PLANES DE SEGURO DE SALUD 2016

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1 PLANES DE SEGURO DE SALUD 2016 ELIJA Averigüe si es apto para recibir ayuda económica Compare planes y elija el mejor para usted Aprenda cómo puede aprovechar al máximo su membresía

2 Contenido Tiene alguna pregunta? Acuda a su agente para recibir asistencia, o comuníquese con nosotros por teléfono al (TTY: 711) o por Internet en ibx4you.com/mas. Cómo se organizan los planes... 1 Averigüe si reúne los requisitos para obtener un subsidio... 2 Comparación de planes de alto nivel... 4 Cómo aprovechar al máximo su membresía... 6 Planes estándares: platino, oro y plata... 9 Planes estándares: bronce y catastrófico Planes Silver Cost-Share Reduction para el % del FPL (Nivel federal de pobreza) Planes Silver Cost-Share Reduction para el % del FPL (Nivel federal de pobreza) Planes Silver Cost-Share Reduction para el % del FPL (Nivel federal de pobreza) Información importante sobre el plan Independence Blue Cross Esta guía fue preparada por Independence Blue Cross para que la utilice como fuente de referencia general. La guía no pretende ofrecer asesoramiento legal ni tributario.

3 Servimos a los residentes de Filadelfia durante casi 80 años La elección del seguro médico es mucho más que elegir un plan; se trata de encontrar una compañía de seguros médicos en la que pueda confiar. De hecho, casi dos millones de personas en la región de Filadelfia* confían sus necesidades de seguro médico a Independence Blue Cross (Independence). Durante casi 80 años, hemos ofrecido lo mejor en calidad, confiabilidad y servicio en la zona metropolitana de Filadelfia. Estamos dedicados a mejorar la salud y el bienestar de las comunidades donde prestamos servicios en los condados de Filadelfia, Montgomery, Bucks, Delaware y Chester. Con una amplia red de más de 46,000 médicos y 160 hospitales entre los cuales puede elegir, Independence le ofrece la más amplia gama de cuidados de calidad de la región. Y cuando necesita ayuda, estamos aquí para apoyarlo, en línea, por teléfono e incluso en persona, según sea más conveniente para usted. Confíe su cobertura médica a Independence; así podrá dejar de preocuparse sobre la atención médica y dedicarse a vivir la vida. Cómo se organizan los planes La mejor manera de comprar un seguro médico es informarse sobre los planes disponibles para usted. La Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio requiere que todos los planes estén organizados según el nivel de cobertura que ofrecen: platino, oro, plata y bronce. Además, ofrecemos un plan catastrófico que está disponible para personas menores de 30 años que reúnen los requisitos para recibir una excepción especial. Todos los planes cubren los mismos beneficios de salud esenciales, pero la diferencia está en lo que paga en costos de primas mensuales y de gastos que usted debe pagar cuando necesita atención. Prima mensual Costo cuando recibe atención médica Buena opción si usted... P G S B C Platino $$$$$ $ Oro $$$$ $$ Plata $$$ $$$ Bronce $$ $$$$ Catastrófico $ $$$$$ Tiende a usar muchos servicios de atención médica Desea ahorrar en primas mensuales y mantener los gastos pagados por usted al mínimo. Necesita equilibrar su prima mensual con los gastos pagados por usted. No utiliza muchos servicios de atención de salud Cumple con los requisitos y necesita cobertura eventual Cómo elegir un plan 1. Averigüe si reúne los requisitos para obtener un subsidio (p. 2 3) 2. Reduzca sus opciones al comparar los beneficios utilizados más frecuentemente en las páginas 4 5 y observe la hoja de tarifas adjunta a este kit. 3. Elija el mejor plan para usted; para ello, revise los beneficios en más detalle (p ) Incluso si tiene una idea de qué nivel de cobertura desea ahora, es importante que averigüe si es elegible para recibir un subsidio. Según sus ingresos, un subsidio puede reducir los costos significativamente. Observe que es posible que deba seleccionar un plan plata para maximizar estos ahorros. *A partir de abril de 2015 *Casi dos millons de personas en la region de Filadelfia ibx4you.com/mas 1

4 Averigüe si reúne los requisitos para obtener un subsidio Para determinar si puede ser elegible para recibir asistencia financiera del gobierno federal, utilice este cuadro para localizar el número de personas de su familia, consultar si su ingreso familiar se encuentra dentro de uno de estos rangos e informarse sobre los planes de bajo costo para los que puede que sea elegible. Ingreso familiar % del Nivel federal de pobreza Menor que 138% % % % % Mayor que 400% Individual $0 $16, $16, $17, $17, $23, $23, $29, $29, $47, $47, Familia de dos personas $0 $21, $21, $23, $23, $31, $31, $39, $39, $63, $63, Familia de tres personas $0 $27, $27, $30, $30, $40, $40, $50, $50, $80, $80, Familia de cuatro personas $0 $33, $33, $36, $36, $48, $48, $60, $60, $96, $97, Familia de cinco personas $0 $39, $39, $42, $42, $56, $56, $71, $71, $113, $113, Familia de seis personas $0 $44, $44, $48, $48, $65, $65, $81, $81, $130, $130, Familia de siete personas $0 $50, $50, $55, $55, $73, $73, $91, $91, $146, $146, Familia de ocho personas* $0 $56, $56, $61, $61, $81, $81, $102, $102, $163, $163, Puede ser elegible para Seguro médico gratuito o de bajo costo Subsidio para reducir el pago de primas y reducción de los costos compartidos Subsidio para reducir el pago de primas y reducción de los costos compartidos Subsidio para reducir el pago de primas y reducción de los costos compartidos Subsidio para reducir el pago de primas No elegible para un subsidio Tipos de plan Asistencia Médica (Medicaid) Planes Silver % CSR Planes Silver % CSR Planes Silver % CSR Subsidio para reducir el costo de primas con nuestros planes estándares Planes Standard Más información dhs.state.pa.us p p p p p *En el caso que sean más de ocho, agregue este importe para cada persona adicional: $4,160. Esta tabla está diseñada para darle una idea de cuáles serían sus costos si usted reuniera los requisitos para recibir ayuda del gobierno para pagar los gastos de su seguro de salud. Las determinaciones finales acerca de la elegibilidad y del monto real de su crédito tributario/subsidio serán realizadas por el gobierno federal (TTY: 711)

5 Cobertura para indígenas americanos u originarios de Alaska. Si es un miembro de una tribu reconocida por el gobierno federal, es elegible para obtener planes platino, oro, plata y bronce con costos compartidos bajos o sin costos compartidos en función de si su ingreso familiar es mayor o menor que el 300% del Nivel federal de pobreza (FPL). Opciones de planes para menos del 300% del Nivel federal de pobreza Usted puede elegir cualquiera de las opciones de planes estándares que aparecen en las páginas 9 a 20, pero tendrá $0 de costo compartido para todos los servicios cubiertos. Es posible que sea elegible para obtener un subsidio en el pago de la prima. Opciones de planes para más del 300% del Nivel federal de pobreza Usted puede elegir una de las opciones de planes estándares que aparecen en las páginas 9 a 20 y pagará los montos de costos compartidos detallados, pero tendrá un costo compartido de $0 si recibe atención sobre cualquier beneficio de salud esencial que reciba directamente o por referencia del Servicio de Salud para Indígenas (Indian Health Service, IHS), una tribu indígena, una organización indígena o una organización urbana indígena. Es posible que sea elegible para obtener un subsidio en el pago de la prima. Ingreso familiar Grupo familiar Menos que el 300% del FPL Más que el 300% del FPL Individual $35, $35, Familia de dos personas $47, $47, Familia de tres personas $60, $60, Si cree que puede reunir los requisitos para recibir un plan American Indian/Native Alaskan, visite healthcare.gov para obtener más información. Familia de cuatro personas $72, $72, Familia de cinco personas $85, $85, Familia de seis personas $97, $97, Familia de siete personas $110, $110, Familia de ocho personas* $122, $122, *En el caso que sean más de ocho, agregue este importe para cada persona adicional: $4,160. Esta tabla está diseñada para darle una idea de cuáles serían sus costos si usted reuniera los requisitos para recibir ayuda del gobierno para pagar los gastos de su seguro de salud. Las determinaciones finales acerca de la elegibilidad y del monto real de su crédito tributario/subsidio serán realizadas por el gobierno federal. ibx4you.com/mas 3

6 Comparación de planes de alto nivel Para que le resulte más sencillo tomar la decisión respecto a su plan, utilice el cuadro que se muestra a continuación para comparar todos los planes, punto por punto. Incluye los beneficios utilizados más frecuentemente y su costo compartido para que pueda identificar planes que se adecúen a sus necesidades. Incluso puede escribir su prima mensual de la hoja de tarifas que se proporciona en este kit. Una vez que ha reducido sus opciones, puede consultar las grillas de beneficios más detallados en las siguientes páginas. 124,56 52,14 72,42 Comparación de planes de alto nivel Nombre del plan Personal Choice Beneficios fuera de la red Se requiere un médico de atención primaria y referencias Máximo de gastos pagados por cuenta propia Platino Oro Plata Keystone Keystone HMO HMO Gold Gold Proactive PPO Platinum Complete Personal Choice PPO Platinum Keystone HMO Platinum Personal Choice PPO Gold $2,000 $2,500 $3,000 $5,000 $5,000 Nivel 1 $6,850 Nivel 2 $6,850 Nivel 3 $6,850 Deducible $0 $0 $0 $0 $0 Nivel 1 $0 Visita al médico de atención primaria Nivel 2 $0 Nivel 3 $0 $10 $10 $15 $20 $25 Nivel 1 $15 Nivel 2 $30 Nivel 3 $45 Personal Choice PPO Silver $6,450 $2,000 $30 Consulta con un especialista Hospital para pacientes internados $40 $40 $30 $60 $60 Nivel 1 $40 Nivel 2 $60 Nivel 3 $80 $300/día 1 $300/día 1 $400/día 1 $750/día 1 $750/día 1 Nivel 1 $350/día 1 Nivel 2 $700/día 1 Nivel 3 $1,100/día 1 $70 25% tras aplicar el deducible 2 Medicamentos recetados genéricos $5 $5 $5 $10 $10 Nivel 1 $15 Nivel 2 $15 Nivel 3 $15 $15 Disposiciones especiales Ingrese su prima mensual Monto de subsidio FP FP FP FP FP AV FP $ $ $ $ $ $ $ Prima final 1 El valor indicado refleja el copago por día. Hay un máximo de cinco copagos por admisión. 2 Con PPO Silver, los servicios de hospitalización para maternidad están sujetos al 30% de coseguro después de satisfacerse el deducible. 3 Con PPO Bronze, los servicios de hospitalización para maternidad están sujetos al 50% de coseguro después de satisfacerse el deducible. 4 Personal Choice Bronze Basic solo está disponible para la compra a través del Mercado de Seguros Médicos en healthcare.gov. Este plan no tiene cobertura fuera de la red, excepto para servicios de atención de emergencia, y no ofrece cobertura dental pediátrica (TTY: 711)

7 Leyenda Adult Dental & Adult Vision (Cobertura dental y de la vision) incluida en este plan. HSA Este plan es compatible con una Health Saving Account (cuenta de ahorros de salud). Más popular AV FP Este plan incluye cobertura Adult Vision (visión para adultos). La red FutureScripts Pharmacy incluye más de 68,000 farmacias. Low-cost generics (genericos de bajo costo) disponibles a un costo incluso menor que los genéricos estándares. Mandatory Generics (Genericos obligatorios): Si obtiene un medicamento de marca cuando un genérico está disponible, usted paga la diferencia del costo más el costo compartido de la marca. Elegir genéricos ahorra dinero. Red de Preferred Pharmacy significa que su cobertura está disponible en más de 50,000 farmacias. Plata Bronce Catastrófico Keystone HMO Keystone NUEVO Personal Keystone HMO Personal Personal Personal Silver HMO Silver Keystone HMO Choice PPO Bronze Choice PPO Choice Choice Proactive Silver Proactive Value Bronze Bronze Reserve Bronze Basic 4 Catastrophic $6,450 Nivel 1 $6,850 Nivel 2 $6,850 Nivel 3 $6,850 $2,000 Nivel 1 $0 Nivel 2 $5,000 Nivel 3 $5,000 $35 Nivel 1 $30 Nivel 2 $40 Nivel 3 $50 $70 Nivel 1 $60 30% tras aplicar el deducible Nivel 2 $80 Nivel 3 $100 Nivel 1 $500/ día 1 Nivel 2 Sujeto a deducible y $900/ día 1 Nivel 3 Sujeto a deducible y $1,300/día 1 $15 Nivel 1 $15 Nivel 2 $15 Nivel 3 $15 Nivel 1 $6,850 Nivel 2 $6,850 Nivel 3 $6,850 Nivel 1 $1,500 Nivel 2 $5,000 Nivel 3 $5,000 Nivel 1 $30 Nivel 2 $40 Nivel 3 $50 Nivel 1 $60 Nivel 2 $80 Nivel 3 $100 Nivel 1 Sujeto a deducible y $500/día 1 Nivel 2 Sujeto a deducible y $900/día 1 Nivel 3 Sujeto a deducible y $1,300/día 1 Nivel 1 $15 Nivel 2 $15 Nivel 3 $15 $6,850 $6,850 $6,400 $6,850 $6,850 $4,500 $6,000 $6,400 $6,850 $6,850 $50 $50 0% tras aplicar el deducible 50% tras aplicar el deducible 25% tras aplicar el deducible 3 $15 luego de deducible (integrado con deducible médico) $100 0% tras aplicar el deducible Sujeto a deducible y $700/día 1 $15 luego de deducible (integrado con deducible médico) 0% tras aplicar el deducible 0% luego de deducible (integrado con deducible médico) Visitas 1 a 3: $40 Visitas 4 y siguientes: 0% tras aplicar el deducible 0% tras aplicar el deducible 0% tras aplicar el deducible 0% luego de deducible (integrado con deducible médico) Visitas 1 a 3: $50 Visitas 4 y siguientes: 0% tras aplicar el deducible 0% tras aplicar el deducible 0% tras aplicar el deducible 0% luego de deducible (integrado con deducible médico) FP HSA $ $ $ $ $ $ $ $ ibx4you.com/mas 5

8 Cómo aprovechar al máximo el dinero que gasta en atención médica DENTRO DE LA RED Nivel 1 (Preferred) $ Nivel 2 (Enhanced) $$ Nivel 3 (Standard) $$$$ Deseamos que aproveche todo lo que su seguro médico tiene para ofrecer para que pueda hacer rendir al máximo sus dólares de atención de salud. Hay muchas maneras de ahorrar, ya sea mediante el plan que elige o cómo usa sus beneficios o los programas de valor agregado que se incluyen con su membresía de Independence. Nuestros planes más populares: Keystone HMO Proactive Si está buscando un plan de salud que le ofrezca el mejor valor, los planes Keystone HMO Proactive con una red escalonada pueden ser adecuados para usted. Ahorrará en primas mensuales, y además tendrá la oportunidad de ahorrar aún más en los costos que paga directamente cada vez que recibe servicios cubiertos. Cómo ahorrar con Keystone HMO Proactive Los planes Keystone HMO Proactive funcionan como una Organización de Mantenimiento de la Salud (HMO) típica en la que usted selecciona un médico de atención primaria para que lo derive a especialistas y pueda acudir a cualquier médico u hospital de la red de Independence. Sin embargo, ahorrará la mayoría de los costos que paga directamente cuando consulta a determinados proveedores de atención médica. Clasificamos nuestra red en tres niveles en función del costo y, en muchos casos, en medidas de calidad. Si bien todos los médicos y hospitales de nuestra red deben cumplir estrictas normas de calidad, muchos de ellos ofrecen los mismos servicios a un menor costo. Los niveles le permiten determinar qué proveedores pueden ofrecer el mejor valor en el cuidado de la salud. Ahorrar es su decisión Usted pagará los costos directos más bajos cuando visite a médicos y hospitales del Nivel 1 (Preferred), pagará costos un poco más altos cuando elija el Nivel 2 (Enhanced), y pagará los costos más altos cuando elija el Nivel 3 (Standard). La buena noticia es que usted tiene muchas opciones en cuanto a dónde recibir servicios de salud ya que casi el 50% de médicos y hospitales se encuentran en el Nivel 1 (Preferred). Pero siempre la elección la hace usted. Puede elegir el Nivel 1 (Preferred) para ciertos servicios y los niveles 2 o 3 para otros servicios. Y para que sea aún más sencillo, hay servicios que tienen el mismo costo independientemente de a dónde usted los solicite, como cuidados preventivos, sala de emergencias o atención de urgencia. Tres planes Keystone HMO Proactive para elegir Los tres planes Keystone HMO Proactive le ofrecen la oportunidad de ahorrar y darle un rango de ahorros de primas y ahorros en los costos que paga directamente, de modo que puede elegir el que sea adecuado para usted. Keystone HMO Gold Proactive La prima mensual más alta, pero los costos más bajos cuando recibe servicios cubiertos No paga deducible; solo copagos y coseguro Disponible para los elegibles para recibir un subsidio para reducir el pago de primas, pero no para planes de reducción de costos compartidos Keystone HMO Silver Proactive Prima mensual más baja, pero costos más altos cuando recibe atención No paga deducible cuando elige el Nivel 1 (Preferred) Disponible para los miembros elegibles para recibir un subsidio para reducir el pago de primas y planes de reducción de costos compartidos Keystone HMO Silver Proactive Value La prima mensual más baja de todos los planes Proactive No se aplica deducible a los servicios del Nivel 1 que utiliza con más frecuencia, como visitas a médicos de atención primaria y especialistas, sala de emergencias, laboratorio, radiología y medicamentos recetados. Solo se aplica un deducible bajo del Nivel 1 a los servicios que se utilizan con menos frecuencia, como servicios de hospitalización y de atención médica ambulatoria Disponible para los miembros elegibles para recibir un subsidio para reducir el pago de primas y planes de reducción de costos compartidos (TTY: 711)

9 Maneras de ahorrar en servicios cubiertos Como miembro de Independence, tiene muchas maneras de ahorrar y ser un consumidor experto de atención médica al aprovechar al máximo sus beneficios. Ahorre en recetas médicas. Ahorrará el máximo si elige medicamentos genéricos, que son tan seguros y efectivos como los medicamentos de marca, pero tienen un costo menor. Si toma medicamentos de manera periódica, el servicio de pedido por correo podría ser otra manera de ahorrar. Obtiene la comodidad de un suministro de 90 días que se entrega directamente a su domicilio y, según su plan, incluso puede pagar menos por sus medicamentos cuando usa el pedido por correo. Obtenga una cobertura del 100% para análisis de sangre y otros servicios de laboratorio. Si elige un plan PPO y necesita un análisis de sangre u otros servicios de laboratorio, usted no tendrá que pagar ningún costo compartido, siempre y cuando use un laboratorio independiente en nuestra red, como LabCorp. Si decide utilizar un laboratorio de hospital, pagará el costo compartido indicado en el cuadro de beneficios que se encuentra en este folleto. Si tiene un plan HMO, tendrá una cobertura del 100% (sin costos compartidos) siempre y cuando acuda al sitio designado por su médico de atención primaria. Puede encontrar tanto a un laboratorio independiente de la red como al sitio designado por su médico de atención primaria en ibx.com/providerfinder. Aproveche las clínicas comerciales y centros de atención de urgencias. Hay alternativas a la sala de emergencias cuando su médico no está disponible. Visite un centro de atención de urgencias si tiene una enfermedad o lesión que no ponga en riesgo la vida, pero que requiera atención médica inmediata, como esguinces, infecciones de los senos paranasales y náuseas. Si tiene una enfermedad o lesión que sea menos grave, como fiebres, resfriados y sarpullidos, puede acudir a una clínica de salud comercial. Los centros de atención de urgencias y clínicas de salud comerciales, con frecuencia, tienen costos compartidos más bajos y menos espera que una sala de emergencias. Puede encontrar centros de atención de urgencias y clínicas comerciales participantes en ibx.com/providerfinder. Ahorre en cirugía ambulatoria. Si necesita un procedimiento quirúrgico ambulatorio, nuestros planes platino y oro* le ofrecen la posibilidad de pagar menos si acude a centros de cirugía ambulatoria (ASC) de la red. Un ASC es un centro de cirugía independiente que no está en un hospital. Visite ibx.com/ providerfinder para encontrar un ASC cerca de su domicilio. Como en todos los asuntos de atención médica importantes, debe consultar a su médico para determinar el mejor lugar para su atención. Obtenga orientación nutricional gratuita. Todos nuestros planes le permiten seis visitas gratuitas por año a un nutricionista registrado de la red que puede ayudarlo a administrar sus metas de nutrición y control de peso o incluso ayudarlo a alimentarse de manera correcta para una condición particular, como diabetes o hipertensión. * HMO Gold Proactive ofrece ahorros cuando elige proveedores del Nivel 1. ibx4you.com/mas 7

10 Programas de valor agregado solo por ser miembro Ya sea que lleve un estilo de vida saludable o intente hacerlo, Independence desea ayudarlo a permanecer motivado con descuentos y reembolsos. Y como sabemos lo importante que es la felicidad para la buena salud, le ofrecemos descuentos en actividades divertidas para toda la familia. Obtenga un reembolso de $150 en su afiliación a un gimnasio, a un programa aprobado para bajar de peso y a programas para ayudarlo a dejar el tabaco Ahorre dinero en vestimentas de gimnasia, productos de bienestar y cuotas de gimnasios Obtenga recetas gratuitas y cupones para ahorrar dinero para alimentos saludables Reciba descuentos en entradas a parques de diversiones, entradas al cine, eventos deportivos y más Un apoyo en el que puede contar Si tiene preguntas sobre su salud o sus beneficios, hay varias maneras convenientes de obtener las respuestas que necesita. Orientadores de salud Reciba asesoramiento para una enfermedad crónica u otras inquietudes relativas a la salud; para ello, llame a uno de nuestros orientadores de salud que son enfermeros registrados. Obtenga información sobre su salud desde dondequiera que esté. Descargue la aplicación de IBX para teléfonos inteligentes Apple y teléfonos inteligentes con sistema Android. Asesor de salud personal Hable con un experto si tiene preguntas sobre su atención médica y beneficios, desde la localización de proveedores de cuidado de personas mayores, hasta la búsqueda de los médicos y la programación de citas médicas. ibxpress.com. Nuestro seguro sitio web de miembros le permite mantener su historial médico seguro y organizado, acceder a información de beneficios y realizar el seguimiento de su salud con herramientas de bienestar. IBX Wire. Regístrese para recibir mensajes de texto sobre información importante sobre salud y beneficios (TTY: 711)

11 Planes estándares: platino, oro y plata P Personal Choice PPO Platinum Complete Personal Choice PPO Platinum Keystone HMO Platinum G S Personal Choice PPO Gold Keystone HMO Gold Keystone HMO Gold Proactive Personal Choice PPO Silver Keystone HMO Silver Keystone HMO Silver Proactive Keystone HMO Silver Proactive Value 9

12 Planes de salud platino Personal Choice PPO Platinum Complete 2 Beneficios por año calendario 1 Dentro de la red usted paga Fuera de la red usted paga 4 Deducible individual/familiar $0/$0 $2,000/$4,000 Coseguro 0% a menos de que se indique lo contrario 50% Máximo desembolso individual/familiar, incluye: $2,000/$4,000 por copago y coseguro $4,000/$8,000 por deducible y coseguro Servicios preventivos 5 Cuidado preventivo para adultos y niños $0 50% sin deducible Colonoscopia preventiva para detección de cáncer colorrectal: proveedores Preventive Plus $0 No disponible Colonoscopia preventiva para detección de cáncer colorrectal: en hospital $750 50% sin deducible Servicios médicos Visita a consultorio de cuidado primario/clínica minorista $10 5 Visita a consultorio de especialista $40 5 Cuidado urgente $100 5 Manipulaciones vertebrales (20 visitas por año) 6 $50 5 Terapia física/ocupacional (30 visitas por año) 6 $40 5 Servicios de hospital/otros servicios médicos Servicios de hospitalización (incluye maternidad) $300 por día 7 5 Servicios profesionales durante hospitalización (incluye maternidad) $0 5 Sala de emergencias (no exento de pago si es admitido) $250 $250 sin deducible Radiología/diagnóstico de rutina $40 5 Resonancia magnética/angiografía por resonancia magnética (MRI/MRA), tomografía computarizada/tomografía axial computarizada (CT/CTA Scan), tomografía por emisión de positrones (PET) $80 5 Medicamentos biotecnológicos/especializados inyectables $80 5 Equipos médicos duraderos/prótesis 50% 5 Salud mental, tratamiento de enfermedades mentales graves y abuso de sustancias paciente ambulatorio Salud mental, tratamiento de enfermedades mentales graves y abuso de sustancias paciente internado $40 5 $300 por día 7 5 Cirugía ambulatoria Instalación de cirugía ambulatoria $50 5 En hospital $250 5 Laboratorio/patología para pacientes ambulatorios Independiente $0 5 En hospital 50% 5 Medicamentos recetados 15,16,17,18 Deducible de medicamentos recetados (individual/familiar) Ninguno Ninguno Medicamentos genéricos en farmacia minorista $5 70% Medicamentos de marca en farmacia minorista $20 70% Medicamentos de marca fuera del formulario en farmacia minorista $40 70% Especialidad minorista 50% con copago máximo de $700 No está cubierto Beneficios adicionales Servicios de la vista 22,23 Examen de la vista rutinario pediátrico 24 $0 No está cubierto Lentes para niños (anteojos o lentes de contacto) 25 $0 No está cubierto Examen de la vista rutinario para adultos 24 $0 No está cubierto Lentes para adultos (anteojos o lentes de contacto) 26 Asignación de hasta $150 para monturas o $100 para lentes de contacto en tiendas Visionworks No está cubierto Servicios dentales 27,28 Deducible de servicios dentales pediátricos y para adultos (por persona) $50 No disponible Exámenes y limpiezas para pacientes pediátricos y adultos 29 $0 sin deducible No está cubierto Servicios pediátricos y para adultos básicos y mayores 5 No está cubierto Ortodoncia pediátrica 30 5 No está cubierto (TTY: 711)

13 Planes de salud platino Personal Choice PPO Platinum 2 Keystone HMO Platinum 2 Beneficios por año calendario 1 Dentro de la red usted paga Fuera de la red usted paga 4 Dentro de la red usted paga 3 Deducible individual/familiar $0/$0 $2,000/$4,000 $0/$0 Coseguro 0% a menos de que se indique lo contrario 50% 0% a menos de que se indique lo contrario Máximo desembolso individual/familiar, incluye: $2,500/$5,000 por copago y coseguro $4,000/$8,000 por deducible y coseguro $3,000/$6,000 por copago y coseguro Servicios preventivos 5 Cuidado preventivo para adultos y niños $0 50% sin deducible $0 Colonoscopia preventiva para detección de cáncer colorrectal: proveedores Preventive Plus Colonoscopia preventiva para detección de cáncer colorrectal: todos los demás proveedores $0 No disponible $0 $750 50% sin deducible $750 Servicios médicos Visita a consultorio de cuidado primario/clínica minorista $10 5 $15 Visita a consultorio de especialista $40 5 $30 Cuidado urgente $100 5 $100 Manipulaciones vertebrales (20 visitas por año) 6 $50 5 $50 Terapia física/ocupacional (30 visitas por año) 6 $40 5 $30 Servicios de hospital/otros servicios médicos Servicios de hospitalización (incluye maternidad) $300 por día 7 5 $400 por día 7 Servicios profesionales durante hospitalización (incluye maternidad) $0 5 $0 Sala de emergencias (no exento de pago si es admitido) $250 $250 sin deducible $250 Radiología/diagnóstico de rutina $40 5 $30 Resonancia magnética/angiografía por resonancia magnética (MRI/MRA), tomografía computarizada/tomografía axial computarizada (CT/CTA Scan), tomografía por emisión de positrones (PET) $80 5 $60 Medicamentos biotecnológicos/especializados inyectables $80 5 $60 Equipos médicos duraderos/prótesis 50% 5 50% Salud mental, tratamiento de enfermedades mentales graves y abuso de sustancias paciente ambulatorio Salud mental, tratamiento de enfermedades mentales graves y abuso de sustancias paciente internado $40 5 $30 $300 por día 7 5 $400 por día 7 Cirugía ambulatoria Instalación de cirugía ambulatoria $50 5 $100 En hospital $250 5 $300 Laboratorio/patología para pacientes ambulatorios Independiente 0% 5 $0 En hospital 50% 5 $0 Medicamentos recetados 15,16,17,18 Deducible de medicamentos recetados (individual/familiar) Ninguno Ninguno Ninguno Medicamentos genéricos en farmacia minorista $5 70% $5 Medicamentos de marca en farmacia minorista $30 70% $30 Medicamentos de marca fuera del formulario en farmacia minorista $50 70% $50 Especialidad minorista 50% con copago máximo de $700 No está cubierto 50% con copago máximo de $700 Beneficios adicionales Servicios de la vista 22,23 Examen de la vista rutinario pediátrico 24 $0 No está cubierto $0 Lentes para niños (anteojos o lentes de contacto) 25 $0 No está cubierto $0 Examen de la vista rutinario para adultos 24 No está cubierto No está cubierto No está cubierto Lentes para adultos (anteojos o lentes de contacto) 26 No está cubierto No está cubierto No está cubierto Servicios dentales 27,28 Deducible de servicios dentales pediátricos (por persona) $50 No disponible $50 Exámenes y limpiezas para pacientes pediátricos 29 $0 sin deducible No está cubierto $0 sin deducible Servicios pediátricos básicos y mayores 5 No está cubierto 5 Ortodoncia pediátrica 30 5 No está cubierto 5 ibx4you.com/mas 11

14 Planes de salud oro Personal Choice PPO Gold 2 Beneficios por año calendario 1 Dentro de la red usted paga Fuera de la red usted paga 4 Deducible individual/familiar $0/$0 $4,000/$8,000 Coseguro 20% a menos de que se indique lo contrario 50% Máximo desembolso individual/familiar, incluye: 12 $5,000/$10,000 por copago y coseguro $8,000/$16,000 por deducible y coseguro Servicios preventivos 5 Cuidado preventivo para adultos y niños $0 50% sin deducible Colonoscopia preventiva para detección de cáncer colorrectal: proveedores Preventive Plus $0 No disponible Colonoscopia preventiva para detección de cáncer colorrectal: en hospital $750 50% sin deducible Servicios médicos Visita a consultorio de cuidado primario/clínica minorista 14 $20 5 Visita a consultorio de especialista $60 5 Cuidado urgente $100 5 Manipulaciones vertebrales (20 visitas por año) 6 $50 5 Terapia física/ocupacional (30 visitas por año) 6 $60 5 Servicios de hospital/otros servicios médicos Servicios de hospitalización (incluye maternidad) $750 por día 7 5 Servicios profesionales durante hospitalización (incluye maternidad) 20% 5 Sala de emergencias (no exento de pago si es admitido) 13 $350 $350 no deducible Radiología/diagnóstico de rutina $60 5 Resonancia magnética/angiografía por resonancia magnética (MRI/MRA), tomografía computarizada/tomografía axial computarizada (CT/CTA Scan), tomografía por emisión de positrones (PET) $120 5 Medicamentos biotecnológicos/especializados inyectables $120 5 Equipos médicos duraderos/prótesis 50% 5 Salud mental, tratamiento de enfermedades mentales graves y abuso de sustancias paciente ambulatorio Salud mental, tratamiento de enfermedades mentales graves y abuso de sustancias paciente internado $60 5 $750 por día 7 5 Cirugía ambulatoria Instalación de cirugía ambulatoria $300 5 En hospital $700 5 Laboratorio/patología para pacientes ambulatorios Independiente 0% 5 En hospital 50% 5 Medicamentos recetados 15,16,17,18 Deducible de medicamentos recetados (individual/familiar) Ninguno Ninguno Medicamentos genéricos en farmacia minorista 21 $10 70% Medicamentos de marca en farmacia minorista 40% con copago máximo de $200 70% Medicamentos de marca fuera del formulario en farmacia minorista 50% con copago máximo de $200 70% Especialidad minorista 50% con copago máximo de $700 No está cubierto Beneficios adicionales Servicios de la vista 22,23 Examen de la vista rutinario pediátrico 24 $0 No está cubierto Lentes para niños (anteojos o lentes de contacto) 25 $0 No está cubierto Servicios dentales 27,28 Deducible de servicios dentales pediátricos (por persona) $50 No disponible Exámenes y limpiezas para pacientes pediátricos 29 $0 sin deducible No está cubierto Servicios de ortodoncia pediátricos básicos y mayores 30 5 No está cubierto (TTY: 711)

15 Keystone HMO Gold 2 Keystone HMO Gold Proactive 2,19,20 Dentro de la red usted paga 3 Dentro de la red usted paga 3 Nivel 1 (Preferred) Dentro de la red usted paga 3 Nivel 2 (Enhanced) Dentro de la red usted paga 3 Nivel 3 (Standard) $0/$0 $0/$0 $0/$0 $0/$0 20% a menos de que se indique lo contrario 0% a menos de que se indique lo contrario 20% a menos de que se indique lo contrario 30% a menos de que se indique lo contrario $5,000/$10,000 por copago y coseguro $6,850/$13,700 por copago y coseguro $6,850/$13,700 por copago y coseguro $6,850/$13,700 por copago y coseguro $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $750 $750 $750 $750 $25 $15 $30 $45 $60 $40 $60 $80 $100 $100 $100 $100 $50 $50 $50 $50 $60 $60 $60 $60 $750 por día 7 $350 por día 7 $700 por día 7 $1,100 por día 7 20% 0% 20% 30% $350 $400 $400 $400 $60 $60 $60 $60 $120 $120 $120 $120 $120 50% 50% 50% 50% 50% 50% 50% $60 $40 $40 $40 $750 por día 7 $350 por día 7 $350 por día 7 $350 por día 7 $300 $150 $550 $1,000 $700 $150 $550 $1,000 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno $10 $15 $15 $15 40% con copago máximo de $200 50% con copago máximo de $200 50% con copago máximo de $200 50% con copago máximo de $200 50% con copago máximo de $200 50% con copago máximo de $300 50% con copago máximo de $300 50% con copago máximo de $300 50% con copago máximo de $700 50% con copago máximo de $700 50% con copago máximo de $700 50% con copago máximo de $700 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $50 $50 $50 $50 $0 sin deducible $0 sin deducible $0 sin deducible $0 sin deducible ibx4you.com/mas 13

16 Planes de salud plata Personal Choice PPO Silver 2 Beneficios por año calendario 1 Dentro de la red usted paga Fuera de la red usted paga 4 Deducible individual/familiar 11 $2,000/$4,000 $10,000/$20,000 Coseguro 30% a menos de que se indique lo contrario 50% a menos de que se indique lo contrario Máximo desembolso individual/familiar, incluye: 12 $6,450/$12,900 por copago, deducible y coseguro $20,000/$40,000 por deducible y coseguro Servicios preventivos 5 Cuidado preventivo para adultos y niños $0 sin deducible 50% sin deducible Colonoscopia preventiva para detección de cáncer colorrectal: proveedores Preventive Plus Colonoscopia preventiva para detección de cáncer colorrectal: todos los demás proveedores $0 sin deducible No disponible $750 sin deducible 50% sin deducible Servicios médicos Visita a consultorio de cuidado primario/clínica minorista 14 $30 sin deducible 5 Visita a consultorio de especialista $70 sin deducible 5 Cuidado urgente 3 5 Manipulaciones vertebrales (20 visitas por año) Terapia física/ocupacional (30 visitas por año) 6 $70 sin deducible 5 Servicios de hospital/otros servicios médicos Servicios de hospital para pacientes internados 25% tras aplicar el deducible 8 5 Servicios profesionales durante hospitalización 3 5 Sala de emergencias (no exento de pago si es admitido) dentro de la red Radiología/diagnóstico de rutina 3 5 Resonancia magnética/angiografía por resonancia magnética (MRI/MRA), tomografía computarizada/tomografía axial computarizada (CT/CTA Scan), tomografía por emisión de positrones (PET) 3 5 Medicamentos biotecnológicos/especializados inyectables 3 5 Equipos médicos duraderos/prótesis 5 5 Salud mental, tratamiento de enfermedades mentales graves y abuso de sustancias paciente ambulatorio Salud mental, tratamiento de enfermedades mentales graves y abuso de sustancias paciente internado $70 sin deducible 5 25% tras aplicar el deducible 5 Cirugía ambulatoria Instalación de cirugía ambulatoria 3 5 En hospital 3 5 Laboratorio/patología para pacientes ambulatorios Independiente 0% sin deducible 5 En hospital 50% sin deducible 5 Medicamentos recetados 15,16,17,18,20 Deducible de medicamentos recetados (individual/familiar) Ninguno Ninguno Medicamentos genéricos en farmacia minorista 21 $15 70% Medicamentos de marca en farmacia minorista 50% con copago máximo de $300 70% Medicamentos de marca fuera del formulario en farmacia minorista 50% con copago máximo de $400 70% Especialidad minorista 50% con copago máximo de $700 No está cubierto Beneficios adicionales Servicios de la vista 22,23 Examen de la vista rutinario pediátrico 24 $0 sin deducible No está cubierto Lentes para niños (anteojos o lentes de contacto) 25 $0 sin deducible No está cubierto Examen de la vista rutinario para adultos 24 $0 sin deducible No está cubierto Lentes para adultos (anteojos o lentes de contacto) 26 Asignación de hasta $150 para monturas o $100 para lentes de contacto en tiendas Visionworks No está cubierto Servicios dentales 27,28 Deducible de servicios dentales pediátricos (por persona) $50 No está cubierto Exámenes y limpiezas para pacientes pediátricos 29 $0 sin deducible No está cubierto Servicios de ortodoncia pediátricos básicos y mayores 30 5 No está cubierto (TTY: 711)

17 Keystone HMO Silver 2 Keystone HMO Silver Proactive 2,19 Dentro de la red usted paga 3 Dentro de la red usted paga 3 Nivel 1 (Preferred) Dentro de la red usted paga 3 Nivel 2 (Enhanced) Dentro de la red usted paga 3 Nivel 3 (Standard) $2,000/$4,000 $0/$0 $5,000/$10,000 $5,000/$10,000 30% a menos de que se indique lo contrario 0% a menos de que se indique lo contrario 5% a menos de que se indique lo contrario 10% a menos de que se indique lo contrario $6,450/$12,900 por copago, deducible y coseguro $6,850/$13,700 por copago y coseguro $6,850/$13,700 por copago, deducible y coseguro $6,850/$13,700 por copago, deducible y coseguro $0 sin deducible $0 $0 sin deducible $0 sin deducible $0 sin deducible $0 $0 sin deducible $0 sin deducible $750 sin deducible $750 $750 sin deducible $750 sin deducible $35 sin deducible $30 $40 sin deducible $50 sin deducible $70 sin deducible $60 $80 sin deducible $100 sin deducible 3 $100 $100 sin deducible $100 sin deducible 3 $50 $50 sin deducible $50 sin deducible $60 sin deducible $60 $60 sin deducible $60 sin deducible 3 $500 por día 7 Sujeto a deducible y $900 por día 7 Sujeto a deducible y $1,300 por día 7 3 0% 5% tras aplicar el deducible 1 3 $550 $550 sin deducible $550 sin deducible $60 sin deducible $60 $60 sin deducible $60 sin deducible $250 sin deducible $250 $250 sin deducible $250 sin deducible 3 50% 50% sin deducible 50% sin deducible 5 50% 50% sin deducible 50% sin deducible $70 sin deducible $60 $60 sin deducible $60 sin deducible 3 $500 por día 7 $500 por día sin deducible 7 $500 por día sin deducible 7 3 $250 Sujeto a deducible y a un copago de $750 Sujeto a deducible y a un copago de $1,250 3 $250 Sujeto a deducible y a un copago de $750 Sujeto a deducible y a un copago de $1,250 $0 sin deducible $0 $0 sin deducible $0 sin deducible $0 sin deducible $0 $0 sin deducible $0 sin deducible Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno $15 $15 $15 $15 50% con copago máximo de $300 50% con copago máximo de $400 50% con copago máximo de $400 50% con copago máximo de $400 50% con copago máximo de $400 50% con copago máximo de $500 50% con copago máximo de $500 50% con copago máximo de $500 50% con copago máximo de $700 50% con copago máximo de $700 50% con copago máximo de $700 50% con copago máximo de $700 $0 sin deducible $0 $0 sin deducible $0 sin deducible $0 sin deducible $0 $0 sin deducible $0 sin deducible No está cubierto No está cubierto No está cubierto No está cubierto No está cubierto No está cubierto No está cubierto No está cubierto $50 $50 $50 $50 $0 sin deducible $0 sin deducible $0 sin deducible $0 sin deducible ibx4you.com/mas 15

18 Planes de salud plata Keystone HMO Silver Proactive Value 2 Beneficios por año calendario 1 Dentro de la red usted paga 3 Nivel 1 (Preferred) Dentro de la red usted paga 3 Nivel 2 (Enhanced) Dentro de la red usted paga 3 Nivel 3 (Standard) Deducible individual/familiar 11 $1,500/$3,000 $5,000/$10,000 $5,000/$10,000 Coseguro 0% a menos de que se indique lo contrario 5% a menos de que se indique lo contrario 10% a menos de que se indique lo contrario Máximo desembolso individual/familiar, incluye: 12 $6,850/$13,700 por copago, deducible y coseguro $6,850/$13,700 por copago, deducible y coseguro $6,850/$13,700 por copago, deducible y coseguro Servicios preventivos 5 Cuidado preventivo para adultos y niños $0 sin deducible $0 sin deducible $0 sin deducible Colonoscopia preventiva para detección de cáncer colorrectal: proveedores Preventive Plus Colonoscopia preventiva para detección de cáncer colorrectal: en hospital $0 sin deducible $0 sin deducible $0 sin deducible $750 sin deducible $750 sin deducible $750 sin deducible Servicios médicos Visita a consultorio de cuidado primario/clínica minorista 14 $30 sin deducible $40 sin deducible $50 sin deducible Visita a consultorio de especialista $60 sin deducible $80 sin deducible $100 sin deducible Cuidado urgente $100 sin deducible $100 sin deducible $100 sin deducible Manipulaciones vertebrales (20 visitas por año) $50 sin deducible $50 sin deducible $50 sin deducible Terapia física/ocupacional (30 visitas por año) $60 sin deducible $60 sin deducible $60 sin deducible Servicios de hospital/otros servicios médicos Servicios de hospital para pacientes internados Sujeto a deducible y $500 por día 7 Sujeto a deducible y $900 por día 7 Sujeto a deducible y $1,300 por día 7 Servicios profesionales durante hospitalización 5% tras aplicar el deducible 1 Sala de emergencias (no exento de pago si es admitido) 13 $550 sin deducible $550 sin deducible $550 sin deducible Radiología/diagnóstico de rutina $60 sin deducible $60 sin deducible $60 sin deducible Resonancia magnética/angiografía por resonancia magnética (MRI/ MRA), tomografía computarizada/tomografía axial computarizada (CT/CTA Scan), tomografía por emisión de positrones (PET) $250 sin deducible $250 sin deducible $250 sin deducible Medicamentos biotecnológicos/especializados inyectables 50% sin deducible 50% sin deducible 50% sin deducible Equipos médicos duraderos/prótesis 50% sin deducible 50% sin deducible 50% sin deducible Salud mental, tratamiento de enfermedades mentales graves y abuso de sustancias paciente ambulatorio Salud mental, tratamiento de enfermedades mentales graves y abuso de sustancias paciente internado $60 sin deducible $60 sin deducible $60 sin deducible Sujeto a deducible y $500 por día 7 Sujeto a deducible y $500 por día 7 Sujeto a deducible y $500 por día 7 Cirugía ambulatoria Instalación de cirugía ambulatoria Sujeto a deducible y a copago de $250 Sujeto a deducible y a un copago de $750 Sujeto a deducible y a un copago de $1,250 En hospital Sujeto a deducible y a copago de $250 Sujeto a deducible y a un copago de $750 Sujeto a deducible y a un copago de $1,250 Laboratorio/patología para pacientes ambulatorios Independiente $0 $0 sin deducible $0 sin deducible En hospital $0 $0 sin deducible $0 sin deducible Medicamentos recetados 15,16,17,18,19,20 Deducible de medicamentos recetados (individual/familiar) Ninguno Ninguno Ninguno Medicamentos genéricos en farmacia minorista 21 $15 $15 $15 Medicamentos de marca en farmacia minorista 50% con copago máximo de $400 50% con copago máximo de $400 50% con copago máximo de $400 Medicamentos de marca fuera del formulario en farmacia minorista 50% con copago máximo de $500 50% con copago máximo de $500 50% con copago máximo de $500 Especialidad minorista 50% con copago máximo de $700 50% con copago máximo de $700 50% con copago máximo de $700 Beneficios adicionales 22, 23 Servicios de la vista Examen de la vista rutinario pediátrico 24 $0 sin deducible $0 sin deducible $0 sin deducible Lentes para niños (anteojos o lentes de contacto) 25 $0 sin deducible $0 sin deducible $0 sin deducible Examen de la vista rutinario para adultos 24 No está cubierto No está cubierto No está cubierto Lentes para adultos (anteojos o lentes de contacto) 26 No está cubierto No está cubierto No está cubierto Servicios dentales 27,28 Deducible de servicios dentales pediátricos (por persona) $50 $50 $50 Exámenes y limpiezas para pacientes pediátricos 29 $0 sin deducible $0 sin deducible $0 sin deducible Servicios de ortodoncia pediátricos básicos y mayores (TTY: 711)

19 Planes estándares: bronce y catastrófico B Personal Choice PPO Bronze Keystone HMO Bronze Personal Choice PPO Bronze Reserve Personal Choice Bronze Basic C Personal Choice Catastrophic 17

20 Planes de salud bronce Personal Choice PPO Bronze 2 Beneficios por año calendario 1 Dentro de la red usted paga Fuera de la red usted paga 4 Deducible individual/familiar $4,500/$9,000 $15,000/$30,000 Coseguro 50% a menos de que se indique lo contrario 50% Máximo desembolso individual/familiar, incluye: $6,850/$13,700 por copago, deducible y coseguro $25,000/$50,000 por deducible y coseguro Servicios preventivos 5 Cuidado preventivo para adultos y niños $0 sin deducible 50% sin deducible Colonoscopia preventiva para detección de cáncer colorrectal: proveedores Preventive Plus $0 sin deducible No disponible Colonoscopia preventiva para detección de cáncer colorrectal: en hospital $750 sin deducible 50% sin deducible Servicios médicos Visita a consultorio de cuidado primario/clínica minorista $50 sin deducible 5 Visita a consultorio de especialista 5 5 Cuidado urgente 5 5 Manipulaciones vertebrales (20 visitas por año) Terapia física/ocupacional (30 visitas por año) Servicios de hospital/otros servicios médicos Servicios de hospital para pacientes internados 25% tras aplicar el deducible 9 5 Servicios profesionales durante hospitalización 5 5 Sala de emergencias (no exento de pago si es admitido) 5 5 dentro de la red Radiología/diagnóstico de rutina 5 5 Resonancia magnética/angiografía por resonancia magnética (MRI/MRA), tomografía computarizada/tomografía axial computarizada (CT/CTA Scan), tomografía por emisión de positrones (PET) 5 5 Medicamentos biotecnológicos/especializados inyectables 5 5 Equipos médicos duraderos/prótesis 5 5 Salud mental, tratamiento de enfermedades mentales graves y abuso de sustancias paciente ambulatorio Salud mental, tratamiento de enfermedades mentales graves y abuso de sustancias paciente internado % tras aplicar el deducible 5 Cirugía ambulatoria Instalación de cirugía ambulatoria 5 5 En hospital 5 5 Laboratorio/patología para pacientes ambulatorios Independiente 5 En hospital 5 5 Medicamentos recetados 15,16,17,18,19,20 Deducible de medicamentos recetados (individual/familiar) Integrado con el deducible médico Integrado con el deducible médico Medicamentos genéricos en farmacia minorista $15 tras aplicar el deducible 21 7 Medicamentos de marca en farmacia minorista 5 7 Medicamentos de marca fuera del formulario en farmacia minorista 5 7 Especialidad minorista 5 No está cubierto Beneficios adicionales 22, 23 Servicios de la vista Examen de la vista rutinario pediátrico 24 $0 sin deducible No está cubierto Lentes para niños (anteojos o lentes de contacto) 25 $0 sin deducible No está cubierto Servicios dentales 27,28 Deducible de servicios dentales pediátricos (por persona) $50 No disponible Exámenes y limpiezas para pacientes pediátricos 29 $0 sin deducible No está cubierto Servicios de ortodoncia pediátricos básicos y mayores 30 5 No está cubierto (TTY: 711)

21 Keystone HMO Bronze 2 Personal Choice PPO Bronze Reserve 2 Personal Choice Bronze Basic 2,10 Dentro de la red usted paga 3 Dentro de la red usted paga Fuera de la red usted paga 4 Dentro de la red usted paga 3 $6,000/$12,000 $6,400/$12,800 $15,000/$30,000 $6,850/$13,700 50% a menos de que se indique lo contrario 0% 50% a menos de que se indique lo contrario 0% $6,850/$13,700 por copago, deducible y coseguro $6,400/$12,800 por deducible y coseguro $25,000/$50,000 por deducible y coseguro $6,850/$13,700 por copago y deducible $0 sin deducible $0 sin deducible 50% sin deducible $0 sin deducible $0 sin deducible $0 sin deducible No disponible $0 sin deducible $750 sin deducible $750 sin deducible 50% sin deducible $750 sin deducible $50 sin deducible 5 Visitas 1 a 3: Copago de $40, sin deducible Visitas 4 y siguientes: $100 sin deducible $80 sin deducible 5 Sujeto a deducible y $700 por día Sujeto a deducible y a copago de $500 dentro de la red $100 sin deducible 5 $250 sin deducible $100 sin deducible 5 Sujeto a deducible y $700 por día 7 5 Sujeto a deducible y a copago de $600 5 Sujeto a deducible y a copago de $600 5 $0 sin deducible 5 $0 sin deducible 5 Integrado con el deducible médico Integrado con el deducible médico Integrado con el deducible médico Integrado con el deducible médico $15 tras aplicar el deducible con copago máximo de $300 5 con copago máximo de $400 5 con copago máximo de $ No está cubierto Integrado con el deducible médico No está cubierto Integrado con el deducible médico $0 sin deducible $0 sin deducible No está cubierto $0 después de aplicar el deducible $0 sin deducible $0 sin deducible No está cubierto $0 después de aplicar el deducible $50 Integrado con el deducible médico No disponible No disponible $0 sin deducible $0 sin deducible No está cubierto No está cubierto 5 No está cubierto No está cubierto ibx4you.com/mas 19

22 Catastrófico Personal Choice Catastrophic 2 Beneficios por año calendario 1 Dentro de la red usted paga 3 Deducible individual/familiar $6,850/$13,700 Coseguro 0% Máximo desembolso individual/familiar, incluye: $6,850/$13,700 por copago y deducible Servicios preventivos 5 Cuidado preventivo para adultos y niños Colonoscopia preventiva para detección de cáncer colorrectal: proveedores Preventive Plus Colonoscopia preventiva para detección de cáncer colorrectal: en hospital $0 sin deducible $0 sin deducible $750 sin deducible Servicios médicos Visita a consultorio de cuidado primario/clínica minorista Visita a consultorio de especialista Cuidado urgente Manipulaciones vertebrales (20 visitas por año) Terapia física/ocupacional (30 visitas por año) Visitas 1 a 3: Copago de $50, sin deducible Visitas 4 y siguientes: Servicios de hospital/otros servicios médicos Servicios de hospitalización (incluye maternidad) Servicios profesionales durante hospitalización (incluye maternidad) Sala de emergencias (no exento de pago si es admitido) Radiología/diagnóstico de rutina Resonancia magnética/angiografía por resonancia magnética (MRI/MRA), tomografía computarizada/tomografía axial computarizada (CT/CTA Scan), tomografía por emisión de positrones (PET) Medicamentos biotecnológicos/especializados inyectables Equipos médicos duraderos/prótesis Salud mental, tratamiento de enfermedades mentales graves y abuso de sustancias paciente ambulatorio Salud mental, tratamiento de enfermedades mentales graves y abuso de sustancias paciente internado Cirugía ambulatoria Instalación de cirugía ambulatoria En hospital Laboratorio/patología para pacientes ambulatorios Independiente En hospital Medicamentos recetados 15,16,18,19,20 Deducible de medicamentos recetados (individual/familiar) Medicamentos genéricos en farmacia minorista Medicamentos de marca en farmacia minorista Medicamentos de marca fuera del formulario en farmacia minorista Especialidad minorista Integrado con el deducible médico Beneficios adicionales Servicios de la vista 22,23 Examen de la vista rutinario pediátrico 24 Lentes para niños (anteojos o lentes de contacto) 25 Integrado con el deducible médico $0 después de aplicar el deducible $0 después de aplicar el deducible Servicios dentales 27,28 Deducible de servicios dentales pediátricos (por persona) Exámenes y limpiezas para pacientes pediátricos 29 Servicios de ortodoncia pediátricos básicos y mayores 30 Integrado con el deducible médico $0 sin deducible (TTY: 711)