Ponemos a su disposición el seguro médico líder en el mercado: VIVAMED, este seguro le presenta los siguientes beneficios tales como:

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1 Guatemala, 28 de mayo de 2016 Estimado(a) Sr(a)(ita): SARA ELIZABETH LETONA CASTILLO Para Seguros G&T es un honor el que usted se interese en nuestro plan de Seguro Médico. Por ello, hacemos de su conocimiento que somos una empresa que le otorga la seguridad y solidez que solo más de 60 años en el mercado le pueden ofrecer. Esta experiencia nos ha permitido ayudar a cientos de miles de personas y empresas a afrontar esos gastos inesperados por una enfermedad o accidente a través de un servicio de clase mundial basado en valores. Ponemos a su disposición el seguro médico líder en el mercado: VIVAMED, este seguro le presenta los siguientes beneficios tales como: CABINA DE EMERGENCIAS LAS 24 HORAS 365 DIAS DEL AÑO Cabina es un beneficio único de Seguros G&T para que con una simple llamada telefónica al 1778 pueda obtener los siguientes servicios: Autorización para hospitalizaciones programadas, exámenes de diagnóstico y compra de medicamentos. Atención de emergencias Medired G&T Móvil (Servicio de Ambulancia para su protección en todo momento) BENEFICIO DE CHEQUEO MÉDICO BÁSICO PARA TITULAR DE LA POLIZA Una vez por año calendario No está sujeto a deducible. MEDI-RED G&T Consulta Externa (Cupones) Contamos con el más eficiente sistema de pago directo del mercado, la red más amplia de hospitales, médicos y laboratorios con cobertura en todo el territorio nacional. MEDI-RED G&T Pago directo para compra de medicinas Ofrece a los asegurados la posibilidad de comprar sus medicamentos a través de nuestra Red de Farmacias afiliadas (Meykos, Fayco y Zuiva) por medio de Pago Directo en compras mayores a Q Servicio Exequial - Funerales Reforma -Sin ningún costo adicional, Seguros G&T le otorga al titular de la póliza un certificado de FUNERALES REFORMA que garantiza a los beneficiarios todos lo trámites y servicios que este evento requiere. Servicio de Pago Directo en Estados Unidos En caso de hospitalización para nuestros asegurados con cobertura mundial contamos con la red más grande de proveedores médicos en los EEUU, con más de 35 mil hospitales y 300,000 mil médicos afiliados. Todos estos beneficios y más forman parte de los servicios con los que puede contar desde el momento de adquirir este seguro, por lo que no dudamos que su decisión hacia VIVAMED, será la más acertada. Para ver las especificaciones del plan que más se adecua a sus necesidades por favor leer cuidadosamente las especificaciones adjuntas. Si desea más información consulte con su Agente asesor, Corredor o directamente con Seguros G&T Dirección Vida y Gastos Médicos Individual

2 Ventajas: Porque VIVAMED le protege a usted y a su Familia con planes para adecuarse a su presupuesto y a sus necesidades. Sólido respaldo de Seguros G&T. Cobertura las 24 hrs, los 365 dias del año y en cualquier parte del mundo La más completa cobertura médica. La mejor red de hospitales y médicos afiliados en Guatemala y E.E.U.U Pago directo nacional e internacional. Servicio más rápido y personalizado a sus reclamos. Maternidad. Como cualquier otra incapacidad. Plan dental (Opcional). Porque yo debo comprar VIVAMED? Planes con cobertura mundial y centroamericana. Cobertura a hijos dependientes desde los 10 días de nacidos hasta los 25 años de Edad. Cobertura sin límite de edad para el asegurado principal y/o su cónyuge Seguro de Vida. Continuación de cobertura a familiares por fallecimiento del títular. Repatriación de restos mortales. Ambulancía Aérea. Cobertura de maternidad para madre Soltera (Aplica recargo) Cuadro de Beneficios BENEFICIOS DE GASTOS MEDICOS PLAN PREMIUM PLAN I MUNDIAL PLAN II MUNDIAL PLAN III MUNDIAL PLAN IV CA PLAN V CA MAXIMO VITALICIO El máximo vitalicio se reduce a edad 65 a: El máximo vitalicio se reduce a edad 75 a: Posteriormente a edad de 75, no se reduce la cobertura DEDUCIBLE Es la cantidad mínima de gastos que cada persona debe cubrir para tener derecho a reembolso., Fuera de la Red Fuera de Centroamerica (Dólares), Fuera de la Red Fuera de Centroamerica (Dólares), Dentro de la Red REEMBOLSO Hospitalización Fuera de Centroamerica, Dentro de la Red Fuera de Centroamerica, Fuera de la Red AMBULATORIO Fuera de Centroamerica Ambulancia Aérea DESEMBOLSO MAXIMO En caso de un tratamiento de alto costo, el asegurado únicamente tendrá que absorber hasta un maximo de:, Fuera de la Red, Dentro de la Red Fuera de Centroamerica (Dólares), Fuera de la Red Fuera de Centroamerica (Dólares), Dentro de la Red CUARTO Y ALIMENTOS En caso de hospitalización, se reconocerá como límite diario en cuarto, en Quetzales, la cantidad de: Fuera de Centroamerica, Dentro de la Red, Fuera de la Red (Sujeto a Coaseguro al 100% segun hospital seleccionado) Límite máximo, Fuera de la Red 12,000, ,000, ,500, ,000, ,500, ,000, ,000, ,000, ,250, , ,250, , , , , , , , , , , , , % 70% 75% 75% 70% 75% 70% 75% 10, , , , , , , , , , MATERNIDAD De 0 a 12 meses De 12 meses en adelante Fuera de Centroamerica, Máximo Complicaciones al recién nacido Atención al recién nacido (Pediatra/sala cuna, etc.) OTRAS COBERTURAS (Montos Máximos) Gastos de Repatriación Trasplante de Organos Máximos Psiquiatria Ambulancia Aérea Máximo ** Servicio Excequial (Suministrado por Corporación Reforma) ** Aplica solamente para el Titular de la Póliza Cobertura de SIDA C.C.O.I C.C.O.I C.C.O.I C.C.O.I C.C.O.I C.C.O.I 250, , , , , , , , , , , , USD 500, ,500, ,500, ,500, ,500, ,000, ,000.00

3 Condiciones de Pago Directo MEDI-RED G&T MEDI-RED G&T PAGO DIRECTO POR HOSPITALIZACION (PROGRAMADA O EMERGENCIA) El programa de pago directo aplicará para hospitalizaciones programadas, hospitalización por emergencias y emergencias, siempre y cuando se utilice el servicio de los hospitales y médicos afiliados a Medi-red G&T. No. de Días De 1 a 3 De 4 a 6 De 7 o más Emergencias CO-PAGO Q Q. 1, Q. 1, Q En los hospitales especificados como "Tipo A" el asegurado deberá cancelar en adición al copago un coaseguro del 20% de los gastos elegibles además de los gastos no cubiertos por la póliza. En hospitales especificados como "Tipo B" el asegurado deberá cancelar en adición al copago dependiendo el número de días de hospitalización indicado en el cuadro arriba mencionado un coaseguro del 10%. MEDI-RED G&T PAGO DIRECTO PARA LABORATORIOS Y CENTROS DE DIAGNOSTICO El asegurado deberá de cancelar el 20% de los gastos elegibles con un mínimo de Q MEDI-RED G&T PAGO DIRECTO PARA COMPRAS DE MEDICINA El asegurado deberá cancelar el 25% de la compra total de medicinas: aplica únicamente en compras mayores de Q MEDI-RED G&T PAGO DIRECTO PARA GASTOS INCURRIDOS EN LOS ESTADOS UNIDOS DE NORTEAMERICA Medi-Red G&T, cuenta con el servicio de pago directo en los EEUU con mas de 300,000 médicos afiliados y 35,000 hospitales afiliados. Para tener acceso a el pago directo en caso de tratamiento programados (no de emergencia) por favor al 1778 opción 3 con por lo menos 3 días hábiles de anticipación, para consultar si el proveedor al cual piensa asistir es afiliado a la red. De estarlo, se procederá con la emisión del documento de identificación respectivo, el cual deberá presentar al proveedor afiliado inmediantamente al momento de la prestación de los servicios. En caso de una emergencia estando en los EEUU, deberá comunicarse lo antes posible al 1778 para solicitar los servicios de pago directo. Únicamente se podrá autorizar si el proveedor es afiliado a la red y que la solicitud se haga lo antes posible y previo a egresar del hospital. De lo contrario el reclamo deberá presentarse por la vía de reembolso y aplicarán los beneficios fuera de red.

4 No. de Cotización: QG93667 Solicitante: SARA ELIZABETH LETONA CASTILLO Edad: 45 Estado Civil: Soltero(a) Sexo: Femenino Fecha de Nacimiento: 18/10/1967 Cónyuge: No Hijos(0-24): 2 Titular: Suma Asegurada Vida: 50, Plan dental: No Madre Soltera: Titular GASTOS MEDICOS VIDA Hijos GASTOS Sub Total Sub Total MEDICOS Tarifas de Planes (Mensual) Total mensual (con IVA y GE) PLAN PREMIUM 1, , Q 2, PLAN I MUNDIAL , Q 1, PLAN II MUNDIAL Q 1, PLAN III MUNDIAL Q 1, PLAN IV CA Q 1, PLAN V CA Q 1, Notas Solamente el total mensual incluye el Impuesto al Valor Agregado (IVA). Prima Total Mensual. La Compañía de Seguros G&T, S.A. se reserva del derecho de realizar en cualquier momento cambios y modificaciones en los términos, condiciones y coberturas de la presente cotización y la misma no representa aceptación alguna del riesgo sino hasta que sea expresamente aceptado por la Compañía de Seguros, mediante la emisión del certificado correspondiente. El seguro podrá ser contratado únicamente por personas menores de 69 años de edad y Mayores de 18 Años de Edad. Las personas en el rango de edad entre 65 años y 69 años para su asegurabilidad deberán presentar los siguientes exámenes: Examen general de orina. BHC y perfil lipídico En el caso de hombres deberán adicional presentar PSA Y mujeres deberán presentar adicional mamografía y papanicolau. Estos exámenes correrán por cuenta del asegurado. Seguro de Vida termina automaticamente al cumplir el asegurado los 75 años de edad. El seguro de GM, no tiene edad de terminación. Tarifas y beneficios vigentes hasta el 31 de Diciembre de 2013.* Gastos de emisión aplica únicamente a coberturas de: Gastos Médicos, Plan Dental y Madre Soltera. No Ventas: Teléfono: Usuario DIRECTO VIRTUAL @gyt.com.gt anonimo Cotizado Por CMGM000 CMGM000 CMGM000 CMGM000 CMGM000 CMGM000 CMVD000 CMVD000 CMVD000 CMVD000 CMVD000 CMVD000

5 Definición de términos principales Gastos Médicos: Se refiere a los gastos en que incurra el asegurado por razón de enfermedad o accidente, cubierto de acuerdo con las condiciones estipuladas en la póliza, siempre y cuando se encuentren dentro de lo razonable, usual y acostumbrado. Razonable, Usual y Acostumbrado: Significa un gasto por atención médica debido a enfermedad o accidente, el cual se considere justo y dentro de los límites acostumbrados, sin exceder del nivel general de cargos hechos por otros de carácter similar en la localidad en que es suministrado el servicio. Beneficio Máximo Vitalicio: Es la cantidad máxima que la Compañia llegará a reembolsar por gastos médicos incurridos por un asegurado durante el tiempo que esté cubierto bajo la póliza de Cobertura Médica Vital, y éste se irá agotando conforme se vayan reembolsando los gastos médicos incurridos. Beneficio de Cuarto y Alimentación Diario: Se refiere a la cantidad máxima que la Compañia reembolsará por concepto de cuarto y alimentación diario mientras un asegurado se encuentre recluído en un hospital. Coaseguro: Se refiere al porcentaje de gastos médicos elegibles que la Compañia reembolsará a un asegurado. Límite de Coaseguro: Se refiere al desembolso máximo que un asegurado deberá efectuar por incapacidad (enfermedad o accidente). Deducible por Año Calendario: Es la cantidad mínima que un asegurado debe incurrir por concepto de gastos médicos durante un año calendario (Enero-Diciembre) para que los beneficios de la póliza empiecen a ser pagaderos. (Aplica dentro de Centro América). Para reclamos incurridos fuera de Centro América ( únicamente para planes con cobertura mundial) aplicará el deducible por año calendario establecido en las condiciones particulares de la póliza expresado en dólares de los Estados Unidos de Norte América y se aplicará utilizando la tasa de cambio ( utilizada para el cálculo del ajuste del reclamo). Este deducible es independiente al deducible por año calendario dentro de Centro América Reembolso Directo: Es el pago que la Compañia hace directamente a los proveedores afiliados, en caso de hospitalizaciones programadas, hospitalizaciones por enfermedad y emergencias, evitando con esto que el asegurado tenga que desembolsar el 100% de los gastos médicos incurridos. Con ello, el asegurado deberá desembolsar únicamente un mínimo porcentaje de los gastos elegibles. Gastos Elegibles: Se refiere a todos aquellos gastos médicos incurridos por un asegurado por enfermedad y/o accidente, siempre que éstos no estén contemplados dentro de las exclusiones de la póliza. Principales Exclusiones: La cobertura de gastos médicos es tan amplia que, en general, cubre todos los gastos médicos por tratamiento de lesión o enfermedad incurrida por un asegurado. Sin embargo, hay algunas limitaciones, las cuales enumeramos a continuación: Padecimientos preexistentes no declarados: Padecimientos preexistentes a la fecha en que se inicia la vigencia de esta póliza con respecto a cada asegurado y que no hayan sido declarados. Trastornos de enagenación mental, estados de depresión psíquica o nerviosa, histeria, neurosis o psicosis. Padecimientos que resulten de alcoholismo, toxicomanía o cualquier vicio. Tratamientos dentales alveolares o gingivales, excepto cuando sean por consecuencia de un accidente. Esta exclusión no aplicará en caso que haya sido contratada la cobertura del Plan Dental. Anteojos, lentes de contacto, aparatos auditivos o cualquier tratamiento médico para mejorar la visión y/o la audición. Suicidio o cualquier intento del mismo. Reembolsos de gastos médicos, hospitalarios o quirúrgicos prestados al asegurado en virtud de cualquier ley de Seguro Social. Todos los gastos efectuados debido a tratamientos y servicios médicos y/o quirúrgicos prestados al segurado como consecuencia de no poder concebir por medios naturales, impotencia sexual, control natal, calvicie, obesidad, bajo peso y acné. Tratamientos menopaúsicos. Procedimientos que no sean médicamente necesarios para el tratamiento de una afección, tales como: servicios de peluquería y barbería, compra o alquiler de artículos para la comodidad personal (radio, televisión, aire acondicionado, vaporizador, humedecedor, equipo para hacer ejercicios o similares). El uso médicamente innecesario de dispositivos correctivos o equipos y aparatos médicos. Tratamientos no aceptados por la ciencia médica y aquellos de naturaleza experimental o investigativa incluyendo medicina homeopática y acupuntura. La cirugía Maxilofacial en general, la Cirugía Ortognática para el tratamiento de las Hiperplasis, Hipolasis del maxilar superior e inferior, la disfunsión de la articulación temporomandibular, así como todas las anomalías congénitas, hereditarias o adquiridas durante el crecimiento. También se excluye cualquier tratamiento relacionado directa o indirectamente con ortodoncia. Intervenciones quirúrgicas de carácter estético o plástico, excepto las que resulten indispensables a consecuencia de algún accidente. Honorarios por reconocimientos médicos o exámenes generales que no sean relacionados ni necesarios para el tratamiento de una enfermedad. Maternidades que concluyan antes de 12 meses de iniciada la vigencia de la presente póliza con respecto a cada asegurado. Histerectomías durante el primer año de cobertura con respecto a cada asegurado. Gastos elegibles en exceso de lo razonable, usual y acostumbrado. Ambulancia Aérea: Transporte del asegurado en servicio de ambulancia profesional, aéreo o terrestre al hospital más cercano, equipado para proporcionar tratamiento, siempre y cuando la utilización de dicho transporte sea necesario para preservar la vida del asegurado. El mismo no puede ser suministrado en la localidad y debe ser autorizado previamente por la Compañia de Seguros.