SERVICIOS QUE BRINDA LA ASOCIACIÓN DE FUNCIONARIOS Y EMPLEADOS DEL SERVICIO EXTERIOR ECUATORIANO

Transcripción

1 1. - POLIZA DE VIDA Y ASISTENCIA MÉDICA SERVICIOS QUE BRINDA LA ASOCIACIÓN DE FUNCIONARIOS Y EMPLEADOS DEL SERVICIO EXTERIOR ECUATORIANO El titular de la Tarjeta CONMEDICAL tiene derecho a los siguientes servicios médicos personales de acuerdo al lugar de residencia PLANES DE SEGURO DE VIDA EN GRUPO Y ASISTENCIA MÉDICA FAMILIAR Plan 1.- Cubre a los funcionarios, diplomáticos y personal auxiliar del Servicio Exterior del Ministerio de Relaciones Exteriores, asignados en las diferentes misiones diplomáticas y oficinas consulares del Ecuador en cualquier país del mundo y a sus dependientes elegibles bajo el Seguro de Asistencia Médica Plan 2.- Cubre a los funcionarios, diplomáticos, personal auxiliar del Servicio Exterior y personal contratado bajo el Régimen del Código de Trabajo del Ministerio de Relaciones Exteriores, asignados en Cancillería y por lo tanto con residencia en el Ecuador y a sus dependientes elegibles bajo el Seguro de Asistencia Médica. La Asociación de Funcionarios y Empleados del Servicio Exterior (AFESE), pensando en el bienestar de sus socios y su familia ha elaborado el presente informativo en el cual se da a conocer los principales servicios que brinda a sus asociados. Elegibilidad.- Todos los funcionarios y empleados activos y permanentes del Ministerio de Relaciones Exteriores, se encuentran amparados bajo estas Pólizas de Vida, ya sea en el Plan 1 o el Plan 2, desde su fecha de empleo y hasta la terminación de éste o el último día en que cumplan la edad de 71 años, 86 años y 90 años de edad, en cada caso Cuando un funcionario o empleado activo es trasladado a un lugar de misión fuera del Ecuador, la transferencia del Plan 2 al Plan 1 será automática a partir de la fecha de viaje desde el Ecuador al lugar de misión y hasta el último día del mes en que perciba asignaciones en el exterior, en cuyo caso estará cubierto automáticamente por el Plan 2. Para los nuevos funcionarios y empleados el límite de edad para su ingreso en la Póliza es de 65 años. Los dependientes elegibles para la cobertura de Asistencia Médica única y exclusivamente el o la cónyuge del Asegurado titular (compañero o compañera permanente,

2 conforme al procedimiento establecido por la Ley para el régimen de uniones de hecho) y hasta el último día del mes que cumplan 71, 86 y 90 años de edad. Todos los hijos, hijastros, hijos de crianza e hijos legalmente adoptados serán elegibles bajo la cobertura de asistencia médica familiar desde le momento de su nacimiento y hasta: - El último día del mes en el cual cumplan los 26 años de edad - El último día del mes en el cual se conviertan en empleados regulares - El último día del mes en el cual contraigan matrimonio - La fecha en la cual el titular asegurado deje de ser elegible bajo esta Póliza Empero, si un dependiente es incapacitado, impedido para realizar cualquier trabajo remunerado, por causas de incapacidad física o mental continuará cubierto bajo el Plan de Asistencia Médica del Titular, siempre y cuando se presente a la Aseguradora por intermedio de uno de los contratantes, los certificados médicos satisfactorios correspondientes EN EL ECUADOR (PLAN 2).- SEGURO DE VIDA Y ASISTENCIA MEDICA PARA TITULARES Y DEPENDIENTES ELEGIBLES CUYAS EDADES ESTAN COMPRENDIDAS ENTRE 18 AÑOS Y 70 AÑOS: VIDA Y ANEXOS COBERTURAS Vida Muerte y/o desmembración accidental Incapacidad Total y Permanente CAPITAL ASEGURADO: Funcionarios en el Ecuador U$ ,00 Funcionarios en el Exterior U$ , ASISTENCIA MEDICA LIMITE MAXIMO POR INCAPACIDAD: Por Persona US$ HOSPITALIZACION: Dentro de Hospital, por Incapacidad AMBULATORIO A.- Servicios de Hospital. a) Con proveedores Preferidos Conmedical: 100% b)sin Proveedores Preferidos 80% B.- Cuarto y Alimento Diario. U$ 100,00 Hasta máximo de 120 días 100% C.- Terapia Intensiva Se considerará como servicios de Hospital Sujetos a un máximo de 120 días por por incapacidad D.- Honorarios Médicos a) Dentro de la Red de Proveedores Preferidos Conmedical: sin límite de coaseguro 100% b) Fuera de la Red de Proveedores preferidos Conmedical: sin límite de Coaseguro 80% c) Segunda Opinión Quirúrgica 100% Fuera de Hospital, por Incapacidad. 80% de los primeros U$ 320 como límite de Coaseguro En adelante: 100% Emergencias por accidente: 100% Exámenes de Laboratorio e Imagen. Dentro de la Red de Laboratorios Preferidos Conmedical 90%

3 COBERTURA INTERNACIONAL PARA EMERGENCIA MEDICA COMPROBADA POR ACCIDENTE O ENFERMEDAD DURANTE VIAJES AL EXTERIOR Para el Plan 1 y Plan 2 Cobertura al 100% sin aplicación de deducible correspondiente hasta U$ para el Plan 1 y US$ para el Plan 2 como límite anual por persona asegurada a la fecha del inicio del viaje. Esta cobertura ampara los gastos médicos necesarios, razonables y acostumbrados incurridos fuera del país de residencia del asegurado, como consecuencia de emergencia médica comprobada por accidente o enfermedad. Los gastos médicos cubiertos bajo esta cobertura incluye cuarto semi - privado, servicio de ambulancia terrestre de emergencia médica (únicamente de ser necesario), honorarios médicos, aparatos ortopédicos y prótesis necesario para el tratamiento médico. Transporte aéreo de emergencia médica, si el asegurado sufre un accidente o una emergencia médica comprobada y el tratamiento médico prestado en el lugar de hospitalización no fuera suficientemente idóneo, la compañía que presta este servicio hará todos los arreglos necesarios y pagará para el traslado del asegurado enfermo o accidentado, hasta el centro hospitalario más cercano, Traslado y/o repatriación de heridos o enfermos y traslado de restos mortales MATERNIDAD Como cualquier Incapacidad DEDUCIBLES POR INCAPACIDAD Y POR TIPO DE UTILIZACION Hospitalización.- El valor de un día de cuarto y alimento, Por incapacidad Ambulatorio: El valor de honorarios de la primera consulta médica por incapacidad. Período de incapacidad: 365 días. Períodos de acumulación y presentación: - Período de Acumulación de Cuentas: 180 días. - Presentación de Reclamos: 60 días. Servicio de Asistencia Médica Ambulatoria Emergente, las 24 horas los 365 días al año mediante unidades de ADAMI, tanto para titulares como dependientes elegibles SEPELIO Servicios exequibles para titulares y dependientes, U$ COBERTURAS ADICIONALES DE ASISTENCIA MEDICA Enfermedades mentales: En el hospital: como cualquier incapacidad. Límite vitalicio: US$ 500,oo. Fuera de hospital: 50% de gastos médicos cubiertos con un límite de US$ 160,oo por año calendario, aplicable al límite vitalicio Abuso del alcohol: En el hospital: Como cualquier incapacidad. Limite Vitalicio: US$ 500,oo. Fuera de hospital: 50% de gastos médicos cubiertos con un límite de US$ 160,oo por año calendario, aplicable al límite vitalicio COBERTURAS COMPLEMENTARIAS DE ASISTENCIA MEDICA PLAN DENTAL 80% de los gastos odontológicos necesarios, normales acostumbrados, preventivos y de diagnóstico. 50% de gastos odontológicos necesarios, normales y acostumbrados, terapéuticos, restaurativos y de ortodoncia. 1. Máximo por año calendario U$ 250,00 2. Máximo vitalicio para ortodoncia por personas U$ 250,00 Deducible anual por persona asegurada por año calendario (según Póliza): U$ 25,oo EXCLUSIONES: 1. Gastos que se originen en un procedimiento cosmético o por formación congénita. 2. Incrustaciones de oro, coronas de oro, puentes de oro.

4 3. Reemplazo de piezas o aparatos dentales por pérdida o robo. 4. Gastos que han sido reembolsados por cualquier otra fuente o Póliza 5. Servicios recibidos de personas que no acrediten la calidad legal de odontólogos AYUDA VISUAL 80% del costo, con un máximo de US$ 45,oo para lentes, marcos p lentes de contacto incluyendo el examen médico. Dentro de un periodo de dos años y con un beneficio adicional de US$ 10,oo por examen de la vista. Deducible por incapacidad US$ 20,oo AYUDA AUDITIVA A) 80% del costo, con un máximo de US$ 100,oo por aparato incluyendo el examen médico, máximo examen médico, máximo un aparato por oído dentro de un periodo de tres años. B) Deducible por incapacidad: US$ 20,oo 2.- SEGURO DE VIDA Y ASISTENCIA MEDICA PARA TITULARES Y DEPENDIENTES ELEGIBLES CUYAS EDADES ESTAN COMPRENDIDAS ENTRE 18 AÑOS Y 70 AÑOS: EN EL EXTERIOR (PLAN 1) Para los Funcionarios y Empleados Administrativos del Ministerio de Relaciones Exteriores, asignados en las diferentes misiones diplomáticas del Ecuador en cualquier país del mundo y a sus dependientes elegibles bajo el Seguro de Asistencia Médica Suma máxima para todas las incapacidades U $2,000, Cuarto y alimento diario sin límite específico (máximo 45 días) Unidad de Cuidados intensivos U$1.200 Máximo 30 días 2.2.DEDUCIBLE Por año calendario, aplicable para gastos médicos ambulatorios y hospitalarios (máximo tres por familia) por año calendario: Estados Unidos, Canadá, Europa y Japón: 1. Individual U$ 300,00 2. Familiar U$ 900, Resto del mundo: 1. Individual U$ 200,00 2. Familiar U$ 600, Ecuador Ninguno NOTA: Los numerales detallados anteriormente se refieren al país en el cual los servicios médicos son otorgados, o sea el sitio donde los gastos médicos son incurridos y no al lugar de misión Traslado de Deducible Anual.- Si una parte o todo el deducible anual de un asegurado ha sido aplicado contra gastos médicos incurridos durante los últimos tres meses de un año calendario, el deducible anual de este asegurado para el siguiente año calendario, será reducido en la cantidad ya aplicada siempre y cuando se lo utilice dentro de los seis primeros meses del siguiente año calendario PORCENTAJE DE REEMBOLSO Y LÍMITE DE COASEGUROS En los Estados Unidos, Dentro de la red de proveedores 90% Fuera de la red de proveedores 80% Canadá, Europa y Japón 80% de los primeros U$ y el 100% en adelante Resto del mundo 80% de los primeros U$5.000 y el 100% en adelante Ecuador al 100%

5 2.4. EMERGENCIAS POR ACCIDENTE Para efectos de esta cobertura, se consideran como gastos médicos cubiertos, única y exclusivamente las atenciones médicas ambulatorias incurridas por un accidente de una persona asegurada, dentro de las 48 horas siguientes al momento del mismo y hasta 31 días posteriores, los cuales serán indemnizados al 100% sin aplicación de deducible. Emergencias por Accidente U$ por incapacidad 2.5. MATERNIDAD Bajo esta cobertura, independiente de cualquier otro beneficio de asistencia médica, la Compañía indemnizará todos los gastos médicos necesarios razonables y acostumbrados, incurridos directamente a causa de embarazo (incluyendo parto normal, cesárea y aborto no provocado) de la cónyuge del titular asegurado y que figure como dependiente elegible, o de la titular clasificada como titular incluyendo los gastos normales del recién nacido, mientras la madre se encuentre internada en la Clínica u Hospital por causa del parto hasta los límites establecidos para esta cobertura, siempre y cuando la titular o cónyuge del titular se encuentre amparada bajo esta Póliza por un período continuo no menor de 7 meses. Fuera del hospital: 50% de los gastos médicos Límite de U$ por año calendario, aplicable al límete vitalicio Ambulancia aérea Legalmente autorizada para ser utilizada en casos de emergencia comprobada y en aquellos lugares donde el asegurado no puedan recibir tratamiento localmente. Será trasladado al punto más cercano en donde le puedan dar la atención médica requerida. Límite Máximo U$ TRASPORTE AÉREO: Un pasaje aéreo ida y vuelta en clase económica, para el paciente asegurado desde y hasta el lugar de misión, por año calendario, en la ruta más directa, será considerado dentro de los gastos médicos cubiertos, siempre y cuando la cirugía planificada o maternidad sean realizadas en el Ecuador. Para aquellos titulares con familia se considerará dos pasajes adicionales por familia y por año calendario VISITAS MÉDICAS A DOMICILIO 2.6. SEPELIO Para titular y dependientes elegibles: U$2.000 El asegurado puede hacer uso de 20 visitas por persona, 40 por familia por año calendario. 80 % de indemnización con aplicación de deducible COBERTURAS ADICIONALES DE ASISTENCIA MÉDICA Enfermedades Mentales En hospital: Como cualquier otra incapacidad Límite vitalicio U$ Fuera del hospital: 50% de gastos médicos Límite de U$ por año calendario, aplicable al límete vitalicio Abuso de Alcohol En hospital: Como cualquier otra incapacidad Límite vitalicio U$ EXAMENES DE PREADMISIÓN Para hospitalización y cirugía.- 100% de indemnización sin aplicación de deducible SEGUNDA OPINIÓN QUIRURGICA Para cirugía.- 100% de indemnización sin aplicación de deducible 2.8. COBERTURAS COMPLEMENTARIAS DE ASISTENCIA MEDICA: Plan Dental: 80% de gastos cubiertos necesarios, razonables y acostumbrados preventivos y de diagnóstico.

6 50% de gastos cubiertos necesarios, razonables y acostumbrados, terapéuticos, restaurativos y de ortodoncia. Máximo por año calendario: U$ Máximo vitalicio para ortodoncia por persona: U$ Deducible anual por persona año calendario: U$ Ayuda Visual: 80% de costo, máximo U$ 300,00 para lentes, marcos o lentes de contacto, incluyendo examen médico. Dentro de un período de dos años y con un beneficio adicional de U$ 50,00 por examen de la vista Ayuda Auditiva: 80% de costo, máximo U$200,00 por aparato incluyendo el examen médico, máximo un aparato por oído dentro de un período de tres años. 3.- SEGURO DE VIDA Y ASISTENCIA MEDICA PARA TITULARES Y DEPENDIENTES ELEGIBLES DEL PLAN 1 Y PLAN 2 CUYAS EDADES ESTAN COMPRENDIDAS ENTRE 71 AÑOS Y 85 AÑOS DE EDAD: El Capital Asegurado en Vida es de $5.000 (cinco mil con 00/100 dólares) y el Límite de indemnización máximo por incapacidad es de (quince mil con 00/100 dólares), tanto para los funcionarios en el Ecuador y en el exterior, con un coaseguro del 80/20 que se aplicará a todos los gastos cubiertos por la Póliza, con excepción de cuarto y alimento, sepelio y emergencia que se cubren al 100%. Queda entendido y convenido que se excluyen además específicamente para estas edades las coberturas de Muerte y/o Desmembración Accidental, incapacidad total y permanente, la exención de pago de primas por incapacidad total y permanente, las coberturas complementarias de Asistencia Médica y la Cobertura internacional para emergencia médica comprobada por accidente o enfermedad durante viajes al exterior 4.- SEGURO DE VIDA Y ASISTENCIA MEDICA PARA TITULARES Y DEPENDIENTES ELEGIBLES DEL (PLAN 2) CUYAS EDADES ESTAN COMPRENDIDAS ENTRE 86 AÑOS Y 90 AÑOS: El Capital Asegurado en Vida es de U$2.500,00 y el límite de indemnización máximo por incapacidad es de U$ 7.500,00, con un coaseguro del 80/20 que se aplicará a todos los gastos cubiertos por la Póliza, con excepción de cuarto y alimento, sepelio y emergencia que se cubren al 100%. Queda entendido y convenido que se excluyen para estas edades las coberturas de Muerte y/o desmembración accidental, incapacidad total y permanente, la excención de pago de primas por incapacidad total y permanente, las coberturas complementarias de Asistencia médica y la cobertura internacional para emergencia médica comprobada por accidente o enfermedad durante viajes al exterior 5.- EXCLUSIONES: Las únicas exclusiones para esta póliza serán: Muerte Accidental y/o desmembración accidental, incapacidad total y permanente y excepción de pago de primas por incapacidad total y permanente: Intervención del titular en cualquier tipo de competencia deportiva de nivel profesional Participación directa en guerra, huelgas, revolución y motines La participación en peleas, salvo que se establezca legalmente que el asegurado actuó en defensa propia Participación en delitos o infracciones a las leyes o reglamentos públicos relacionados con la seguridad de las personas Suicidio o intento de suicidio o lesiones causadas a sí mismo estando o no en uso de sus facultades mentales Lesiones a consecuencia del exceso de alcohol, drogas o estupefacientes Transportar en cualquier vehículo aéreo que no esté autorizado para el tráfico regular de pasajeros. Asistencia Médica: Cualquier condición preexistente, entendiéndose por tal, una enfermedad, lesión o embarazo, por la cual el titular o cualquiera de sus dependientes elegibles ha recibido atención médica y/o tratamiento durante cualquiera de los 90 días anteriores a la fecha efectiva de elegibilidad bajo esta Póliza Tratamientos dentales / odontológicos en general, a menos que sean a consecuencia de accidentes ocurridos durante la vigencia de esta póliza.

7 Cirugía estética o plástica, a menos que sea necesaria a consecuencia de accidentes ocurridos durante la vigencia de esta póliza Exámenes de diagnóstico no relacionados o inherentes con la incapacidad, así como exámenes generales de salud (chequeos) Curas de reposo enfermedades nerviosas, psiquiátricas, psicológicas y/o trastornos de enajenación mental, estados de depresión psíquica o nerviosa, histeria, neurosis o psicosis, cualquiera que fuesen sus manifestaciones clínicas Incapacidades provenientes del uso excesivo del consumo de alcohol, estupefacientes y/o drogas Daños causados a sí mismo estando o no en uso de sus facultades Tratamientos y/o métodos correctivos generados por defectos de refracción visual Compra o alquiler de audífonos, aparatos ortopédicos y ayudas mecánicas Tratamientos relacionados con delgadez, sobrepeso, talla corta y/o alopecia; así como todo lo relacionado e esterilidad e infertilidad Tratamientos médicos realizados por acupuntura, naturistas, bionergéticos y vegetarianos.