Gastos Médicos Mayores

Transcripción

1 Gastos Médicos Mayores Instructivo en caso de requerir atención médica ACCIDENTES Y ENFERMEDADES el puente hacia tu calidad de vida 1 Instructivo

2 En cabina MEDITEL de MAPFRE TEPEYAC, le ofrecemos el mejor servicio de atención telefónica, las 24 horas, los 365 días del año Área Metropolitana del D. F. 01(800) Interior de la República lada sin costo Con Meditel de MapfreTepeyac su salud está al alcance de su mano! * Ante problemas de comunicación favor de llamar por cobrar Instructivo 2

3 Índice Qué hacer en caso de emergencia médica?... 4 Requiere asesoría médica?... 5 Reporte de Accidente o Enfermedad... 6 Atención del Médico Supervisor... 7 Cirugía Programada... 8 Pago Directo... 9 Pago por Reembolso Asistencia en Viaje Instructivo

4 Qué hacer? En caso de emergencia médica Requiere de atención urgente? Trasládese al hospital más cercano o de su preferencia. Comuníquese a los teléfonos de: Cabina Meditel, Área metropolitana del D.F. 01(800) Lada sin costo Reporte la zona y dirección del hospital al que ingresó, nosotros le enviaremos a nuestro Médico Supervisor a la brevedad posible. Solicite al hospital, Médico de convenio. De ser posible no haga arreglos personales con el hospital ni el médico tratante. Al ingresar al hospital, le solicitarán el depósito de garantía, el cual cubrirá usted, según las políticas del hospital (cheque, voucher). Instructivo 4

5 Requiere asesoría médica? Comuníquese a los teléfonos Área metropolitana del D. F. 01(800) Lada sin costo Cabina Meditel le proporciona los siguientes servicios: Consultas médicas para casos no graves a domicilio a precios preferentes. Consultas médicas con especialistas a precios preferentes. Descuentos en laboratorios. Consejos de salud en medicina preventiva. Información de trámite para Cirugías Programadas. Asesoría relacionada con las coberturas que ofrece su póliza. 5 Instructivo

6 Reporte de Accidente o Enfermedad. Al reportar una enfermedad o accidente deberá proporcionar a Cabina-Meditel los siguientes datos: Número de póliza. Nombre del afectado. Hospital donde se encuentra el paciente. Área donde se encuentra el paciente dentro del hospital (urgencias, quirófano, habitación, etc). Diagnóstico. Nombre del médico tratante. Quién reporta? Número de teléfono para estar en contacto con usted. Instructivo 6

7 Atención del médico supervisor. Estos son los documentos que deberá presentar a nuestro Médico Supervisor en el hospital: Credencial del asegurado. Identificación oficial con fotografía. Importante: Obtenida la información requerida, el Médico Supervisor, asesorará durante su estancia en el hospital, informándole sobre los conceptos de deducible, coaseguro y políticas de las condiciones de su póliza, así como informes de nuestra Red Médica. Terminado el dictamen, nuestro Médico Supervisor proporcionará copia del mismo, el cual deberá ser firmado por el asegurado. 7 Instructivo

8 Cirugía Programada. Qué hacer si requiere de los beneficios de Cirugía Programada? 1.- Para información en general acerca de los beneficios del procedimiento, comuníquese a MEDITEL a los teléfonos (del interior de la República) o en el Área Metropolitana al Deberá entregar la siguiente documentación directamente a los Médicos Supervisores o en el Modulo de Atención Hospitalaria correspondiente: a) Formato de Informe Médico (SAGM-597) el cual deberá estar perfectamente llenado en el anverso por el reclamante y el reverso por el Médico Tratante. b) Entregará los resultados de los estudios de laboratorio, gabinete, patología o cualquier otro auxiliar en el diagnóstico. c) Se deberá informar de todos y cada uno de los procedimientos quirúrgicos a realizar en el evento quirúrgico, independientemente de que se tenga contemplado realizar alguna otra intervención no cubierta por la póliza. 3.- Una vez entregada la documentación completa antes mencionada, el Médico Supervisor informará por escrito los resultados del dictamen (aceptación o declinación), así como los beneficios de la cirugía programada en un lapso no mayor a 5 días hábiles. 4.- Una vez que se ha recibido la carta confirmando la aceptación y al momento de ingresar al hospital, deberá presentar la carta y dar aviso a la compañía (Meditel/ Centel) para que se pueda coordinar la visita del Médico Supervisor ya que es necesaria su presencia en el hospital para que deje su autorización correspondiente en el hospital. El Médico Supervisor deberá presentarse en un lapso no mayor a 24 hrs. 5.- Es importante mencionar que la Compañía no se hace cargo de los gastos no cubiertos o personales, así como de las diferencias de honorarios de su médico tratante o que no esté dentro de la Red Médica de la Compañía. 6.- Si se realiza una cirugía diferente o adicional a la previamente autorizada y esto no fue informado a la Compañía (Formato de Informe Médico), se eliminan automáticamente los beneficios que se otorguen de dicho trámite, así como la posibilidad de efectuar un pago directo al hospital, estas reclamaciones se manejarán por reembolso para su posterior análisis. Instructivo 8

9 Pago directo En caso de reclamaciones por esta vía, los proveedores o médicos deben entregar la siguiente documentación: 1. Copia del reporte de accidente o enfermedad debidamente requisitado (Formato SAAE-508). 2. Facturas originales que cumplan con los siguientes requisitos: a) Registro Federal de Contribuyentes (Cédula Fiscal). b) Número de Folio. c) Desglose de I.V.A. d) Desglose de deducible y coaseguro en caso de que se aplique. e) Leyendas referentes a las nuevas modificaciones fiscales. f) En caso de facturas de farmacia, laboratorio o rayos X deben venir acompañadas de las recetas médicas, resultados e interpretación respectivamente. 3. Recibos originales que cumplan con los siguientes requisitos: a) Número de Cédula Profesional. b) Registro de la Secretaría de Salud. c) Registro Federal de Contribuyentes (Cédula Fiscal). d) Número de Folio. e) Desglose de I.S.R. e I.V.A. retenido. f) Leyendas referentes a las nuevas modificaciones fiscales. g) En el recibo se debe mencionar el tipo de atención proporcionada (anestesia, consulta médica, honorarios quirúrgicos, etc.). Tanto las facturas como los recibos deben expedirse a nombre de MAPFRE TEPEYAC, S.A. 9 Instructivo

10 Pago por reembolso En caso de reclamaciones por esta vía los asegurados o agentes deben entregar la siguiente documentación: a) Aviso de Accidente o Enfermedad debidamente requisitado por ambos lados (Formato SAAE-509). b) Informe Médico (SAGM-597). c) Carta remesa de reclamación con el número de póliza que estaba vigente cuando se hizo el primer gasto consecuencia de la reclamación, así como el número de póliza vigente que se encuentre en la actualidad (Formato SAAE 503). d) Facturas originales a nombre del asegurado que cumplan con los siguientes requisitos: Nombre del asegurado. Registro Federal de Contribuyentes (Cédula Fiscal). No. de Folio. e) Recibos originales de médicos, ayudantes, anestesistas y enfermeras, (sin desglose de I.S.R.), que cumplan con los siguientes requisitos: A nombre del asegurado. No. de Cédula Profesional. Registro de la Secretaria de Salud. Registro Federal de Contribuyentes. No. de Folio. En el recibo se debe mencionar el tipo de atención proporcionada (anestesia, consulta médica, honorarios quirúrgicos, etc.). e) En caso de facturas de farmacia, laboratorio o rayos X, deben venir acompañadas de las recetas médicas, resultados e interpretación respectivamente. En caso de reclamar más de un padecimiento, la documentación antes mencionada deberá ser entregada por separado de cada uno de los padecimientos reclamados. Para pagos complementarios la documentación que se deberá entregar es la misma que la antes mencionada. Instructivo 10

11 2. Pago por reembolso de las coberturas adicionales El pago de la reclamación de estas coberturas siempre será por reembolso, siendo necesaria la siguiente documentación: Muerte Accidental a) Formato de reclamación debidamente requisitado (Vl-758). b) Documentación solicitada del asegurado: Original del acta de defunción o en su defecto, copia certificada. Original del acta de nacimiento o en su defecto, copia certificada. Original de identificación oficial o en su defecto, copia certificada. c) Documentación solicitada para cada uno de los beneficiarios: Original del acta de matrimonio o en su defecto, copia certificada. Original del acta de nacimiento o en su defecto, copia certificada. Original de identificación oficial o en su defecto, copia certificada. Original o copia certificada del acta de defunción, de los beneficiarios que en su caso hayan fallecido. d) Original de las actuaciones completas del Ministerio Público. e) Consentimiento con designación de beneficiarios (pólizas colectivas) o solicitud con designación de beneficiarios (pólizas individuales). En caso de no existir designación de beneficiarios para cada cobertura en alguno de los documentos antes mencionados, será necesario una copia certificada del testamento o del resultado del juicio sucesorio. Pérdidas Orgánicas a) Formato de reclamación debidamente requisitado (Vl-758). b) Expediente clínico con el que se acrediten estudios médicos y pérdidas orgánicas. c) Original de identificación oficial o en su defecto, copia certificada. d) Original de las actuaciones completas del Ministerio Público. 11 Instructivo

12 Gastos de Sepelio a) Carta remesa de reclamación con el número de póliza vigente al momento de la reclamación (Formato SAAE-503). b) Documentación solicitada del asegurado: Original del acta de defunción o en su defecto, copia certificada. Original del acta de nacimiento o en su defecto, copia certificada. Original de Identificación oficial o en su defecto copia certificada. c) Documentación solicitada del beneficiario. Original del acta de matrimonio o en su defecto, copia certificada. Original del acta de nacimiento o en su defecto, copia certificada. Original de identificación oficial o en su defecto, copia certificada. Original o copia certificada del acta de defunción, de los beneficiarios que en su caso hayan fallecido. d) Consentimiento con designación de beneficiarios (pólizas colectivas) o solicitud con designación de beneficiarios (pólizas individuales). En caso de no existir designación de beneficiarios para cada cobertura en alguno de los documentos antes mencionados, será necesario una copia certificada del testamento o del resultado del juicio sucesorio Asistencia en Viaje, Emergencia en el Extranjero y Cobertura Internacional a) Carta remesa de reclamación con el número de póliza vigente al momento de la reclamación (Formato SAAE-503). b) Informe médico completo. c) Facturas originales que acrediten los gastos. d) Copia del pasaporte con los sellos de entrada y salida del país en donde ocurra el evento o copia de los boletos de avión. e) Carta explicativa del motivo por el cual no se reportó en el momento a México Asistencia. f) Carta dirigida a México Asistencia solicitando el reembolso. g) Copia de la póliza. Instructivo 12

13 Indemnización Diaria a) Aviso de Accidente o Enfermedad debidamente requisitado por ambos lados (Formato SAAE-509). b) Formato de Informe Médico (SAGM-597) debidamente requisitado por ambos lados. c) Copia de Alta hospitalaria, especificando días continuos de estancia hospitalaria. De igual manera para evitar contratiempos en el pago de algunas reclamaciones es necesario lo siguiente: Pólizas individuales: necesariamente se deben designar beneficiaros de la cobertura de muerte accidental y la cobertura de gastos de sepelio para cada asegurado en la solicitud de la póliza. Pólizas Colectivas: designar necesariamente beneficiarios de la cobertura de muerte accidental y la cobertura de gastos de sepelio para cada asegurado en el consentimiento o establecer un convenio con el contratante de la póliza al momento de la emisión, mismo que se haría llegar al contratante para su firma y de esta manera proceder a la emisión de la póliza. Para pólizas que actualmente están vigentes, si no hay designación de beneficiarios para la cobertura reclamada, deberá ser firmado el convenio para el pago del siniestro. Para renovaciones en cuya vigencia anterior los beneficiarios hayan sido herederos legales, se solicita que a la renovación se haga la designación de beneficiarios para cada uno de los asegurados. 13 Instructivo

14 Asistencia en Viaje Si usted requiere de los servicios que están incluidos en el clausulado de Asistencia en Viaje a la Persona, le agradeceremos comunicarse a los teléfonos: Área Metropolitana 01(800) Interior de la República En donde lo atenderemos las 24 horas los 365 días del año Con Meditel de Mapfre Tepeyac su salud está al alcance de su mano! Para mayores informes consulte: A su Agente de Seguros de MAPFRE TEPEYAC. En el D.F Del interior de la República Visite nuestra página en internet MAPFRE TEPEYAC ha sido calificada con A-(excelente) por A.M. Best, la agencia para la evaluación de empresas aseguradoras más antigua y reconocida del mundo MAPFRE TEPEYAC Aseguramos tu calidad de vida Instructivo 14

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