Resumen de beneficios

Transcripción

1 Resumen de beneficios para CareMore Connect (HMO SNP) Disponible que en el condado de Los Ángeles (parcial) SBLACNT15_SP Y0017_15_081477B CHP CMS Accepted ( )

2 Sección I: Introducción al Resumen de beneficios Existen opciones acerca de cómo obtener sus beneficios de Medicare Una opción es obtener sus beneficios de Medicare a través de Original Medicare (Tarifa por servicio de Medicare). Original Medicare es dirigido directamente por el gobierno federal. Otra opción es que obtenga los beneficios de Medicare afiliándose a un plan de salud de Medicare (como CareMore Connect (HMO SNP)). Consejos para comparar sus opciones de Medicare Este cuadernillo de Resumen de beneficios le ofrece un resumen de lo que cubre CareMore Connect (HMO SNP) y lo que usted paga. Si desea comparar nuestros planes con otros planes de salud de Medicare, solicite a los otros planes los cuadernillos del Resumen de beneficios. O utilice la opción "Medicare Plan Finder" (Buscador de planes de Medicare) en Si desea obtener más información sobre la cobertura y los costos de Original Medicare, consulte su manual "Medicare y Usted" actual. Consúltelo en línea en o solicite una copia llamando al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los siete días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al Secciones de este cuadernillo Lo que necesita saber sobre CareMore Connect (HMO SNP) Prima mensual, deducible y límites en el monto que paga por los servicios cubiertos Beneficios médicos y hospitalarios cubiertos Beneficios de medicamentos recetados This document is available in other formats such as Braille and large print. This document may be available in a non-english language. For additional information, call us at Este documento está disponible en otros formatos como letra grandes y Braille. Este documento podría estar disponible en otros idiomas además del inglés. Para obtener más información, llámenos al Lo que necesita saber sobre CareMore Connect (HMO SNP) Horario de atención Puede llamarnos del 1.º de octubre al 14 de febrero, los siete días de la semana de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Pacífico. Puede llamarnos del 15 de febrero al 30 de septiembre, de lunes a viernes de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Pacífico. Números telefónicos y sitio web de CareMore Connect (HMO SNP) Si es miembro de este plan, llame a la línea gratuita (TTY/TDD: 711). Si es miembro de este plan, llame a la línea gratuita (TTY/TDD: 711). Nuestro sitio web: Quién puede inscribirse? Para unirse a CareMore Connect (HMO SNP), debe tener derecho a Medicare Parte A, estar inscrito en Medicare Parte B y Medi-Cal, y vivir en nuestra área de servicios. Nuestra área de servicios incluye los siguientes condados en California: Los Ángeles*. Condado de Los Angeles: 90001; 90002; 90003; 90004; 90005; 90006; 90007; 90008; 90009; 90010; 90011; 90012; 90013; 90014; 90015; 90016; 90017; 90018; Página 2 - CareMore Connect (HMO SNP)

3 90019; 90020; 90021; 90022; 90023; 90026; 90027; 90028; 90029; 90030; 90031; 90032; 90033; 90034; 90036; 90037; 90038; 90039; 90040; 90041; 90042; 90043; 90044; 90045; 90046; 90047; 90048; 90050; 90051; 90052; 90053; 90054; 90055; 90056; 90057; 90058; 90059; 90060; 90061; 90062; 90063; 90065; 90066; 90068; 90070; 90071; 90072; 90074; 90075; 90076; 90078; 90079; 90080; 90081; 90082; 90083; 90084; 90086; 90087; 90088; 90089; 90091; 90093; 90094; 90096; 90097; 90099; 90101; 90102; 90103; 90174; 90185; 90189; 90201; 90202; 90220; 90221; 90222; 90223; 90224; 90230; 90231; 90232; 90233; 90239; 90240; 90241; 90242; 90245; 90247; 90248; 90249; 90250; 90251; 90254; 90255; 90260; 90261; 90262; 90266; 90267; 90270; 90274; 90275; 90277; 90278; 90280; 90301; 90302; 90303; 90304; 90305; 90306; 90307; 90308; 90309; 90310; 90311; 90312; 90313; 90397; 90398; 90501; 90502; 90503; 90504; 90505; 90506; 90507; 90508; 90509; 90510; 90601; 90602; 90603; 90604; 90605; 90606; 90607; 90608; 90609; 90610; 90612; 90637; 90638; 90639; 90640; 90650; 90651; 90652; 90659; 90660; 90661; 90662; 90665; 90670; 90671; 90701; 90702; 90703; 90706; 90707; 90710; 90711; 90712; 90713; 90714; 90715; 90716; 90717; 90723; 90731; 90732; 90733; 90734; 90744; 90745; 90746; 90747; 90748; 90749; 90755; 90801; 90802; 90803; 90804; 90805; 90806; 90807; 90808; 90809; 90810; 90813; 90814; 90815; 90822; 90831; 90832; 90833; 90834; 90835; 90840; 90842; 90844; 90845; 90846; 90847; 90848; 90853; 90888; 90895; 90899; 91006; 91007; 91009; 91010; 91016; 91017; 91020; 91021; 91030; 91031; 91046; 91050; 91051; 91066; 91077; 91101; 91102; 91103; 91104; 91105; 91106; 91107; 91108; 91109; 91110; 91114; 91115; 91116; 91117; 91118; 91121; 91123; 91124; 91125; 91126; 91129; 91131; 91175; 91182; 91184; 91185; 91186; 91187; 91188; 91189; 91191; 91199; 91201; 91202; 91203; 91204; 91205; 91206; 91207; 91208; 91209; 91210; 91214; 91221; 91222; 91224; 91225; 91226; 91329; 91501; 91502; 91503; 91504; 91505; 91506; 91507; 91508; 91510; 91521; 91522; 91523; 91526; 91611; 91612; 91702; 91706; 91711; 91714; 91715; 91716; 91722; 91723; 91724; 91731; 91732; 91733; 91734; 91735; 91740; 91741; 91744; 91745; 91746; 91747; 91748; 91749; 91750; 91754; 91755; 91756; 91765; 91766; 91767; 91768; 91769; 91770; 91771; 91772; 91773; 91775; 91776; 91778; 91780; 91788; 91789; 91790; 91791; 91792; 91793; 91795; 91797; 91799; 91801; 91802; 91803; 91804; 91841; 91896; *denota un condado parcial Qué médicos, hospitales y farmacias puedo usar? CareMore Connect (HMO SNP) posee una red de médicos, hospitales, farmacias y otros proveedores. Si usa proveedores que no están en la red, es posible que el plan no pague esos servicios. Generalmente debe usar las farmacias dentro de la red para abastecer sus medicamentos recetados cubiertos de la Parte D. Puede consultar nuestro directorio de farmacias y proveedores en nuestro sitio web ( O llámenos y le enviaremos una copia de los directorios de proveedores y farmacias. Qué cubrimos? Al igual que todos los planes de salud de Medicare, cubrimos todo lo que Original Medicare cubre, y más. Los miembros del plan obtienen todos los beneficios cubiertos por Original Medicare. En el caso de algunos de estos beneficios, usted paga más en nuestro plan que lo que pagaría en Original Medicare. En el caso de otros, puede pagar menos. Los miembros del plan también obtienen más que lo que cubre Original Medicare. Algunos de los beneficios adicionales se detallan en este cuadernillo. Cubrimos los medicamentos de la Parte D. Además, cubrimos los medicamentos de la Parte B como quimioterapia y algunos medicamentos administrados por su proveedor. Puede consultar el formulario completo del plan (lista de medicamentos recetados de la Parte D) y las restricciones en nuestro sitio web, O llámenos y le enviaremos una copia del formulario. Página 3 - CareMore Connect (HMO SNP)

4 Cómo determinaré los costos de mis medicamentos? Nuestro plan agrupa cada medicamento en uno de seis "niveles". Necesitará usar el formulario para ubicar el nivel en el que se encuentra su medicamento para determinar cuánto le costará. El importe a pagar depende del nivel del medicamento y la etapa del beneficio que ha alcanzado. Más adelante en este documento discutiremos las etapas del beneficio que tienen lugar una vez que alcance su deducible: cobertura inicial, periodo sin cobertura y cobertura en caso de catástrofe. Página 4 - CareMore Connect (HMO SNP)

5 Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o sobre los costos de este plan, comuníquese con el plan de salud de CareMore para obtener más información. Sección II: Resumen de beneficios CareMore Connect (HMO SNP) PRIMA MENSUAL, DEDUCIBLE Y LÍMITES EN EL MONTO QUE PAGA POR LOS SERVICIOS CUBIERTOS Cuál es el monto de la prima de su plan? $0 por mes. Además, debe continuar pagando la prima de Medicare Parte B. Cuánto es el deducible? Hay algún límite sobre el monto que pagaré por mis servicios cubiertos? Hay algún límite sobre el monto que pagará el plan? Este plan no tiene deducible. Sí. Como todos los planes de salud de Medicare, nuestro plan lo protege con límites anuales sobre sus gastos de bolsillo para atención médica y hospitalaria. En este plan, no pagará nada por los servicios cubiertos de Medicare de los proveedores de la red. Consulte el manual "Medicare y Usted" (Medicare & You) para los servicios cubiertos de Medicare. Para los servicios cubiertos, consulte la sección de Cobertura de Medicaid de este documento. Tenga en cuenta que aún deberá pagar sus primas mensuales y distribución de costos para sus medicamentos recetados de la Parte D. Nuestro plan tiene un límite de cobertura anual para ciertos beneficios dentro de la red. Comuníquese con nosotros para conocer cuáles son los servicios que se aplican. El plan de salud de CareMore es un plan HMO/HMO SNP que se brinda a través de un contrato con Medicare y un contrato con el programa Medi-Cal. La inscripción en el plan de salud de CareMore depende de la renovación del contrato. BENEFICIOS DE COBERTURA MÉDICA Y HOSPITALARIA NOTA: Los servicios con un 1 pueden requerir autorización previa. Los servicios con un 2 pueden requerir un referido de su médico. ATENCIÓN Y SERVICIOS PARA PACIENTES AMBULATORIOS Acupuntura y otras terapias alternativas Sin cobertura Ambulancia No paga nada Página 5 - CareMore Connect (HMO SNP)

6 Atención quiropráctica Servicios dentales Servicios y suministros para diabéticos Pruebas de diagnóstico, servicios de laboratorio y radiología, y radiografías Visitas al consultorio del médico Equipo médico duradero (sillas de rueda, oxígeno, etc.) Atención de emergencia CareMore Connect (HMO SNP) Manipulación de la columna vertebral para corregir subluxaciones (cuando 1 o más de los huesos de la columna vertebral están fuera de lugar): No paga nada Servicios dentales limitados (esto no incluye los servicios relacionados con la atención, el tratamiento, el empaste, la extracción o la sustitución de dientes): No paga nada Servicios dentales preventivos: Limpieza (hasta 2 anuales): copago de $35. Radiografía(s) dentale(s) (hasta 1 cada tres años): $0-$10 de copago, dependiendo del servicio Tratamiento con flúor (hasta 2 anuales): copago de $5. Examen oral: $5-$15 de copago, dependiendo del servicio Suministros para el control de la diabetes: No paga nada Entrenamiento para el autocontrol de la diabetes: No paga nada Calzados terapéuticos o plantillas: No paga nada Los suministros y servicios para la diabetes están limitados a fabricantes, productos y/o marcas específicos. Consulte el plan para obtener una lista de suministros cubiertos. Servicios de diagnóstico radiológico (tales como IRM y tomografías computarizadas): No paga nada Pruebas de diagnóstico y procedimientos: No paga nada Servicios de laboratorio: No paga nada Radiografías para pacientes ambulatorios: No paga nada Servicios de radiología terapéutica (tales como el tratamiento de radiación para el cáncer): No paga nada Visitas al médico de atención primaria: No paga nada Consulta con un especialista: No paga nada No paga nada No paga nada Si es admitido en el hospital dentro de las 24 horas, no debe pagar su parte del costo de atención de emergencia. Consulte la sección "Atención hospitalaria para pacientes internados" de este cuadernillo para conocer otros costos. Límite de la cobertura del plan de $10,000 para servicios complementarios de emergencia fuera de Estados Unidos y sus territorios de forma anual. Página 6 - CareMore Connect (HMO SNP)

7 Atención de emergencia (continuación) Cuidado de los pies (servicios de podología) Servicios de audición Atención médica a domicilio Atención de salud mental Rehabilitación para pacientes ambulatorios Abuso de sustancias para pacientes ambulatorios Cirugía para pacientes ambulatorios Artículos de venta libre Aparatos protésicos (aparatos ortopédicos, extremidades artificiales, etc.) CareMore Connect (HMO SNP) Si se interna en el hospital dentro de las 24 horas por la misma afección, paga $0 por la visita a la sala de emergencias. Exámenes y tratamiento de los pies si padece daño nervioso relacionado con la diabetes y/o reúne ciertas condiciones: No paga nada Cuidado de los pies de rutina (hasta 12 visitas anuales): No paga nada Examen para diagnosticar y tratar los problemas de audición y equilibrio: No paga nada Examen de audición de rutina (hasta 1 por año): No paga nada Evaluación/adaptación de audífono (hasta 1 por año): No paga nada Audífonos: No paga nada Nuestro plan paga hasta $1,500 cada dos años por audífonos. No paga nada Visita de pacientes internados: Nuestro plan cubre una cantidad ilimitada de días para internaciones hospitalarias. Usted no paga nada por internación Visita de terapia grupal para pacientes ambulatorios: No paga nada Visita de terapia individual para pacientes ambulatorios: No paga nada Servicios de rehabilitación cardíaca (del corazón) (para un máximo de 2 sesiones de una hora por día hasta 36 sesiones durante 36 semanas): No paga nada Visitas de terapia ocupacional: No paga nada Visita de terapia física, y de terapia del habla y lenguaje: No paga nada Visita de terapia grupal: No paga nada Visita de terapia individual: No paga nada Centro de cirugía ambulatoria: No paga nada Servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios: No paga nada Sin cobertura Aparatos protésicos: No paga nada Suministros médicos relacionados: No paga nada Página 7 - CareMore Connect (HMO SNP)

8 Diálisis renal Transporte Atención urgente Servicios de la visión Atención preventiva CareMore Connect (HMO SNP) No paga nada No paga nada General Se pueden aplicar reglas de autorización. Dentro de la red $0 de copago por año para 50 viajes de ida hacia el lugar aprobado por el plan. No paga nada Examen para diagnosticar y tratar enfermedades o afecciones del ojo (incluida la detección de glaucoma anual): No paga nada Examen ocular de rutina (hasta 1 anual): No paga nada Lentes de contacto (hasta 1 cada dos años): No paga nada Nuestro plan paga hasta $100 cada dos años para lentes de contacto. Marcos de anteojos (hasta 1 cada dos años): No paga nada Nuestro plan paga hasta $100 cada dos años para marcos para anteojos. Lentes para anteojos (hasta 1 cada dos años): copago de $20. Anteojos o lentes de contacto después de cirugía de cataratas: No paga nada No paga nada Nuestro plan cubre servicios preventivos, que incluyen: Prueba de detección de aneurisma aórtico abdominal Asesoramiento para pacientes con problemas de alcoholismo Densitometría ósea Prueba de detección de cáncer de mama (mamografía) Enfermedad cardiovascular (terapia del comportamiento) Pruebas de detección de enfermedades cardiovasculares Pruebas de detección de cáncer cervical y vaginal Colonoscopía Pruebas de detección de cáncer colorrectal Prueba de detección de depresión Pruebas de detección de diabetes Prueba de sangre oculta en materia fecal Sigmoidoscopias flexibles Prueba de detección del VIH Servicios de terapia nutricional médica Prueba de detección de obesidad y asesoramiento Pruebas de detección de cáncer de próstata (PSA) Página 8 - CareMore Connect (HMO SNP)

9 CareMore Connect (HMO SNP) Atención preventiva (continuación) Detección de infecciones de transmisión sexual y asesoramiento Asesoramiento para dejar de consumir tabaco (asesoramiento para personas sin signos de enfermedades relacionadas con el consumo de tabaco) Vacunas, incluidas vacunas antigripales, contra la hepatitis B y contra la neumonía Visitas preventivas "Bienvenido a Medicare" (una vez) Visita de "Bienestar" anual Cualquier servicio adicional preventivo aprobado por Medicare durante el contrato anual tendrá cobertura. Examen físico anual: No paga nada Centro para enfermos terminales Usted no paga por la atención en un centro para enfermos terminales certificado de Medicare. Es posible que deba pagar parte del costo de los medicamentos y la atención de relevo. ATENCIÓN DE PACIENTES INTERNADOS Atención hospitalaria para pacientes internados Nuestro plan cubre 325 días de internación hospitalaria. Usted no paga nada por internación Atención de la salud mental para pacientes internados Centro de enfermería especializada (Skilled Nursing Facility, SNF) Para la atención de la salud mental para pacientes internados, consulte la sección "Atención de la salud mental" de este cuadernillo. Nuestro plan cubre hasta 100 días en un SNF. Usted no paga nada por internación No se requiere hospitalización previa. BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS Cuánto debo pagar? Para medicamentos de la Parte B como medicamentos para quimioterapia 1 : No paga nada Otros medicamentos de la Parte B 1 : No paga nada Cobertura inicial Nuestro plan no posee deducible para los medicamentos recetados de la Parte D. Usted puede obtener sus medicamentos en las farmacias minoristas de la red y en farmacias de venta por correo. De acuerdo con sus ingresos y su situación institucional, usted paga lo siguiente: Página 9 - CareMore Connect (HMO SNP)

10 Cobertura inicial (continuación) CareMore Connect (HMO SNP) Distribución de costos en farmacias minoristas estándar Nivel Suministro de un mes Suministro de tres meses Nivel 1 (Medicamentos genéricos preferidos) y Nivel 2 (Medicamentos genéricos no preferidos) $0 $0 Nivel 3 (Marcas preferidas) y Nivel 4 (Medicamentos genéricos no preferidos) Para medicamentos genéricos (incluidos medicamentos de marca tratados como genéricos), ya sea: Copago de $0; o Copago de $1.20; o Copago de $2.65. Para medicamentos genéricos (incluidos medicamentos de marca tratados como genéricos), ya sea: Copago de $0; o Copago de $1.20; o Copago de $2.65. Para todos los demás medicamentos: Para todos los demás medicamentos: Copago de $0; o Copago de $0; o Copago de $3.60; o Copago de $3.60; o Copago de $6.60. Copago de $6.60. Nivel 5 (Medicamentos especiales) Nivel 6 (Medicamentos de cuidados selectos) Para medicamentos genéricos (incluidos medicamentos de marca tratados como genéricos), ya sea: Copago de $0; o Copago de $1.20; o Copago de $2.65. Para todos los demás medicamentos: Copago de $0; o Copago de $3.60; o Copago de $6.60. $0 No ofrecidos $0 Página 10 - CareMore Connect (HMO SNP)

11 Cobertura inicial (continuación) CareMore Connect (HMO SNP) Distribución de costos en farmacias de venta por correo estándar Nivel Suministro de un mes Suministro de tres meses Nivel 1 (Medicamentos genéricos preferidos) y Nivel 2 (Medicamentos genéricos no preferidos) Nivel 3 (Marcas preferidas) y Nivel 4 (Medicamentos de marca no preferidos) Nivel 5 (Medicamentos especiales) Nivel 6 (Medicamentos de cuidados selectos) No ofrecidos No ofrecidos Para medicamentos genéricos (incluidos medicamentos de marca tratados como genéricos), ya sea: Copago de $0; o Copago de $1.20; o Copago de $2.65. Para todos los demás medicamentos: Copago de $0; o Copago de $3.60; o Copago de $6.60. No ofrecidos $0 Para medicamentos genéricos (incluidos medicamentos de marca tratados como genéricos), ya sea: Copago de $0; o Copago de $1.20; o Copago de $2.65. Para todos los demás medicamentos: Copago de $0; o Copago de $3.60; o Copago de $6.60. No ofrecidos $0 Si vive en un centro de atención a largo plazo, usted paga lo mismo que en una farmacia minorista. Puede comprar medicamentos en una farmacia fuera de la red pero puede pagar más que en una farmacia de la red. Página 11 - CareMore Connect (HMO SNP)

12 Cobertura inicial (continuación) CareMore Connect (HMO SNP) Farmacia de atención a largo plazo Las farmacias de los centros de atención a largo plazo deben dispensar medicamentos de marca en cantidades inferiores a un suministro de 14 días por vez. También pueden dispensar suministros para menos de un mes de medicamentos por vez. Consulte su plan si tiene preguntas sobre la distribución o facturación de costos cuando se dispensa un suministro de menos de un mes. Farmacias de venta por correo estándar Consulte su plan si tiene preguntas sobre la distribución o facturación de costos cuando se dispensa un suministro de menos de un mes. Periodo de cobertura en caso de catástrofe Después de que los costos anuales de bolsillo por medicamentos (incluso medicamentos adquiridos a través de su farmacia minorista y a través de venta por correo) alcancen los $4,700, usted no paga nada por todos los medicamentos. Usted reúne las condiciones para la etapa de cobertura en caso de catástrofe cuando sus costos de bolsillo hayan alcanzado el límite de $4,700 para el año calendario. Una vez que se encuentre en la Etapa de cobertura en caso de catástrofe, permanecerá en esta etapa por lo que resta del año. Periodo de cobertura en caso de catástrofe fuera de la red Después de que los costos anuales de bolsillo por medicamentos lleguen a $4,700, se le reembolsará el total de los medicamentos comprados fuera de la red hasta el costo del plan de los medicamentos menos la parte del costo que se le indicó anteriormente. No se le reembolsará la diferencia entre la suma que cobren las farmacias fuera de la red y la cantidad aprobada para las farmacias dentro de la red del plan. Una vez que se encuentre en la etapa de cobertura en caso de catástrofe, permanecerá en esta etapa por lo que resta del año. Página 12 - CareMore Connect (HMO SNP)

13 Sección III: Centros médicos CareMore Los Centros médicos CareMore ofrecen fácil acceso a la atención médica y la coordinación de la atención. Los programas ofrecidos* en su Centro médico CareMore local son: Comienzo saludable - Examen de salud llevado a cabo por un enfermero profesional capacitado. Se ofrecen recomendaciones para cuidado futuro. Jornada saludable - Examen anual completo para los miembros del Plan para necesidades especiales. Programa de prevención de caídas - Evaluación para personas que se han caído o están en riesgo. Programa de manejo de la diabetes - Educación y tratamiento para controlar el nivel de azúcar en sangre. Asesoramiento nutricional con dietista. Se ofrece línea de ayuda sin cargo. Programa de hipertensión - Tratamiento para presiones sanguíneas que son difíciles de controlar. Control de la presión sanguínea, clases y exámenes de seguimiento. Centro del pie - Exámenes del pie y corte de uñas de rutina. Programa de cuidado de heridas - Suministros y atención personalizada para heridas. Programa de tratamiento anticoagulante - Para miembros con medicamentos anticoagulantes. Educación y control de efectos secundarios e interacciones. Programa de insuficiencia cardíaca congestiva (Congestive Heart Failure, CHF) - Para miembros con CHF. Ayuda a prevenir exacerbaciones, mejorar la educación del paciente y mejorar el estado de salud. Programa para la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (Chronic Obstructive Pulmonary Disease, COPD) - Para miembros con COPD. Ayuda a prevenir exacerbaciones y promueve el bienestar que disminuye la hospitalización. Programa de vida ideal - Aparatos para el control electrónico a domicilio para miembros que presentan CHF o hipertensión. *No todos los programas están disponibles en todos los centros. Página 13 - CareMore Connect (HMO SNP)

14 Sección IV: Resumen de beneficios ESTADO DE CALIFORNIA PROGRAMA MEDICAID (MEDI-CAL) BENEFICIOS CUBIERTOS PARA BENEFICIARIOS DE ELEGIBILIDAD DOBLE (MEDICARE Y MEDICAID) Beneficio 1 Servicios hospitalarios para pacientes internados 2 Servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios 3 Servicios de clínicas de salud rurales 4 Servicios de centros de salud habilitados federalmente 5 Servicios de laboratorio 6 Radiografías 7 Atención de centro de enfermería especializada para mayores de 21 años Atención subaguda 4 8 Atención de centro de enfermería pediátrica para menores de 21 años Servicios subagudos (Servicios complementarios de pruebas de detección temprana y periódica, diagnóstico y tratamiento) 9 Servicios médicos 10 Servicios dentales médicos y quirúrgicos Medicaid (Medi-Cal) CareMore Connect (HMO SNP) Beneficios No existe límite a la cantidad de días que cubre el plan en cada periodo de beneficios. No se requiere hospitalización previa. Página 14 - CareMore Connect (HMO SNP)

15 Beneficio 11 Servicios de podología 1 12 Optometría 1, 3 13 Servicios de quiropráctica 1 14 Servicios de psicología 1, 2 15 Servicios de enfermero anestesiólogo Medicaid (Medi-Cal) CareMore Connect (HMO SNP) Beneficios Copago de $0 para un máximo de 12 visitas de podología de rutina. Copago de $0 para un par de anteojos o lentes de contacto cubiertos por Medicare luego de una cirugía de cataratas. Copago de $0 para exámenes para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones del ojo cubiertos por Medicare. Copago de $0 para un máximo de 1 examen ocular de rutina complementario por año. Copago de $0 para un máximo de 1 par de lentes de contacto cada dos años. Copago de $20 para un máximo de 1 par de cristales para anteojos cada dos años. Copago de $0 para un máximo de 1 marco cada dos años. Límite de la cobertura del plan de $100 para lentes de contacto cada dos años. Límite de la cobertura del plan de $100 para marcos de anteojos cada dos años. Página 15 - CareMore Connect (HMO SNP)

16 Beneficio 16 Suministros médicos (no incluye cremas y lavados para incontinencia) 17 Diálisis 18 Equipo médico duradero 19 Audífonos 20 Servicios de acupuntura 1 21 Servicios de atención médica a domicilio a través de una agencia de atención médica a domicilio (incluye servicios de asistencia médica y enfermería a domicilio, terapia física y ocupacional, servicios de patologías del habla y audiológicos, enfermería intermitente, atención médica a domicilio, equipo y aparatos de suministros médicos) 22 Terapia física y servicios relacionados 1, 2 23 Centros de rehabilitación 4 24 Servicio de enfermería privado (exención únicamente) 25 Clínica (clínica organizada para pacientes ambulatorios, servicios de salud para indígenas, centros maternales alternativos, centros quirúrgicos ambulatorios) Medicaid (Medi-Cal) por Medi-Cal CareMore Connect (HMO SNP) Beneficios por Medicare Copago de $0 para audífonos. Límite de la cobertura del plan de $1,500 para audífonos cada dos años. No cubierto en CareMore Connect HMO SNP. No cubierto en CareMore Connect HMO SNP. Página 16 - CareMore Connect (HMO SNP)

17 Beneficio 26 Servicios dentales 26 Servicios dentales (continuación) 27 Terapia ocupacional 1, 2 28 Patología del habla / Terapia del habla 1, 2 29 Servicios de audiología 30 Servicios farmacéuticos y medicamentos recetados Medicaid (Medi-Cal) Copago de $0 para medicamentos excluidos de la cobertura de Medicare Parte D. CareMore Connect (HMO SNP) Beneficios Copago de $5 a $15 para exámenes orales. Copago de $35 para un máximo de 2 limpiezas por año. Copago de $5 para un máximo de 2 tratamientos con flúor por año. Copago de $0 a $10 para un máximo de 1 radiografía dental cada tres años. El plan ofrece beneficios dentales completos adicionales. Copago de $0 para: un máximo de 1 examen de audición de rutina complementario por año. un máximo de 1 evaluación de adaptación de audífono por año. Para medicamentos genéricos (incluidos medicamentos de marca tratados como genéricos), ya sea: Un copago de $0; o Un copago de $1.20; o Un copago de $2.65. Para todos los demás medicamentos genéricos, ya sea: Un copago de $0; o Página 17 - CareMore Connect (HMO SNP)

18 Beneficio 31 Aparatos protésicos (aparatos ortopédicos) prótesis oculares 32 Anteojos y otros aparatos para los ojos 33 Programa integral de servicios perinatales (Servicios preventivos) 34 Servicios de rehabilitación (ADHC, diálisis crónica, desintoxicación de heroína para pacientes ambulatorios, rehabilitación de salud mental, Medicaid (Medi-Cal) CareMore Connect (HMO SNP) Beneficios Un copago de $3.60; o Un copago de $6.60. Después de que sus costos de bolsillo anuales en medicamentos lleguen a $4,700, usted paga un copago de $0. Copago de $0 para un par de anteojos o lentes de contacto cubiertos por Medicare luego de una cirugía de cataratas. Copago de $0 para un máximo de 1 examen ocular de rutina complementario por año. Copago de $0 para un máximo de 1 par de lentes de contacto cada dos años. Copago de $20 para un máximo de 1 par de cristales para anteojos cada dos años. Copago de $0 para un máximo de 1 marco cada dos años. Límite de la cobertura del plan de $100 para lentes de contacto cada dos años. Límite de la cobertura del plan de $100 para marcos de anteojos cada dos años. Generalmente, copago de $0 para servicios cubiertos Página 18 - CareMore Connect (HMO SNP)

19 Beneficio Medi-Cal para drogas, centros de rehabilitación independientes) 35 Centro de cuidados intermedios 36 Centro para enfermos terminales 37 Servicios relacionados con la tuberculosis 38 Atención del sistema respiratorio para pacientes con respirador 39 Enfermero profesional de familia 40 Hospital de atención primaria rural 41 Centros de atención a la salud no médicos 42 Servicios en la sala de emergencias del hospital 43 Transporte (el estado proporciona transporte médico para casos de emergencia y no emergencia. Cumple con el requisito federal de garantía del transporte para servicios necesarios desde el punto de vista médico) 44 Servicios de trabajador social clínico autorizado (Servicios de Medicaid (Medi-Cal) CareMore Connect (HMO SNP) Beneficios No cubierto en CareMore Connect HMO SNP. Al inscribirse en un programa de servicios para enfermos terminales certificado por Medicare, el plan de Original Medicare pagará por los servicios. Generalmente, copago de $0 para servicios cubiertos Límite de la cobertura del plan de $10,000 para servicios complementarios de emergencia fuera de Estados Unidos y sus territorios de forma anual. Transporte de emergencia: Copago de $0 para servicios cubiertos por Medicare. Transporte de rutina: Copago de $0 para un máximo de 50 viajes de ida a lugares aprobados por el plan por año. Página 19 - CareMore Connect (HMO SNP)

20 Beneficio pruebas de detección temprana y periódica, diagnóstico y tratamiento, y exención únicamente) 45 Administración de casos (Servicios de pruebas de detección temprana y periódica, diagnóstico y tratamiento, y exención únicamente) 46 Servicios de agencia de enfermería privada (Servicios de pruebas de detección temprana y periódica, diagnóstico y tratamiento, y exención únicamente) Medicaid (Medi-Cal) CareMore Connect (HMO SNP) Beneficios 1 La cobertura de beneficios opcionales se limita solo a los beneficiarios en "Grupos exentos": 1) beneficiarios menores de 21 años para servicios prestados conforme al programa de EPSDT; 2) beneficiarios que residan en un centro de enfermería especializada (centros de enfermería Nivel A y Nivel B, lo que incluye centros de atención subaguda); 3) beneficiarias embarazadas (beneficios y servicios relacionados con el embarazo; otros beneficios y servicios para tratar afecciones que, de no ser tratadas, podrían causar dificultades durante el embarazo); 4) beneficiarios de California Children's Services; y 5) beneficiarios inscriptos en el Programa de atención integral para adultos mayores (Program of All-Inclusive Care for the Elderly). Los servicios incluyen lo siguiente: Servicios quiroprácticos, Servicios de Psicólogo, Acupunturista, Audiólogo y de Audiología, Servicios ópticos y de laboratorio de fabricación óptica, Dentales*, Patología del habla, Dentaduras, Anteojos. 2 Los servicios brindados por psiquiatras; psicólogos; trabajadores sociales clínicos autorizados; consejeros matrimoniales, familiares e infantiles; u otro proveedor especializado en salud mental no están cubiertos. 3 La fabricación de lentes ópticos no está cubierta 4 Solo se cubre para el mes de internación y el siguiente Página 20 - CareMore Connect (HMO SNP)