Avisos exigidos por la Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud a Bajo Precio

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1 RESUMEN DE BENEFICIOS Connecticut General Life Insurance Co. Su plan Cigna Choice Fund SM Health Reimbursement Arrangement-Open Access Plus Para asociados de Staples, Inc. Avisos exigidos por la Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud a Bajo Precio Selección de un Proveedor primario Es posible que su plan le exija o le permita designar a un proveedor primario. Usted tiene derecho a designar a cualquier proveedor primario que participe en la red, y que pueda aceptarlo a usted y a los miembros de su familia. Si su plan le exige que designe a un proveedor primario, Cigna podrá designar uno por usted hasta que usted efectúe la designación correspondiente. Para obtener información sobre cómo seleccionar a un proveedor primario, y para ver una lista de los proveedores primarios participantes, visite o comuníquese con servicio al cliente al número de teléfono que figura al dorso de su tarjeta de identificación. Para sus hijos, puede designar a un pediatra como el proveedor primario. Acceso directo a obstetras y ginecólogos No necesita autorización previa ni de ninguna otra persona (como un proveedor primario) para acceder a la atención obstétrica o ginecológica brindada por un profesional de atención médica de nuestra red, especializado en obstetricia o ginecología. Sin embargo, es posible que el profesional de atención médica deba cumplir con determinados procedimientos, como obtener autorización previa para algunos servicios, seguir un plan de tratamiento previamente aprobado o procedimientos para efectuar referencias. Para ver una lista de los profesionales de atención médica participantes que se especializan en obstetricia o ginecología, visite o comuníquese con servicio al cliente al número de teléfono que figura al dorso de su tarjeta de identificación. Página 1 de 11

2 Cómo funciona su Cigna Choice Fund Incentivo del empleador 1. Puede ganar incentivos completando la Evaluación de la salud personal (PHA, por sus siglas en inglés) de StayWell. Una vez que la complete, ganará un incentivo de $200 en su Cuenta de reembolso de salud (HRA, por sus siglas en inglés) para su cobertura individual, o $400 si tiene cobertura para dependientes. Tenga en cuenta que tanto el asociado como su cónyuge/pareja de hecho con cobertura deben completar dicha evaluación. Además del incentivo de la PHA, los asociados pueden ganar un incentivo adicional de hasta $200 ($100 por actividad) en su Cuenta de reembolso de salud (HRA) si completan la Capacitación sobre beneficios e incluyen sus datos biométricos en la PHA de StayWell. Si usted o su cónyuge/pareja de hecho con cobertura están identificados con una afección crónica, y un Asesor de la salud de Cigna se comunica con usted y completa dos llamadas de asesoramiento, recibirá hasta $100 por persona. El incentivo se acreditará en su Cuenta de reembolso de salud (HRA). Su aporte 2. Si ha ganado incentivos en efectivo, una vez que haya usado el dinero de su fondo de salud, pagará sus gastos hasta alcanzar el deducible restante. Su empleador y usted 3. Una vez que se alcance su deducible, su plan médico comienza a brindar cobertura para los servicios que cumplen con los requisitos, como se describe a continuación. (La Atención preventiva está cubierta al 100%). 4. Cualquier suma de dinero restante en su fondo al final del año se reinvertirá en el año siguiente, siempre y cuando usted se inscriba en Cigna Choice Fund HRA. OTRA INFORMACIÓN SOBRE LOS BENEFICIOS Deducible combinado médico y de farmacia por año Colectivo Individual (empleado únicamente; sin dependientes cubiertos) Máximo por grupo familiar (empleado + grupo familiar) Nota: Los deducibles, los desembolsos máximos y los máximos de por vida se acumulan combinados, cuando corresponda, entre los beneficios médicos y de Salud mental/alcoholismo y/o farmacodependencia DENTRO DE LA RED Los máximos no se acumulan combinados $750 $1,500 FUERA DE LA RED $1,500 $3,000 Los máximos no se acumulan combinados Deducible del grupo familiar Colectivo: Todos los miembros de la familia contribuyen al deducible del grupo familiar. Una persona no puede hacer que se cubran reclamos en virtud del co-seguro hasta que se haya cumplido con el deducible total del grupo familiar. Desembolso máximo médico y de farmacia por año Colectivo Individual (empleado únicamente; sin dependientes cubiertos) Máximo por grupo familiar (empleado + grupo familiar) Nota: Los deducibles, los desembolsos máximos y los máximos de por vida se acumulan combinados, cuando corresponda, entre los beneficios médicos y de Salud mental/alcoholismo y/o farmacodependencia Los máximos no se acumulan combinados $2,500 $5,000 $5,000 $10,000 Los máximos no se acumulan combinados Desembolso máximo del grupo familiar Colectivo: Todos los miembros de la familia contribuyen al desembolso máximo del grupo familiar. Una persona no puede hacer que se cubran reclamos al 100% hasta que se haya cumplido con el desembolso máximo total del grupo familiar. Co-seguro Precertificación para pacientes internados Revisión de estadía continua (PHS+) (Se requiere para todas las admisiones de pacientes internados) Autorización previa para pacientes en consulta externa (PHS+) (Se requiere para determinados procedimientos y pruebas de diagnóstico de pacientes en consulta externa) Cigna HealthCare paga el 80% de los cargos que cumplen con los requisitos. Usted paga el 20% de los cargos después del deducible. Coordinado por su médico Coordinado por su médico Máximo de por vida Ilimitado Ilimitado Limitación por afección preexistente No No Cigna HealthCare paga el 50% de los cargos que cumplen con los requisitos. Usted paga el 50% de los cargos después del deducible del plan. El afiliado debe obtener la aprobación para la admisión como paciente internado; con sujeción a multas/reducciones o denegación por incumplimiento. El afiliado debe obtener la aprobación para determinados procedimientos y pruebas de diagnóstico de pacientes en consulta externa; con sujeción a multas/reducciones o denegación por incumplimiento. Página 2 de 11

3 DETALLES DE LOS BENEFICIOS DENTRO DE LA RED FUERA DE LA RED Servicios médicos Visitas al consultorio del Médico primario (PCP), incluso cuando sólo se realicen y Visitas al consultorio del médico especialista Visitas al consultorio, servicios médicos de consulta y referencia, incluso cuando sólo se realicen y Tratamiento/inyecciones para alergias: PCP o especialista Suero para las alergias (lo administra el médico en el consultorio) Consultas de segunda opinión (provistas en forma voluntaria) Cirugía realizada en el consultorio del médico (PCP o especialista) Atención preventiva Atención preventiva de rutina: Bebé sano, Niño sano, Adultos y Mujer sana Máximo ilimitado por año Inmunizaciones Mamografías, prueba de antígenos específicos de la próstata (PSA, por sus siglas en inglés) y exámenes de Papanicolaou Nota: Los servicios relacionados con el diagnóstico están cubiertos al mismo nivel de beneficios que otros servicios de radiografías y laboratorio, según el lugar del servicio. Instalación para pacientes en consulta externa (incluye los servicios profesionales para pacientes en consulta externa preventivos asociados) Nota: Los servicios relacionados con el diagnóstico están cubiertos al mismo nivel de beneficios que otros servicios de radiografías y laboratorio, según el lugar del servicio. Servicios hospitalarios para pacientes internados, que incluyen: Cuarto semiprivado y alojamiento Laboratorio y radiografías de diagnóstico/terapéuticos Medicamentos y medicaciones Quirófano y sala de recuperación Radioterapia y quimioterapia Anestesia y terapia de inhalación Imágenes por resonancia magnética (MRI, por sus siglas en inglés), Angiografías por resonancia magnética (MRA, por sus siglas en inglés), Tomografía axial computarizada (CAT, por sus siglas en inglés), Tomografía por emisión de positrones (PET, por sus siglas en inglés), etc. Visitas/consultas al médico del hospital como paciente internado Servicios profesionales hospitalarios como paciente internado (cirujano, radiólogo, patólogo, anestesista) Sin cargo ni deducible Sin cargo ni deducible Sin cargo ni deducible Nota: Sin cargo, sin deducible por visita al consultorio para el examen preventivo asociado Sin cargo ni deducible Se requiere precertificación Página 3 de 11

4 DETALLES DE LOS BENEFICIOS DENTRO DE LA RED FUERA DE LA RED Los Servicios en instalaciones para pacientes en consulta externa incluyen: Quirófano, sala de recuperación, sala de procedimientos, sala de tratamiento y sala de observación, que incluye: Laboratorio y radiografías de diagnóstico/terapéuticos Anestesia y terapia de inhalación Servicios profesionales médicos y para pacientes en consulta externa (cirujano, radiólogo, patólogo, anestesista) Servicios de laboratorio y radiología (incluye exámenes previos a la admisión) Consultorio del médico Instalación hospitalaria para pacientes en consulta externa Sala de emergencias/instalación de atención de urgencia (facturado por la instalación como parte de la visita a la Sala de emergencias/instalación de atención de urgencia) Laboratorio independiente Laboratorio independiente (junto con una visita a la Sala de emergencias/instalación de atención de urgencia) Imágenes radiológicas avanzadas (MRI, MRA, CAT, PET, etc.) Instalación para pacientes en consulta externa Sala de emergencias/instalación de atención de urgencia (facturado por la instalación como parte de la visita a la Sala de emergencias/instalación de atención de urgencia) Consultorio del médico Terapia de rehabilitación a corto plazo y Atención quiropráctica (incluye fisioterapia, terapia del habla, terapia ocupacional, quiropraxia y terapia cognitiva) Máximo de 30 días por año # combinado para todas las terapias Nota: las sesiones de terapia brindadas como parte de la Atención médica en el hogar se acumulan para el máximo de Terapia de rehabilitación a corto plazo. Rehabilitación cardíaca para pacientes en consulta externa: Visita al consultorio Máximo de días ilimitado por año, incluso cuando sólo se realicen y Rehabilitación pulmonar: Visita al consultorio Máximo de días ilimitado por año Servicios de atención de emergencia y de urgencia Consultorio del médico: PCP o especialista Sala de emergencias del hospital Servicios profesionales para pacientes en consulta externa (Radiología, Patología y Médico de la sala de emergencias) Instalación de atención de urgencia o para pacientes en consulta externa Ambulancia, incluso cuando sólo se realicen y Página 4 de 11

5 DETALLES DE LOS BENEFICIOS DENTRO DE LA RED FUERA DE LA RED Servicios de cuidado de maternidad Visita inicial al consultorio para confirmar el embarazo para la visita inicial, incluso cuando sólo se realicen y facturen servicios de radiografías y de Todas las Visitas prenatales siguientes, Visitas postnatales y los Cargos de parto del médico (tarifa total de maternidad) Visitas al consultorio que no están incluidas en la tarifa total de maternidad realizadas por un OB o un especialista, incluso cuando sólo se realicen y Parto: Instalación (cargos del Hospital para pacientes internados/centro de maternidad) Servicios para pacientes internados en otras instalaciones de atención médica Instalaciones de enfermería especializada, de rehabilitación y de semigraves Máximo de 120 días por año # Servicios de salud en el hogar: incluye la guardia de enfermería privada como paciente en consulta externa cuando se aprueba como médicamente necesaria Máximo de días ilimitado por año #; máximo de 16 horas por día# Servicios de planificación familiar Visitas al consultorio (exámenes, asesoría) Vasectomía/ligadura de las trompas (excluye la reversión) Instalación para pacientes internados Instalación para pacientes en consulta externa Servicios del médico: Pacientes internados o en consulta externa Servicios de infertilidad Visita al consultorio (exámenes de laboratorio y de radiología, asesoramiento) PCP o especialista Tratamiento/cirugía (incluye inseminación artificial, fertilización in vitro, transferencia intratubárica de gametos (GIFT, por sus siglas en inglés), transferencia intratubárica de cigotos (ZIFT, por sus siglas en inglés), etc.) Instalación para pacientes internados Instalación para pacientes en consulta externa Servicios del médico: Pacientes internados o en consulta externa Sin cargo ni deducible Máximo de por vida: $10,000 por miembro, incluso cuando sólo se realicen y, se requiere precertificación, se requiere precertificación Página 5 de 11

6 DETALLES DE LOS BENEFICIOS DENTRO DE LA RED FUERA DE LA RED Articulación temporomandibular (TMJ, por sus siglas en inglés): Quirúrgica y No quirúrgica; caso por caso. Siempre excluye aparatos y tratamiento de ortodoncia. Sujeto a la necesidad médica. Consultorio del médico Instalación para pacientes internados, incluso cuando sólo se realicen y, se requiere precertificación Instalación para pacientes en consulta externa Servicios del médico: Pacientes internados o en consulta externa Cirugía bariátrica Consultorio del médico Instalación para pacientes internados Instalación para pacientes en consulta externa Servicios del médico: Pacientes internados o en consulta externa Salud mental: Pacientes internados Máximo ilimitado por año Salud mental: Pacientes en consulta externa Incluye terapia individual, grupal y servicios intensivos para pacientes en consulta externa Se aplica a servicios en el consultorio del médico y en instalaciones para pacientes en consulta externa Máximo ilimitado por año Servicios de alcoholismo y/o farmacodependencia: Pacientes internados Máximo ilimitado por año, incluso cuando sólo se realicen y, se requiere precertificación, se requiere precertificación Servicios de alcoholismo y/o farmacodependencia: Pacientes en consulta externa Incluye terapia individual y servicios intensivos para pacientes en consulta externa Se aplica a servicios en el consultorio del médico y en instalaciones para pacientes en consulta externa Máximo ilimitado por año Equipo médico duradero Máximo de $3,500 por año Aparatos prostéticos externos Máximo ilimitado por año Pelucas (para la pérdida de cabello en caso de quimioterapia, alopecia, radioterapia o cirugía) Limitado a una por persona por año Acupuntura Máximo ilimitado por año Biorretroalimentación Máximo ilimitado por año Medicamentos que requieren receta médica Atención de la vista Proporcionados por Caremark Proporcionada por un proveedor VSP Proporcionada por un proveedor no VSP Examen de la vista para adultos: uno cada 24 meses Examen de la vista para niños: uno cada 12 meses Copago de $30 por examen Copago de $30 por examen Hasta $35 por examen Hasta $35 por examen Página 6 de 11

7 DETALLES DE LOS BENEFICIOS DENTRO DE LA RED FUERA DE LA RED Cirugía transexual Máximo de $60,000 por año La cirugía transexual debe ser realizada por un proveedor calificado El médico debe realizar la precertificación con el plan de salud antes de la cirugía El plan de tratamiento debe respetar las normas de la Asociación Internacional Harry Benjamin para la Disforia de Género Los tratamientos asociados de salud del comportamiento están cubiertos, pero no se aplican al Máximo de por vida de $60,000 Los servicios dentro de la red están sujetos al deducible por año calendario. Los servicios fuera de la red están sujetos al deducible por año calendario y a las limitaciones del cargo máximo reembolsable. Los proveedores pueden facturarle al miembro la diferencia entre su cargo facturado y el cargo máximo reembolsable según lo determine el plan de beneficios. # A los servicios dentro y fuera de la red se les aplica el mismo tratamiento o máximo en dólares. Notas al pie de página: Acerca de los servicios dentro y fuera de la red: Una vez que se alcance el desembolso máximo, el plan paga el 100% de los cargos que cumplen con los requisitos durante el resto del año, incluidos servicios de Salud mental y Alcoholismo y/o farmacodependencia. Acerca de los servicios dentro de la red: Todos los servicios deben ser proporcionados por uno de los proveedores preferidos que aparecen en nuestra lista para recibir cobertura. Acerca de los servicios fuera de la red: Sus costos de desembolso serán más altos que con un proveedor preferido. Todas las admisiones hospitalarias fuera de la red y determinados procedimientos de diagnóstico y quirúrgicos para pacientes en consulta externa deben precertificarse y están sujetos a la Revisión de estadía continua (CSR, por sus siglas en inglés). Se aplica una multa a las admisiones que no fueron precertificadas. Los días/las admisiones que no estén aprobados tendrán como resultado la negación de los beneficios. La multa por precertificación o el costo de los beneficios denegados no se aplica al deducible ni al desembolso máximo. Página 7 de 11

8 DETALLES DE LOS BENEFICIOS Lentes de contacto y suministros; anteojos; cirugía ocular láser; programas para dejar de fumar; programa para bajar de peso; gastos dentales Reembolso para entrenamiento físico Reembolsables a través de los fondos del Acuerdo de reembolso de salud (HRA, por sus siglas en inglés) Reembolso de $300 por grupo familiar, por año El Reembolso para entrenamiento físico permitirá un beneficio de hasta $300 para la membresía en un gimnasio y/o la compra de los siguientes equipos nuevos: cinta, Stair Master, bicicleta elíptica y fija. Reembolso para programa para bajar de peso Reembolso de $300 por grupo familiar, por año Los programas para bajar de peso que cumplen con los requisitos incluyen: las reuniones tradicionales de Weight Watchers, el programa Weight Watchers at Work y los programas para bajar de peso brindados en hospitales cumplen con los requisitos para recibir el Beneficio para bajar de peso. No incluye: los programas Weight Watchers Online y Weight Watchers At Home, ni las tarifas pagadas por cualquier otro programa para bajar de peso. Las tarifas pagadas por asesoramiento nutricional individual. Página 8 de 11

9 Beneficios de atención dental preventiva DETALLES DE LOS BENEFICIOS DENTRO DE LA RED FUERA DE LA RED Máximo por año $1,000/persona $1,000/persona Deducible anual Sin deducible Sin deducible Niveles de reembolso Basados en las Tarifas contratadas de Basados en el Cargo máximo reembolsable CIGNA para Radius Network Clase I: Atención médica preventiva y de diagnóstico 100% 100% Exámenes bucales (dos por año) Limpiezas de rutina (dos por año) Radiografías de toda la boca (un juego completo cada tres años) Radiografías de aleta de mordida (dos por año) Radiografía panorámica (una cada tres años) Aplicación de flúor (2 por año para las personas menores de 19 años) Selladores (para los dientes posteriores únicamente, para una persona menor de 15 años; un tratamiento por diente cada tres años) Tratamiento paliativo de emergencia necesario para aliviar el dolor, o evitar un deterioro grave o el riesgo de daño permanente a su salud. Clase II: Atención restaurativa básica Anestesia Ajustes y reparaciones de dentaduras postizas Extracciones Cirugía bucal Cirugía ósea Remoción del sarro y alisado radicular Restauración (incluye Empastes) Tratamiento de conducto Clase III: Atención restaurativa importante Coronas Dentaduras postizas Puentes Prótesis sobre implante quirúrgico El 100% hasta un máximo de $10 (el máximo se combina entre las Clases II y III) El 100% hasta un máximo de $10 (el máximo se combina entre las Clases II y III) Clase IV Ortodoncia No cubierta No cubierta El 100% hasta un máximo de $10 (el máximo se combina entre las Clases II y III) El 100% hasta un máximo de $10 (el máximo se combina entre las Clases II y III) Página 9 de 11

10 Administración de casos Coordinado por Cigna HealthCare. Este es un servicio diseñado para prestar ayuda a un paciente que esté en riesgo de desarrollar complicaciones médicas o para quien un incidente de salud haya precipitado una necesidad de rehabilitación o de apoyo de atención médica adicional. El programa intenta alcanzar un equilibrio entre una atención de calidad y económica, a la vez que se aumenta al máximo la calidad de vida del paciente. Exclusiones de beneficios médicos (la lista no es exhaustiva): Su plan brinda cobertura para la mayoría de los servicios médicamente necesarios. Se brinda la lista completa de exclusiones en su Certificado o Descripción resumida. En la medida en la que pueda haber diferencias, rigen los términos del Certificado o la Descripción resumida. Los servicios que su plan no cubre, a menos que lo exija la ley o que estén cubiertos por el beneficio de farmacia, incluyen (a modo de ejemplo): 1. Todo servicio o suministro que no esté descrito como cubierto en la sección de Gastos cubiertos. 2. Todo servicio o dispositivo médico que no sea médicamente necesario. 3. Tratamiento de una enfermedad o lesión como consecuencia de una guerra o atención de incapacidades relativas al servicio militar que puedan tratarse a través de servicios gubernamentales. 4. Todo servicio y suministro para servicios experimentales, de investigación o no comprobados, o en relación con ellos. 5. Tratamiento dental de los dientes, las encías o las estructuras que soportan directamente los dientes; sin embargo, los cargos cobrados por servicios o suministros brindados por una lesión accidental de un diente natural sano o en relación con dicha lesión están cubiertos siempre que se inicie un plan continuo de tratamiento dental dentro de los 6 meses del accidente. 6. Servicios médicos y quirúrgicos, iniciales y repetidos, destinados al tratamiento o el control de la obesidad. No obstante, el tratamiento de la obesidad clínicamente grave, según lo definido por las clasificaciones del índice de masa corporal (BMI, por sus siglas en inglés) de las pautas del Instituto Nacional de Estudio del Corazón, los Pulmones y la Sangre (NHLBI, por sus siglas en inglés), cuenta con cobertura únicamente en centros aprobados si se demuestra, mediante la literatura científica basada en evidencias y revisada por colegas médicos y las pautas científicas existentes, que los servicios son seguros y eficaces para el tratamiento de la afección. El NHLBI define a la obesidad clínicamente grave como un BMI de 40 o más sin comorbilidades, o un BMI de con comorbilidades. Se excluye específicamente lo siguiente: servicios médicos y quirúrgicos para alterar la apariencia o cambios físicos que sean el resultado de cualquier cirugía realizada para el control de la obesidad o la obesidad clínicamente grave (mórbida); y programas o tratamientos para bajar de peso, ya sean recetados o recomendados por un médico o que se realicen bajo supervisión médica. 7. A menos que estén cubiertos como beneficio básico, los informes, evaluaciones, exámenes físicos u hospitalizaciones que no sean necesarios por razones de salud, que incluyen, a modo de ejemplo, las licencias de empleo, seguro o gubernamentales y evaluaciones ordenadas por el tribunal, forenses o de custodia. 8. Tratamiento u hospitalizaciones ordenados por el tribunal. 9. Servicios y cargos de donante por infertilidad. 10. Todo servicio, suministro, medicación o medicamento para el tratamiento de la disfunción sexual masculina o femenina. 11. La atención y los costos médicos y hospitalarios para el hijo de un Dependiente, a menos que este bebé cumpla con los requisitos exigidos por el plan. 12. Terapia o tratamiento destinado principalmente a mejorar o mantener el estado físico general o con el propósito de mejorar el desempeño laboral, escolar, atlético o recreativo. 13. Suministros médicos de consumo distintos a los suministros de ostomía y catéteres urinarios. 14. Habitaciones privadas en un hospital y/o las guardias de enfermería privada a excepción de lo que se especifica en la cláusula de Servicios de salud en el hogar. 15. Elementos artificiales de asistencia, que incluyen, a modo de ejemplo, audífonos, dispositivos semiimplantables para la audición, audífonos de implante óseo y audífonos implantados en el hueso, zapatos de corrección ortopédica, plantillas anatómicas, medias elásticas, portaligas, corsés y dentaduras postizas. 16. Lentes y marcos de anteojos y lentes de contacto (excepto por el primer par de lentes de contacto para el tratamiento de queratocono o cirugía postcataratas). 17. Refracción de rutina, ejercicios oculares y tratamiento quirúrgico para la corrección de un error de refracción, incluida una queratotomía radial. 18. Todos los medicamentos no inyectables que requieren receta médica, los medicamentos inyectables que requieren receta médica pero no necesitan la supervisión del médico y se consideran comúnmente medicamentos autoadministrados, medicamentos que no requieren receta médica, y medicamentos de carácter experimental o en investigación, a excepción de lo que se especifica en el plan. 19. Atención de rutina de los pies; sin embargo, los servicios asociados con el cuidado de los pies en los casos de diabetes y enfermedad vascular periférica están cubiertos en caso de ser médicamente necesarios. 20. Examen de detección genética o examen de detección genética de preimplantación. 21. Pagos relacionados con la obtención o donación de sangre o derivados hematológicos. 22. Costo de sustancias biológicas para protegerse de riesgos y peligros ocupacionales. 23. Se excluyen todos los suplementos alimenticios y fórmulas, excepto la fórmula para lactantes necesaria para el tratamiento de errores innatos del metabolismo. 24. Servicios para una lesión o enfermedad o en relación con una lesión o enfermedad que surja con motivo de cualquier trabajo por un sueldo o ganancias, o durante su desempeño. 25. Los gastos incurridos en el tratamiento médico de una persona de 65 años o más, que tenga cobertura en virtud como jubilado, o su dependiente, cuando el pago es rechazado por el plan Medicare porque el tratamiento no se recibió de parte de un proveedor participante Medicare. 26. Los gastos incurridos en el tratamiento médico cuando el plan primario rechaza el pago porque el tratamiento no se recibió de parte de un proveedor participante primario. 27. Los siguientes servicios se excluyen de la cobertura, sin importar las indicaciones clínicas: terapia de masaje; cirugía y terapias cosméticas; rinoplastia; blefaroplastia; acupresión; terapia de danza y terapia del movimiento; kinesiología aplicada; rolfing (masaje de tejido conectivo); asesoría no médica o servicios auxiliares; asistencia con las actividades cotidianas; cosméticos; artículos personales o para hacer la vida más cómoda; suplementos alimenticios; productos para la salud y belleza; ayudas o dispositivos que ayudan en la comunicación no verbal; implantes dentales por cualquier afección; consultas por teléfono; consultas por correo electrónico e Internet; telemedicina; reversión de procedimientos de esterilización voluntarios masculinos y femeninos; y litotricia extracorpórea por ondas de choque para afecciones musculoesqueléticas y ortopédicas. Página 10 de 11

11 Exclusiones de beneficios dentales Exclusiones Los gastos cubiertos no incluirán los gastos incurridos por los siguientes conceptos, y no se pagará por ellos: Instrucción para el control del sarro, higiene bucal y dieta; Servicios dentales que no cumplan con los estándares dentales comunes; Servicios que se consideren servicios médicos; Servicios y suministros recibidos de un hospital; Servicios para los cuales, según la sección Limitaciones generales, los beneficios no son pagaderos. Limitaciones generales No se pagarán los gastos incurridos por usted ni por ninguno de sus Dependientes: En relación con una lesión que surja con motivo de cualquier trabajo por un sueldo o ganancias, o durante su desempeño; En relación con una enfermedad que esté cubierta en virtud de alguna ley de seguro de accidentes de trabajo o similar; Por cargos cobrados por un Hospital que sea propiedad del gobierno de los Estados Unidos, que sea operado por este gobierno, o que brinde atención u ofrezca servicios para el gobierno de los Estados Unidos, si dichos cargos tienen una relación directa con alguna afección relativa al servicio militar; En la medida en que dicho pago sea ilegal donde resida la persona cuando se incurra en los gastos. Por cargos que la persona no esté legalmente obligada a pagar; En la medida que sean mayores que la Tarifa contratada aplicable o el Cargo máximo reembolsable aplicable; Por cargos por atención, tratamiento o cirugía innecesarios. En la medida en que usted o cualquiera de sus Dependientes de alguna manera reciba un pago o tenga derecho a recibir un pago por esos gastos por medio de un programa público que no sea Medicaid; o En relación con procedimientos o métodos de tratamiento experimentales no aprobados por la American Dental Association (Asociación Dental Estadounidense) o la asociación dental especializada que corresponda. Estos son sólo puntos sobresalientes Como puede ver, el plan está diseñado para combinar una cobertura exhaustiva con precios económicos. Este resumen contiene sólo los aspectos principales y está sujeto a cambios. Los términos específicos de la cobertura, las exclusiones y las limitaciones, incluidos los beneficios legislados, se encuentran en la Descripción resumida o en el Certificado del seguro. Este plan está asegurado y/o es administrado por Connecticut General Life Insurance Company, una compañía de Cigna. Cigna, Cigna Healthcare, Cigna Care Network, Cigna Behavioral Health, Cigna Choice Fund, Cigna Well Aware for Better Health y mycigna.com son marcas de servicio registradas, y Cigna Pharmacy, Cigna Home Delivery Pharmacy, Cigna Well Informed y Cigna Behavioral Advantage y el logo Tree of Life son marcas de servicio, de Cigna Intellectual Property, Inc., cuya licencia de uso poseen Cigna Corporation y sus subsidiarias operativas. Todos los productos y servicios son brindados por dichas subsidiarias operativas, o a través de ellas, y no por Cigna Corporation. Dichas subsidiarias operativas incluyen a Connecticut General Life Insurance Company (CGLIC), Cigna Health and Life Insurance Company (CHLIC), Cigna Behavioral Health, Inc., Tel-Drug, Inc., Tel-Drug of Pennsylvania, L.L.C. y HMO subsidiarias o compañías de servicios subsidiarias de Cigna Health Corporation y Cigna Dental Health, Inc. En Arizona, los planes de HMO son ofrecidos por Cigna HealthCare of Arizona, Inc. En Connecticut, los planes de HMO son ofrecidos por Cigna HealthCare of Connecticut, Inc. En North Carolina, los planes de HMO son ofrecidos por Cigna HealthCare of North Carolina, Inc. En California, los planes de HMO y Network son ofrecidos por Cigna HealthCare of California, Inc. Todos los demás planes médicos en estos estados están asegurados o son administrados por CGLIC o CHLIC. Cigna Home Delivery Pharmacy se refiere a Tel-Drug, Inc. y Tel-Drug of Pennsylvania, L.L.C. Número de catálogo: BSM51505 (04/2012) (06) 2012 Cigna Página 11 de 11