Resumen de beneficios

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1 Resumen beneficios para CareMore Breathe (HMO, CareMore Heart (HMO y Disponible en el condado Clark (parcial) SBCLARKBHD16_SP Y0114_16_081556B CHP CMS Accepted ( )

2 Resumen beneficios 1.º enero 2016 al 31 diciembre 2016 El presente cuarnillo le brinda un resumen lo que cubrimos y lo que usted be pagar. enumera todos los servicios que cubrimos ni todas las limitaciones o exclusiones. Para obtener una lista completa los servicios que cubrimos, llámenos y solicite la "Evincia Cobertura". Existen opciones acerca cómo obtener sus beneficios Medicare Una opción es obtener sus beneficios Medicare a través Original Medicare (Tarifa por servicio Medicare). Original Medicare es dirigido directamente por el gobierno feral. Otra opción es obtener sus beneficios Medicare uniéndose a un plan salud Medicare (tal como CareMore Breathe (HMO, CareMore Heart (HMO y ). Consejos para comparar sus opciones Medicare Este cuarnillo Resumen Beneficios le ofrece un resumen lo que CareMore Breathe (HMO, CareMore Heart (HMO y CareMore Diabetes (HMO cubren y lo que usted be pagar. Si sea comparar nuestros planes con otros planes salud Medicare, solicite a los otros planes los cuarnillos con el Resumen beneficios. O utilice la opción "Medicare Plan Finr" (Buscador planes Medicare) en Si sea obtener más información sobre la cobertura y los costos Original Medicare, consulte su manual "Medicare y Usted" actual. Consúltelo en línea en o solicite una copia llamando al MEDICARE ( ), las 24 horas l día, los siete días la semana. Los usuarios TTY ben llamar al Secciones este cuarnillo Información a tener en cuenta sobre CareMore Breathe (HMO, CareMore Heart (HMO y Prima mensual, ducible y límites sobre cuánto paga por los servicios cubiertos Cobertura médica y beneficios en el hospital Beneficios medicamentos recetados This document is available in other formats such as Braille and large print. This document may be available in a non-english language. For additional information, call us at Este documento podría estar disponible en otros formatos como Braille o texto con letras grans. Este documento podría estar disponible en idiomas distintos l inglés. Para obtener más información, llámenos al Información a tener en cuenta sobre CareMore Breathe (HMO, CareMore Heart (HMO y Horario atención Pue llamarnos l 1.º octubre hasta el 14 febrero, los siete días la semana 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora l Pacífico. Pue llamarnos l 15 febrero al 30 septiembre, lunes a viernes 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora l Pacífico. Números telefónicos y sitio web CareMore Breathe (HMO, CareMore Heart (HMO y Si es miembro estos planes, llame a la línea gratuita (TTY/TDD: 711). Si no es miembro estos planes, llame a la línea gratuita (TTY/TDD: 711). Nuestro sitio web: Quién pue inscribirse? Para inscribirse en CareMore Breathe (HMO, CareMore Heart (HMO y CareMore Diabetes Página 2 - CareMore Breathe (HMO, CareMore Heart (HMO y

3 (HMO, be tener recho a Medicare Parte A, estar inscrito en Medicare Parte B, que le hayan diagnosticado trastornos pulmonares crónicos, diabetes mellitus, trastornos cardiovasculares y/o insuficiencia cardíaca crónica y vivir en nuestra área servicios. Nuestra área servicios incluye el siguiente condado en Nevada: Clark*. Condado Clark: 88901; 88905; 89002; 89009; 89011; 89012; 89014; 89015; 89016; 89030; 89031; 89032; 89033; 89036; 89044; 89052; 89053; 89074; 89077; 89081; 89084; 89085; 89086; 89087; 89101; 89102; 89103; 89104; 89105; 89106; 89107; 89108; 89109; 89110; 89111; 89112; 89113; 89114; 89115; 89116; 89117; 89118; 89119; 89120; 89121; 89122; 89123; 89125; 89126; 89127; 89128; 89129; 89130; 89131; 89132; 89133; 89134; 89135; 89136; 89137; 89138; 89139; 89140; 89142; 89143; 89144; 89145; 89146; 89147; 89148; 89149; 89150; 89152; 89154; 89156; 89157; 89158; 89160; 89161; 89162; 89163; 89164; 89165; 89166; 89169; 89170; 89173; 89177; 89178; 89179; 89180; 89183; 89193; *nota un condado parcial Qué médicos, hospitales y farmacias puedo usar? CareMore Breathe (HMO, CareMore Heart (HMO y cuentan con una red médicos, hospitales, farmacias y otros proveedores. Si usa proveedores que no están en la red, es posible que el plan no pague esos servicios. Generalmente, be usar las farmacias ntro la red para abastecer sus medicamentos recetados cubiertos la Parte D. Algunas nuestras farmacias la red también ofrecen beneficios preferenciales distribución costos. Es posible que pague menos si utiliza estas farmacias. Pue consultar nuestro directorio farmacias y proveedores en nuestro sitio web ( O llámenos y le enviaremos una copia los directorios proveedores y farmacias. Qué cubrimos? Al igual que todos los planes salud Medicare, cubrimos todo lo que Original Medicare cubre y más. Los miembros l plan obtienen todos los beneficios cubiertos por Original Medicare. En el caso algunos estos beneficios, usted paga más en nuestro plan que lo que pagaría en Original Medicare. En el caso otros, pue pagar menos. Los miembros l plan también obtienen más lo que cubre Original Medicare. Algunos los beneficios adicionales se tallan en este cuarnillo. Cubrimos los medicamentos la Parte D. Amás, cubrimos los medicamentos la Parte B como quimioterapia y algunos medicamentos administrados por su proveedor. Pue consultar el formulario completo estos planes (lista medicamentos recetados la Parte D) y las restricciones en nuestro sitio web, O llámenos y le enviaremos una copia l formulario. Cómo terminaré los costos mis medicamentos? Nuestro plan agrupa cada medicamento en uno seis "niveles". Necesitará usar el formulario para ubicar el nivel en el que se encuentra su medicamento para terminar cuánto le costará. El importe a pagar pen l nivel l medicamento y la etapa l beneficio que ha alcanzado. Más alante en este documento analizaremos las etapas l beneficio: cobertura inicial, periodo sin cobertura y cobertura en caso catástrofe. Página 3 - CareMore Breathe (HMO, CareMore Heart (HMO y

4 CareMore Heart (HMO PRIMA MENSUAL, DEDUCIBLE Y LÍMITES SOBRE CUÁNTO PAGA POR LOS SERVICIOS CUBIERTOS Cuál es el monto la prima su plan? por mes. Amás, be continuar pagando la prima Medicare Parte B. por mes. Amás, be continuar pagando la prima Medicare Parte B. por mes. Amás, be continuar pagando la prima Medicare Parte B. Cuánto es el ducible? Este plan no tiene ducible. Este plan no tiene ducible. Este plan no tiene ducible. Hay algún límite sobre cuánto pagaré por mis servicios cubiertos? Sí. Como todos los planes salud Medicare, nuestro plan lo protege con límites anuales sobre sus gastos bolsillo para atención médica y hospitalaria. Sí. Como todos los planes salud Medicare, nuestro plan lo protege con límites anuales sobre sus gastos bolsillo para atención médica y hospitalaria. Sí. Como todos los planes salud Medicare, nuestro plan lo protege con límites anuales sobre sus gastos bolsillo para atención médica y hospitalaria. Su(s) límite(s) anual(es) en este plan: Su(s) límite(s) anual(es) en este plan: Su(s) límite(s) anual(es) en este plan: $2,500 para los servicios que recibe proveedores la red. Si alcanza el límite gastos bolsillo, usted sigue recibiendo servicios médicos y hospitalarios cubiertos y nosotros pagaremos el costo total por el resto l año. $2,500 para los servicios que recibe proveedores la red. Si alcanza el límite gastos bolsillo, usted sigue recibiendo servicios médicos y hospitalarios cubiertos y nosotros pagaremos el costo total por el resto l año. $2,500 para los servicios que recibe proveedores la red. Si alcanza el límite gastos bolsillo, usted sigue recibiendo servicios médicos y hospitalarios cubiertos y nosotros pagaremos el costo total por el resto l año. Tenga en cuenta que aún berá pagar sus primas mensuales y distribución costos para sus medicamentos recetados la Parte D. Tenga en cuenta que aún berá pagar sus primas mensuales y distribución costos para sus medicamentos recetados la Parte D. Tenga en cuenta que aún berá pagar sus primas mensuales y distribución costos para sus medicamentos recetados la Parte D. Hay algún límite sobre cuánto pagará el plan? Nuestro plan tiene un límite cobertura anual para ciertos beneficios ntro la red. Comuníquese con nosotros para conocer cuáles son los servicios que se aplican. Nuestro plan tiene un límite cobertura anual para ciertos beneficios ntro la red. Comuníquese con nosotros para conocer cuáles son los servicios que se aplican. Nuestro plan tiene un límite cobertura anual para ciertos beneficios ntro la red. Comuníquese con nosotros para conocer cuáles son los servicios que se aplican. Página 4 - CareMore Breathe (HMO, CareMore Heart (HMO y

5 CareMore Heart (HMO CareMore Health Plan of Nevada es un plan HMO que tiene un contrato con Medicare. La inscripción en CareMore Health Plan of Nevada pen la renovación l contrato. COBERTURA MÉDICA Y BENEFICIOS EN EL HOSPITAL NOTA: Los servicios con un 1 puen requerir autorización previa. Los servicios con un 2 puen requerir un referido su médico. CUIDADOS Y SERVICIOS PARA PACIENTES AMBULATORIOS Acupuntura Sin cobertura Sin cobertura Sin cobertura Ambulancia 1 $195 $195 $195 Atención quiropráctica 1,2 Manipulación la columna vertebral para corregir subluxaciones (cuando 1 o más los huesos la columna vertebral están fuera lugar): $20 Manipulación la columna vertebral para corregir subluxaciones (cuando 1 o más los huesos la columna vertebral están fuera lugar): $20 Manipulación la columna vertebral para corregir subluxaciones (cuando 1 o más los huesos la columna vertebral están fuera lugar): $20 Servicios ntales 1,2 Servicios ntales limitados (esto no incluye los servicios relacionados con la atención, el tratamiento, el empaste, la extracción o la sustitución dientes): -$30, pendiendo l servicio Servicios ntales limitados (esto no incluye los servicios relacionados con la atención, el tratamiento, el empaste, la extracción o la sustitución dientes): -$30, pendiendo l servicio Servicios ntales limitados (esto no incluye los servicios relacionados con la atención, el tratamiento, el empaste, la extracción o la sustitución dientes): -$30, pendiendo l servicio s y servicios para la diabetes 1,2 s para el control la diabetes: paga nada s para el control la diabetes: paga nada s para el control la diabetes: paga nada Entrenamiento autoadministración para la diabetes: paga nada Entrenamiento autoadministración para la diabetes: paga nada Entrenamiento autoadministración para la diabetes: paga nada Página 5 - CareMore Breathe (HMO, CareMore Heart (HMO y

6 CareMore Heart (HMO s y servicios para la diabetes 1,2 Calzados terapéuticos o plantillas: paga nada Los suministros y servicios para la diabetes están limitados a fabricantes, productos y/o marcas específicos. Consulte el plan para obtener una lista suministros cubiertos. Calzados terapéuticos o plantillas: paga nada Los suministros y servicios para la diabetes están limitados a fabricantes, productos y/o marcas específicos. Consulte el plan para obtener una lista suministros cubiertos. Calzados terapéuticos o plantillas: paga nada Los suministros y servicios para la diabetes están limitados a fabricantes, productos y/o marcas específicos. Consulte el plan para obtener una lista suministros cubiertos. Pruebas diagnóstico, servicios laboratorio y radiología y radiografías (Los costos estos servicios puen variar según el centro que brinda el servicio ) 1,2 Servicios diagnóstico radiológico (tales como IRM y tomografías computarizadas): -$150, pendiendo l servicio Pruebas diagnóstico y procedimientos: paga nada Servicios laboratorio: paga nada Servicios diagnóstico radiológico (tales como IRM y tomografías computarizadas): -$150, pendiendo l servicio Pruebas diagnóstico y procedimientos: paga nada Servicios laboratorio: paga nada Servicios diagnóstico radiológico (tales como IRM y tomografías computarizadas): -$150, pendiendo l servicio Pruebas diagnóstico y procedimientos: paga nada Servicios laboratorio: paga nada Radiografías para pacientes ambulatorios: $5 Radiografías para pacientes ambulatorios: $5 Radiografías para pacientes ambulatorios: $5 Servicios radiología terapéutica (tales como el tratamiento radiación para el cáncer): 20% l costo Servicios radiología terapéutica (tales como el tratamiento radiación para el cáncer): 20% l costo Servicios radiología terapéutica (tales como el tratamiento radiación para el cáncer): 20% l costo Visitas al consultorio l médico 1,2 Visita a un médico atención primaria: paga nada Visita a un médico atención primaria: paga nada Visita a un médico atención primaria: paga nada Consulta con un especialista: -$30, pendiendo l servicio Consulta con un especialista: -$30, pendiendo l servicio Consulta con un especialista: -$30, pendiendo l servicio Página 6 - CareMore Breathe (HMO, CareMore Heart (HMO y

7 CareMore Heart (HMO Visitas al consultorio l médico 1,2 Usted paga un por los servicios especialistas cubiertos por Medicare recibidos a través los programas Centros médicos CareMore. Usted paga un por los servicios especialistas cubiertos por Medicare recibidos a través los programas Centros médicos CareMore. Usted paga un por los servicios especialistas cubiertos por Medicare recibidos a través los programas Centros médicos CareMore. Usted paga un $30 por cada visita en la que reciba servicios especialistas cubiertos por Medicare en un consultorio un proveedor la red. Usted paga un $30 por cada visita en la que reciba servicios especialistas cubiertos por Medicare en un consultorio un proveedor la red. Usted paga un $30 por cada visita en la que reciba servicios especialistas cubiertos por Medicare en un consultorio un proveedor la red. Equipo médico duraro (sillas ruedas, oxígeno, etc.) 1 0%-20% l costo, pendiendo l equipo Usted paga 0% l costo total cuando el precio compra o alquiler l Equipo médico duraro cubierto por Medicare y los suministros relacionados es -$499 por artículo. 0%-20% l costo, pendiendo l equipo Usted paga 0% l costo total cuando el precio compra o alquiler l Equipo médico duraro cubierto por Medicare y los suministros relacionados es -$499 por artículo. 0%-20% l costo, pendiendo l equipo Usted paga 0% l costo total cuando el precio compra o alquiler l Equipo médico duraro cubierto por Medicare y los suministros relacionados es -$499 por artículo. Usted paga 20% l costo total cuando el precio compra o alquiler l Equipo médico duraro cubierto por Medicare y los suministros relacionados es $500 o más por artículo. Usted paga 20% l costo total cuando el precio compra o alquiler l Equipo médico duraro cubierto por Medicare y los suministros relacionados es $500 o más por artículo. Usted paga 20% l costo total cuando el precio compra o alquiler l Equipo médico duraro cubierto por Medicare y los suministros relacionados es $500 o más por artículo. Atención emergencia $75 $75 $75 Si es admitido en el hospital ntro las 24 horas, no be pagar su parte l costo atención emergencia. Consulte la sección "Atención Si es admitido en el hospital ntro las 24 horas, no be pagar su parte l costo atención emergencia. Consulte la sección "Atención Si es admitido en el hospital ntro las 24 horas, no be pagar su parte l costo atención emergencia. Consulte la sección "Atención Página 7 - CareMore Breathe (HMO, CareMore Heart (HMO y

8 CareMore Heart (HMO Atención emergencia hospitalaria para pacientes internados" este cuarnillo para conocer otros costos. hospitalaria para pacientes internados" este cuarnillo para conocer otros costos. hospitalaria para pacientes internados" este cuarnillo para conocer otros costos. Límite la cobertura l plan $10,000 para servicios complementarios emergencia fuera Estados Unidos y sus territorios forma anual. Límite la cobertura l plan $10,000 para servicios complementarios emergencia fuera Estados Unidos y sus territorios forma anual. Límite la cobertura l plan $10,000 para servicios complementarios emergencia fuera Estados Unidos y sus territorios forma anual. Si se hospitaliza ntro las 24 horas por la misma afección, paga por la visita a la sala emergencias. Si se hospitaliza ntro las 24 horas por la misma afección, paga por la visita a la sala emergencias. Si se hospitaliza ntro las 24 horas por la misma afección, paga por la visita a la sala emergencias. Cuidado los pies (servicios podología) 1,2 Exámenes y tratamiento los pies si pace daño nervioso relacionado con la diabetes y/o reúne ciertas condiciones: -$30, pendiendo l servicio Exámenes y tratamiento los pies si pace daño nervioso relacionado con la diabetes y/o reúne ciertas condiciones: -$30, pendiendo l servicio Exámenes y tratamiento los pies si pace daño nervioso relacionado con la diabetes y/o reúne ciertas condiciones: -$30, pendiendo l servicio Cuidado los pies rutina (hasta 9 visitas anuales): -$30, pendiendo l servicio Cuidado los pies rutina (hasta 12 visitas anuales): -$30, pendiendo l servicio Cuidado los pies rutina (hasta 12 visitas anuales): -$30, pendiendo l servicio Usted paga un por cada visita podología cubierta por Medicare (médicamente necesaria) y por servicios cuidado rutina los pies recibidos a través programas Centros médicos CareMore. Usted paga un por cada visita podología cubierta por Medicare (médicamente necesaria) y por servicios cuidado rutina los pies recibidos a través programas Centros médicos CareMore. Usted paga un por cada visita podología cubierta por Medicare (médicamente necesaria) y por servicios cuidado rutina los pies recibidos a través programas Centros médicos CareMore. Usted paga un $30 por cada visita podología cubierta por Medicare (médicamente necesaria) y por servicios cuidado rutina los pies recibidos Usted paga un $30 por cada visita podología cubierta por Medicare (médicamente necesaria) y por servicios cuidado rutina los pies recibidos Usted paga un $30 por cada visita podología cubierta por Medicare (médicamente necesaria) y por servicios cuidado rutina los pies recibidos Página 8 - CareMore Breathe (HMO, CareMore Heart (HMO y

9 CareMore Heart (HMO Cuidado los pies (servicios podología) 1,2 en el consultorio un proveedor la red. en el consultorio un proveedor la red. en el consultorio un proveedor la red. Servicios audición Examen para diagnosticar y tratar los problemas audición y equilibrio:. Examen para diagnosticar y tratar los problemas audición y equilibrio:. Examen para diagnosticar y tratar los problemas audición y equilibrio:. Examen audición rutina (hasta 1 por año): Examen audición rutina (hasta 1 anual): Examen audición rutina (hasta 1 por año): Evaluación/adaptación audífono (hasta 1 por año): Evaluación/adaptación audífono (hasta 1 por año): Evaluación/adaptación audífono (hasta 1 por año): Atención médica a domicilio 1,2 paga nada paga nada paga nada Atención salud mental 1,2 Visita pacientes internados: Visita pacientes internados: Visita pacientes internados: Los s para los beneficios atención hospitalaria y en centros enfermería especializada (skilled nursing facility, SNF) están basados en periodos beneficios. Un periodo beneficios comienza cuando es admitido como paciente internado y finaliza cuando no ha recibido atención para pacientes internados (o atención especializada en un SNF) durante 60 días consecutivos. Si ingresa en un hospital o en un SNF spués la finalización un periodo beneficios, se inicia un nuevo periodo beneficios. Debe pagar el ducible Los s para los beneficios atención hospitalaria y en centros enfermería especializada (skilled nursing facility, SNF) están basados en periodos beneficios. Un periodo beneficios comienza cuando es admitido como paciente internado y finaliza cuando no ha recibido atención para pacientes internados (o atención especializada en un SNF) durante 60 días consecutivos. Si ingresa en un hospital o en un SNF spués la finalización un periodo beneficios, se inicia un nuevo periodo beneficios. Debe pagar el ducible Los s para los beneficios atención hospitalaria y en centros enfermería especializada (skilled nursing facility, SNF) están basados en periodos beneficios. Un periodo beneficios comienza cuando es admitido como paciente internado y finaliza cuando no ha recibido atención para pacientes internados (o atención especializada en un SNF) durante 60 días consecutivos. Si ingresa en un hospital o en un SNF spués la finalización un periodo beneficios, se inicia un nuevo periodo beneficios. Debe pagar el ducible Página 9 - CareMore Breathe (HMO, CareMore Heart (HMO y

10 Atención salud mental 1,2 CareMore Breathe (HMO para hospitales como paciente internado por cada periodo beneficios. La cantidad periodos beneficios es ilimitada. Nuestro plan cubre 150 días internación hospitalaria. CareMore Heart (HMO para hospitales como paciente internado por cada periodo beneficios. La cantidad periodos beneficios es ilimitada. Nuestro plan cubre 150 días internación hospitalaria. para hospitales como paciente internado por cada periodo beneficios. La cantidad periodos beneficios es ilimitada. Nuestro plan cubre 150 días internación hospitalaria. Nuestro plan también cubre 60 "días reserva por vida". Son días Nuestro plan también cubre 60 "días reserva por vida". Son días Nuestro plan también cubre 60 "días reserva por vida". Son días "adicionales" que cubrimos. Si su "adicionales" que cubrimos. Si su "adicionales" que cubrimos. Si su internación hospitalaria supera los 150 internación hospitalaria supera los 150 internación hospitalaria supera los 150 días, usted pue utilizar estos días días, usted pue utilizar estos días días, usted pue utilizar estos días adicionales. Pero una vez que ha usado adicionales. Pero una vez que ha usado adicionales. Pero una vez que ha usado estos 60 días adicionales, su cobertura estos 60 días adicionales, su cobertura estos 60 días adicionales, su cobertura internación hospitalaria se limitará a 150 días. internación hospitalaria se limitará a 150 días. internación hospitalaria se limitará a 150 días. $100 por día para los días 1 a 5 Usted no paga nada por día s el día 6 al 90 Usted no paga nada por día s el día 91 al 150 Visita terapia grupal para pacientes ambulatorios: -$30, pendiendo l servicio Visita terapia individual para pacientes ambulatorios: -$30, pendiendo l servicio $100 por día para los días 1 a 5 Usted no paga nada por día s el día 6 al 90 Usted no paga nada por día s el día 91 al 150 Visita terapia grupal para pacientes ambulatorios: -$30, pendiendo l servicio Visita terapia individual para pacientes ambulatorios: -$30, pendiendo l servicio $100 por día para los días 1 a 5 Usted no paga nada por día s el día 6 al 90 Usted no paga nada por día s el día 91 al 150 Visita terapia grupal para pacientes ambulatorios: -$30, pendiendo l servicio Visita terapia individual para pacientes ambulatorios: -$30, pendiendo l servicio Página 10 - CareMore Breathe (HMO, CareMore Heart (HMO y

11 CareMore Heart (HMO Atención salud mental 1,2 Por servicios atención salud mental para pacientes ambulatorios cubiertos por Medicare, paga: Por servicios atención salud mental para pacientes ambulatorios cubiertos por Medicare, paga: Por servicios atención salud mental para pacientes ambulatorios cubiertos por Medicare, paga: Copago por la atención recibida en los Centros médicos CareMore y Centros salud l comportamiento CareMore. Copago por la atención recibida en los Centros médicos CareMore y Centros salud l comportamiento CareMore. Copago por la atención recibida en los Centros médicos CareMore y Centros salud l comportamiento CareMore. Copago $15 por cada visita al consultorio un proveedor salud mental la red. Copago $15 por cada visita al consultorio un proveedor salud mental la red. Copago $15 por cada visita al consultorio un proveedor salud mental la red. Copago $30 por cada visita al consultorio un psiquiatra la red. Copago $30 por cada visita al consultorio un psiquiatra la red. Copago $30 por cada visita al consultorio un psiquiatra la red. Rehabilitación para pacientes ambulatorios 1,2 Servicios rehabilitación cardíaca (l corazón) (para un máximo 2 sesiones una hora por día hasta 36 sesiones durante 36 semanas): $20 Servicios rehabilitación cardíaca (l corazón) (para un máximo 2 sesiones una hora por día hasta 36 sesiones durante 36 semanas): $20 Servicios rehabilitación cardíaca (l corazón) (para un máximo 2 sesiones una hora por día hasta 36 sesiones durante 36 semanas): $20 Visita terapia ocupacional: $15 Visita terapia ocupacional: $15 Visita terapia ocupacional: $15 Visita terapia física, y terapia l habla y l lenguaje: -$15, pendiendo l servicio Visita terapia física, y terapia l habla y l lenguaje: -$15, pendiendo l servicio Visita terapia física, y terapia l habla y l lenguaje: -$15, pendiendo l servicio Usted paga un $15 por cada visita para recibir servicios terapia ocupacional y terapia l habla y lenguaje cubiertos por Medicare. Usted paga un $15 por cada visita para recibir servicios terapia ocupacional y terapia l habla y lenguaje cubiertos por Medicare. Usted paga un $15 por cada visita para recibir servicios terapia ocupacional y terapia l habla y lenguaje cubiertos por Medicare. Usted paga un para recibir servicios terapia física cubiertos por Usted paga un para recibir servicios terapia física cubiertos por Usted paga un para recibir servicios terapia física cubiertos por Página 11 - CareMore Breathe (HMO, CareMore Heart (HMO y

12 CareMore Heart (HMO Rehabilitación para pacientes ambulatorios 1,2 Medicare a través programas Centros médicos CareMore. Medicare a través programas Centros médicos CareMore. Medicare a través programas Centros médicos CareMore. Abuso sustancias para pacientes ambulatorios 1,2 Visita terapia grupal: $30 Visita terapia individual: $30 Visita terapia grupal: $30 Visita terapia individual: $30 Visita terapia grupal: $30 Visita terapia individual: $30 Cirugía para pacientes ambulatorios 1,2 Centro cirugía ambulatoria: paga nada Centro cirugía ambulatoria: paga nada Centro cirugía ambulatoria: paga nada Servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios: $50 Servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios: $50 Servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios: $50 Artículos venta libre Sin cobertura Sin cobertura Sin cobertura Aparatos protésicos (aparatos ortopédicos, prótesis, etc.) 1 Aparatos protésicos: 0%-20% l costo, pendiendo l aparato s médicos relacionados: 0%-20% l costo, pendiendo l suministro Aparatos protésicos: 0%-20% l costo, pendiendo l aparato s médicos relacionados: 0%-20% l costo, pendiendo l suministro Aparatos protésicos: 0%-20% l costo, pendiendo l aparato s médicos relacionados: 0%-20% l costo, pendiendo l suministro Usted paga 0% l costo total cuando el precio compra o alquiler aparatos protésicos cubiertos por Medicare y los suministros relacionados es $499 por artículo. Usted paga 0% l costo total cuando el precio compra o alquiler aparatos protésicos cubiertos por Medicare y los suministros relacionados es $499 por artículo. Usted paga 0% l costo total cuando el precio compra o alquiler aparatos protésicos cubiertos por Medicare y los suministros relacionados es $499 por artículo. Usted paga 20% l costo total cuando el precio compra o alquiler aparatos protésicos cubiertos por Medicare y los Usted paga 20% l costo total cuando el precio compra o alquiler aparatos protésicos cubiertos por Medicare y los Usted paga 20% l costo total cuando el precio compra o alquiler aparatos protésicos cubiertos por Medicare y los Página 12 - CareMore Breathe (HMO, CareMore Heart (HMO y

13 CareMore Heart (HMO Aparatos protésicos (aparatos ortopédicos, prótesis, etc.) 1 suministros relacionados es $500 o mayor por artículo. suministros relacionados es $500 o mayor por artículo. suministros relacionados es $500 o mayor por artículo. Diálisis renal 1,2 paga nada paga nada paga nada Transporte 1 paga nada paga nada paga nada General General General Se puen aplicar reglas autorización. Se puen aplicar reglas autorización. Se puen aplicar reglas autorización. Dentro la red Dentro la red Dentro la red por viajes ilimitados a Centros médicos CareMore. por viajes ilimitados a Centros médicos CareMore. por viajes ilimitados a Centros médicos CareMore. Servicios atención urgentemente necesaria $20 $20 $20 Servicios la visión 1,2 Examen para diagnosticar y tratar enfermedas o afecciones l ojo (incluida la tección glaucoma anual): -$30, pendiendo l servicio Examen para diagnosticar y tratar enfermedas o afecciones l ojo (incluida la tección glaucoma anual): -$30, pendiendo l servicio Examen para diagnosticar y tratar enfermedas o afecciones l ojo (incluida la tección glaucoma anual): -$30, pendiendo l servicio Examen ocular rutina (hasta 1 anual): Examen ocular rutina (hasta 1 anual): Examen ocular rutina (hasta 1 anual): Lentes contacto (hasta 1 cada dos años): $25 Lentes contacto (hasta 1 cada dos años): $25 Lentes contacto (hasta 1 cada dos años): $25 Nuestro plan paga hasta $100 cada dos años para adquirir lentes contacto. Nuestro plan paga hasta $100 cada dos años para adquirir lentes contacto. Nuestro plan paga hasta $100 cada dos años para adquirir lentes contacto. Página 13 - CareMore Breathe (HMO, CareMore Heart (HMO y

14 CareMore Heart (HMO Servicios la visión 1,2 Marcos para anteojos (hasta 1 cada dos años): $25 Marcos para anteojos (hasta 1 cada dos años): $25 Marcos para anteojos (hasta 1 cada dos años): $25 Nuestro plan paga hasta $100 cada dos años para adquirir marcos para anteojos. Nuestro plan paga hasta $100 cada dos años para adquirir marcos para anteojos. Nuestro plan paga hasta $100 cada dos años para adquirir marcos para anteojos. Anteojos (hasta 1 cada dos años): Anteojos (hasta 1 cada dos años): Anteojos (hasta 1 cada dos años): Anteojos o lentes contacto spués cirugía cataratas: Anteojos o lentes contacto spués cirugía cataratas: Anteojos o lentes contacto spués cirugía cataratas: Atención preventiva 1,2 paga nada paga nada paga nada Nuestro plan cubre servicios preventivos, que incluyen: Nuestro plan cubre servicios preventivos, que incluyen: Nuestro plan cubre servicios preventivos, que incluyen: Prueba tección aneurisma aórtico abdominal Asesoramiento para pacientes con problemas alcoholismo Densitometría ósea Prueba tección cáncer mama (mamografías) Enfermedad cardiovascular (terapia l comportamiento) Pruebas tección enfermedas cardiovasculares Pruebas tección cáncer cervical y vaginal Pruebas tección cáncer colorrectal (colonoscopia, pruebas sangre oculta en materia fecal, sigmoidoscopias flexibles) Prueba tección aneurisma aórtico abdominal Asesoramiento para pacientes con problemas alcoholismo Densitometría ósea Prueba tección cáncer mama (mamografías) Enfermedad cardiovascular (terapia l comportamiento) Pruebas tección enfermedas cardiovasculares Pruebas tección cáncer cervical y vaginal Pruebas tección cáncer colorrectal (colonoscopia, pruebas sangre oculta en materia fecal, sigmoidoscopias flexibles) Prueba tección aneurisma aórtico abdominal Asesoramiento para pacientes con problemas alcoholismo Densitometría ósea Prueba tección cáncer mama (mamografías) Enfermedad cardiovascular (terapia l comportamiento) Pruebas tección enfermedas cardiovasculares Pruebas tección cáncer cervical y vaginal Pruebas tección cáncer colorrectal (colonoscopia, pruebas sangre oculta en materia fecal, sigmoidoscopias flexibles) Página 14 - CareMore Breathe (HMO, CareMore Heart (HMO y

15 CareMore Heart (HMO Atención preventiva 1,2 Prueba tección presión Pruebas tección diabetes Prueba tección l VIH Servicios terapia nutricional médica Prueba tección obesidad y asesoramiento Pruebas tección cáncer próstata (PSA, por sus siglas en inglés) Detección infecciones transmisión sexual y asesoramiento Asesoramiento para jar consumir tabaco (asesoramiento para personas sin signos enfermedas relacionadas con el consumo tabaco) Vacunas, incluidas vacunas antigripales, contra la hepatitis B y contra la neumonía Visitas preventivas "Bienvenido a Medicare" (una vez) Visita "Bienestar" anual Cualquier servicio adicional preventivo aprobado por Medicare durante el contrato anual tendrá cobertura. Prueba tección presión Pruebas tección diabetes Prueba tección l VIH Servicios terapia nutricional médica Prueba tección obesidad y asesoramiento Pruebas tección cáncer próstata (PSA, por sus siglas en inglés) Detección infecciones transmisión sexual y asesoramiento Asesoramiento para jar consumir tabaco (asesoramiento para personas sin signos enfermedas relacionadas con el consumo tabaco) Vacunas, incluidas vacunas antigripales, contra la hepatitis B y contra la neumonía Visitas preventivas "Bienvenido a Medicare" (una vez) Visita "Bienestar" anual Cualquier servicio adicional preventivo aprobado por Medicare durante el contrato anual tendrá cobertura. Prueba tección presión Pruebas tección diabetes Prueba tección l VIH Servicios terapia nutricional médica Prueba tección obesidad y asesoramiento Pruebas tección cáncer próstata (PSA, por sus siglas en inglés) Detección infecciones transmisión sexual y asesoramiento Asesoramiento para jar consumir tabaco (asesoramiento para personas sin signos enfermedas relacionadas con el consumo tabaco) Vacunas, incluidas vacunas antigripales, contra la hepatitis B y contra la neumonía Visitas preventivas "Bienvenido a Medicare" (una vez) Visita "Bienestar" anual Cualquier servicio adicional preventivo aprobado por Medicare durante el contrato anual tendrá cobertura. Centro para enfermos terminales Usted no paga por la atención en un centro para enfermos terminales certificado Medicare. Es posible que ba pagar parte l costo los medicamentos y la atención relevo. La Usted no paga por la atención en un centro para enfermos terminales certificado Medicare. Es posible que ba pagar parte l costo los medicamentos y la atención relevo. La Usted no paga por la atención en un centro para enfermos terminales certificado Medicare. Es posible que ba pagar parte l costo los medicamentos y la atención relevo. La Página 15 - CareMore Breathe (HMO, CareMore Heart (HMO y

16 CareMore Heart (HMO Centro para enfermos terminales atención en un centro para enfermos terminales tiene cobertura fuera nuestro plan. Comuníquese con nosotros para obtener más talles. atención en un centro para enfermos terminales tiene cobertura fuera nuestro plan. Comuníquese con nosotros para obtener más talles. atención en un centro para enfermos terminales tiene cobertura fuera nuestro plan. Comuníquese con nosotros para obtener más talles. ATENCIÓN A PACIENTES INTERNADOS Atención hospitalaria para pacientes internados 1,2 Los s para los beneficios atención hospitalaria y en centros enfermería especializada (skilled nursing facility, SNF) están basados en periodos beneficios. Un periodo beneficios comienza cuando es admitido como paciente internado y finaliza cuando no ha recibido atención para pacientes internados (o atención especializada en un SNF) durante 60 días consecutivos. Si ingresa en un hospital o un SNF spués la finalización un periodo beneficios, se inicia un nuevo periodo beneficios. Debe pagar el ducible para hospitales como paciente internado por cada periodo beneficios. La cantidad periodos beneficios es ilimitada. Nuestro plan cubre 110 días internación hospitalaria. Nuestro plan también cubre 60 "días reserva por vida". Son días "adicionales" que cubrimos. Si su Los s para los beneficios atención hospitalaria y en centros enfermería especializada (skilled nursing facility, SNF) están basados en periodos beneficios. Un periodo beneficios comienza cuando es admitido como paciente internado y finaliza cuando no ha recibido atención para pacientes internados (o atención especializada en un SNF) durante 60 días consecutivos. Si ingresa en un hospital o un SNF spués la finalización un periodo beneficios, se inicia un nuevo periodo beneficios. Debe pagar el ducible para hospitales como paciente internado por cada periodo beneficios. La cantidad periodos beneficios es ilimitada. Nuestro plan cubre 110 días internación hospitalaria. Nuestro plan también cubre 60 "días reserva por vida". Son días "adicionales" que cubrimos. Si su Los s para los beneficios atención hospitalaria y en centros enfermería especializada (skilled nursing facility, SNF) están basados en periodos beneficios. Un periodo beneficios comienza cuando es admitido como paciente internado y finaliza cuando no ha recibido atención para pacientes internados (o atención especializada en un SNF) durante 60 días consecutivos. Si ingresa en un hospital o un SNF spués la finalización un periodo beneficios, se inicia un nuevo periodo beneficios. Debe pagar el ducible para hospitales como paciente internado por cada periodo beneficios. La cantidad periodos beneficios es ilimitada. Nuestro plan cubre 110 días internación hospitalaria. Nuestro plan también cubre 60 "días reserva por vida". Son días "adicionales" que cubrimos. Si su Página 16 - CareMore Breathe (HMO, CareMore Heart (HMO y

17 CareMore Heart (HMO Atención hospitalaria para pacientes internados 1,2 internación hospitalaria supera los 110 días, usted pue utilizar estos días adicionales. Pero una vez que ha usado estos 60 días adicionales, su cobertura internación hospitalaria se limitará a 110 días. internación hospitalaria supera los 110 días, usted pue utilizar estos días adicionales. Pero una vez que ha usado estos 60 días adicionales, su cobertura internación hospitalaria se limitará a 110 días. internación hospitalaria supera los 110 días, usted pue utilizar estos días adicionales. Pero una vez que ha usado estos 60 días adicionales, su cobertura internación hospitalaria se limitará a 110 días. $100 por día para los días 1 a 5 Usted no paga nada por día s el día 6 al 90 Usted no paga nada por día s el día 91 al 110 $100 por día para los días 1 a 5 Usted no paga nada por día s el día 6 al 90 Usted no paga nada por día s el día 91 al 110 $100 por día para los días 1 a 5 Usted no paga nada por día s el día 6 al 90 Usted no paga nada por día s el día 91 al 110 Atención la salud mental para pacientes internados Para la atención la salud mental para pacientes internados, consulte la sección "Atención la salud mental" este cuarnillo. Para la atención la salud mental para pacientes internados, consulte la sección "Atención la salud mental" este cuarnillo. Para la atención la salud mental para pacientes internados, consulte la sección "Atención la salud mental" este cuarnillo. Centro enfermería especializada (Skilled Nursing Facility, SNF) 1,2 Nuestro plan cubre hasta 100 días en un SNF. Usted no paga nada por día s el día 1 al 20 $100 por día s el día 21 al 100 se requiere hospitalización previa. Nuestro plan cubre hasta 100 días en un SNF. Usted no paga nada por día s el día 1 al 20 $100 por día s el día 21 al 100 se requiere hospitalización previa. Nuestro plan cubre hasta 100 días en un SNF. Usted no paga nada por día s el día 1 al 20 $100 por día s el día 21 al 100 se requiere hospitalización previa. Página 17 - CareMore Breathe (HMO, CareMore Heart (HMO y

18 BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS Cuánto bo pagar? Para los medicamentos la Parte B como medicamentos para quimioterapia 1 : 20% l costo Otros medicamentos la Parte B 1 : 20% l costo CareMore Heart (HMO Para los medicamentos la Parte B como medicamentos para quimioterapia 1 : 20% l costo Otros medicamentos la Parte B 1 : 20% l costo Para los medicamentos la Parte B como medicamentos para quimioterapia 1 : 20% l costo Otros medicamentos la Parte B 1 : 20% l costo Cobertura inicial Usted paga lo siguiente hasta que sus costos totales anuales los medicamentos alcancen los $3,310. El total anual los costos medicamentos es el total los costos medicamentos que pagan usted y el plan la Parte D. Usted paga lo siguiente hasta que sus costos totales anuales los medicamentos alcancen los $3,310. El total anual los costos medicamentos es el total los costos medicamentos que pagan usted y el plan la Parte D. Usted paga lo siguiente hasta que sus costos totales anuales los medicamentos alcancen los $3,310. El total anual los costos medicamentos es el total los costos medicamentos que pagan usted y el plan la Parte D. Usted pue obtener sus medicamentos en las farmacias minoristas la red y farmacias venta por correo. Usted pue obtener sus medicamentos en las farmacias minoristas la red y farmacias venta por correo. Usted pue obtener sus medicamentos en las farmacias minoristas la red y farmacias venta por correo. Página 18 - CareMore Breathe (HMO, CareMore Heart (HMO y

19 CareMore Heart (HMO Cobertura inicial Distribución costos en farmacias minoristas estándar Nivel un mes tres Distribución costos en farmacias minoristas estándar Nivel un mes tres Distribución costos en farmacias minoristas estándar Nivel un mes tres $5 $15 $5 $15 $5 $15 $12.50 $37.50 $12.50 $37.50 $12.50 $37.50 Nivel 3 marca $45 $135 Nivel 3 marca $45 $135 Nivel 3 marca $45 $135 Nivel 4 marca no $95 $285 Nivel 4 marca no $95 $285 Nivel 4 marca no $95 $285 Nivel 5 especiales) 33% l costo Nivel 5 especiales) 33% l costo Nivel 5 especiales) 33% l costo cuidados cuidados cuidados Página 19 - CareMore Breathe (HMO, CareMore Heart (HMO y

20 CareMore Heart (HMO Cobertura inicial Distribución costos en farmacias minoristas preferidas Nivel un mes tres Distribución costos en farmacias minoristas preferidas Nivel un mes tres Distribución costos en farmacias minoristas preferidas Nivel un mes tres $7.50 $22.50 $7.50 $22.50 $7.50 $22.50 Nivel 3 marca $40 $120 Nivel 3 marca $40 $120 Nivel 3 marca $40 $120 Nivel 4 marca no $85 $255 Nivel 4 marca no $85 $255 Nivel 4 marca no $85 $255 Nivel 5 especiales) 33% l costo Nivel 5 especiales) 33% l costo Nivel 5 especiales) 33% l costo cuidados cuidados cuidados Página 20 - CareMore Breathe (HMO, CareMore Heart (HMO y

21 CareMore Heart (HMO Cobertura inicial Distribución costos en farmacias venta por correo estándar Nivel un mes tres Distribución costos en farmacias venta por correo estándar Nivel un mes tres Distribución costos en farmacias venta por correo estándar Nivel un mes tres $18.75 $18.75 $18.75 Nivel 3 marca $100 Nivel 3 marca $100 Nivel 3 marca $100 Nivel 4 marca no $ Nivel 4 marca no $ Nivel 4 marca no $ Nivel 5 especiales) 33% l costo Nivel 5 especiales) 33% l costo Nivel 5 especiales) 33% l costo cuidados cuidados cuidados Página 21 - CareMore Breathe (HMO, CareMore Heart (HMO y

22 CareMore Heart (HMO Cobertura inicial Si vive en un centro atención a largo plazo, usted paga lo mismo que en una farmacia minorista. Si vive en un centro atención a largo plazo, usted paga lo mismo que en una farmacia minorista. Si vive en un centro atención a largo plazo, usted paga lo mismo que en una farmacia minorista. Pue comprar medicamentos en una farmacia fuera la red pero pue pagar más que en una farmacia la red. Pue comprar medicamentos en una farmacia fuera la red pero pue pagar más que en una farmacia la red. Pue comprar medicamentos en una farmacia fuera la red pero pue pagar más que en una farmacia la red. Farmacia atención a largo plazo Farmacia atención a largo plazo Farmacia atención a largo plazo Las farmacias los centros atención a largo plazo ben dispensar medicamentos marca en cantidas inferiores a un suministro 14 días por vez. También puen dispensar suministros para menos un mes medicamentos por vez. Consulte su plan si tiene preguntas sobre la distribución o facturación costos cuando se dispensa un suministro menos un mes. Las farmacias los centros atención a largo plazo ben dispensar medicamentos marca en cantidas inferiores a un suministro 14 días por vez. También puen dispensar suministros para menos un mes medicamentos por vez. Consulte su plan si tiene preguntas sobre la distribución o facturación costos cuando se dispensa un suministro menos un mes. Las farmacias los centros atención a largo plazo ben dispensar medicamentos marca en cantidas inferiores a un suministro 14 días por vez. También puen dispensar suministros para menos un mes medicamentos por vez. Consulte su plan si tiene preguntas sobre la distribución o facturación costos cuando se dispensa un suministro menos un mes. Farmacias venta por correo estándar Farmacias venta por correo estándar Farmacias venta por correo estándar Consulte su plan si tiene preguntas sobre la distribución o facturación costos cuando se dispensa un suministro menos un mes. Consulte su plan si tiene preguntas sobre la distribución o facturación costos cuando se dispensa un suministro menos un mes. Consulte su plan si tiene preguntas sobre la distribución o facturación costos cuando se dispensa un suministro menos un mes. Periodo sin cobertura La mayoría los planes medicamentos Medicare cuentan con un periodo sin cobertura (también llamado interrupción la cobertura ). Esto significa que hay un cambio temporario en lo que usted pagará por La mayoría los planes medicamentos Medicare cuentan con un periodo sin cobertura (también llamado interrupción la cobertura ). Esto significa que hay un cambio temporario en lo que usted pagará por La mayoría los planes medicamentos Medicare cuentan con un periodo sin cobertura (también llamado interrupción la cobertura ). Esto significa que hay un cambio temporario en lo que usted pagará por Página 22 - CareMore Breathe (HMO, CareMore Heart (HMO y

23 CareMore Heart (HMO Periodo sin cobertura sus medicamentos. El periodo sin cobertura comienza spués que el costo anual medicamentos (incluido lo que nuestro plan ha pagado y lo que usted ha pagado) alcanza los $3,310. sus medicamentos. El periodo sin cobertura comienza spués que el costo anual medicamentos (incluido lo que nuestro plan ha pagado y lo que usted ha pagado) alcanza los $3,310. sus medicamentos. El periodo sin cobertura comienza spués que el costo anual medicamentos (incluido lo que nuestro plan ha pagado y lo que usted ha pagado) alcanza los $3,310. Cuando entra al periodo sin cobertura, usted paga el 45% l costo l plan para los medicamentos marca cubiertos y el 58% l costo l plan para los medicamentos cubiertos hasta que sus costos totalizan $4,850, lo que constituye el final l periodo sin cobertura. todas las personas entrarán en el periodo sin cobertura. Cuando entra al periodo sin cobertura, usted paga el 45% l costo l plan para los medicamentos marca cubiertos y el 58% l costo l plan para los medicamentos cubiertos hasta que sus costos totalizan $4,850, lo que constituye el final l periodo sin cobertura. todas las personas entrarán en el periodo sin cobertura. Cuando entra al periodo sin cobertura, usted paga el 45% l costo l plan para los medicamentos marca cubiertos y el 58% l costo l plan para los medicamentos cubiertos hasta que sus costos totalizan $4,850, lo que constituye el final l periodo sin cobertura. todas las personas entrarán en el periodo sin cobertura. Según este plan, pue pagar incluso menos por los medicamentos marca y l formulario. Su costo varía por nivel. Tendrá que usar el formulario para encontrar el nivel su medicamento. Consulte la tabla a continuación para saber cuánto le costará. Según este plan, pue pagar incluso menos por los medicamentos marca y l formulario. Su costo varía por nivel. Tendrá que usar el formulario para encontrar el nivel su medicamento. Consulte la tabla a continuación para saber cuánto le costará. Según este plan, pue pagar incluso menos por los medicamentos marca y l formulario. Su costo varía por nivel. Tendrá que usar el formulario para encontrar el nivel su medicamento. Consulte la tabla a continuación para saber cuánto le costará. Página 23 - CareMore Breathe (HMO, CareMore Heart (HMO y

24 CareMore Heart (HMO Periodo sin cobertura Distribución costos en farmacias minoristas estándar Medica- Nivel mentos cubiertos un mes tres Distribución costos en farmacias minoristas estándar Medica- Nivel mentos cubiertos un mes tres Distribución costos en farmacias minoristas estándar Medica- Nivel mentos cubiertos un mes tres $5 $15 $5 $15 $5 $15 $12.50 $37.50 $12.50 $37.50 $12.50 $37.50 cuidados Algunos cuidados Algunos cuidados Algunos Página 24 - CareMore Breathe (HMO, CareMore Heart (HMO y

25 CareMore Heart (HMO Periodo sin cobertura Distribución costos en farmacias minoristas preferidas Medica- Nivel mentos cubiertos un mes tres Distribución costos en farmacias minoristas preferidas Medica- Nivel mentos cubiertos un mes tres Distribución costos en farmacias minoristas preferidas Medica- Nivel mentos cubiertos un mes tres $7.50 $22.50 $7.50 $22.50 $7.50 $22.50 cuidados Algunos cuidados Algunos cuidados Algunos Página 25 - CareMore Breathe (HMO, CareMore Heart (HMO y

26 CareMore Heart (HMO Periodo sin cobertura Distribución costos en farmacias venta por correo estándar Medica- Nivel mentos cubiertos un mes tres Distribución costos en farmacias venta por correo estándar Medica- Nivel mentos cubiertos un mes tres Distribución costos en farmacias venta por correo estándar Medica- Nivel mentos cubiertos un mes tres $18.75 $18.75 $18.75 cuidados Algunos cuidados Algunos cuidados Algunos Cobertura adicional en el periodo sin cobertura Después que el total los costos anuales en medicamentos alcance los Cobertura adicional en el periodo sin cobertura Después que el total los costos anuales en medicamentos alcance los Cobertura adicional en el periodo sin cobertura Después que el total los costos anuales en medicamentos alcance los $3,310, usted también recibirá una $3,310, usted también recibirá una $3,310, usted también recibirá una cobertura limitada l plan para ciertos cobertura limitada l plan para ciertos cobertura limitada l plan para ciertos medicamentos. medicamentos. medicamentos. Página 26 - CareMore Breathe (HMO, CareMore Heart (HMO y

27 CareMore Heart (HMO Periodo cobertura en caso catástrofe Después que los costos bolsillo anuales medicamentos (incluidos los medicamentos comprados en farmacias minoristas y en farmacias venta por correo) alcanzan los $4,850, usted paga lo siguiente: Después que los costos bolsillo anuales medicamentos (incluidos los medicamentos comprados en farmacias minoristas y en farmacias venta por correo) alcanzan los $4,850, usted paga lo siguiente: Después que los costos bolsillo anuales medicamentos (incluidos los medicamentos comprados en farmacias minoristas y en farmacias venta por correo) alcanzan los $4,850, usted paga lo siguiente: Página 27 - CareMore Breathe (HMO, CareMore Heart (HMO y