y los copagos de la Parte A del deducible de la Parte B Gastos de la Parte A deducible de $1,100 copago de $550 por día

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1 Éste es un resumen de los beneficios del plan CIGNA Medicare Surround (Parte A y B). Resumen de beneficios de CIGNA HealthCare Plan Medigap F Plan CIGNA Medicare Surround (Parte A y B) The Roman Catholic Church of the Diocese of Phoenix Plan para sacerdotes jubilados DETALLES DE LOS BENEFICIOS Medicare paga CIGNA paga Máximo de por vida Se aplica a todos los gastos; los gastos de la Parte A y la Parte B se acumulan combinados para el máximo de por vida Máximo por año calendario Se aplica a todos los gastos; los gastos de la Parte A y la Parte B se acumulan combinados para el máximo por año calendario Niveles de Co-seguro Gastos de la Parte A Gastos de Cargos que superen Por encima de las cantidades aprobadas por Medicare No corresponde No corresponde El 100% después del deducible y los copagos de la Parte A Generalmente, el 80% después del deducible de No están cubiertos Ilimitado Ilimitado El 100% hasta el cargo límite de Medicare o el cargo máximo reembolsable, lo que sea menor Deducible por año calendario Se aplica a los gastos de Individual Deducible de $155 de No corresponde Desembolso máximo Se aplica a los gastos de únicamente e incluye los No corresponde No corresponde gastos de salud mental y alcoholismo y/o farmacodependencia de Incluye el deducible, el co-seguro y el máximo del plan Gastos de la Parte A Servicios en instalaciones hospitalarias para pacientes internados Cuarto semiprivado y alojamiento, servicios generales de enfermería, y servicios y suministros diversos. Comenzará un nuevo período de beneficios cada vez que el miembro permanezca fuera del hospital más de 60 días. Primeros 60 días por período de beneficios: Todo, pero con sujeción a un deducible de $1,100 Días 61 a 90 por período de beneficios: Todo, pero con sujeción a un copago de $275 por día Todo, pero con sujeción a un copago de $550 por día Día 91 en adelante por período de beneficios: mientras se usen los días 60 días de reserva de por vida Servicios en instalaciones hospitalarias para pacientes internados Plan Buy Up Una vez que se usen los días de reserva de por vida (o que se terminen, si ya se utilizaron), se agregarán 365 días por período de beneficios por persona de por vida Días 1 a 365 No están cubiertos 100%

2 DETALLES DE LOS BENEFICIOS Medicare paga CIGNA paga Servicios para pacientes internados en otras instalaciones de atención médica Incluye Instalación de enfermería especializada, Hospital de rehabilitación e Instalaciones de semi-graves Medicare exige que el beneficiario haya estado en un hospital durante al menos 3 días y haya ingresado en una instalación aprobada por Medicare dentro de los 30 días posteriores a salir del hospital. Primeros 20 días por período de beneficios: 100% $0 pagaderos después de Medicare Días 21 a 100 por período de beneficios: Todo, pero con sujeción a un copago de $ por día Servicios para pacientes internados en otras instalaciones de atención médica Plan Buy Up Días 101 a 365: No están cubiertos No están cubiertos Atención en un hospicio/atención de descanso para pacientes internados Medicare exige que el paciente sea un enfermo terminal para recibir los beneficios de hospicio Servicios médicos para pacientes en consulta externa El 100%, excepto $5 por medicamento recetado para pacientes en consulta externa y el 5% de la atención de descanso para pacientes internados Gastos de Los servicios de visita al consultorio de un médico especialista o médico primario incluyen: Cirugía realizada en el consultorio del médico Consultas de segunda opinión Tratamiento/inyecciones para alergias Atención preventiva Servicios cubiertos por Medicare (limitados) Generalmente, el 80% Servicios preventivos no cubiertos por Medicare No están cubiertos No están cubiertos Exámenes para la detección temprana del cáncer Servicios cubiertos por Medicare Generalmente, el 80% Servicios en instalaciones para pacientes en consulta externa Quirófano, sala de recuperación, sala de procedimientos y sala de tratamiento Pagos relacionados con la administración de sangre o derivados hematológicos Primeras 3 pintas en un año calendario: No están cubiertos 100% Cantidades adicionales por año calendario: 100% $0 pagaderos después de Medicare Visitas/consultas al médico del hospital como paciente internado Servicios profesionales para pacientes internados en hospitales Cirujano/Asistente de cirujano Radiólogo Patólogo Anestesista Página 2

3 DETALLES DE LOS BENEFICIOS Medicare paga CIGNA paga Servicios profesionales para pacientes en consulta externa Cirujano Radiólogo Patólogo Anestesista Servicios de atención de emergencia y de urgencia Ambulancia Servicios de laboratorio y radiología (incluye exámenes previos a la admisión e imágenes radiológicas avanzadas), excepto el 100% para los servicios de laboratorio clínico Atención quiropráctica y rehabilitación a corto plazo para pacientes en consulta externa Atención médica en el hogar El 100% si cuenta con cobertura $0 pagaderos después de Medicare en virtud de la Parte A si cuenta con cobertura en virtud de Servicios de recuperación en el hogar No están cubiertos No están cubiertos Equipo médico duradero Aparatos prostéticos externos Suministros y servicios para la diabetes Medicamentos que requieren receta médica cubiertos por la Parte B Cobertura adicional con el Plan Diocesan Caremark Salud mental, y Alcoholismo y/o farmacodependencia (Alcohol y drogas) Pacientes internados Pacientes en consulta externa Igual que los Servicios hospitalarios para pacientes internados mencionados anteriormente, pero con un límite de 190 días de atención de por vida en un hospital psiquiátrico especializado El 50% después del deducible de Caremark Minorista: Genéricos $5 De marca preferidos $30 De marca no preferidos $50 Entrega a domicilio (suministro para 90 días) Genéricos $10 De marca preferidos $60 De marca no preferidos $100 Igual que los beneficios médicos Igual que los beneficios médicos Página 3

4 DETALLES DE LOS BENEFICIOS Medicare paga CIGNA paga Viaje al exterior Servicios de atención de emergencia médicamente necesarios que comiencen durante los primeros 60 días de cada viaje fuera de los Estados Unidos Deducible por año calendario No están cubiertos Cubiertos, con sujeción a un deducible de $250 Cargos restantes No están cubiertos Cubiertos en un 80% después del deducible, hasta un máximo de por vida de $50,000 Página 4

5 Exclusiones de beneficios (a modo de ejemplo): Su plan brinda cobertura para servicios médicamente necesarios. Su plan no brinda cobertura para los siguientes casos, a menos que lo exija la ley: Las limitaciones de cobertura adicionales determinadas según el tipo de plan o proveedor figuran en el Programa. El pago de lo siguiente queda específicamente excluido de este plan: 1) Cualquier gasto que: a) no cumpla con los requisitos de Medicare; o b) supere los límites impuestos por Medicare para dicho gasto; o c) esté excluido por Medicare por su nombre o su descripción específica, excepto según lo dispuesto específicamente en la sección Gastos cubiertos. 2) Cualquier parte de un Gasto cubierto en la medida en que Medicare la pague o deba pagarla. 3) Cualquier beneficio pagadero en virtud de un beneficio de este plan, en la medida en que sea pagadero en virtud de otro beneficio de este plan. 4) Gastos cubiertos incurridos después de finalizada la cobertura. 5) Tratamiento médico para una persona de 65 años o más, cubierta en virtud de este plan en calidad de jubilada, o su Dependiente, cuando el pago sea rechazado por el plan de Medicare porque se recibió tratamiento de un proveedor no participante. Además, se aplicarán las siguientes exclusiones a cualquier servicio que sea un Gasto cubierto en virtud de este plan, pero que no esté cubierto por Medicare. 6) Gastos por suministros, atención, tratamiento o cirugía que no sean médicamente necesarios. 7) En la medida en que usted o cualquiera de sus Dependientes de alguna manera reciba un pago o tenga derecho a recibir un pago por esos gastos por medio de un programa público que no sea Medicaid. 8) En la medida en que dicho pago sea ilegal donde resida la persona cuando se incurra en los gastos. 9) Cargos cobrados por un Hospital que sea propiedad del gobierno de los Estados Unidos, que sea operado por este gobierno, o que brinde atención u ofrezca servicios para el gobierno de los Estados Unidos, si dichos cargos tienen una relación directa con alguna Lesión o Enfermedad relativa al servicio militar. 10) Gastos relacionados con una Lesión o Enfermedad como consecuencia de una guerra, declarada o no declarada. 11) Cargos por los que no está obligado a pagar, por los que no recibirá una factura o por los que no le habrían facturado salvo que estuvieran cubiertos por este plan. 12) Gastos relacionados con servicios experimentales, de investigación o no comprobados. Los servicios experimentales, de investigación o no comprobados comprenden tecnologías del cuidado de la salud, suministros, tratamientos, procedimientos, terapias de medicamentos o dispositivos de naturaleza médica, quirúrgica, diagnóstica, psiquiátrica, para alcoholismo y/o farmacodependencia o de otra naturaleza que el Médico de revisión de la utilización determine que: a) su seguridad y eficacia para el tratamiento o diagnóstico de la afección o enfermedad para la cual se proponen no han sido probadas, mediante la literatura científica basada en evidencias y revisada por colegas médicos; b) no han sido aprobados por la Organización de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA, por sus siglas en inglés) u otra agencia reguladora pertinente para su comercialización legal para el uso propuesto; c) están sujetos a revisión o aprobación por una Junta de revisión institucional para el uso propuesto, a excepción de lo dispuesto en la sección Estudios clínicos de este plan; o d) están sujetos a un estudio clínico de fase I, II o III en curso, a excepción de lo dispuesto en la sección Estudios clínicos de este plan. 13) Cirugía y terapias cosméticas. Se designa terapia o cirugía cosmética a la terapia o cirugía realizadas para mejorar o alterar la apariencia o la autoestima, o con el fin de tratar una sintomatología psicológica o quejas psicosociales relacionadas con la apariencia de una persona. 14) A menos que estén cubiertos de otro modo en este plan, los informes, evaluaciones, exámenes físicos u hospitalizaciones que no sean necesarios por razones de salud, que incluyen, a modo de ejemplo, las licencias de empleo, seguro o gubernamentales y evaluaciones ordenadas por el tribunal, forenses o de custodia. 15) Tratamiento u hospitalización ordenados por un tribunal, a menos que el tratamiento sea indicado por un Médico y se encuentre en la lista de servicios cubiertos por este plan. 16) Habitaciones privadas en un Hospital y/o guardias de enfermería privada. 17) Artículos personales o para hacer la vida más cómoda como los juegos de cuidado personal que se ofrecen al ser admitido a un Hospital, televisión, teléfono, fotografías de recién nacidos, comidas de cortesía, avisos de nacimiento y otros artículos que no se utilizan para el tratamiento específico de una Enfermedad o Lesión. Página 5

6 18) Administración de sangre con el propósito de mejorar la condición física general. 19) En relación con una Lesión o Enfermedad que surja con motivo de cualquier trabajo por un sueldo o ganancias, o durante su desempeño. 20) Terapia de masaje. 21) En la medida que superen los Cargos máximos reembolsables. 22) Cargos cobrados por cualquier proveedor cubierto que sea miembro de su familia o de la familia de su Dependiente. 23) Gastos incurridos fuera de los Estados Unidos, a menos que usted o su Dependiente sea residente de los Estados Unidos y los cargos se incurran durante un viaje de negocios o de placer. Este Resumen de beneficios destaca algunos de los beneficios disponibles en virtud de su plan. En su Certificado o Acuerdo de servicio grupal, usted encontrará una descripción completa de los términos de la cobertura, las exclusiones y las limitaciones, incluidos los beneficios legislados. Los beneficios están asegurados y/o son administrados por Connecticut General Life Insurance Company. CIGNA HealthCare se refiere a las distintas subsidiarias operativas de CIGNA Corporation. Los productos y servicios son brindados por estas subsidiarias y no por CIGNA Corporation. Estas subsidiarias incluyen Connecticut General Life Insurance Company, CIGNA Vision Care, Inc., Tel-Drug, Inc. y sus afiliadas, CIGNA Behavioral Health, Inc., Intracorp y HMO subsidiarias o compañías de servicios subsidiarias de CIGNA Health Corporation y CIGNA Dental Health, Inc. "CIGNA Tel-Drug" se refiere a Tel-Drug, Inc. y Tel-Drug of Pennsylvania, LLC., que también son subsidiarias operativas de CIGNA Corporation. BSM46080 Página 6

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