Your Summary of Benefits Planes de Elements Hospital

Transcripción

1 Your Summary of Benefits Planes de Elements Hospital Plan Elements Hospital Preferred para grupos pequeños Effective 10/2010 Nota: Este es un plan único de hospital y proporciona beneficios limitados. Además de los copagos en dólares y en porcentaje, los s deben pagar los deducibles, según se detalla a continuación. Los s también deben pagar todos los costos que superen las sumas máximas cubiertas por el plan. Dichas sumas y demás información importante aparecen en letra cursiva. Explicación del gasto cubierto Los pagos del plan se basan en el gasto cubierto, que es el cargo de menor valor facturado por el proveedor, o bien alguna de las siguientes opciones: PPO: Tasas negociadas por la PPO. Los s no son responsables de la diferencia entre los cargos usuales del proveedor y la suma negociada. No PPO (incluye a aquellos que no están adheridos a la red de proveedores de PPO): la suma permitida para los servicios profesionales e institucionales. En circunstancias especiales y con otros proveedores para la atención de la salud que sean elegibles, incluso para la atención de emergencia: el cargo usual y razonable de los servicios profesionales e institucionales. Si se utilizan los servicios de proveedores que no son una PPO y de otros proveedores para la atención de la salud que sean elegibles, los s deberán pagar la diferencia existente entre la suma permitida y los cargos reales, además de cualquier deducible o copago en porcentaje. Deducible por año calendario para todos los proveedores (se debe alcanzar el deducible antes de que las sumas estén efectivamente cubiertas, excepto para las visitas al consultorio, los servicios de atención preventiva, las pruebas de detección de HealthyCheck y los medicamentos de venta bajo receta) Copago adicional para tratamiento hospitalario de pacientes internos por trastornos mentales o nerviosos y abuso de sustancias, centro de cirugía ambulatoria, centro de enfermería especializada, terapia de infusión o atención domiciliaria de la salud, si no se obtiene revisión previa a la prestación de servicios. Copago adicional para servicios de la sala de emergencias Gastos máximos anuales de bolsillo para todos los proveedores. Servicios combinados dentro y fuera de la red $750/; para dos miembros por familia s como máximo $250/admisión, tratamiento o terapia (sin cargo para admisiones de emergencia) $100/visita (sin cargo si la admisión se realiza directamente desde la sala de emergencias) Deducible, más $2,500//año; para dos s por familia como máximo Los siguientes puntos no se aplican a los gastos máximos de bolsillo: Deducible anual; copagos y deducible para medicamentos de marca que estén contemplados entre los beneficios de farmacia; copagos por no obtener revisión previa a la prestación de servicios; y gasto no cubierto. Una vez que un haya alcanzado el gasto máximo de bolsillo estipulado para todo el año calendario, ya no estará obligado a abonar ningún copago durante el resto de ese año, excepto que se indique expresamente lo contrario en el Certificado. El seguirá haciéndose cargo de los copagos en dólares, los copagos en porcentaje y los costos que excedan los máximos anuales o de por vida y los costos que excedan el gasto cubierto según se establece en el Certificado. Beneficio máximo de por vida Sin límite Servicios cubiertos Atención preventiva Servicios de atención preventiva que cumplen los requisitos de la ley estatal y federal, incluidas ciertas pruebas de detección, inmunizaciones y visitas médicas. Exámenes físicos de rutina, vacunación, radiografías y laboratorio de diagnóstico para examen físico de rutina Servicios preventivos para adultos (incluye mamografías, Papanicolaou, pruebas de detección de cáncer de próstata y pruebas de detección de cáncer colorrectal) Sin copago. Sin copago. CONTINUED ON NEXT PAGE 50% 50%

2 Servicios cubiertos Pruebas de detección de HealthyCheck SM (cuando corresponda): Algunas pruebas de laboratorio, vacunas e información sobre educación para la salud. Servicios médicos prestados por el médico Sin copago No corresponde Visitas al consultorio 50% 50% Visitas al hospital y al centro de enfermería especializada 20% 50% Cirujano y asistente quirúrgico; anestesiólogo o anestesista 20% 50% Fisioterapia, terapia ocupacional y servicios quiroprácticos Sin cobertura Sin cobertura Acupuntura/acupresión Servicios para el tratamiento de enfermedades o lesiones (límite de 24 visitas/año calendario) Toda tarifa negociada excepto $30/visita Todos los cargos excepto $30/visita Procedimientos de radiografía y laboratorio de diagnóstico (se requiere revisión previa a la obtención del servicio para ciertos procedimientos de diagnóstico). Atención de emergencia 50% 50% ( Suministros y servicios de la sala de emergencias (sin copago de $100 en caso de admisión) 20% 20% de los cargos usuales y razonables (C&R) ƒ Suministros y servicios hospitalarios para pacientes internos. 20% 20% de cargos usuales y razonables (C&R) ƒ Servicios médicos. 20% 20% de cargos usuales y razonables (C&R) ƒ Servicios médicos hospitalarios (se requiere revisión previa a la obtención del servicio) Habitación semiprivada, comidas, dietas especiales y servicios 20% Todos los cargos excepto auxiliares Atención médica a pacientes externos, suministros y servicios quirúrgicos (atención en el hospital que no sea atención en la sala de emergencias) Centro de enfermería especializada (se requiere revisión previa a la obtención del servicio) Habitación semiprivada, servicios y suministros (límite de 100 días/año calendario) $650/día 20% Todos los cargos que excedan la suma de $380/día 20% más toda suma que exceda los $540/día el pago máximo de Anthem Blue Cross Life and Health Todos los cargos excepto $150/día Ambulancia Transporte por ambulancia terrestre o aérea, servicios y materiales desechables (límite de $750/viaje) 20% 50% Centros de cirugía ambulatoria (se requiere revisión previa a la obtención del servicio) Cirugía, servicios y suministros para pacientes externos. 20% Todos los cargos excepto $380/día Atención del embarazo y la maternidad Visitas al consultorio médico 50% de la tarifa negociada. No sujeto a deducible. Servicios profesionales limitados, incluidos los servicios por maternidad: El 20% de la tarifa negociada después de la aplicación del deducible anual. CONTINUED ON NEXT PAGE 50% de la tarifa negociada. No sujeto a deducible. Servicios profesionales limitados, incluidos los servicios por maternidad: El 50% de la tarifa negociada, más el 100% de los cargos excedentes después de la aplicación del deducible anual.

3 Servicios cubiertos Parto normal, cesárea, complicaciones del embarazo y aborto (cobertura de la atención de rutina para recién nacidos si la madre biológica es la suscriptora o la cónyuge del suscriptor) Servicios médicos para pacientes internos 20% 50% Servicios hospitalarios y auxiliares 20% Todos los cargos excepto $650/día Servicios para la infertilidad (límite de $2,000/de por vida) Suministros y servicios hospitalarios para pacientes internos. 20% Todos los cargos excepto $650/día Suministros y servicios para pacientes externos prestados en la 20% Todos los cargos excepto instalación. $380/día Servicios profesionales para pacientes internos. 20% 50% Trastornos mentales o nerviosos y abuso de sustancias Atención en la instalación (se requiere revisión previa a la Toda tarifa negociada obtención del servicio; excepto $175 por día límite de 30 días/año calendario, servicios combinados dentro y fuera de la red) Servicios profesionales Sin cobertura Sin cobertura Atención domiciliaria de la salud (se requiere revisión previa a la obtención del servicio) Servicios y suministros de una agencia de atención domiciliaria de la salud (límite de 100 visitas de cuatro horas/año calendario) 20% más toda suma que exceda los $137.50/día el pago máximo de Anthem Blue Cross Life and Health Todos los cargos que excedan la suma de $175/día Todos los cargos que excedan la suma de $75/visita Terapia de infusión (se requiere revisión previa a la obtención del servicio) Incluye quimioterapia 20% El 50% de la tarifa negociada, más todos los cargos que excedan los $50/día de gastos a excepción de los medicamentos; todos los cargos que excedan el costo al por mayor de los medicamentos para la terapia de infusión; límite combinado de $500/día Medicamentos de venta bajo receta Deducible anual para medicamentos de venta bajo receta de $250/ marca Farmacia de venta al por menor participante (suministro para 30 días) Medicamentos genéricos. $10 Medicamentos de marca (se requiere deducible) Copago de $35 para medicamentos incluidos en la lista; Copago de $50 para medicamentos no incluidos en la lista Medicamentos inyectables autoadministrados, excepto insulina (se El 30% de la tarifa negociada hasta requiere deducible) $100 por receta Farmacias no participantes (suministro para 30 días) En California (si se trata de medicamentos de marca, se requiere deducible) Fuera de California (si se trata de medicamentos de marca, se requiere deducible). Venta por correo (suministros para 90 días) 50% del Programa de tarifas limitadas para medicamentos, más todos los cargos que excedan las sumas del mismo. El copago indicado arriba, más todos los cargos que excedan las sumas del Programa de tarifas limitadas para medicamentos. Medicamentos genéricos. $10 CONTINUED ON NEXT PAGE

4 Servicios cubiertos Medicamentos de marca (se requiere deducible) Copago de $70 para medicamentos incluidos en la lista; Copago de $100 para medicamentos no incluidos en la lista Información adicional sobre beneficios de medicamentos de venta con receta para pacientes externos: Fármacos y medicamentos para pacientes externos cuya venta, según las leyes federales o las del Estado de California, debe ser exclusivamente bajo receta. Insulina. Jeringas recetadas y expendidas para la administración de insulina. Lancetas y tiras reactivas para el control de la diabetes. Los medicamentos compuestos y recetados que no se administren por infusión que contengan al menos un ingrediente recetado cubierto pueden estar limitados a su distribución en farmacias participantes designadas. Anticonceptivos orales recetados para el control de la natalidad. Si su médico determina que los anticonceptivos orales no son adecuados desde el punto de vista clínico, se brindará cobertura para otro método anticonceptivo recetado aprobado por la FDA. Los fármacos y medicamentos recetados para el tratamiento de la infertilidad están limitados a un pago máximo de por vida de $1,500 por. Si dichos medicamentos se clasifican como medicamentos especializados, es posible que estén sujetos al programa de farmacias de especialidades. Anthem Blue Cross debe autorizar con anticipación los fármacos y medicamentos recetados para el tratamiento de la impotencia y/o disfunción sexual, limitados a 8 tabletas/unidades durante un período de 30 días (No están cubiertos por el programa de medicamentos de venta bajo receta por correo) Leche maternizada y productos alimenticios especiales para el tratamiento de la fenilcetonuria (PKU) que figuran el la lista y se obtienen en una farmacia. Los medicamentos especializados clasificados deben obtenerse a través del programa de farmacias de especialidades y están sujetos a los términos del programa. Los copagos por medicamentos de venta bajo receta son independientes de los copagos por servicios médicos correspondientes al plan médico, y no se aplican a los gastos máximos anuales de bolsillo. El presente resumen de beneficios es una breve reseña de los mismos. Una vez inscritas, las personas aseguradas recibirán un Certificado de seguro, que explica las exclusiones y limitaciones, y detalla cada uno de los múltiples servicios que cubre el plan. El presente resumen de beneficios ha sido actualizado para cumplir con los requisitos federales y estatales, incluidas las disposiciones vigentes de la reforma a las leyes federales de atención médica recientemente promulgada. A medida que recibamos orientación adicional y aclaraciones sobre las reformas a las leyes federales de atención médica del Departamento de Salud y Servicios Humanos, el Departamento de Trabajo y el Servicio de Impuestos Internos de los Estados Unidos, es posible que se nos exija que hagamos cambios adicionales en este resumen de beneficios. El presente resumen de beneficios, junto con sus subsiguientes actualizaciones, está sujeto a la aprobación del Departamento de Seguros de California y el Departamento de Atención Médica Administrada (si corresponde). Los límites en cuanto a los suministros de algunos medicamentos pueden variar. Para obtener información completa, consulte el Formulario de evidencia de cobertura y divulgación de información (EOC) o el Certificado de seguro. No es aplicable para la cobertura de enfermedades mentales graves y perturbaciones emocionales de gravedad que sufra un niño, excepto si existe revisión previa a la obtención del servicio. Los medicamentos especializados clasificados deben obtenerse a través de nuestro programa de farmacias de especialidades y están sujetos a los términos del programa. ƒ Más todos los cargos que excedan los cargos usuales y razonables (C&R, por sus siglas en inglés). Más todos los cargos que excedan la tarifa negociada para proveedores que no son una PPO. Si un opta por un medicamento de marca cuando existe un medicamento genérico sustituto, aunque el médico del haya indicado "dispénsese según las indicaciones escritas" (DAW) o "no sustituir" (do not substitute) en la receta, el deberá cubrir el copago del genérico más la diferencia del costo entre el medicamento genérico y el medicamento de marca. La suma pagada no se aplica al deducible que corresponde al por medicamentos de marca. Es posible que existan limitaciones con respecto a la edad y la frecuencia. Cuando corresponda, cada miembro de la familia (niños desde los 7 años y adultos) puede elegir anualmente el examen físico o las pruebas de detección de HealthyCheck.

5 Medicamentos de venta bajo receta: exclusiones y limitaciones Fármacos y medicamentos que puedan obtenerse sin receta médica, excepto la insulina y la niacina para reducir el colesterol. Medicamentos de venta bajo receta que tengan dosis y sustancias químicas equivalentes de venta libre (sin receta) Esta exclusión no se aplicará cuando se recete un medicamento después de haber probado un equivalente de venta sin receta que no ha resultado eficaz. Sustancias o artículos no medicinales. Todo gasto que derive de un fármaco o medicamento que supere (a) el Programa de tarifas limitadas para medicamentos en concepto de medicamentos distribuidos por farmacias no participantes; o (b) la tasa negociada del medicamento de venta con receta para pacientes externos estipulada para fármacos distribuidos por farmacias participantes o a través del programa de servicio de venta por correo. Productos farmacéuticos para dejar de fumar (por ejemplo, Nicorette o parches de nicotina), remedios de venta libre o cualquier producto recetado que contenga nicotina, excepto los especificados como cubiertos en el Certificado. Dispositivos anticonceptivos recetados para el control de la natalidad, excepto los especificados como cubiertos en el Certificado. Fármacos y medicamentos utilizados para inducir abortos no espontáneos. Suplementos dietarios, hierbas, vitaminas, cosméticos, artículos de salud o belleza o productos similares no aprobados por la FDA para el diagnóstico, el tratamiento, la cura o la prevención de una afección médica, excepto el tratamiento de la fenilcetonuria. Medicamentos suministrados por un hospital, centro de enfermería especializada, hogar de descanso, sanatorio, hospital para convalecientes o centro similar. Medicamentos que lleven el rótulo Caution, Limited by Federal Law to Investigational Use (Precaución: sólo puede utilizarse con propósitos de investigación, según las leyes federales), medicamentos en etapa de investigación no aprobados por la FDA y cualquier fármaco o medicamento recetado para indicaciones experimentales. Jeringas y/o agujas, excepto las que se expendan para la administración de insulina. Dispositivos, aparatos, suministros y equipos médicos duraderos. Agentes de inmunización, sueros biológicos, sangre, productos de sangre o plasma de sangre. Oxígeno. Cargos profesionales en relación con la administración, la inyección o la entrega de medicamentos. Fármacos y medicamentos entregados o administrados dentro de un ámbito de atención de pacientes externos, como consultorios médicos y centros hospitalarios para pacientes externos. Medicamentos utilizados con fines cosméticos. Medicamentos que se empleen principalmente para el tratamiento de la infertilidad y excedan el beneficio máximo de por vida. Medicamentos utilizados para bajar de peso, excepto los que se empleen para el tratamiento médicamente necesario de la obesidad mórbida. Medicamentos obtenidos fuera de los Estados Unidos. Productos de desensibilización de alergias, suero para alergias. Todas las terapias de infusión, excepto los aerosoles y medicamentos inyectables autoadministrados. Tratamiento de la impotencia y/o disfunción sexual, excepto los especificados como cubiertos en el Certificado. Reemplazo de fármacos y medicamentos en caso de pérdida, robo o daño. Una receta que exceda un suministro para 30 días (a menos que el pedido se realice por correo, a través del programa de medicamentos por correo, en cuyo caso es posible obtener un suministro para 90 días como máximo). Medicamentos compuestos obtenidos de una farmacia que no sea participante. Los medicamentos especializados clasificados que se deben obtener dentro del Programa de farmacias de especialidades, pero que se obtienen en una farmacia de venta al por menor.

6 Elements Hospital PPO Plan - Exclusiones y limitaciones La siguiente es una lista resumida de exclusiones y limitaciones. Consulte el Certificado para obtener más detalles. Toda suma que exceda los máximos establecidos en el Certificado Servicios y suministros que no sean médicamente necesarios Servicios recibidos antes de la fecha de entrada en vigencia del Servicios recibidos después de la finalización de su cobertura Cualquier afección para la cual pueden recuperarse los beneficios por disposición de alguna ley de compensación de trabajadores o ley similar Servicio que recibe por los cuales no esté legalmente obligado a pagar Servicios por los que no deba efectuar ningún pago en caso de no tener cobertura de seguro Servicios que no figuran como cubiertos en el Certificado Servicios proporcionados por parientes Atención de la vista excepto lo que esté incluido expresamente en el Certificado Cirugías oculares realizadas con el único propósito de corregir defectos de refracción Audífonos. Exámenes de audición de rutina, excepto los incluidos expresamente en el Certificado Cambios de sexo Servicios dentales y ortodónticos excepto los incluidos expresamente en el Certificado Cirugía cosmética Exámenes físicos de rutina, excepto los incluidos expresamente en el Certificado Tratamiento de trastornos mentales o nerviosos (incluso el consumo de nicotina), o pruebas psicológicas, excepto que estén incluidos expresamente en el Certificado Cuidado supervisado Servicios experimentales o de investigación Servicios prestado por una agencia del gobierno municipal, estatal o federal, a menos que deba pagar por ellos Admisiones para diagnóstico Consultas realizadas por teléfono o fax Elementos para comodidad personal Asesoramiento nutricional Ingreso a clubes de salud Programas comerciales para bajar de peso Equipos y suministros médicos/equipo médico duradero, excepto que estén incluidos expresamente en el Certificado Medicamentos especializados, excepto que estén incluidos expresamente en el Certificado Cualquier servicio en la medida que tenga derecho a recibir beneficios de Medicare para dichos servicios sin el pago de una prima adicional para cobertura de Medicare Alimentos y suplementos dietarios, excepto los incluidos expresamente en el Certificado o según lo exija la ley Pruebas genéticas por razones que no sean médicas o cuando no exista indicación médica ni antecedentes familiares de anormalidad genética Programas de tratamiento externo Reemplazo de prótesis y equipo médico duradero en caso de pérdida o robo Todo servicio o suministro proporcionado a cualquier persona no cubierta en el Acuerdo en relación con el alquiler de vientre Toda vacunación recibida únicamente para viajar fuera de los Estados Unidos Servicios o suministros relacionados con una afección preexistente Servicios educativos, a excepción de los que Anthem Blue Cross preste u organice específicamente Servicios para la infertilidad (incluida inversión de la esterilización), excepto los incluidos expresamente en el Certificado Atención o tratamiento proporcionado en un hospital no contratado Servicios de enfermería particular, excepto los incluidos expresamente en el Certificado Servicios destinados fundamentalmente a la pérdida de peso, a excepción del tratamiento de la obesidad mórbida en los casos en que sea médicamente necesario Fármacos, medicamentos y otras sustancias para pacientes externos entregados o administrados dentro de cualquier ámbito de atención de pacientes externos Dispositivos anticonceptivos a menos que su médico determine que los anticonceptivos orales no son adecuados desde el punto de vista médico Fisioterapia, medicina física y terapia ocupacional o servicios quiroprácticos excepto los incluidos expresamente en el Certificado Terapia del habla para pacientes externos Calzado, excepto lo que esté incluido expresamente en el Certificado Responsabilidad de terceros.anthem Blue Cross tiene derecho al reembolso de los beneficios pagados si el miembro obtiene compensación por daños de una tercera parte responsable legalmente. Coordinación de beneficios. Los beneficios de este plan pueden reducirse si el miembro posee otra cobertura de grupo para servicios dentales o de salud, medicamentos de venta bajo receta o atención de la visión, de manera que los servicios recibidos a través de todas las coberturas de grupo no excedan el 100% del gasto cubierto. Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company es un licenciatario independiente de Blue Cross Association. ANTHEM es una marca comercial registrada de Anthem Insurance Companies, Inc. El nombre y el símbolo de Blue Cross son marcas registradas de Blue Cross Association 10043CAMSP 10/2010