregar la cobertura de medicamentos con receta médica a Original Medicare al inscribirse en un Plan de medicamentos con receta médica de Medicare, o puede obtener toda su cobertura de Medicare, incluyendo la cobertura de medicamentos con receta médica al inscribirse en un Plan Medicare Advantage o un Plan Medicare Cost que ofrece cobertura de medicamentos con receta médica. Medicamentos cubiertos bajo la Parte B de Medicare $0 de Deducible Anual para Medicamentos de Medicare Parte B. 0% ó 20% del costo de los medicamentos para quimioterapia de la Parte B de Medicare y otros medicamentos* de la Parte B. Medicamentos cubiertos bajo la Parte B de Medicare Este Plan usa una lista de medicamentos cubiertos. El Plan le enviará la lista de medicamentos cubiertos. También puede ver la lista de medicamentos cubiertos en mybluemapd.com en la Web. Diferentes gastos de bolsillo pudiesen aplicarse para las personas quienes: tienen ingresos limitados, viven en centros de atención a largo plazo; o bien, tienen acceso a proveedores indígenas/tribales/urbanos (Indian Health Service). El Plan ofrece cobertura nacional de medicamentos con receta médica dentro de la red (es decir, esto incluiría los 50 estados y el Distrito de Columbia). Esto significa que pagará la misma cantidad de gasto compartido por sus medicamentos con receta médica si los obtiene en una farmacia dentro de la red fuera del área de servicio del Plan (por ejemplo, cuando viaja). 15

16 Beneficio Medicare Original Blue Cross Medicare Advantage Dual Care (HMO SNP) 25 Medicamentos con receta médica para Pacientes ambulatorios, continúa Los costos totales anuales de medicamentos son costos totales de medicamentos que pagan usted, el Plan y Medicare. El Plan puede requerir que primero pruebe un medicamento para tratar la condición, antes de cubrir otro medicamento para la misma. Algunos medicamentos tienen límites de cantidad. Su proveedor debe obtener autorización previa de Blue Cross Medicare Advantage Dual Care (HMO SNP) para determinados medicamentos. Debe ir a ciertas farmacias por un número muy limitado de medicamentos debido al manejo especial, coordinación con el proveedor o requisitos de educación del Paciente que no pueden cumplirse en la mayoría de farmacias en su red. Estos medicamentos se incluyen en el sitio Web del Plan, la lista de medicamentos cubiertos, los materiales impresos y en el Buscador del Plan de Medicamentos con receta médica de Medicare en Medicare.gov. Si el costo real de un medicamento es menos que el monto del gasto compartido normal para dicho medicamento, usted pagará el costo real y no el monto del gasto compartido más alto. Usted un paga un Deducible Anual de $0. Cobertura inicial Dependiendo de sus ingresos y de la condición institucional, usted paga lo siguiente: Para medicamentos genéricos (incluyendo medicamentos de marca que se consideran genéricos), bien sea: Un copago de $0; o Un copago de $1.20; o Un copago de $2.55 Para todos los demás medicamentos, ya sea: Un copago de $0; o Un copago de $3.60; o Un copago de $

17 Beneficio Medicare Original Blue Cross Medicare Advantage Dual Care (HMO SNP) Farmacia 25 Medicamentos con receta médica para Pacientes ambulatorios, continúa Comuníquese con su Plan si tuviese alguna pregunta acerca de los gastos compartidos o facturación cuando se surta menos del suministro para un mes. Usted puede obtener medicamentos de la(s) siguiente(s) manera(s): suministro para un mes (30 días) suministro para tres meses (90 días) Farmacia de atención a largo plazo Las farmacias de atención a largo plazo deben despachar de una vez medicamentos de marca en cantidades menores al suministro para 14 días. También pueden despachar de una vez menos del suministro para un mes de los medicamentos genéricos. Comuníquese con su Plan si tuviese alguna pregunta acerca de los gastos compartidos o facturación cuando se surta menos del suministro para un mes. Usted puede obtener medicamentos de la(s) siguiente(s) manera(s): suministro para un mes (31 días) Pedido por correo Comuníquese con su Plan si tuviese alguna pregunta acerca de los gastos compartidos o facturación cuando se surta menos del suministro para un mes. Usted puede obtener medicamentos de la(s) siguiente(s) manera(s): suministro para un mes (30 días) suministro para tres meses (90 días) Cobertura para caso de enfermedad catastrófica Después de que sus gastos de bolsillo anuales por medicamentos alcancen $4,550, usted paga un copago de $0. 17

18 Beneficio Medicare Original Blue Cross Medicare Advantage Dual Care (HMO SNP) 20% de coaseguro Fuera de la red 25 Medicamentos con receta médica para Pacientes ambulatorios, continúa La terapia física, terapia ocupacional y los servicios para trastornos del habla y del lenguaje médicamente necesarios están cubiertos. Los medicamentos del Plan pueden estar cubiertos en circunstancias especiales, por ejemplo, cuando sufre una enfermedad mientras viaja fuera del área de servicio del Plan, donde no haya farmacias de la red. Es posible que tenga que pagar más del monto de su gasto compartido normal si obtiene sus medicamentos de una farmacia fuera de la red. Además, es probable que tenga que pagar el cargo completo de la farmacia por el medicamento y presentar documentación para recibir un reembolso de Blue Cross Medicare Advantage Dual Care (HMO SNP). Usted puede obtener medicamentos de la(s) siguiente(s) manera(s): suministro para un mes (30 días) Cobertura inicial fuera de la red Dependiendo de sus ingresos y de la condición institucional, Blue Cross Medicare Advantage Dual Care (HMO SNP) le reembolsará hasta un máximo del costo del medicamento del Plan menos por lo siguiente: Para medicamentos genéricos comprados fuera de la red (incluyendo medicamentos de marca que se consideran genéricos), ya sea: Un copago de $0; o Un copago de $1.20; o Un copago de $2.55 Para todos los demás medicamentos comprados fuera de la red, ya sea: Un copago de $0; o Un copago de $3.60; o Un copago de $6.35 Cobertura para caso de enfermedad catastrófica fuera de la red Después de que sus gastos de bolsillo anuales por medicamentos alcancen $4,550, a usted se le reembolsará por completo por los medicamentos comprados fuera de la red. 18

19 Beneficio Medicare Original Blue Cross Medicare Advantage Dual Care (HMO SNP) SERVICIOS Y SUMINISTROS MÉDICOS PARA PACIENTES AMBULATORIOS 26 Servicios dentales No se cubren los servicios dentales preventivos (tales como las limpiezas). $0 de copago por beneficios* dentales cubiertos por Medicare $0 de copago por los siguientes beneficios dentales para la prevención: hasta 2 exámenes bucales cada año hasta 2 limpiezas cada año hasta 1 radiografía dental cada año 27 Servicios auditivos Los exámenes auditivos de rutina y dispositivos auditivos complementarios no están cubiertos. 0% ó 20% de coseguro para exámenes auditivos para diagnóstico. 28 Servicios de la vista 0% ó 20% de coseguro por diagnóstico y tratamiento de enfermedades y condiciones de los ojos, incluyendo un examen anual para detectar la glaucoma en personas en riesgo. Los exámenes de rutina complementarios de la vista y anteojos (lentes y marcos) no están cubiertos. Medicare paga por un par de anteojos o lentes de contacto después de una cirugía de cataratas. $0 de copago por: exámenes* auditivos para diagnóstico que están cubiertos por Medicare. hasta 1 examen auditivo de rutina complementario cada año. hasta 1 adaptación para un dispositivo auditivo complementario cada año. $0 de copago por dispositivos auditivos complementarios. $1,000 de límite de la cobertura del Plan para dispositivos auditivos complementarios cada tres años. $0 de copago por: exámenes cubiertos por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y condiciones del ojo, incluyendo un examen anual para detectar la glaucoma para personas en riesgo*. hasta 1 examen de rutina complementario del ojo cada año. $0 de copago por: Un par de anteojos o lentes de contacto que estén cubiertos por Medicare después de una cirugía* de cataratas. $0 de copago por: lentes de contacto. marcos para anteojos. $25 de copago por anteojos. $150 de límite de cobertura del Plan para anteojos complementarios cada dos años. 19

20 Beneficio Medicare Original Blue Cross Medicare Advantage Dual Care (HMO SNP) Beneficios y servicios complementarios para el bienestar/ educación y otros adicionales No está cubierto. El Plan cubre los siguientes programas complementarios de educación/bienestar: Inscripción al Health Club/Clases de acondicionamiento físico. Artículos de venta libre No están cubiertos. El Plan no cubre los artículos de venta libre. Transportación (de rutina) No está cubierto. Este Plan no cubre transportación complementaria de rutina. Acupuntura y otras terapias alternativas No están cubiertas. Este Plan no cubre Acupuntura ni otras terapias alternativas. 20

21 BENEFICIOS DEL PROGRAMA NEW MEXICO MEDICAID ASEGURADOS QUE CALIFICAN PARA EL PROGRAMA PLAN NM MEDICAID: Una persona que califica para recibir beneficios de Medicaid por medio del Programa Medicaid de New Mexico, puede inscribirse en el Plan Blue Cross Medicare Advantage Dual Care, para sus servicios de Medicare Advantage. Los asegurados que califican para Medicare quienes están inscritos en el Plan Blue Cross Medicare Advantage Dual Care se les referirá como un asegurado de Blue Cross Medicare Advantage Dual Care. INFORMACIÓN SOBRE GASTOS COMPARTIDOS Y COPAGOS En el Plan Blue Cross Medicare Advantage Dual Care, el asegurado recibe ayuda de parte del Programa Medicaid estatal, para compartir los gastos de Medicare. El nivel de responsabilidad por los gastos compartidos de Medicare está basado en el tipo de elegibilidad de Medicaid para el cual califica el asegurado. Las categorías para ser elegible para Medicaid y las cantidades de los gastos compartidos para los asegurados aparecen a continuación. SI USTED ES UN BENEFICIARIO DE MEDICARE CALIFICADO O BENEFICIARIO DE MEDICARE CALIFICADO + BENEFICIARIO Usted tiene una porción de gastos de un 0%, con la excepción de los copagos para medicamentos con receta médica de la Parte D, siempre y cuando usted siga siendo un asegurado de QMB o QMB. SI USTED ES UN BENEFICIARIO CALIFICADO DE MEDICARE DE INGRESOS BAJOS ESPECÍFICOS (SLMB) O UN BENEFICIARIO CON ELEGIBILIDAD DOBLE Y BENEFICIOS COMPLETOS (FBDE) Usted es elegible para recibir beneficios completos de Medicaid, y, en ciertos casos, para recibir gastos compartidos limitados de Medicare. Como tal, la porción de sus gastos compartidos es de un 0% o de un 20%*. Por lo general, la porción de su gasto compartido es de un 0% cuando el servicio es cubierto por ambos, Medicare y Medicaid. Además, los exámenes preventivos y la mayoría de los beneficios suplementarios provistos por Blue Cross Medicare Advantage Dual Care también tienen una tasa de un 0% para gastos compartidos. *En raras ocasiones, usted pagará un 20% cuando un servicio o beneficio no esté cubierto por Medicaid. 21