NEVADA HEALTH CO-OP SOUTHERN SIMPLE/FÁCIL SILVER 100% 34996NV

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1 NEVADA HEALTH CO-OP SOUTHERN SIMPLE/FÁCIL SILVER 100% 34996NV Anexo A de Beneficios Máximo por Vida: Ilimitado Los Beneficios de Proveedor del Plan aplican cuando un miembro obtiene servicios cubiertos de un proveedor que está independientemente contratado por la CO-OP para proporcionar Servicios Cubiertos a los miembros. El miembro será responsable por un Deducible por Año de Calendario ( CYD ), porcentajes de co-seguro y cualesquiera co-pagos que apliquen. Los Beneficios de Proveedor NO del Plan aplican cuando un miembro obtiene servicios cubiertos de un Proveedor NO del Plan. Los costos de su bolsillo son más altos con esta opción porque todos los beneficios están sujetos a un CYD más alto y un porcentaje más alto de co-seguro. Se tienen que presentar reclamaciones por servicios recibidos de Proveedores NO del Plan. En cuanto a Beneficios de Proveedor NO del Plan, el miembro paga la cantidad indicada abajo por dichos Beneficios de Proveedor NO del Plan más cualquier cantidad en exceso a los Costos Permitidos del Plan y máximos de Servicios de Emergencia: El nivel de beneficios de Proveedor del Plan aplicará en cuanto a Servicios de Emergencia proporcionados en cualquier instalación con licencia. Al ser admitido a un hospital NO Proveedor del Plan y la condición de emergencia ha sido estabilizada y es seguro transportar como lo determine el doctor, el Plan podría requerir transferencia a una instalación contratada de Proveedor del Plan para continuar pagando beneficios al nivel de Proveedor del Plan. Los beneficios con Autorización Previa de postestabilización y cuidados de seguimiento recibidos en un hospital NO Proveedor del Plan están sujetos al beneficio aplicable. Deducible por Año de Calendario ( CYD ): No aplica a este plan. Co-seguro: No se requiere un co-seguro para Servicios Cubiertos por Proveedores del Plan. Máximo de Costos de su Bolsillo: No aplica a este plan. Autorización Previa: Muchos servicios cubiertos requieren autorización previa para cobertura. Por favor vea la lista de autorización previa de las páginas Nota: Usted es responsable por todas las cantidades que excedan los máximos beneficios aplicables, pagos de costos permitidos a proveedores NO del Plan y penalidades por incumplimiento del Programa de Manejo de Cuidados de la CO-OP. Este Plan de Beneficios es solamente un resumen. Por favor lea su Evidencia de Cobertura y todos los Endosos, Cláusulas Adicionales y Adjuntos, si los hay, para determinar las disposiciones rigentes del contrato para este Plan y para comprender cómo se determinan los pagos de Costos Permitidos a los Proveedores. Effective 1/1/2014 Page 1

2 BENEFICIOS Servicios Cubiertos y Médico Servicios de Doctores y Consultas Médicas Proveedor del Plan Proveedor No del Plan Visita de Oficina/Consulta o Doctor Primario o Especialista Visita de Paciente Internado/Consulta o Doctor Primario o Especialista Consulta Tele-Health o Doctor Primario o Especialista Servicios de Laboratorio Servicios Radiológicos de Rutina y No Radiológicos de Imágenes de Diagnóstico Instalación de Cuidados Urgentes Servicios de Emergencia Visita a la Sala de Emergencia Admisión al Hospital Estabilización de Emergencia Servicios de Ambulancia Emergencia o Transporte por tierra o Transporte aéreo No Emergencia Transferencia organizada por la CO-OP Page 2

3 Servicios de Hospital de Paciente Internado Admisiones electivas y postestabilización de emergencias. Servicios de Hospital de Paciente Externo y Servicios Quirúrgicos Ambulatorios Proveedor del Plan Proveedor No del Plan Servicios Médicos Quirúrgicos Paciente Internado Servicios de Asistente Quirúrgico Servicios de Anestesia Servicios Médicos Quirúrgicos Paciente Externo Servicios de Asistente Quirúrgico Servicios de Anestesia Servicios de Cirugía Gástrica Restrictiva Servicios Médicos Quirúrgicos Complicaciones Requiere autorización previa y podría requerir un plan de tratamiento antes de la cirugía. Servicios Quirúrgicos Reconstructivos de Mastectomía Servicios Médicos Quirúrgicos Aparato Prostético para Reconstrucción de Mastectomía Servicios Médicos Quirúrgicos Orales Visita de oficina Servicios Médicos Quirúrgicos Hospital de Paciente Internado (Beneficio Descrito Arriba) Hospital de Paciente Externo Effective 1/1/2014 Page 3

4 Servicios Quirúrgicos de Trasplante de Órganos y Tejidos Hospital de Paciente Internado (Beneficio Descrito Arriba) Servicios Médicos Quirúrgicos- Hospital de Paciente Internado El beneficio máximo por Servicios de Re-trasplantación es 100% de Gastos Permitidos. Servicios de Cuidados de Salud en el Hogar Servicios de Enfermeras/Enfermera Privada Terapia Física Terapia del Habla Terapia Ocupacional Terapia de Infusión de Droga Terapias de Rehabilitación Sujeto a un beneficio máximo de 30 visitas por miembro por año de calendario. Servicios de Cuidados en Hospicio Hospicio de Paciente Internado Servicios de Hospicio de Paciente Externo Servicios de Descanso de Paciente Internado Servicios de Descanso de Paciente Externo Servicios por Luto Servicios de Sanatorio Sujeto a un beneficio máximo de 100 días por miembro por año de calendario. Manipulación Manual Sujeto a un beneficio máximo de 30 visitas por miembro por año de calendario. Effective 1/1/2014 Page 4 Proveedor del Plan Proveedor No del Plan

5 Servicios de Habilitación de Corto Plazo Hospital de Paciente Internado (Beneficio descrito arriba) Paciente Externo Todos los Servicios de Habilitación de Corto Plazo de Paciente Internado y Paciente Externo están sujetos a un beneficio máximo de 60 días/visitas por año de calendario. Servicios de Rehabilitación de Corto Plazo Hospital de Paciente Internado (Beneficio descrito arriba) Paciente Externo Todos los Servicios de Rehabilitación de Corto Plazo de Paciente Internado y Paciente Externo están sujetos a un beneficio máximo de 60 días/visitas por año de calendario. Análisis Aplicado de Comportamiento (ABA) para el tratamiento de Autismo Sujeto a un límite combinado de lo que sea más (i) 200 visitas o (ii) 700 horas por miembro por año de calendario. Equipo Médico Duradero Para compra o renta como sea recomendado por su doctor y determinado como médicamente necesario por la CO-OP. Servicios de Pruebas de Enfermedades Genéticas Incluye servicios de paciente internado, paciente externo y de laboratorio independiente. Proveedor del Plan Proveedor No del Plan Effective 1/1/2014 Page 5

6 Visita de Oficina Para Evaluación de Infertilidad Proveedor del Plan Proveedor No del Plan Tratamiento de Infertilidad Favor de ver la cantidad del copago o el co-seguro aplicable al procedimiento quirúrgico por cualquier procedimiento quirúrgico de infertilidad. Sujeto a un beneficio máximo de 6 ciclos por miembro por vida. Suministros Médicos Otros Servicios de Diagnóstico o Terapéuticos El co-seguro o co-pago es además del co-pago de visita al médico y aplica a los servicios proporcionados en un consultorio médico o en una instalación independiente. Terapia de Medicinas Anticáncer, terapia de inyecciones intravenosas no relacionadas al cáncer u otros servicios terapéuticos intravenosos medicamente necesarios. Diálisis Radiología Terapéutica Pruebas de alergias e inyecciones de suero Otros servicios tales como diagnóstico vascular y servicios terapéuticos; servicios de diagnóstico pulmonar; pruebas neurológicas complejas o psicológicas o servicios terapéuticos. Evaluaciones Otológicas. Imágenes: CT /PET/ MRI. Aparatos Prostéticos y Ortóticos Effective 1/1/2014 Page 6

7 Auto-Manejo y Tratamiento de Diabetes Educación y Entrenamiento Accesorios Bomba de Insulina y Accesorios de Bomba Otro Equipo Productos Especiales de Comida y Formulas Enterales Tratamiento de la Articulación Temporomandibular (TMJ) Servicios de Cuidados Preventivos de Salud Aparatos Auditivos Sujetos a un límite combinado de 1 unidad por miembro por año de calendario. Reparaciones y repuestos limitados a una vez cada 3 años. Visión Pediátrica Examen de Ojos de Rutina Anteojos, tratamiento de lentes, lentes de contacto Effective 1/1/2014 Page 7 Proveedor del Plan Proveedor No del Plan Examen pediátrico preventivo de cuidados de la vista Sujeto al límite de una visita por año y uno de cada cosa por año. Acupuntura Sujeto a un límite combinado de 20 visitas por miembro por año de calendario. Pruebas Clínicas Parto y Cuidados de Paciente de Maternidad Internada en el Hospital Cuidados Prenatales y Post- Natales Servicios de Salud Mental y Abuso de Sustancias Admisiones al Hospital de Paciente Internado Terapia de Paciente Externo

8 Beneficios de Medicinas Recetadas Recetas Genéricas Recetas del Formulario Recetas NO del Formulario Medicinas de cuidados preventivos Medicinas especializadas Los co-pagos indicados son para cantidades de hasta 30 días. Proveedor del Plan Proveedor No del Plan Por correo cantidad máxima para 90 días o Genérica o Del Formulario o NO del Formulario o Medicinas de cuidados preventivos o Medicinas especializadas El CYD de beneficios de medicinas recetadas está integrado con el CYD del Plan de todos los demás beneficios médicos. Servicios Quirúrgicos de Post- Cataratas Marcos y Lentes Lentes de Contacto El beneficio está limitado a un par de anteojos o de lentes de contacto por miembro por cirugía. Effective 1/1/2014 Page 8

9 Programa de Bienestar Además de los beneficios de Salud Mental y Abuso de Sustancias indicados arriba, los miembros podrían tener acceso a cinco (5) consultas gratuitas en el consultorio con un proveedor de salud mental bajo el Programa de Bienestar de la CO-OP de Nevada Health. Para información adicional acerca de este programa, comuníquese con el Departamento de Servicios de los Miembros de la CO-OP al (702) ó (855) Favor de Tomar Nota: Para admisiones de paciente internado y paciente externo, además de los co-pagos y/o cantidades de co-seguro quirúrgicos especificados, el miembro es responsable por todos los demás copagos y/o cantidades de co-seguro de la instalación y profesionales aplicables de acuerdo a lo indicado arriba. El miembro es responsable por cualesquiera y todas las cantidades que excedan cualquier cantidad máxima de beneficio indicada y/o cualquier/toda cantidad que exceda el pago del Plan a proveedores NO del Plan de acuerdo a este Plan. Además, dichas cantidades no se acumulan al calcular el Máximo Costo Compartido. Máximo Costo Compartido Después de satisfacer su CYD, su costo compartido por cualquier servicio o suministro proporcionado por un proveedor NO del Plan está limitado a un máximo de 50% de los cargos usuales y 50% de los Costos Permitidos por dicho servicio o suministro de acuerdo a lo requerido por los reglamentos de Nevada. y Exclusiones Adicionales La CO-OP no será responsable por ningún atraso o falta de proporcionar o hacer arreglos para Servicios Cubiertos si el atraso o la falla es causada por (i) un desastre natural, (ii) guerra, (iii) disturbios, (iv) insurrección civil, (v) epidemia, o (vi) cualquier otra emergencia fuera del control de la CO-OP. Los reembolsos por servicios cubiertos aprobados por la CO-OP y proporcionados por un proveedor NO del Plan fuera del área de servicios de la CO-OP estarán limitados al promedio de pago que la CO-OP hace a proveedores del Plan en el área de servicios de la CO-OP. Ciertos servicios y tratamientos están específicamente excluidos de cobertura, incluyendo, sin limitaciones, servicios o suministros para los cuales no se proporciona cobertura específicamente en la Evidencia de Cobertura, complicaciones que resulten de servicios no cubiertos, o servicios que no son médicamente necesarios, sean o no recomendados o proporcionados por un proveedor, tratamiento o aparatos experimentales o de investigación como sean determinados por la CO-OP, cuentas de dada de alta tardía y cargos que resulten de una cita o procedimiento cancelados. Favor de revisar la descripción completa de estas exclusiones específicas en la Sección 6 de la Evidencia de Cobertura del Plan. Se Requiere Autorización Previa Algunos servicios cubiertos requerirán Autorización Previa de la CO-OP y es posible que los beneficios se reduzcan por dichos servicios cubiertos si el miembro los recibe sin autorización previa. Favor de ver su evidencia de cobertura de la CO-OP para más información. La CO-OP podría, de vez en cuando, revisar los requisitos de autorización previa y podría, a su sola discreción, hacer cambios a esos requisitos. Esos cambios podrían incluir requerir autorización previa para cuidados, servicios y suministros no listados actualmente en este Plan de Beneficios o la Evidencia de Cobertura como el requerir autorización previa. Usted recibirá aviso con por lo menos treinta (30) días de anticipación acerca de cualquier requisito adicional de autorización previa. La lista de servicios cubiertos que actualmente requieren autorización previa incluye: Effective 1/1/2014 Page 9

10 Servicio de Revisión de Diagnóstico de Alta Tecnología Ultrasonidos Obstétricos Todos los MRI/MRA`s Todos los estudios CT/CTA Perfiles Biofísicos Fetales Todos los estudios PET Discografia Estudios del sueño (tiene que ser ordenados por un Neurólogo, Neumólogo u Otolaringólogo) Tratamientos Radiológicos Médicos/Oncológicos Quimioterapia Terapia Hormonal Biológicos Medicamentos de atención de apoyo relacionados con diagnóstico de cáncer Terapia radiológica de intensidad modulada (IMRT) Braquiterapia Terapia de radiación esterotáctica y procedimientos de rayos protónicos Radiación bi-dimensional (2D)/tri-dimensional (3D) Revisión de Cirugía Ambulatoria Blefaroplastía Ligadura/extirpación de vena varicosa Ortopsis para fascitis plantar Tratamiento quirúrgico de apnea del sueño Steptoplastia Reducción y cirugía de mama (excepto con diagnóstico médico aceptado) Reparación de hernia ventral para menor de 18 años Ortosis/Ortóticos Servicios Adicionales que Requieren Autorización Previa Evaluación Gástrica Restringida y Servicios Quirúrgicos Todas las admisiones a hospital (incluyendo admisión electiva y las resultantes de sala de emergencias o estancia para observación. Tratamiento de la Infertilidad Equipo médico duradero cuyo precio sobrepase los $500 (ya sea comprado o alquilado) Todos los procedimientos Temporomandibulares (TMJ) Diálisis Sanatorio Rehabilitación de paciente internado Cuidado intensivo de largo plazo Servicios médicos a domicilio y terapia por infusión Ortosis/Ortóticos Aparatos prostéticos Effective 1/1/2014 Page 10

11 Bombas de insulina/accesorios para bombas de insulina Todas las histerectomías (paciente internado o externo) Medias de compresión a la medida Implantes cocleares Cirugía oral-mandibular/ortonática Neuroestimulador Gástrico Sustitución de piel/implantes Terapia de radiación o quimioterapia para paciente externo Cirugías de la espalda (pacientes internados o externos) Pruebas genéticas Terapia de reemplazo hormonal implantable (por ejemplo Testopel) Radiocirugía esterotáctica (bisturí Gamma/Cyber) EECP Toda hospitalización y todos los servicios No- Rutinarios de Salud Mental y Abuso de Sustancias y Enfermedades. Cirugías de cadera y rodillas Effective 1/1/2014 Page 11

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