Resumen de Beneficios para Health Net Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) San Diego County, CA

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1 Resumen de Beneficios para 2015 Health Net Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) San Diego County, CA H3237_2015_0292_SPN CMS Accepted

2 Health Net Cal MediConnect Resumen de Beneficios! Este es un resumen de los servicios de salud cubiertos por el Health Net Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) para el 1. de enero de Este es solo un resumen. Para obtener la lista completa de beneficios, consulte el Manual del Afiliado. Health Net Community Solutions, Inc. es un plan de salud que tiene contrato con Medicare y Medi-Cal para brindar los beneficios de ambos programas a las personas inscritas. Es para las personas que tienen Medicare y Medi-Cal. Conforme a Health Net Cal MediConnect, usted puede recibir servicios de Medicare y Medi-Cal en un solo plan de salud. Un asesor de cuidado de la salud de Health Net Cal MediConnect le ayudará a administrar sus necesidades de atención médica. Esta no es una lista completa. La información sobre beneficios es un breve resumen, no constituye una descripción completa de los beneficios. Para obtener más información, comuníquese con el plan o consulte el Manual del Afiliado. Pueden aplicarse limitaciones, copagos y restricciones. Para obtener más información, llame al Departamento de Servicios al Afiliado de Health Net Cal MediConnect o consulte el Manual del Afiliado de Health Net Cal MediConnect. Los beneficios, la Lista de Medicamentos Cubiertos, las redes de farmacias y de proveedores y/o los copagos pueden cambiar ocasionalmente durante el año y el 1.º de enero de cada año. Los copagos para medicamentos que requieren receta médica pueden variar según el nivel de Ayuda Adicional que reciba. Comuníquese con el plan para obtener más detalles. Puede solicitar esta información en otros formatos, como braille o en letras grandes. Llame al La llamada es gratuita. You can get this information for free in other languages. Call (TTY 711). The call is free. 2

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4 En el siguiente cuadro se enumeran las preguntas frecuentes. Preguntas Frecuentes Respuestas Qué es un plan Cal MediConnect Un plan de Cal MediConnect es una organización formada por médicos, hospitales, farmacias, proveedores de servicios a largo plazo y otros proveedores. También cuenta con asesores de cuidado de la salud para ayudarle a administrar todos sus proveedores y servicios. Todos trabajan en conjunto para brindar la atención que necesita. El Health Net Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) es un Plan de Cal MediConnect que brinda beneficios de Medi-Cal y Medicare a las personas inscritas. Qué es un Asesor de Cuidado de la salud de Health Net Cal MediConnect Cuáles son los servicios y el apoyo a largo plazo Obtendrá los mismos beneficios de Medicare y Medi-Cal que recibe ahora en Health Net Cal MediConnect Un Asesor de Cuidado de la Salud de Health Net Cal MediConnect es la principal persona con la que usted debe comunicarse. Esta persona le ayuda a administrar sus proveedores y servicios y se asegura de que usted obtenga lo que necesita. Los servicios y el apoyo a largo plazo son ayudas para las personas que necesitan asistencia para hacer las tareas cotidianas, como bañarse, vestirse, cocinar y tomar medicamentos. La mayoría de estos servicios se brindan en su casa o en su comunidad, pero pueden brindarse en una casa de reposo o un hospital. Obtendrá la mayoría de los beneficios cubiertos por Medicare y Medi-Cal directamente de Health Net Cal MediConnect. Trabajará con un equipo de proveedores que ayudarán a determinar qué servicios satisfarán mejor sus necesidades. Esto significa que es posible que algunos servicios que recibe ahora cambien. Cuando se inscribe en Health Net Cal MediConnect, usted y su equipo de atención trabajarán juntos a fin de desarrollar un Plan de atención individualizado para tratar sus necesidades de salud y apoyo, que refleje sus preferencias y objetivos personales. Además, si toma algún medicamento que requiere receta médica de Medicare Parte D que Health Net Cal MediConnect normalmente no cubre, puede obtener un suministro temporal y le ayudaremos a hacer la transición a otro medicamento o a obtener una excepción para que Health Net Cal MediConnect cubra su medicamento, si es médicamente necesario. 4

5 Preguntas Frecuentes Puede consultar al mismo médico que está consultando ahora Qué sucede si necesita un servicio, pero nadie en la red de Health Net Cal MediConnect puede brindarlo Dónde se encuentra disponible Health Net Cal MediConnect Paga una cantidad mensual (también llamada prima) conforme a Health Net Cal MediConnect Respuestas Por lo general, ese es el caso. Si sus proveedores (incluidos médicos y farmacias) trabajan con Health Net Cal MediConnect y tienen un contrato con nosotros, usted puede continuar con ellos. Los proveedores que tienen un contrato con nosotros están dentro de la red. Usted debe usar los proveedores que se encuentran dentro de la red de Health Net Cal MediConnect. Si necesita atención de urgencia o de emergencia o servicios de diálisis fuera del área, usted puede usar proveedores que se encuentran fuera del Health Net Cal MediConnect Plan. Para obtener más información acerca de consultar a proveedores fuera de la red de Health Net Cal MediConnect, llame al Departamento de Servicios al Afiliado o consulte el Manual del Afiliado de Health Net Cal MediConnect. Para averiguar si sus médicos se encuentran en la red del plan, llame al Departamento de Servicios al Afiliado o consulte el Directorio de Farmacias y Proveedores de Health Net Cal MediConnect. Si Health Net Cal MediConnect es nuevo para usted, trabajaremos con usted para desarrollar un Individualized Care Plan para satisfacer sus necesidades. Puede continuar con sus médicos actuales hasta por 6 meses si ellos brindan servicios que Medicare cubriría. También puede continuar con sus médicos hasta por 12 meses si ellos brindan servicios que Medi-Cal cubriría. A la mayoría de los servicios los brindarán nuestros proveedores de la red. Si usted necesita un servicio que no puede ser brindado dentro de nuestra red, Health Net Cal MediConnect pagará el costo de un proveedor fuera de la red. El área de servicio para este plan incluye: San Diego County, CA. Para inscribirse en el plan, usted debe vivir en esta área. No pagará ninguna prima mensual a Health Net Cal MediConnect por su cobertura de la salud. 5

6 Preguntas Frecuentes Qué es una autorización previa Qué es una referencia Respuestas Una autorización previa significa que usted debe obtener aprobación de Health Net Cal MediConnect antes de que pueda obtener un servicio o medicamento específico o de que pueda consultar a un proveedor fuera de la red. Es posible que Health Net Cal MediConnect no cubra el servicio o medicamento si no obtiene aprobación. Si necesita atención de urgencia o de emergencia o servicios de diálisis fuera del área, no es necesario que obtenga la aprobación antes. Health Net Cal MediConnect puede proporcionarle una lista de los servicios y procedimientos que requieren una autorización previa de Health Net Cal MediConnect antes de que se brinde el servicio. Una referencia significa que su proveedor de atención primaria debe aprobarlo para consultar a otra persona que no sea el proveedor de atención primaria. Si no obtiene aprobación, es posible que Health Net Cal MediConnect no cubra los servicios. Hay ciertos especialistas para los que no necesita una referencia, como los especialistas en salud femenina. Para obtener más información acerca de cuándo es necesaria una referencia, consulte el Manual del Afiliado. Qué es la Ayuda Adicional La Ayuda Adicional es un programa de Medicare que le ayuda a pagar sus costos del programa de medicamentos que requieren receta médica, como los copagos. Los copagos de sus medicamentos que requieren receta médica conforme a Health Net Cal MediConnect ya incluyen la cantidad de Ayuda Adicional para la que califica. Para obtener más información sobre esta Ayuda Adicional, comuníquese con su oficina local del Seguro Social o llame al Seguro Social al Los usuarios de TTY deben llamar al

7 Preguntas Frecuentes Con quién deberá comunicarse si tiene alguna pregunta o si necesita ayuda Respuestas Si tiene preguntas generales o preguntas acerca de nuestro plan, servicios, facturación o tarjetas de afiliados, llame al Departamento de Servicios al Afiliado de Health Net Cal MediConnect. Llame al: Las llamadas a este número son gratuitas. Las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Puede solicitar información en otros formatos, como braille o en letras grandes. Departamento de Servicios al Afiliado también ofrece los servicios gratuitos de un intérprete para las personas que no hablan inglés. TTY: 711 Este número es solo para las personas que tienen dificultades auditivas o del habla. Debe tener un equipo telefónico especial para realizar esta llamada. Las llamadas a este número son gratuitas. Las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Si tiene preguntas acerca de su salud, llame a la Línea de Consultas Médicas. Llame al: Las llamadas a este número son gratuitas. Las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Puede solicitar información en otros formatos, como braille o en letras grandes. El Departamento de Servicios al Afiliado también ofrece los servicios gratuitos de un intérprete para las personas que no hablan inglés. TTY: Las llamadas a este número son gratuitas. Las 24 horas del día, los 7 días de la semana. 7

8 Preguntas Frecuentes Con quién deberá comunicarse si tiene alguna pregunta o si necesita ayuda (continuación) Respuestas Si necesita servicios de salud del comportamiento inmediatos, llame a la Línea para Casos de Crisis de Salud del Comportamiento. Llame al: Las llamadas a este número son gratuitas. Las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Puede solicitar información en otros formatos, como braille o en letras grandes. El Departamento de Servicios al Afiliado también ofrece los servicios gratuitos de un intérprete para las personas que no hablan inglés. TTY: 711 Las llamadas a este número son gratuitas. Las 24 horas del día, los 7 días de la semana. 8

9 En el siguiente cuadro se muestra un resumen rápido de los servicios que puede necesitar, sus costos y las reglas sobre los beneficios. Necesidad o problema de salud Desea consultar a un médico Servicios que puede necesitar Consulta para tratar una lesión o enfermedad Consultas de bienestar, como una consulta física Transporte al consultorio del médico Sus costos para proveedores dentro de la red Información sobre limitaciones, excepciones y beneficios (reglas sobre beneficios) $0 Si necesita atención de urgencia o de emergencia o servicios de diálisis fuera del área, no es necesario que obtenga la aprobación antes. Para las consultas de rutina, es posible que se apliquen las reglas de referencia y autorización previa. Usted debe ir a los médicos, especialistas y hospitales de la red. $0 Consulta Anual de Bienestar cada 12 meses. $0 Transporte de Rutina: hasta 30 viajes de ida, por año, a lugares aprobados por el plan. Es posible que se apliquen los requisitos de referencias. Transporte Médico que No Es de Emergencia: comuníquese con el plan para obtener más detalles. Es posible que se apliquen las reglas de referencia y autorización previa. Atención de especialistas $0 Usted debe ir a los médicos, especialistas y hospitales de la red. Es posible que se apliquen las reglas de autorización previa. Se requiere una referencia para especialistas de la red (para ciertos beneficios). Atención para evitar que se enferme, como vacunas contra la gripe Consulta preventiva Bienvenido a Medicare (solo una vez) $0 No se requiere una referencia ni autorización previa para las vacunas contra la gripe o la neumonía. Es posible que se apliquen las reglas de referencia y autorización previa para otros servicios. $0 Durante los primeros 12 meses de su nueva cobertura de la Parte B, puede realizar una consulta preventiva Bienvenido a Medicare o una Consulta Anual de Bienestar. Después de los primeros 12 meses, puede obtener una Consulta Anual de Bienestar cada 12 meses. 9

10 Necesidad o problema de salud Servicios que puede necesitar Sus costos para proveedores dentro de la red Información sobre limitaciones, excepciones y beneficios (reglas sobre beneficios) Necesita realizarse exámenes médicos Pruebas de laboratorio, como un análisis de sangre Rayos X u otras imágenes, como tomografías (por sus siglas en inglés, CAT) Pruebas de detección, como prueba para detectar cáncer $0 Es posible que se apliquen las reglas de referencia y autorización previa. $0 Es posible que se apliquen las reglas de referencia y autorización previa. $0 Dependiendo del servicio, es posible que se apliquen las reglas de referencia y autorización previa. Necesita medicamentos para tratar su enfermedad o afección Medicamentos genéricos (que no son de marca) De $0 a $2.65 por un suministro de 30 días. Los copagos para medicamentos que requieren receta médica pueden variar según el nivel de Ayuda Adicional que reciba. Comuníquese con el plan para obtener más detalles. Es posible que haya limitaciones en el tipo de medicamentos cubiertos. Para obtener más información, consulte la Lista de Medicamentos Cubiertos (Lista de Medicamentos) de Health Net Cal MediConnect. Puede obtener sus medicamentos en farmacias de venta minorista de la red y farmacias de compra por correo. Si reside en un centro de cuidados a largo plazo, usted paga lo mismo que en una farmacia de venta minorista. Puede obtener los medicamentos de una farmacia fuera de la red al mismo costo que en una farmacia de la red. Cobertura Catastrófica Después de que sus costos de desembolso anuales en medicamentos alcancen $4,700, usted paga $0 por los medicamentos que se encuentren en el formulario de su plan. 10

11 Necesidad o problema de salud Necesita medicamentos para tratar su enfermedad o afección (continuación) Servicios que puede necesitar Sus costos para proveedores dentro de la red Medicamentos de marca Copago de $0 a $6.60 por un suministro de 30 días. Los copagos para medicamentos que requieren receta médica pueden variar según el nivel de Ayuda Adicional que reciba. Comuníquese con el plan para obtener más detalles. Información sobre limitaciones, excepciones y beneficios (reglas sobre beneficios) Es posible que haya limitaciones en el tipo de medicamentos cubiertos. Para obtener más información, consulte la Lista de Medicamentos Cubiertos (Lista de Medicamentos) de Health Net Cal MediConnect. Puede obtener sus medicamentos en farmacias de venta minorista de la red y farmacias de compra por correo. Si reside en un centro de cuidados a largo plazo, usted paga lo mismo que en una farmacia de venta minorista. Puede obtener los medicamentos de una farmacia fuera de la red al mismo costo que en una farmacia de la red. Cobertura Catastrófica Después de que sus costos de desembolso anuales en medicamentos alcancen $4,700, usted pagará $0 por los medicamentos que se encuentren en el formulario de su plan. Medicamentos de venta libre $0 Es posible que haya limitaciones en el tipo de medicamentos cubiertos. Para obtener más información, consulte la Lista de Medicamentos Cubiertos (Lista de Medicamentos) de Health Net Cal MediConnect. Medicamentos que requieren receta médica de Medicare Parte B $0 Los medicamentos de la Parte B incluyen los medicamentos que le proporciona su médico en su consultorio, algunos medicamentos orales contra el cáncer y algunos medicamentos que se utilizan con cierto equipo médico. Para obtener más información sobre estos medicamentos, consulte el Manual del Afiliado. Es posible que se apliquen las reglas de autorización previa. 11

12 Necesidad o problema de salud Necesita terapia después de un derrame cerebral o accidente Necesita atención de emergencia Servicios que puede necesitar Fisioterapia, terapia ocupacional y terapia del habla Servicios de sala de emergencias Sus costos para proveedores dentro de la red Información sobre limitaciones, excepciones y beneficios (reglas sobre beneficios) $0 La fisioterapia, la terapia ocupacional y los servicios de patología del lenguaje y del habla médicamente necesarios están cubiertos. Es posible que se apliquen las reglas de referencia y autorización previa. $0 Puede recibir atención médica de emergencia cubierta cada vez que la necesite, en cualquier lugar de los Estados Unidos o sus territorios. No se requiere autorización previa. No se encuentran cubiertos fuera de los Estados Unidos y sus territorios, excepto en circunstancias limitadas. Comuníquese con el plan para obtener detalles. Servicios de Ambulancia $0 No se requiere autorización previa para los servicios de ambulancia de emergencia dentro y fuera de la red. Los servicios de ambulancia de emergencia no están cubiertos fuera de los Estados Unidos y sus territorios. Para los servicios de ambulancia que no son de emergencia se aplican reglas de autorización previa. Atención de Urgencia $0 Puede recibir atención de urgencia cubierta cada vez que la necesite, en cualquier lugar de los Estados Unidos o sus territorios. No se requiere autorización previa. La atención de urgencia no está cubierta fuera de los Estados Unidos y sus territorios. 12

13 Necesidad o problema de salud Servicios que puede necesitar Sus costos para proveedores dentro de la red Información sobre limitaciones, excepciones y beneficios (reglas sobre beneficios) Necesita atención hospitalaria Hospitalización $0 No hay límites para la cantidad de días médicamente necesarios cubiertos por el plan para cada hospitalización. Excepto en caso de emergencia, su médico debe informarle al plan que usted será admitido en el hospital. Usted debe ir a los médicos, especialistas y hospitales de la red. Es posible que se apliquen las reglas de referencia y autorización previa para las hospitalizaciones que no son de emergencia. Atención de un médico o cirujano $0 La atención de un médico o cirujano se brinda como parte de su hospitalización. 13

14 Necesidad o problema de salud Servicios que puede necesitar Sus costos para proveedores dentro de la red Información sobre limitaciones, excepciones y beneficios (reglas sobre beneficios) Necesita ayuda para mejorar o tiene necesidades especiales de salud Servicios de rehabilitación $0 Servicios de Rehabilitación para Pacientes Ambulatorios La fisioterapia, la terapia ocupacional y los servicios de patología del lenguaje y del habla médicamente necesarios están cubiertos. Es posible que se apliquen las reglas de referencia y autorización previa. Servicios de Rehabilitación Pulmonar y Cardíaca Es posible que se apliquen las reglas de referencia y autorización previa. Equipo médico para atención en el hogar $0 Es posible que se apliquen las reglas de referencia y autorización previa. Atención de enfermería especializada $0 Centro de Enfermería Especializada (por sus siglas en inglés, SNF) No hay límites para la cantidad de días cubiertos por el plan para cada hospitalización en un SNF. No se requiere una hospitalización previa. Es posible que se apliquen las reglas de referencia y autorización previa. Cuidado de la Salud en el Hogar Incluye atención intermitente de enfermería especializada, servicios de ayuda para la salud en el hogar y servicios de rehabilitación médicamente necesarios. Es posible que se apliquen las reglas de autorización previa. 14

15 Necesidad o problema de salud Servicios que puede necesitar Sus costos para proveedores dentro de la red Información sobre limitaciones, excepciones y beneficios (reglas sobre beneficios) Necesita cuidados de la vista Necesita servicios de audición Usted tiene una afección crónica, como diabetes o enfermedades cardíacas Exámenes de la vista $0 Exámenes de la vista médicamente necesarios para el diagnóstico y tratamientos de enfermedades y afecciones de la vista, incluido un examen de detección de glaucoma una vez al año para personas en riesgo. Es posible que se apliquen las reglas de referencia y autorización previa. Hasta 1 examen de la vista de rutina suplementario por año. Anteojos o lentes de contacto $0 Un par de anteojos (lentes y marcos) o lentes de contacto después de una cirugía de cataratas. Es posible que se apliquen las reglas de referencia y autorización previa. Límite de cobertura del plan de $100 por lentes y accesorios suplementarios (anteojos o lentes de contacto) cada dos años. Exámenes de la audición $0 Es posible que se apliquen las reglas de referencia y autorización previa. Aparatos auditivos $0 Se limita a los servicios cubiertos por Medi-Cal. El beneficio por los servicios de audífonos se limita a $1,510 por año fiscal. El límite no se aplica a las beneficiarias que están embarazadas o que residen en un centro de enfermería especializada. Es posible que se apliquen las reglas de referencia. Servicios para ayudarle a $0 Es posible que se apliquen las reglas de referencia y autorización previa. administrar su enfermedad Servicios y suministros para la diabetes $0 Capacitación para el autocontrol de la diabetes. Suministros para el control de la diabetes. Zapatos terapéuticos o plantillas. Los suministros y servicios para diabéticos se limitan a fabricantes, productos o marcas específicos. Es posible que se apliquen las reglas de referencia y autorización previa. 15

16 Necesidad o problema de salud Servicios que puede necesitar Sus costos para proveedores dentro de la red Información sobre limitaciones, excepciones y beneficios (reglas sobre beneficios) Tiene una afección de salud mental Tiene un problema de abuso de sustancias Servicios de salud mental o del comportamiento Servicios de abuso de sustancias $0 Consulta de terapia individual. Consulta de terapia grupal. Consulta de terapia individual con un psiquiatra. Consulta de terapia grupal con un psiquiatra. Servicios del programa de hospitalización parcial. Es posible que se apliquen las reglas de autorización previa. $0 Atención Hospitalaria para Pacientes Hospitalizados Incluye servicios por abuso de sustancias y servicios de rehabilitación. No hay límites para la cantidad de días cubiertos por el plan para cada hospitalización. Excepto en caso de emergencia, su médico debe informarle al plan que usted será admitido en el hospital. Es posible que se apliquen las reglas de referencia y autorización previa. Atención por Abuso de Sustancias para Pacientes Ambulatorios Consulta individual para tratamiento por abuso de sustancias para pacientes ambulatorios. Consulta grupal para tratamiento por abuso de sustancias para pacientes ambulatorios. Es posible que se apliquen las reglas de autorización previa. 16

17 Necesidad o problema de salud Necesita servicios de salud mental a largo plazo Necesita equipo médico duradero (por sus siglas en inglés, DME) Servicios que puede necesitar Atención para pacientes hospitalizados para personas que necesitan cuidado de la salud mental Sus costos para proveedores dentro de la red Información sobre limitaciones, excepciones y beneficios y (reglas sobre beneficios) $0 Recibe hasta 190 días de atención hospitalaria psiquiátrica para pacientes hospitalizados de por vida, los servicios de atención hospitalaria psiquiátrica para pacientes hospitalizados solo se tienen en cuenta para calcular la limitación de por vida de 190 días. Si se cumplen algunas condiciones. Esta limitación no se aplica a los servicios psiquiátricos para pacientes hospitalizados que se ofrecen durante una internación en un hospital general. El plan cubre 60 días de reserva vitalicia. Excepto en caso de emergencia, su médico debe informarle al plan que usted será admitido en el hospital. Es posible que se apliquen las reglas de autorización previa. Instituto para Enfermedades Mentales para Personas de 65 años o Mayores Es posible que se apliquen las reglas de referencia y autorización previa. Sillas de ruedas $0 Es posible que se apliquen las reglas de referencia y autorización previa. Bastones $0 Es posible que se apliquen las reglas de referencia y autorización previa. Muletas $0 Es posible que se apliquen las reglas de referencia y autorización previa. Andadores $0 Es posible que se apliquen las reglas de referencia y autorización previa. Oxígeno $0 Es posible que se apliquen las reglas de referencia y autorización previa. 17

18 Necesidad o problema de salud Servicios que puede necesitar Sus costos para proveedores dentro de la red Información sobre limitaciones, excepciones y beneficios (reglas sobre beneficios) Necesita ayuda para vivir en su casa Comidas entregadas en su casa Servicios en el hogar, como limpieza y tareas domésticas Cambios en su casa, como rampas y acceso para silla de ruedas Asistente para el cuidado personal (Es posible que pueda contratar a su propio asistente. Llame al Departamento de Servicios al Afiliado para obtener más información) Capacitación para ayudarle a obtener un trabajo pagado o no pagado Servicios de cuidado de la salud en el hogar $0 Es posible que se apliquen las reglas de autorización previa. Exención al Programa de Servicios de Propósitos Múltiples para Adultos Mayores (por sus siglas en inglés, MSSP) para afiliados elegibles. $0 Es posible que se apliquen las reglas de autorización previa. Exención al Programa de Servicios de Propósitos Múltiples para Adultos Mayores (MSSP) o Servicios de Apoyo en el Hogar (por sus siglas en inglés, IHSS) para afiliados elegibles. $0 Es posible que se apliquen las reglas de autorización previa. Exención al Programa de Servicios de Propósitos Múltiples para Adultos Mayores (por sus siglas en inglés, MSSP) para afiliados elegibles. $0 Es posible que se apliquen las reglas de autorización previa. Servicios de Apoyo en el Hogar (IHSS) para afiliados elegibles. Sin cobertura Sin cobertura $0 Es posible que se apliquen las reglas de autorización previa. 18

19 Necesidad o problema de salud Servicios que puede necesitar Sus costos para proveedores dentro de la red Información sobre limitaciones, excepciones y beneficios (reglas sobre beneficios) Necesita ayuda para vivir en su casa (continuación) Necesita un lugar para vivir con personas disponibles para ayudarle Servicios para ayudarle a vivir por su cuenta Servicios diurnos para adultos u otros servicios de asistencia Residencias con atención personalizada u otros servicios de vivienda $0 Es posible que se apliquen las reglas de autorización previa. Exención a los Servicios Comunitarios para Adultos (por sus siglas en inglés, CBAS), al programa de Servicios de Propósitos Múltiples para Adultos Mayores (MSSP) o los Servicios de Apoyo en el Hogar (IHSS) para afiliados elegibles. $0 Es posible que se apliquen las reglas de autorización previa. Servicios Comunitarios para Adultos (CBAS) para afiliados elegibles. $0 Es posible que se apliquen las reglas de autorización previa. Es posible que se apliquen los requisitos de referencias. Comuníquese con el plan para obtener detalles. El plan le ayudará a coordinar los servicios ofrecidos a través de otras organizaciones como programas o Centros de Vida Independiente o como los Programas de Exención de Residencias con Atención Personalizada. Su cuidador necesita un descanso Atención en una casa de reposo $0 Es posible que se apliquen las reglas de referencia y autorización previa. Atención de relevo $0 Es posible que se apliquen las reglas de autorización previa. Exención al Programa de Servicios de Propósitos Múltiples para Adultos Mayores (MSSP) para afiliados elegibles. 19

20 Otros servicios que cubre Health Net Cal MediConnect: Otros servicios que cubre Health Net Cal MediConnect (Esta no es una lista completa. Llame al Departamento de Servicios al Afiliado o consulte el Manual del Afiliado para obtener información sobre otros servicios cubiertos) Servicios Quiroprácticos $0 Las consultas a quiroprácticos son para la manipulación manual de la columna vertebral para corregir subluxaciones (desplazamientos o desalineaciones de una articulación o parte del cuerpo). Es posible que se apliquen las reglas de referencia y autorización previa. Servicios de Podiatría $0 Las consultas de podiatría son para el cuidado de los pies médicamente necesario. Es posible que se apliquen las reglas de autorización previa. Prótesis $0 Materiales médicos relacionados con prótesis, férulas y otros dispositivos. Es posible que se apliquen las reglas de autorización previa. Cremas y Pañales para la Incontinencia $0 Es posible que se apliquen las reglas de referencia y autorización previa. Enfermedad y Afecciones Renales $0 Diálisis para pacientes hospitalizados, pacientes ambulatorios y en el hogar. El plan cubre servicios de diálisis renal cuando se encuentra fuera del área de servicio del plan por un período corto. Puede recibir estos servicios en un centro de diálisis certificado por Medicare. Servicios de educación para enfermedades renales. Es posible que se apliquen las reglas de referencia y autorización previa. 20

21 Otros servicios que cubre Health Net Cal MediConnect (Esta no es una lista completa. Llame al Departamento de Servicios al Afiliado o consulte el Manual del Afiliado para obtener información sobre otros servicios cubiertos) Educación/Bienestar y otros Beneficios Suplementarios $0 El plan cubre los siguientes beneficios suplementarios de programas de educación/bienestar: Educación sobre la Salud. Beneficio Nutricional. Consultas Adicionales para Dejar de Fumar y de Consumir Tabaco. Es posible que se apliquen las reglas de autorización previa para las consultas de Educación sobre la Salud, de Beneficio Nutricional y para Dejar de Fumar y de Consumir Tabaco. Línea Directa de Enfermería. Orientación para Dejar de Fumar para Mujeres Embarazadas $0 Es posible que se apliquen las reglas de referencia y autorización previa. Administración de Casos $0 Servicios de Planificación Familiar $0 21

22 Otros servicios que cubre Health Net Cal MediConnect: Otros servicios que cubre Health Net Cal MediConnect (Esta no es una lista completa. Llame al Departamento de Servicios al Afiliado o consulte el Manual del Afiliado para obtener información sobre otros servicios cubiertos) Servicios de Residentes de Centros de Enfermería Especializada $0 Residentes de Centros de Enfermería Especializada: Cuidado Quiropráctico y Cuidado de los Pies. Cuidado de la Vista y Dental. Acupuntura. Exámenes Auditivos y Aparatos Auditivos. Es posible que se apliquen las reglas de autorización previa. Servicios de Apoyo en el Hogar (IHSS) $0 Es posible que se apliquen las reglas de autorización previa. Los afiliados que califiquen pueden recibir hasta 283 horas de IHSS al mes. Programa de Servicios de Propósitos Múltiples para Adultos Mayores (MSSP) $0 Es posible que se apliquen las reglas de autorización previa. Límite de cobertura del plan de $4,285 por año para el Programa de Servicios de Propósitos Múltiples para Adultos Mayores (MSSP). 22

23 Servicios que no cubre Health Net Cal MediConnect: Servicios que no cubre Health Net Cal MediConnect (Esta no es una lista completa. Llame al Departamento de Servicios al Afiliado para obtener información sobre otros servicios excluidos) Servicios que no son razonables ni necesarios de acuerdo con los estándares de Medicare y Medi-Cal, a menos que dichos servicios estén enumerados por nuestro plan como servicios cubiertos. Medicamentos, artículos y tratamientos médicos y quirúrgicos experimentales, a menos que estén cubiertos por Medicare, por nuestro plan o conforme a un estudio de investigación clínica aprobado por Medicare. Los tratamientos y términos experimentales son aquellos que no son generalmente aceptados por la comunidad médica. Procedimientos o servicios optativos o voluntarios para propósitos de mejora (incluidos los que tienen como fin tratar la pérdida de peso, el crecimiento del cabello, el desempeño sexual, el rendimiento atlético, las cuestiones cosméticas, el envejecimiento y el rendimiento mental), excepto cuando se necesitan por razones médicas. Cirugía cosmética u otro trabajo cosmético, a menos que se necesite debido a una lesión accidental o para mejorar una parte del cuerpo que no tiene la forma adecuada. Sin embargo, el plan pagará la reconstrucción de un seno después de una mastectomía y el tratamiento del otro seno para igualarlo. Reversión de procedimientos de esterilización, operaciones de cambio de sexo (con la excepción de servicios transgénero médicamente necesarios cubiertos por Medi-Cal), y suministros anticonceptivos que no requieren receta médica. Servicios de acupuntura, excepto el tratamiento realizado para prevenir, modificar o aliviar la percepción de dolor crónico, intenso y persistente producto de una condición médica generalmente reconocida para residentes de centros de enfermería y beneficiarios por embarazo. 23

24 Sus derechos como afiliado del plan Como afiliado de Health Net Cal MediConnect, usted tiene ciertos derechos. Puede ejercer estos derechos sin ser sancionado. También puede ejercer estos derechos sin perder sus servicios de cuidado de la salud. Le informaremos acerca de sus derechos al menos una vez al año. Para obtener más información sobre sus derechos, consulte el Manual del Afiliado. Sus derechos incluyen, entre otros, los siguientes: Usted tiene derecho a que lo traten con respeto, imparcialidad y dignidad. Esto incluye lo siguiente: Derecho a recibir servicios cubiertos independientemente de su raza, origen étnico, nacionalidad, religión, género, edad, discapacidad física o mental, orientación sexual, información genética, capacidad de pago o capacidad para hablar inglés. Derecho a solicitar información en otros formatos (p. ej., disco de audio, letras grandes, casete, Braille). Derecho a estar libre de todo tipo de restricción o reclusión. Derecho a que los proveedores de la red no le cobren. Derecho a que se respondan sus preguntas e inquietudes de manera completa y con cortesía. Usted tiene el derecho a recibir información sobre el cuidado de su salud. Esto incluye información sobre el tratamiento y sus opciones de tratamiento. Esta información debe estar en un formato que usted comprenda. Estos derechos incluyen poder obtener información sobre lo siguiente: Descripción de los servicios que cubrimos. Cómo obtener los servicios. Cuánto le costarán los servicios. Nombres de los proveedores de cuidado de la salud y administradores de atención. Tiene derecho a tomar decisiones relacionadas con su atención, incluido rechazar un tratamiento. Esto incluye los siguientes derechos: Derecho a elegir a un Proveedor de Atención Primaria (por sus siglas en inglés, PCP), y a cambiar su PCP en cualquier momento. Derecho a consultar a un proveedor de cuidado de la salud femenina sin una referencia. Derecho a obtener sus servicios y medicamentos cubiertos de manera rápida. Derecho a conocer todas las opciones de tratamiento, independientemente de su costo o de si están cubiertas. Derecho a rechazar un tratamiento, incluso si su médico le aconseja lo contrario. Derecho a dejar de tomar el medicamento. Derecho a pedir una segunda opinión. Health Net Cal MediConnect pagará el costo de la consulta para una segunda opinión. Derecho a crear o aplicar una instrucción previa, como un testamento o una carta poder de representación en cuestiones de cuidado de la salud. Usted tiene derecho a acceder a la atención de manera oportuna y sin barreras de acceso físicas ni comunicativas. Esto incluye los siguientes derechos: Derecho a recibir atención médica de manera oportuna. 24

25 Derecho a poder entrar y salir del consultorio del proveedor de cuidado de la salud. Esto significa acceso sin barreras para personas con discapacidades, de acuerdo con la Ley para los Estadounidenses con Incapacidades. Derecho a contar con intérpretes para que le ayuden a comunicarse con sus médicos y con su plan de salud. Si necesita ayuda con este servicio, llame al (TTY 711). Usted tiene derecho a buscar atención de emergencia y de urgencia cuando la necesite. Esto significa lo siguiente: En un caso de emergencia, usted tiene derecho a recibir servicios de emergencia, las 24 horas del día, los siete días de la semana, sin aprobación previa. Usted tiene derecho a consultar a un proveedor de atención de emergencia o de urgencia fuera de la red, cuando sea necesario. Usted tiene derecho a esperar confidencialidad y privacidad. Esto incluye lo siguiente: Tiene derecho a solicitar y recibir una copia de sus expedientes médicos de una forma que pueda comprenderlos y tiene derecho a solicitar que se cambien o corrijan sus expedientes. Tiene derecho a que su información personal sobre la salud se mantenga en privado. Tiene derecho a presentar quejas sobre la atención y servicios cubiertos. Esto incluye los siguientes derechos: Presentar una queja o queja formal contra nosotros o sus proveedores. También tiene derecho a apelar ciertas decisiones nuestras o de sus proveedores. Tiene derecho a solicitar al Departamento de Cuidado Médico de California una Revisión Médica Independiente de los servicios y artículos de Medi-Cal que sean de naturaleza médica. Tiene derecho a solicitar al estado de California una Audiencia Imparcial ante el Estado. Tiene derecho a recibir un motivo detallado de por qué se le denegaron los servicios. Para obtener más información acerca de sus derechos, puede consultar el Manual del Afiliado de Health Net Cal MediConnect. Si tiene preguntas, también puede llamar al Departamento de Servicios al Afiliado de Health Net Cal MediConnect. 25

26 Si tiene una queja o considera que deberíamos cubrir algo que denegamos Si tiene una queja o considera que Health Net Cal MediConnect debería cubrir algo que denegamos, llame a Health Net Cal MediConnect al (TTY 711). Puede apelar nuestra decisión. Si tiene preguntas acerca de las quejas y apelaciones, puede consultar el Capítulo 9 del Manual del Afiliado de Health Net Cal MediConnect. También puede llamar al Departamento de Servicios al Afiliado de Health Net Cal MediConnect. Si tiene un problema, una inquietud o preguntas relacionadas con sus beneficios o atención, llame al Departamento de Servicios al Afiliado de Health Net Cal MediConnect al (TTY 711). Si sospecha de fraude La mayoría de los profesionales y las organizaciones de cuidado de la salud que brindan servicios son honestos. Lamentablemente, es posible que algunos sean deshonestos. Si considera que un médico, hospital u otra farmacia está haciendo algo mal, comuníquese con nosotros. Llámenos al Departamento de Servicios al Afiliado de Health Net Cal MediConnect. Los números de teléfono aparecen en la portada de este resumen. O bien, llame a Medicare al MEDICARE ( ). Los usuarios de TTY deben llamar al Puede llamar a estos números en forma gratuita las 24 horas del día, los 7 días de la semana. 26

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28 _CA (10/14) Health Net Community Solutions, Inc. es una subsidiaria de Health Net, Inc., Health Net es una marca de servicio registrada de Health Net, Inc. Todos los derechos reservados.

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