Guía de inscripciones de PPO para empleados. Atención médica para su estilo de vida. Una selección de planes de salud PPO de. Qué es CaliforniaChoice?

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1 Guía de inscripciones de PPO para empleados Atención médica para su estilo de vida Felicidades! Su empleador ha decidido ofrecer cobertura de seguro médico por medio de CaliforniaChoice para brindarle más opciones que cualquier otro programa en California. Ahora usted puede seleccionar su plan de salud y los beneficios apropiados para usted y su familia. Una selección de planes de salud PPO de Qué es CaliforniaChoice? CaliforniaChoice es un programa de seguro médico que permite a los empleados elegir entre diferentes planes y opciones de beneficios. Cómo le beneficia CaliforniaChoice? CaliforniaChoice le permite personalizar un plan médico que satisfaga sus necesidades individuales CaliforniaChoice le ofrece más opciones, mayor flexibilidad y más comodidad CaliforniaChoice es más económico y proporciona mayor acceso, más opciones y más satisfacción

2 Introducción a los planes PPO Los planes PPO proporcionan beneficios dentro de la red de médicos del plan y también tiene la opción de recibir servicios fuera de la red a un costo ligeramente más alto. Con los planes PPO no necesita seleccionar a un proveedor de atención primaria Puede acudir a cualquier médico pero sus beneficios no son tan buenos cuando acude a un médico fuera de la red Pagará menos si acude a un médico de la red Es posible que se apliquen límites de condiciones preexistentes si no tenía cobertura médica anteriormente Hay dos categorías dentro de nuestra red de médicos y hospitales preferidos: Choice y Afiliado. Si acude a un hospital de Choice, no tiene que pagar copagos adicionales ni coseguros adicionales a los cargos actuales de su propio bolsillo. Sin embargo, si acude a un hospital Afiliado, es posible que tenga que pagar un copago o un coseguro adicional a lo que le pagaría al proveedor de Choice. Esto significa que podría pagar más de su propio bolsillo si acude a estos proveedores. Las designaciones Choice y Afiliado solamente se aplican a los servicios hospitalarios que no son de emergencia. En algunas áreas geográficas es posible que solamente haya proveedores de Choice. En otras es posible que solamente haya proveedores Afiliados. Estos son los planes PPO que se ofrecen actualmente*: CalChoice PPO 750 CalChoice PPO 1000 CalChoice PPO 2400 CalChoice HSA 1500* CalChoice HSA 2400* Active Choice SM 500 Para determinar cuál es el plan adecuado para usted, lea las siguientes páginas y compare los planes, beneficios y copagos/deducibles correspondientes. * Los beneficios del PPO se basan en el tamaño del grupo. Los detalles se encuentran en la parte superior de la siguiente página. 2

3 Pautas para combinar planes PPO Tamaño del grupo Planes que se pueden elegir Resumen de Beneficios de los Planes PPO ESTA TABLA TIENE LA FINALIDAD DE AYUDARLE A COMPARAR LOS BENEFICIOS CUBIERTOS Y ES TAN SÓLO UN RESUMEN. CONSULTE EL DOCUMENTO PRUEBA DE PROTECCIÓN (EVIDENCE OF COVERAGE) Y EL CONTRATO DEL PLAN PARA OBTENER UNA DESCRIPCIÓN DETALLADA DE LOS BENEFICIOS CUBIERTOS Y LAS LIMITACIONES. 2 a 4 empleados inscritos en el plan PPO 1000, PPO 2400, HSA 1500 y HSA 2400 más de 5 empleados inscritos en el plan revise su formulario de selecion de planes para la disponibilidad de programas de PPO Deducible, copago y máximo de su propio bolsillo CalChoice PPO 750 CalChoice PPO 1000 CalChoice PPO 2400 Deducibles 1 (Los deducibles no se aplican al copago máximo por año calendario) Individuo $ 750 $ 1,000 $ 2,400 Familia $ 2,250 $ 3,000 $ 7,200 Copagos Copago para la consulta con el médico Por consulta $ 35 $ 35 $ 40 Copago máximo por año calendario Proveedores de la red Individuo $ 3,750 $ 4,000 $ 5,000 Familia $ 7,500 $ 8,000 $ 10,000 Proveedores fuera de la red Individuo $ 10,000 $ 10,000 $ 10,000 Familia $ 20,000 $ 20,000 $ 20,000 Máximo en toda la vida $ 6,000,000 $ 6,000,000 $ 6,000,000 Beneficios Servicios de médicos, paciente externo Consulta con un PCP o un ginecólogo Consulta con un especialista Mamografía y Papanicolaou CalChoice PPO 750 CalChoice PPO 1000 CalChoice PPO 2400 En la red 2 Fuera de la red 2 En la red 2 Fuera de la red 2 En la red 2 Fuera de la red Análisis, radiografías y diagnóstico (se aplica un deducible) Servicios de médicos, paciente interno Consultas de paciente interno Cirujanos, asistentes, anestesiólogos, patólogos, radiólogos Copago de $ Copago de $ ($ 600 máx./consulta) 3 3 Servicios preventivos (No están sujetos al deducible por año calendario) Examen anual (incluye examen de la vista y de la audición y vacunas hasta los 17 años) Mamografía y Papanicolaou Laboratorio Servicios hospitalarios, paciente externo Cirugía, paciente externo Copago de $ después el 3 Copago de $ después el 3 Copago de $ 500 después el 3 Servicios hospitalarios, paciente interno Habitación, comidas, servicios y suministros Enfermería especializada en el hospital 100 días máx. PPO 750 y días máx. PPO 2400 Copago de $ 500 después el 3 Deducible de $ 1,000 después el 3 Copago de $ después el 3 3

4 Resumen de Beneficios de los Planes PPO (cont.) ESTA TABLA TIENE LA FINALIDAD DE AYUDARLE A COMPARAR LOS BENEFICIOS CUBIERTOS Y ES TAN SÓLO UN RESUMEN. CONSULTE EL DOCUMENTO PRUEBA DE PROTECCIÓN (EVIDENCE OF COVERAGE) Y EL CONTRATO DEL PLAN PARA OBTENER UNA DESCRIPCIÓN DETALLADA DE LOS BENEFICIOS CUBIERTOS Y LAS LIMITACIONES. Beneficios, cont CalChoice PPO 750 CalChoice PPO 1000 CalChoice PPO 2400 En la red 2 Fuera de la red 2 En la red 2 Fuera de la red 2 En la red 2 Fuera de la red 2 Servicios obstétricos y de maternidad Atención prenatal y postnatal Todos los servicios hospitalarios para paciente interna Cubierto de bajo de hospital el hospitalizado Servicios de emergencia Servicios de emergencia con hospitalización inmediata Servicios de emergencia sin hospitalización Servicios de médico en la sala de emergencias (sin hospitalización) después el después el Cubierto de bajo de hospital el hospitalizado después el después el después el después el Ambulancia Equipo médico para el hogar de la cant. permitida. $2,000 máx./año de la cant. permitida. $2,000 máx./año de la cant. permitida. $2,000 máx./año No cubierto Servicios psiquiátricos, graves (Requisito AB 88 en la página 7) Paciente externo Paciente interno Copago de $ 500 después el 1 3 Deducible de $ 1,000 después el 1 3 Copago de $ 500 después el 1 3 Servicios psiquiátricos, no graves Incluye servicios de alcoholismo/drogadicción Paciente externo (máximo de 20 consultas por año calendario) Paciente interno (solamente desintoxicación aguda médica) Cubierto de bajo de hospital el hospitalizado Hospicio, atención de rutina en el hogar Cuidado continuo las 24 horas Quiropráctico, 12 consultas máx. (corresponde un deducible) si se autoriza si se autoriza si se autoriza si se autoriza si se autoriza si se autoriza Acupuntura 4 Costos de medicamentos de venta con receta Medicamentos de venta con receta para paciente externo 1 (No están sujetos a deducibles e incluye anticonceptivos orales) Medicamentos genéricos Medicamentos de marca del formulario Medicamentos de marca que no están en el formulario Farmacias participantes PPO 750 ** /1000 *** /2400 **** Costo del medicamento $ 15 $ 30 $ 50 Farmacias no participantes PPO 750 ** /1000 *** Suministro hasta de 30 días. El miembro paga más del 25% $ 15 $ 30 $ 50 ** Corresponde un deducible adicional de $150 por individuo para los medicamentos del formulario y fuera del formulario. *** Corresponde un deducible adicional de $200 por individuo para los medicamentos del formulario y fuera del formulario. **** Corresponde un deducible adicional de $250 por individuo para los medicamentos del formulario y fuera del formulario. Farmacias no participantes PPO 2400 **** No Cubierto Medicamentos por correo PPO 750 ** /1000 *** /2400 **** Suministro para 90 días máximo Nota: Todos los planes PPO excluyen la cobertura de afecciones preexistentes (excepto el embarazo) durante los primeros 6 meses de cobertura a menos que esté reemplazando una cobertura anterior aceptada (consulte el documento Prueba de Protección (Evidence of Coverage) para ver una explicación completa.) 1. Los copagos por los servicios NO cuentan hacia el copago máximo y se continuará cobrando después de llegar al máximo. 2. Los proveedores preferidos aceptan la cantidad que Blue Shield permite como pago total de los servicios cubiertos. Los proveedores no preferidos pueden cobrar más que estas cantidades. Cuando los miembros utilizan proveedores no preferidos, tienen que pagar el copago correspondiente más cualquier cantidad que exceda la cantidad que Blue Shield permite. Los cargos en exceso de la cantidad permitida no cuentan hacia el deducible por año calendario ni el copago máximo. 3. El cargo máximo permitido para los servicios hospitalarios que no son de emergencia recibidos de un hospital no preferido es $600/día. Los miembros son responsables del 40% o (dependiendo del plan seleccionado) de estos $600/día más los cargos en exceso de $600. Estos copagos no cuentan hacia el copago máximo por año calendario y se seguirán cobrando después de llegar a ese máximo. Los servicios de médicos se cubren por separado al 40% o de las cantidades permitidas. $ 30 $ 60 $ 100

5 Beneficios Compatibles con HSA Resumen De HSA 1500* y 2400* ESTA TABLA TIENE LA FINALIDAD DE AYUDARLE A COMPARAR LOS BENEFICIOS CUBIERTOS Y ES TAN SÓLO UN RESUMEN. CONSULTE EL DOCUMENTO PRUEBA DE PROTECCIÓN (EVIDENCE OF COVERAGE) Y EL CONTRATO DEL PLAN PARA OBTENER UNA DESCRIPCIÓN DETALLADA DE LOS BENEFICIOS CUBIERTOS Y LAS LIMITACIONES. Los deducibles por año calendario para el Plan HSA 1500 son $1,500 por individuo y $3,000 por familia. HSA 1500* HSA 2400* Los deducibles por año calendario para el Plan HSA 2400 son $2,400 por individuo y $4,800 por familia. Proveedores preferidos 2 Proveedores no preferidos 2 Proveedores preferidos 2 Proveedores no preferidos 2 Deducible (máximo 2 por familia) Máximo en toda la vida Servicios de médicos, paciente externo Consultas (no incluye exámenes de rutina) Consultas con un especialista Análisis, radiografías, diagnóstico Servicios de médicos, paciente interno Consultas de paciente interno Cirujanos, asistentes, anestesiólogos, patólogos, radiólogos Servicios preventivos (no están sujetos al deducible por año calendario del plan) Consulta para examen médico anual de rutina (uno por año calendario) Prueba de Papanicolaou, mamografía anual Análisis, diagnóstico, vacunas Servicios hospitalarios, paciente externo Cirugía de paciente externo Diálisis renal Servicios hospitalarios, paciente interno Habitación semi privada y comidas, servicios y suministros médicamente necesarios, incluido el cuidado subagudo Servicios obstétricos y de maternidad Atención prenatal y postnatal Todos los servicios hospitalarios para paciente interna Servicios de emergencia (Los miembros pagan un deducible adicional de $50 para la sala de emergencia y después se aplican los beneficios. No se requiere el pago del deducible si el paciente es internado directamente en el hospital) Ambulancia Ver arriba $ 6 millones $ 30 1 cubierto de bajo de hospital el hospitalizado Ver arriba $ 6 millones Ver arriba $ 6 millones $ 35 1 cubierto de bajo de hospital el hospitalizado Ver arriba $ 6 millones Medicamentos de venta con receta para paciente externo 4 (Sujetos a deducible. Incluye anticonceptivos orales) $15 4 $15 4 $15 4 $15 4 Equipo médico para el hogar Servicios psiquiátricos Paciente externo - grave Paciente externo, no grave (máximo de 20 consultas, combinado con alcoholismo/drogadicción) Paciente interno, grave y no grave Alcoholismo y drogadicción Paciente externo (máximo de 20 consultas, combinadas con servicios psiquiátricos) Paciente interno (solamente desintoxicación aguda médica) Beneficio combinado con servicios de salud mental y afecciones de los nervios Beneficio combinado con servicios de salud mental y afecciones de los nervios Hospicio, atención de rutina en el hogar Cuidado continuo las 24 horas si se autoriza si se autoriza si se autoriza si se autoriza Servicios de quiropráctico (20 consultas por año calendario) Tratamiento de manipulación quiropráctica Máximo gasto de su bolsillo (individuo/familia) Incluye los deducibles del plan $2,800/$5,600 $2,800/$5,600 $3,200/$5,800 $3,200/$5,800 * Plan de salud con deductibles altos eligible para HSA 1 Los copagos por consulta para servicios médicos preventivos y cuidado de niños sanos no cuentan hacia el deducible del plan. Otros servicios cubiertos recibidos durante la consulta médica, o en conexión con la misma, tales como análisis de laboratorio y radiografías están sujetos al deducible del plan y al copago correspondiente. 2 Los proveedores preferidos aceptan la cantidad que Blue Shield permite como pago total por los servicios cubiertos. Los proveedores no preferidos pueden cobrar más que estas cantidades. Cuando los miembros utilizan proveedores no preferidos, tienen que pagar el copago correspondiente más cualquier cantidad que exceda la cantidad que Blue Shield permite. 3 El cargo máximo permitido para servicios de hospital que no son emergencias recibidos en un hospital no preferido es $600 al día. Los miembros son responsables del pago del de estos $600 por día más los cargos en exceso de los $600. Estos copagos no cuentan hacia el copago máximo por año calendario y se continuarán cobrando aún después de que llegue a ese máximo. Los servicios de médicos se cubren por separado al de las cantidades permitidas. 4 Incluye cobertura para los medicamentos médicamente necesarios. El miembro paga el precio completo y presenta reclamaciones de reembolso de los medicamentos de venta con receta a Blue Shield de California. 5

6 6 Resumen de Beneficios de Active Choice SM 500 ESTA TABLA TIENE LA FINALIDAD DE AYUDARLE A COMPARAR LOS BENEFICIOS CUBIERTOS Y ES TAN SÓLO UN RESUMEN. CONSULTE EL DOCUMENTO PRUEBA DE PROTECCIÓN (EVIDENCE OF COVERAGE) Y EL CONTRATO DEL PLAN PARA OBTENER UNA DESCRIPCIÓN DETALLADA DE LOS BENEFICIOS CUBIERTOS Y LAS LIMITACIONES. Los miembros de Active Choice pueden utilizar hasta $500 por individuo o $1000 por familia para servicios de atención médica preventiva, como los exámenes de rutina y vacunas, y servicios profesionales para paciente externo como terapia física y pruebas de diagnóstico. Los miembros no pagan gastos de su bolsillo hasta que lleguen al primer límite y después pagan el 100% de los cargos por servicios de médico y servicios de paciente externo cubiertos, hasta llegar al copago máximo por año calendario. Servicios de hospital Los miembros pueden comenzar a recibir atención médica sin pagar deducibles sobre los beneficios médicos que incluyen servicios de paciente interno y externo, tales como cirugías y consultas en sala de emergencia. Medicamentos de venta con receta Los miembros reciben cobertura inmediata para los medicamentos genéricos, con un copago de sólo $15. Para recibir beneficios para medicamentos de marca, primero tiene que pagar un deducible farmacéutico de $500. Saldo transferible El saldo que le quede al final del primer año se puede transferir al siguiente año calendario, siempre y cuando el miembro no cambie de plan ni de empleador. Beneficios médicos Active Choice SM 500 En la red Fuera de la red Deducible (máximo por familia) Máximo en toda la vida Consultas con el médico Examen médico anual Análisis y radiografías Servicios hospitalarios Honorarios médicos, paciente interno Sala de emergencias Cirugía, paciente externo Preautorización hospitalaria Maternidad Ambulancia Beneficios de salud mental y afecciones de los nervios Paciente externo condición grave Paciente interno condición grave Paciente externo, no grave Paciente interno, no grave Beneficios de alcoholismo/drogadicción Paciente externo Pacientes internos Hospicio Atención rutinaria en el hogar Cuidado continuo las 24 horas Instalación de enfermería especializada Quiropráctico Ningún deducible $ 6,000,000 $ 6,000,000 Copago de $ $ 500 después el el 75% 75% Copago de $ $ , 3, después el el 75% Copago de $ $ , 3, después el el 75% Ver Servicios hospitalarios 75% Copago de $ 500, después el 75% Copago de $ 500, después el 75% Copago de $ $ 500, después el el 75% solamente detox desintoxicación solamente 75% si se autoriza 75%-máx. -máx. 100 días 100 per días/año año Ningún deducible 4 Copago de $ $ , 3 después, el el 75% 3,4 Requerida o $ 250 adicionales para admisión hospitalaria Ver Servicios hospitalarios 75% 4 4 Beneficio combinado con servicios de salud mental y afecciones de los nervios solamente detox desintoxicación solamente 4 4, 75% si se autoriza, 4 4 -máx máx. días 100 per días/año año Nota: Los beneficios fuera de la red se cubren con cuotas negociadas. Todos los planes PPO excluyen la cobertura de afecciones preexistentes (excepto el embarazo) durante los primeros 6 meses de cobertura a menos que esté cubriendo una cobertura anterior. Servicios cubiertos Máximo de su bolsillo (Individuo/familia) Categoría uno #, Servicios profesionales y de diagnóstico para pacientes externos Consultas con el médico Pruebas de diagnóstico Atención médica preventiva Exámenes médicos de rutina Cuidado de niños sanos Vacunas Categoría dos #, Servicios para pacientes externos e internos Cirugías Sala de emergencias Diálisis renal Quimioterapia Categoría tres Medicamentos de venta con receta Genéricos Medicamentos de marca Deducible Copago para medicamentos del formulario Copago para medicamentos que no están en el formulario $5,000/$10,000 Cobertura de servicios hasta llegar al primer límite: $ 500 por individuo/$ 1,000 por familia Después el miembro es responsable de los cargos, hasta llegar al copago máximo por año calendario Coseguro del 75% o (corresponden algunos copagos) Copago de $ 15 $ 500 Copago de $ 30 o 30% cualquiera es mayor después del deducible Copago de $ 50 (o el de la tarifa de Blue Shield contratada) después del deducible # Los costos de su propio bolsillo después de la cantidad permitida no se aplican al copago máximo por año calendario. Después del copago máximo, Blue Shield Life cubre el 100% de la cantidad permitida del beneficio. Si el médico o el miembro solicita un medicamento de marca y existe uno genérico, el miembro deberá pagar la diferencia entre el medicamento genérico y el de marca, además del copago para medicamentos genéricos. 1 Los copagos por los servicios no se cuentan hacia el copago máximo hasta que se llegue al límite de cobertura de $500 (individuo) o $1,000 (familia). 2 El límite de $500 (individuo) o $1,000 (familia) cubre los servicios preventivos, de paciente externo y los servicios profesionales y de diagnóstico. Después de llegar al límite de los primeros $500/$1,000, el miembro es responsable de todos los cargos permitidos, hasta que llegue al máximo por año calendario; una vez que se llegue al máximo por año calendario, Blue Shield pagará el 100% de la cantidad permitida. La cobertura de los servicios de salud mental y afecciones de los nervios no graves, servicios de alcoholismo y drogadicción y los servicios de quiropráctico solamente se cubren hasta el límite inicial para individuos o familias. 3 Los copagos por los servicios no cuentan hacia el copago máximo y se continúan cobrando después de llegar al copago máximo. 4 El cargo máximo permitido para servicios de hospital que no son emergencias recibidos en un hospital no preferido es $600 al día. Los miembros son responsables del de esos $600 al día, más todos los cargos en exceso de $600. Los servicios de médicos se cubren por separado al de la cantidad permitida. 5 El copago debe ser hasta la cantidad designada o el, la que sea mayor.

7 Exclusiones y Limitaciones del PPO y Planes Dirigidos Por El Consumidor CalChoice PPO 750, PPO 1000, PPO 2400, HSA 1500, HSA 2400 y Active Choice SM 500 Resumen de beneficios, exclusiones y limitaciones A menos que esté específicamente cubierto en el contrato de servicio del grupo o como beneficio opcional, no se proporcionan beneficios para lo siguiente: Servicios o procedimientos experimentales o de investigación. Servicios de relevo, custodia, mantenimiento o domiciliarios para controlar o cambiar el ambiente del paciente. Hospitalización o confinamiento principalmente para tratar o curar el dolor crónico, excepto si es médicamente necesario. Rehabilitación o servicios rehabilitativos. Servicios proporcionados por médicos estudiantes, residentes, internos u otros en capacitación. Servicios proporcionados por un pariente o por una persona que normalmente vive en el hogar de la persona cubierta. Aparatos auditivos. Programas vocacionales, educativos, recreativos, terapia de arte, danza, música o lectura, control del peso o programas de ejercicio. Cirugía intersexual (excepto para el tratamiento médicamente necesario por complicaciones médicas), disfunciones sexuales, inadecuación sexual (excepto para el tratamiento de afecciones de los órganos), inseminación artificial, transferencia de gameto a la trompa de Falopio o fecundación in vitro. Servicios sobre esterilidad relacionados con o resultantes de procedimientos de una madre sustituta que no es miembro del plan con beneficios de maternidad cubiertos. Dispositivos o cirugía para implantación de pene, excepto si es médicamente necesario. Cuidado rutinario de los pies. Síndrome hipercinético, problemas del aprendizaje, problemas de la conducta, retraso mental o autismo infantil. Trasplante de órganos (excepto si se especifica en el contrato). Procedimientos cosméticos. Artículos para la conveniencia del paciente. Lesiones o enfermedades que surjan debido a o en transcurso de cualquier trabajo remunerado, si dicha lesión o enfermedad está cubierta por las leyes de compensación al trabajador, las leyes sobre las enfermedades ocupacionales o leyes similares. Atención psiquiátrica de paciente interno. Anteojos, lentes de contacto o cirugía para corregir un error de refracción (por ejemplo, la queratotomía radial). Servicios dentales más de seis meses después de una lesión accidental a los dientes, para los servicios dentales relacionados con el tratamiento, prevención o alivio del dolor o la disfunción de la articulación temporomandibular o los músculos de la masticación. Ortodoncia ni ningún otro servicio no indicado como beneficio. Diagnóstico y tratamiento de las causas de infecundidad. Servicios para las afecciones preexistentes (los primeros seis meses a partir de la fecha de vigencia de la inscripción) a menos que tenga cobertura previa aceptada. Hospitalización, principalmente para radiografías, análisis de laboratorio o estudios de diagnóstico u observación médica. Consulte el documento Prueba de Protección (Evidence of Coverage) o el Certificado de la compañía de seguros para obtener una lista completa de las exclusiones y limitaciones. Ley AB 88 de Paridad de salud mental Los planes de salud que proporcionan cobertura hospitalaria, médica o quirúrgica deben ofrecer cobertura para el diagnóstico y tratamiento médicamente necesario de enfermedades mentales graves de una persona de cualquier edad, y de trastornos emocionales graves de un menor, según se especifique, conforme a los mismos términos y condiciones que se apliquen a otros problemas médicos. En estos beneficios se incluirán servicios para pacientes internos, hospitalización parcial y para pacientes externos, además de con receta si el plan incluye cobertura para medicamentos. Los beneficios de salud mental se deben aplicar de la misma manera que el resto de los beneficios médicos, incluidos, entre beneficios máximos en toda la vida, co-pagos y deducibles individuales y familiares. En la definición de Enfermedades mentales graves se incluyen: trastornos esquizofrénicos, trastornos bipolares (enfermedades maniaco depresivas), trastornos depresivos mayores, trastornos de pánico, trastornos obsesivo-compulsivos, generalizado del desarrollo o autismo, anorexia nerviosa y bulimia nerviosa. 7

8 Si tiene alguna pregunta sobre la cobertura por medio del programa CaliforniaChoice, incluida la inscripción, sírvase llamar al Departamento de Servicio al cliente de CaliforniaChoice al (800) Para todas las demás preguntas, comuníquese con Blue Shield of California al (800) CC

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