CARACTERÍSTICAS DEL PLAN ATENCIÓN DENTRO DE LA RED ATENCIÓN FUERA DE LA RED Red. Managed Choice POS

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1 CARACTERÍSTICAS DEL PLAN ATENCIÓN DENTRO DE LA RED ATENCIÓN FUERA DE LA RED Red Managed Choice POS No aplica. (Aetna Open Access ) Selección de médico de cuidado primario No aplica. No aplica. Deducible (por año calendario) $3,500 individual $7,000 familiar A menos que se indique de otra manera, el deducible debe completarse antes de que los beneficios sean pagaderos. Todos los gastos cubiertos se acumulan para el deducible dentro y fuera de la red. El deducible individual se puede cumplir solo cuando un miembro se inscribe para obtener únicamente cobertura personal, sin cobertura para dependientes. El deducible familiar se puede cumplir por una combinación de miembros de la familia o por cualquier individuo en la familia. Cuando se cumpla el deducible familiar, se considerará que todos los miembros de la familia han completado sus deducibles para lo que reste del año calendario. Coseguro del miembro (se aplica a todos los gastos, a menos que 20 % 50 % se especifique de otra manera) Coseguro máximo (por año calendario, excluye el deducible) $1,000 individual $2,000 familiar $3,000 individual $6,000 familiar Todos los gastos cubiertos se acumulan separadamente para el coseguro máximo dentro y fuera de la red. Ciertos elementos del costo compartido del miembro pueden no ser aplicables para el coseguro máximo fuera de la red. Los copagos; el equipo médico duradero; los gastos por infertilidad, por trastornos mentales distintos de enfermedad mental grave y de trastorno emocional grave y por abuso de sustancias no aplican para el coseguro máximo fuera de la red y deben seguirse pagando después de alcanzar el máximo. Todos los copagos y el coseguro cuentan para el coseguro máximo de atención dentro de la red. Los montos que exceden el permitido y las multas por omisión de precertificación no aplican para el coseguro máximo dentro o fuera de la red y deben seguirse pagando después de alcanzar el máximo. El coseguro máximo individual se puede cumplir solo cuando un miembro se inscribe para obtener únicamente cobertura personal, sin cobertura para dependientes. El coseguro máximo familiar se puede cumplir por una combinación de miembros de la familia o por cualquier individuo en la familia. Cuando se cumpla el coseguro familiar máximo, se considerará que todos los miembros de la familia han completado sus coseguros máximos para lo que reste del año calendario. Máximo de por vida Pago por atención fuera de la red* No aplica. Sin límite Profesional: 100 % de Medicare Centro de salud: 100 % de Medicare Requerimientos de certificación Debe obtenerse certificación para ciertos tipos de atención fuera de la red con el fin de evitar una reducción en los beneficios pagados por dicha atención. Se requiere certificación para admisiones en hospitales, admisiones en centros de tratamiento, admisiones en centros de convalecencia, atención médica domiciliaria y atención en centro para enfermos terminales. Los beneficios se reducirán en $400 por ocurrencia si no se obtiene la certificación. Requerimiento de remisión Ninguno Ninguno ATENCIÓN MÉDICA ATENCIÓN DENTRO DE LA RED ATENCIÓN FUERA DE LA RED Visitas al consultorio de no especialista 20 % después del deducible Incluye los servicios de un internista, médico general, médico de familia o pediatra para atención de rutina, así como para el diagnóstico y tratamiento de una enfermedad o lesión y cirugía en el consultorio. Visitas al consultorio de especialista 20 % después del deducible Visitas por Internet Médicos de cuidado primario y especialistas 20 % después del deducible Una visita por Internet es una consulta en línea entre un médico y un determinado paciente sobre un tema de atención de salud que no es de emergencia. Dicha visita debe realizarse a través de un prestador de servicios de visitas por Internet autorizado por Aetna. Regístrese en CA (01/13) Aetna Life Insurance Company Página 1

2 ATENCIÓN MÉDICA (continuación) ATENCIÓN DENTRO DE LA RED ATENCIÓN FUERA DE LA RED Clínicas sin cita previa 20 % después del deducible Las clínicas sin cita previa son centros de atención de salud independientes que pertenecen a la red. Son una alternativa a la visita al consultorio del médico para tratar enfermedades y lesiones que no son de emergencia ni están programadas, y para administrar algunas vacunas. No reemplazan los servicios de la sala de emergencias o la atención en curso que presta un médico. Ni las salas de emergencias ni los departamentos de atención ambulatoria de los hospitales deben considerarse clínicas sin cita previa. Maternidad Prenatal Sin cargo Maternidad Parto y atención después 20 % después del deducible del parto Cirugía (en consultorio) 20 % después del deducible Pruebas de alergia (practicadas por un 20 % después del deducible médico) Inyecciones para alergias (no aplicadas 20 % después del deducible por un médico) ATENCIÓN PREVENTIVA ATENCIÓN DENTRO DE LA RED ATENCIÓN FUERA DE LA RED Exámenes físicos de rutina a adultos y Sin cargo vacunas Limitado a 1 examen cada 12 meses para miembros de 18 años de edad y mayores Exámenes a niños sanos y vacunas Sin cargo Se proporciona cobertura para 9 exámenes desde el nacimiento hasta los 3 años de edad; 1 examen cada 12 meses desde los 3 hasta los 17 años de edad. Exámenes ginecológicos de rutina Sin cargo Incluye citología de PAP, examen de HPV (human papillomavirus, virus del papiloma humano) y los costos de laboratorio asociados. Se aplica un límite de frecuencia. Mamografías de rutina Para mujeres con cobertura, de 40 años de edad y mayores. Se aplica un límite de frecuencia. Sin cargo Salud de la mujer Incluye exámenes para detectar diabetes gestacional; pruebas de DNA para detectar HPV; asesoramiento para infecciones de transmisión sexual; asesoramiento y pruebas para detectar HIV (human immunodeficiency virus, virus de inmunodeficiencia humana); asesoramiento y exámenes en casos de violencia doméstica o interpersonal; asesoramiento, suministros y apoyo para lactancia materna; asesoramiento y métodos anticonceptivos. Pueden existir limitaciones. Sin cargo El costo compartido del miembro se basa en el tipo de servicio efectuado y el lugar donde se presta CA (01/13) Aetna Life Insurance Company Página 2

3 ATENCIÓN PREVENTIVA (continuación) ATENCIÓN DENTRO DE LA RED ATENCIÓN FUERA DE LA RED Examen de tacto rectal de rutina/prueba Sin cargo de antígeno específico prostático Para varones con cobertura, de 40 años de edad y mayores. Se aplica un límite de frecuencia. Examen de cáncer colorrectal Sin cargo Sigmoidoscopía y enema de bario de doble contraste: 1 cada 5 años para todos los miembros de 50 años de edad y mayores. Colonoscopía: 1 cada 10 años para todos los miembros de 50 años de edad y mayores. Examen de sangre oculta en materia fecal: 1 por año para todos los miembros de 50 años de edad y mayores Exámenes rutinarios de ojos y de audición Pagado como parte de un examen físico de rutina Pagado como parte de un examen físico de rutina Examen rutinario de ojos (examen de Sin cargo refracción) Limitado a un examen cada 24 meses PROCEDIMIENTOS DE DIAGNÓSTICO ATENCIÓN DENTRO DE LA RED ATENCIÓN FUERA DE LA RED Radiografías y servicios de laboratorio 20 % después del deducible ambulatorios de diagnóstico (excepto para servicios de imágenes complejas) Radiografías ambulatorias de diagnóstico para servicios de imágenes Pago máximo de $800 por servicio complejas Incluidas, entre otras, resonancias magnéticas, angiografías por resonancia magnética, tomografías por emisión de positrones y tomografías computadas. Se requiere precertificación. ATENCIÓN MÉDICA DE EMERGENCIA ATENCIÓN DENTRO DE LA RED ATENCIÓN FUERA DE LA RED Proveedor de atención urgente 20 % después del deducible 20 % después del deducible (la disponibilidad de beneficios puede variar según la ubicación) Uso no urgente de un proveedor de atención urgente Sala de emergencias 20 % después del deducible Pagado como atención dentro de la red Atención que no es de emergencia en sala de emergencias Ambulancia para emergencias 20 % después del deducible Pagado como atención dentro de la red ATENCIÓN EN HOSPITAL ATENCIÓN DENTRO DE LA RED ATENCIÓN FUERA DE LA RED Cobertura de internación Incluye maternidad (prenatal, parto y postparto) y trasplantes. Cirugía ambulatoria Realizada en un departamento hospitalario para atención ambulatoria Pago máximo de $750 por día Pago máximo de $400 por cirugía ATENCIÓN EN HOSPITAL (continuación) ATENCIÓN DENTRO DE LA RED ATENCIÓN FUERA DE LA RED CA (01/13) Aetna Life Insurance Company Página 3

4 Cirugía ambulatoria Realizada en un centro quirúrgico independiente Servicios ambulatorios en hospital distintos de cirugía Incluidos, entre otros, terapia física, terapia del habla, terapia ocupacional, manipulación de columna vertebral, diálisis, radioterapia. Pago máximo de $400 por cirugía Pago máximo de $300 por visita SERVICIOS DE SALUD MENTAL ATENCIÓN DENTRO DE LA RED ATENCIÓN FUERA DE LA RED Enfermedad mental grave o trastornos emocionales graves de niños Internado Pago máximo de $750 por día Enfermedad mental grave o trastornos 20 % después del deducible emocionales graves de niños Ambulatorio Trastornos mentales distintos de enfermedad mental grave o trastornos emocionales graves de niños Internado Trastornos mentales distintos de enfermedad mental grave o trastornos emocionales graves de niños Beneficio máximo de $100 por visita Ambulatorio Limitado a 20 visitas por miembro por año calendario. Atención dentro y fuera de la red combinadas SERVICIOS POR ABUSO DE DROGAS O ATENCIÓN DENTRO DE LA RED ATENCIÓN FUERA DE LA RED ALCOHOL Desintoxicación Internado Limitado a 3 días por admisión, 2 admisiones por año calendario. Atención dentro y fuera de la red combinadas Pago máximo de $175 por día Desintoxicación Ambulatorio Rehabilitación Internado y ambulatorio OTROS SERVICIOS Y DETALLES DEL PLAN Tratamiento de autismo Centro de enfermería especializada Limitado a 60 días por miembro por año calendario. Atención dentro y fuera de la red combinadas Atención médica domiciliaria Limitado a 90 visitas por miembro por año calendario. Atención dentro y fuera de la red combinadas; 1 visita equivale a un período de 4 horas o menos. Terapia de infusión Suministrada en el domicilio o en el consultorio médico ATENCIÓN DENTRO DE LA RED El costo compartido del miembro se basa en el tipo de servicio efectuado y el lugar donde se presta. ATENCIÓN FUERA DE LA RED El costo compartido del miembro se basa en el tipo de servicio efectuado y el lugar donde se presta. Beneficio máximo de $200 por día Beneficio máximo de $100 por visita 20 % después del deducible CA (01/13) Aetna Life Insurance Company Página 4

5 OTROS SERVICIOS Y DETALLES DEL PLAN (continuación) Terapia de infusión Suministrada en un departamento hospitalario para atención ambulatoria o en un centro independiente Atención en centro para enfermos terminales Internado Atención en centro para enfermos terminales Ambulatorio Servicio privado de enfermería Ambulatorio Rehabilitación ambulatoria a corto plazo Incluye terapia física, ocupacional y de quiropráctico (si se suministra en el departamento hospitalario para atención ambulatoria, pagado con el beneficio de atención ambulatoria en hospital). Limitado a 24 visitas por miembro por año calendario. Atención dentro y fuera de la red combinadas. Los límites de terapia física y terapia ocupacional no aplican al autismo. Terapia ambulatoria del habla (si se suministra en el departamento hospitalario para atención ambulatoria, pagado con el beneficio de atención ambulatoria en hospital). Limitado a 20 visitas por miembro por año calendario. Atención dentro y fuera de la red combinadas. Los límites no aplican al autismo. Acupuntura Limitado a 12 visitas por miembro por año calendario Equipo médico duradero Beneficio máximo de $2,000 por miembro por año calendario. El límite no se aplica a dispositivos protésicos ni a ortótica. Atención dentro y fuera de la red combinadas ATENCIÓN DENTRO DE LA RED ATENCIÓN FUERA DE LA RED 30 % después del deducible Beneficio máximo de $300 por día 20 % después del deducible Beneficio máximo de $50 por visita 20 % después del deducible 20 % después del deducible Suministros para diabéticos que no se consiguen en farmacias Tiene igual cobertura que otros gastos médicos. Tiene igual cobertura que otros gastos médicos. PLANIFICACIÓN FAMILIAR ATENCIÓN DENTRO DE LA RED ATENCIÓN FUERA DE LA RED Tratamiento para la infertilidad Cobertura solo para el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad subyacente El costo compartido del miembro se basa en el tipo de servicio efectuado y el lugar donde se presta. El costo compartido del miembro se basa en el tipo de servicio efectuado y el lugar donde se presta. Esterilización voluntaria (vasectomía) Esterilización voluntaria (ligadura de trompas) El costo compartido del miembro se basa en el tipo de servicio efectuado y el lugar donde se presta. Sin cargo El costo compartido del miembro se basa en el tipo de servicio efectuado y el lugar donde se presta. 50 %; deducible exonerado CA (01/13) Aetna Life Insurance Company Página 5

6 FARMACIA BENEFICIOS POR MEDICAMENTOS CON RECETA Deducible por año calendario para medicamentos con receta (se debe alcanzar antes de que se paguen beneficios por cualquier medicamento con receta) Al por menor Hasta 30 días de suministro Orden por correo Hasta 90 días de suministro Aetna Specialty CareRx SM Incluye autoinyectables, medicamentos de especialidad orales y de infusión (órdenes al por menor y por correo hasta 30 días de suministro, excluye insulina, se acumulan para el coseguro máximo). FARMACIAS PARTICIPANTES Integrado con el deducible médico Copago de $20 para medicamentos genéricos, copago de $40 para medicamentos de formulario de marca y copago de $70 para medicamentos de marca fuera del formulario Copago de $40 para medicamentos genéricos, copago de $80 para medicamentos de formulario de marca y copago de $140 para medicamentos de marca fuera del formulario 30 % para medicamentos de formulario y fuera del formulario FARMACIAS NO PARTICIPANTES No aplica. Aetna Specialty CareRx: La primera receta para un medicamento autoinyectable debe abastecerse en una farmacia al por menor participante o mediante Aetna Specialty Pharmacy. Posteriormente, las recetas deben abastecerse a través de Aetna Specialty Pharmacy. Elija genéricos: Si el miembro o el médico solicita un medicamento de marca cuando existe un equivalente genérico, el miembro paga el copago aplicable más la diferencia entre el precio del medicamento genérico y el del medicamento de marca. El plan incluye lo siguiente: medicamentos y dispositivos anticonceptivos, y suministros para diabéticos que se consiguen en farmacias. Medicamentos por estilo de vida y para aumentar el rendimiento, limitado a 4 píldoras al mes. Se incluyen precertificación y una TOC (transition of care, transición de atención) de 90 días para precertificación. Los anticonceptivos genéricos del formulario aprobados por la FDA (Food and Drug Administration, Administración de Drogas y Alimentos) para mujeres están cubiertos al 100 % dentro de la red. Se incluyen precertificación y terapia escalonada, y 90 días de transición de atención (TOC) para precertificación y terapia escalonada. Consulte el Formulario de Aetna para obtener más información. * Cubrimos el costo de los servicios según los médicos brinden servicios dentro o fuera de la red. Queremos ayudarlo a comprender cuánto paga Aetna por su atención fuera de la red. Al mismo tiempo, queremos dejar en claro cuánto más deberá pagar usted por esta atención fuera de la red. Usted puede elegir un proveedor (médico u hospital) de nuestra red o visitar a un proveedor fuera de la red. Si elige un médico fuera de la red, su plan de salud de Aetna puede pagar parte de la factura del profesional. En la mayoría de los casos, usted pagará mucho más dinero de su bolsillo si elige visitar a un médico u hospital que no pertenecen a la red. Cuando usted elige la atención fuera de la red, Aetna limita el monto que paga. Este límite se denomina monto reconocido o monto permitido. Cuando usted decide recibir atención fuera de la red, Aetna reconoce un monto sobre la base de lo que Medicare paga por estos servicios. El gobierno establece la tarifa de Medicare CA (01/13) Aetna Life Insurance Company Página 6

7 El médico fija su propia tarifa para cobrarle. Esta puede ser más alta (a veces mucho más alta) que lo que su plan de Aetna reconoce. El médico puede facturarle el monto en dólares que Aetna no reconoce. Además, usted debe pagar todo copago, coseguro y deducible estipulados en el plan. Los montos en dólares que superen el cargo reconocido no cuentan para alcanzar los desembolsos o deducibles máximos que le corresponden. Para obtener más información sobre cómo pagamos los beneficios fuera de la red, visite Aetna.com. Escriba how Aetna pays (cómo paga Aetna) en el cuadro de búsqueda. Usted puede evitar estos costos adicionales si recibe atención de los proveedores de atención de salud que forman parte de la amplia red de Aetna. Visite y haga clic en Find a Doctor (encuentre un médico) en el lado izquierdo de la página. Si ya es miembro, ingrese en Aetna Navigator, el sitio en Internet para miembros. Lo anterior tiene aplicación cuando usted elige recibir atención fuera de la red. En caso de que usted no tenga opción (por ejemplo, en una visita a la sala de emergencias después de un accidente en automóvil o para recibir otros servicios de emergencia), pagaremos la factura como si hubiera recibido atención dentro de la red. Usted paga el costo compartido y los deducibles que corresponden a su nivel de beneficios dentro de la red. Comuníquese con Aetna si el proveedor le solicita que pague un costo mayor. Más allá de su costo compartido y sus deducibles, usted no es responsable de ningún saldo pendiente facturado por sus proveedores en relación con servicios de emergencia. Lo que no está cubierto Este plan no cubre todos los gastos del cuidado de su salud e incluye exclusiones y limitaciones. Los miembros deben consultar los documentos de sus planes para determinar cuáles servicios de salud están cubiertos y en qué medida. La siguiente es una lista parcial de servicios y suministros que en general no están cubiertos. Sin embargo, los documentos de su plan pueden contener excepciones a esta lista basadas en mandatos estatales o en el diseño del plan adquirido. Todos los servicios médicos u hospitalarios que no estén cubiertos específicamente en los documentos del plan, o que han sido limitados o excluidos de este. Gastos relacionados con cualquier tipo de cirugía ocular cuyo propósito principal sea la corrección de un defecto de refracción. Cirugía cosmética, incluida la reducción del seno. Cuidado de custodia. Atención dental y radiografías dentales. Extracción de ovocitos a donante. Procedimientos experimentales y en investigación. Audífonos. Vacunas para viajes o empleos. Servicios para la infertilidad, incluidos, entre otros, la inseminación artificial, tecnologías reproductivas de avanzada (como fertilización in vitro, transferencia intrafalopiana de cigotos, transferencia intrafalopiana de gametos, inyección de esperma intracitoplasmática) y otros servicios relacionados, a menos que figuren específicamente como cubiertos en la documentación de su plan. Servicios o suministros médicamente innecesarios. Ortótica, con excepción de lo especificado en el plan. Medicamentos y suministros de venta libre. Reversión de esterilización. Servicios para el tratamiento de disfunción o insuficiencias sexuales incluidos suministros, terapia, consejería y medicamentos con receta. Servicio especial de enfermería. Tratamiento de los servicios relacionados con la obesidad, las dietas o el control de peso. Provisión de la exclusión de enfermedades preexistentes CA (01/13) Aetna Life Insurance Company Página 7

8 Este plan impone una exclusión de enfermedades preexistentes, que puede ser exonerada en algunas circunstancias (es decir, cobertura comprobable) y puede no aplicarse a su caso. Una exclusión de enfermedades preexistentes significa que si usted tiene una enfermedad antes de su ingreso en este plan, es posible que deba esperar cierto período antes de que el plan le proporcione cobertura para esa enfermedad. Esta exclusión se aplica solo a enfermedades para las cuales se indicó o se recibió asesoramiento, diagnóstico o tratamiento médico o por las cuales la persona tomó medicamentos recetados dentro de los 6 meses anteriores. Generalmente, este período finaliza el día anterior a que su cobertura entre en vigencia. Sin embargo, si usted tuvo un período de espera para la cobertura, los 6 meses finalizan el día anterior a que comience el período de espera. El período de exclusión, si se aplica, puede durar hasta 6 meses a partir de su primer día de cobertura o, si tuvo un período de espera, a partir del primer día de su período de espera. Si usted tenía menos de 6 meses de cobertura comprobable de grupo o 3 meses de cobertura comprobable individual (incluidos Medicare, Medicaid y Medi-Cal) inmediatamente antes de su fecha de inscripción, el período de exclusión de enfermedades preexistentes de su plan se reducirá por la cantidad (es decir, el número de días) de esa cobertura previa. Si usted no tenía cobertura comprobable anterior dentro de los 6 meses para cobertura de grupo o 3 meses para cobertura individual previos a su fecha de inscripción (ya sea porque no tenía cobertura anterior o porque hubo un lapso mayor de 6 meses para cobertura de grupo o 3 meses para cobertura individual desde la fecha de finalización de su cobertura anterior hasta su fecha de inscripción), aplicaremos la exclusión de enfermedades preexistentes de su plan. A fin de reducir o posiblemente eliminar su período de exclusión sobre la base de su cobertura comprobable, debe proporcionarnos una copia de cualquier certificado de cobertura comprobable que usted tenga. Por favor, comuníquese con su representante de Servicio a Miembros de Aetna al para planes Managed Choice si necesita ayuda para obtener un certificado de cobertura comprobable de su compañía de seguros anterior o si tiene dudas acerca de la información suministrada anteriormente. La exclusión de enfermedad preexistente no se aplica a embarazo ni al hijo menor de 19 años. Nota: Para las personas inscritas fuera de plazo, la cobertura se demorará hasta el siguiente período de inscripción abierta del plan; la exclusión de enfermedad preexistente se aplicará a partir de la fecha de vigencia de la cobertura de la persona. Este material tiene solamente propósitos informativos y no constituye una oferta de cobertura ni consejería médica. Este contiene solo una descripción parcial y general de beneficios de planes o programas, y no constituye un contrato. Aetna no proporciona servicios de atención de salud y, consecuentemente, no puede garantizar ningún resultado ni prever ninguna consecuencia. Consulte los documentos del plan (por ejemplo, certificado de seguro de grupo o póliza de grupo) para determinar las estipulaciones contractuales que rigen, entre las que se encuentran las exclusiones, las limitaciones y los procedimientos relacionados con el plan. Con excepción de Aetna Rx Home Delivery, todos los prestadores y proveedores preferidos son contratistas independientes de práctica privada y no son empleados ni agentes de Aetna ni de sus afiliadas. Aetna Rx Home Delivery, LLC, es una subsidiaria de Aetna Inc. No se puede garantizar la disponibilidad de algún proveedor en particular y la composición de la red de proveedores está sujeta a cambio sin previo aviso. Ciertos servicios requieren precertificación o aprobación previa de la cobertura. La omisión de la precertificación de estos servicios puede ocasionar una reducción sustancial de los beneficios o la negación de la cobertura. Entre algunos de los beneficios que requieren precertificación pueden estar incluidos, entre otros, la hospitalización, la internación por salud mental, la enfermería especializada durante la internación, la cirugía ambulatoria y los servicios por abuso de sustancias (desintoxicación, rehabilitación ambulatoria y con internación). Cuando el proveedor preferido del miembro está coordinando la atención, el proveedor preferido obtendrá la precertificación. Los requerimientos para la precertificación pueden variar CA (01/13) Aetna Life Insurance Company Página 8

9 Si su plan cubre medicamentos con receta en casos ambulatorios, puede incluir un formulario de medicamentos (listado de medicamentos preferidos). Un formulario es un listado de medicamentos con receta generalmente cubiertos con su plan de beneficios de medicamentos con receta en forma preferencial, sujeto a las limitaciones y condiciones aplicables. Su beneficio de farmacia generalmente no se limita a los medicamentos enumerados en el formulario. Los medicamentos enumerados en el formulario están sujetos a cambios, de acuerdo con las leyes estatales aplicables. Si desea información sobre el proceso de revisión y selección de medicamentos para el formulario, información referida al formulario y a otros programas de farmacias, como por ejemplo precertificación y terapia escalonada, por favor consulte el sitio de Aetna en Internet, Aetna.com, o la guía de medicamentos de formulario de Aetna. Aetna recibe descuentos de los fabricantes de medicamentos que se pueden tener en cuenta para determinar el listado de medicamentos preferidos de Aetna. Los descuentos no reducen el monto que un miembro paga a la farmacia por las recetas cubiertas. Además, si su plan de medicamentos utiliza copagos o coseguros calculados sobre un porcentaje o deducible, es posible que el uso de medicamentos dentro del formulario no necesariamente dé como resultado un costo menor para el miembro. Los miembros deben consultar a sus médicos tratantes en cuanto a preguntas sobre medicamentos específicos. Consulte los documentos de su plan o comuníquese con Servicio a Miembros para solicitar información referida a las condiciones y limitaciones de su cobertura. Aetna Rx Home Delivery se refiere a Aetna Rx Home Delivery, LLC, subsidiaria de Aetna Inc., un proveedor de farmacia con licencia que despacha órdenes de farmacia por correo. Los cargos negociados por Aetna con Aetna Rx Home Delivery pueden ser más altos que los costos de comprar medicamentos y proporcionar el servicio de órdenes de farmacia por correo de Aetna Rx Home Delivery. Aunque creemos que esta información es correcta en la fecha de publicación, está sujeta a cambios. En casos de emergencia, llame al 911 o a su línea directa local para emergencias, o diríjase directamente a un centro de atención de emergencia. Los planes son ofrecidos por Aetna Life Insurance Company. Si desea obtener más información sobre los planes de Aetna, consulte en a CA (01/13) Aetna Life Insurance Company Página 9

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