Resumen de beneficios $0 Cost-Share Trio HMO AI-AN

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1 Resumen de beneficios $0 Cost-Share Trio HMO AI-AN Plan individual y familiar Plan de beneficios HMO Este Resumen de beneficios muestra la cantidad que pagará usted por los servicios cubiertos con este plan de beneficios de Blue Shid of California. Es solo un resumen y forma parte d contrato de cobertura de atención de la salud llamado Evidencia de cobertura (EOC, por sus siglas en inglés). 1 Lea ambos documentos detenidamente para obtener información detallada. Red de : Red de Trio ACO HMO Este plan de beneficios usa una red específica de de atención de la salud llamada red de de Trio ACO HMO. Los grupos médicos, las asociaciones de práctica independiente (IPA, por sus siglas en inglés) y los médicos de esta red se llaman participantes. Debe seccionar un médico de atención primaria de esta red para que le brinde atención primaria y lo ayude a obtener los servicios, pero hay algunas excepciones. Lea su Evidencia de cobertura para saber cómo acceder a la atención en este plan. Puede encontrar participantes de esta red en blueshidca.com. Los miembros inscritos en este plan de beneficios también pueden obtener acceso a los beneficios de un proveedor o una farmacia estadounidenses. No hay costos compartidos que correspondan a los miembros por los servicios cubiertos que reciben de un proveedor o una farmacia estadounidenses. Deducibles por año civil (CYD) 2 El deducible por año civil (CYD, por sus siglas en inglés) es la cantidad que paga un miembro cada año civil antes de que Blue Shid pague los servicios cubiertos d plan de beneficios. Deducible médico por año civil Cobertura individual $0 Cobertura familiar Gastos de bolsillo máximos por año civil 5 Los gastos de bolsillo máximos son la cantidad máxima que pagará un miembro cada año civil por los servicios cubiertos. Las excepciones están en la EOC. Cobertura individual Cobertura familiar $0: por persona $0: por familia para indígenas $0: por persona $0: por familia o para indígenas $0: por persona $0: por familia Sin beneficio máximo vitalicio En este plan de beneficios, no hay un límite de dinero en la cantidad total que pagará Blue Shid por los servicios cubiertos durante tiempo que un miembro esté inscrito. Blue Shid of California is an independent member of the Blue Shid Association A49353-SP (1/19) 1

2 Beneficios 6 rvicios de salud preventivos 7 Programa de Detección Prenatal de California rvicios d médico Visita al consultorio para recibir atención primaria Visita al consultorio para recibir atención de un especialista de Trio+ (sin referencia médica) Visita al consultorio para recibir atención de otro especialista (con referencia de un médico de atención primaria) Visita d médico en hogar rvicios d médico o d cirujano en un centro de atención para pacientes ambulatorios rvicios d médico o d cirujano en un centro de atención para pacientes internados Otros servicios profesionales Visita al consultorio de otro profesional incluyen enfermeros practicantes, auxiliares médicos y terapeutas. rvicios de acupuntura rvicios de quiropráctica Sin cobertura Sin cobertura Consulta mediante Tadoc $0 Sin cobertura Planificación familiar Asesoramiento, consultas y educación Anticonceptivo inyectable, colocación d diafragma, dispositivo intrauterino (IUD, por sus siglas en inglés), anticonceptivo implantable y procedimiento racionado. Ligadura de trompas Vasectomía rvicios por esterilidad Sin cobertura Sin cobertura rvicios de podología Atención por embarazo y maternidad 7 Visitas al consultorio d médico: atención prenatal y posnatal inicial rvicios d médico para interrumpir embarazo 2

3 Beneficios 6 rvicios de emergencia rvicios de la sala de emergencias Si es admitido en hospital, no se este pago para los servicios de la sala de emergencias. En cambio, se pago correspondiente a participantes que aparece en los rvicios de un centro de atención para pacientes internados/rvicios hospitalarios y estadía en un hospital. rvicios d médico en la sala de emergencias rvicios de un centro de atención urgente rvicios de ambulancia Este pago es para transporte autorizado o de emergencia. rvicios de un centro de atención para pacientes ambulatorios Centro quirúrgico ambulatorio Departamento para pacientes ambulatorios de un hospital: cirugía Departamento para pacientes ambulatorios de un hospital: tratamiento de una enfermedad o lesión, radioterapia, quimioterapia y suministros necesarios rvicios de un centro de atención para pacientes internados rvicios hospitalarios y estadía en un hospital rvicios de trasplante Este pago es para todos los trasplantes cubiertos, excepto los trasplantes de tejido y de riñón. Para los trasplantes de tejido y de riñón, se pago de los rvicios de un centro de atención para pacientes internados/rvicios hospitalarios y estadía en un hospital. rvicios para pacientes internados de un centro de trasplantes especiales rvicios para pacientes internados por parte de un médico 3

4 Beneficios 6 rvicios de diagnóstico mediante radiografías, imágenes, patología y laboratorio Este pago es para los servicios cubiertos que son servicios de salud de diagnóstico no preventivos y procedimientos radiológicos de diagnóstico, como tomografías computarizadas, imágenes por resonancia magnética, angiografías por resonancia magnética y tomografías por emisión de positrones (CT, MRI, MRA y PET, respectivamente, por sus siglas en inglés). Para conocer los pagos para los servicios cubiertos que son servicios de salud preventivos, consulte rvicios de salud preventivos. rvicios de laboratorio incluye prueba de Papanicolaou (pap) de diagnóstico. Centro de laboratorio Departamento para pacientes ambulatorios de un hospital rvicios de radiografías e imágenes incluye mamografía de diagnóstico. Centro de radiología para pacientes ambulatorios Departamento para pacientes ambulatorios de un hospital Otras pruebas de diagnóstico para pacientes ambulatorios Pruebas para diagnosticar enfermedades o lesiones, como pruebas de función vestibular, ectrocardiograma, ecocardiograma (EKG y ECG, respectivamente, por sus siglas en inglés), monitoreo cardíaco, estudios vasculares no invasivos, pruebas d sueño, pruebas musculares y de amplitud de movimientos, ectroencefalograma y ectromiografía (EEG y EMG, respectivamente, por sus siglas en inglés). Consultorio Departamento para pacientes ambulatorios de un hospital 4

5 Beneficios 6 rvicios de diagnóstico por imágenes radiológicas y de medicina nuclear Centro de radiología para pacientes ambulatorios Departamento para pacientes ambulatorios de un hospital rvicios de rehabilitación y habilitación incluye fisioterapia, terapia ocupacional, terapia respiratoria y terapia d habla. No hay límite de visitas para los servicios de rehabilitación y habilitación. Consultorio Departamento para pacientes ambulatorios de un hospital Equipo médico duradero (DME, por sus siglas en inglés) DME Sacaleches Dispositivos y equipos ortóticos Dispositivos y equipos protésicos rvicios de salud en hogar Hasta 100 visitas por miembro, por año civil, por parte de una agencia de atención de la salud en hogar. Todas las visitas cuentan para límite, incluso las visitas durante cualquier período de deducible que corresponda, excepto las visitas de enfermería de infusión en hogar y para pacientes con hemofilia. rvicios de una agencia de salud en hogar incluyen visitas en hogar por parte de un enfermero, un auxiliar de la salud en hogar, un trabajador social médico, un fisioterapeuta, un terapeuta d habla o un terapeuta ocupacional. Visitas en hogar por parte de personal de enfermería de infusión Suministros médicos de salud en hogar rvicios de una agencia de infusión en hogar rvicios de infusión en hogar para pacientes con hemofilia incluyen productos de factor de coagulación. 5

6 Beneficios 6 rvicios de un centro de enfermería especializada (SNF, por sus siglas en inglés) Hasta 100 días por miembro, por período de beneficios, excepto cuando se brindan como parte de un programa de cuidados para pacientes terminales. Todos los días cuentan para límite, incluso los días durante cualquier período de deducible que corresponda y los días en diferentes SNF durante año civil. SNF independiente SNF en un hospital rvicios d programa de cuidados para pacientes terminales incluye consulta previa a la atención para pacientes terminales, atención de rutina en hogar, atención continua las 24 horas en hogar, atención a corto plazo para pacientes internados para controlar dolor y los síntomas, y atención de revo para pacientes internados. Otros servicios y suministros rvicios de atención de la diabetes Dispositivos, equipos y suministros Entrenamiento para autocontrol rvicios de diálisis Productos alimenticios especiales y fórmulas para la fenilcetonuria (PKU, por sus siglas en inglés) Suero antialérgico facturado aparte de la visita al consultorio Beneficios de salud mental y por trastornos por uso de sustancias adictivas Los beneficios de salud mental y por trastornos por uso de sustancias adictivas se brindan por medio d administrador de servicios de salud mental (MHSA, por sus siglas en inglés) de Blue Shid. participantes d MHSA 3 rvicios para pacientes ambulatorios Visita al consultorio, incluso visita al consultorio d médico 6

7 Beneficios de salud mental y por trastornos por uso de sustancias adictivas Los beneficios de salud mental y por trastornos por uso de sustancias adictivas se brindan por medio d administrador de servicios de salud mental (MHSA, por sus siglas en inglés) de Blue Shid. participantes d MHSA 3 Otros servicios para pacientes ambulatorios, incluso atención intensiva para pacientes ambulatorios, tratamiento de salud conductual por trastorno generalizado d desarrollo o autismo en consultorio, en hogar o en otro centro de atención no institucional, y tratamiento con opioides en consultorio Programa de hospitalización parcial Pruebas psicológicas rvicios para pacientes internados rvicios para pacientes internados por parte de un médico rvicios hospitalarios Atención en una residencia Beneficios de medicamentos recetados 8,9 Red de farmacias: Rx Ultra Formulario de medicamentos: Formulario estándar farmacias farmacias para indígenas Medicamentos recetados en farmacia al por menor Por receta, hasta 30 días de suministro. Medicamentos de Niv 1 Medicamentos de Niv 2 Medicamentos de Niv 3 Medicamentos de Niv 4 (no incluye medicamentos especializados) Dispositivos y medicamentos anticonceptivos Medicamentos recetados en farmacia de servicio por correo Por receta, hasta 90 días de suministro. Medicamentos de Niv 1 Medicamentos de Niv 2 Medicamentos de Niv 3 7

8 Beneficios de medicamentos recetados 8,9 Red de farmacias: Rx Ultra Formulario de medicamentos: Formulario estándar farmacias farmacias para indígenas Medicamentos de Niv 4 (no incluye medicamentos especializados) Dispositivos y medicamentos anticonceptivos Medicamentos especializados Por receta. Los medicamentos especializados están cubiertos en Niv 4 y únicamente cuando se obtienen en una farmacia especializada de la red. Medicamentos orales anticancerígenos Por receta, hasta 30 días de suministro. Beneficios de atención infantil Los beneficios de atención infantil están disponibles hasta final d mes en que miembro cumple 19 años. dentistas dentistas para indígenas Atención dental infantil 10 rvicios preventivos y de diagnóstico Examen bucodental Atención preventiva: limpieza Atención preventiva: radiografías lladores, por diente Aplicación de flúor tópico paradores fijos rvicios básicos Procedimientos reconstructivos Mantenimiento periodontal rvicios mayores Cirugía bucodental Endodoncia Periodoncia (que no sea de mantenimiento) Coronas y moldes de yeso Prótesis dentales Ortodoncia (médicamente necesaria) 8

9 Beneficios de atención infantil Los beneficios de atención infantil están disponibles hasta final d mes en que miembro cumple 19 años. Atención de la vista infantil 11 Examen ocular completo Un examen por año civil. Visita oftalmológica Visita optométrica Productos para la vista/materiales Un armazón para anteojos y lentes, o lentes de contacto en lugar de anteojos, hasta beneficio por año civil. Cualquier excepción se indica a continuación. Lentes de contacto No optativos (médicamente necesarios): rígidos o flexibles Hasta dos pares por ojo por año civil. Optativos (fines estéticos o comodidad) Estándar y no estándar, rígidos Hasta 3 meses de suministro para cada ojo por año civil según los lentes seccionados. Estándar y no estándar, flexibles Hasta 6 meses de suministro para cada ojo por año civil según los lentes seccionados. Armazones para anteojos Anteojos Armazones de la colección Armazones que no sean de la colección Los lentes incluyen una ección de lentes de vidrio o plástico, todas las potencias ópticas (visión simple, bifocal, trifocal, lenticular), modernos, degradados, con capa protectora, de gran tamaño y anteojos de sol recetados con cristales de color gris número 3. Todos los cargos mayores de $150 Todos los cargos mayores de $150 Visión simple Bifocales con línea divisoria Trifocales con línea divisora Lenticulares 9

10 Beneficios de atención infantil Los beneficios de atención infantil están disponibles hasta final d mes en que miembro cumple 19 años. Tratamientos y lentes opcionales Protección UV (estándar únicamente) Lentes de policarbonato Lentes progresivos estándar Lentes progresivos de calidad superior Revestimiento antirreflectante (estándar únicamente) Lentes de vidrio fotocromáticos Lentes de plástico fotocromáticos Lentes de índice alto Lentes polarizados Equipos y exámenes de baja visión Examen completo de baja visión Una vez cada 5 años civiles. Dispositivos de baja visión Un dispositivo por año civil. Referencia para control de la diabetes Notas 1 Evidencia de cobertura (EOC): La Evidencia de cobertura (EOC) describe los beneficios, las limitaciones y las exclusiones que se n a la cobertura con este plan de beneficios. Lea la EOC para saber más sobre la cobertura descrita en este Resumen de beneficios. Puede pedir una copia de la EOC en cualquier momento. Las definiciones de los términos están en la EOC. Consulte la EOC para leer una explicación de los términos usados en este Resumen de beneficios. 2 Deducible por año civil (CYD): Deducible por año civil explicado. El deducible es la cantidad que paga cada año civil antes de que Blue Shid pague los servicios cubiertos d plan de beneficios. Si este plan de beneficios tiene algún deducible por año civil, los servicios cubiertos sujetos a dicho deducible están indicados con una marca de verificación () en cuadro de beneficios que está más arriba. 10

11 Notas 3 Uso de participantes: Los participantes tienen un contrato para brindarles a los miembros servicios de atención de la salud. Cuando recibe servicios cubiertos de un proveedor participante, usted es responsable solamente d copago o coseguro, una vez que se haya llegado a cualquier deducible por año civil. por servicios de otros. Pagará copago o coseguro de los participantes por los servicios cubiertos que reciba de otros. Como los otros no tienen un contrato para brindarles a los miembros servicios de atención de la salud, no son participantes. Por eso, también pagará todos los cargos que sean mayores que la cantidad permitida. Estos gastos de bolsillo pueden ser altos. 4 Uso de estadounidenses: Los estadounidenses brindan servicios de atención de la salud a los indígenas estadounidenses. El término indígena estadounidense hace referencia a cualquier persona comprendida en las disposiciones de la sección 4(d) de la Indian lf-determination and Education Assistance Act (Ley de Autodeterminación Indígena y de Asistencia Educativa [Ley pública ]). Covered California determina cumplimiento de los requisitos necesarios para obtener cobertura como indígena estadounidense. Pago de los miembros por los servicios de estadounidenses. Beneficios de salud esenciales brindados directamente por Indian Health rvice (IHS, rvicio de Salud para Indígenas), una tribu indígena, una organización tribal o una organización de indígenas urbanos, o por referencia según los servicios de salud contratados (según lo definido en Título 25 de la cción 1603 d United States Code [U.S.C., Código de los Estados Unidos]). 5 Gastos de bolsillo máximos (OOPM, por sus siglas en inglés) por año civil: después de llegar a los OOPM por año civil. guirá pagando todos los cargos que sean mayores que un beneficio máximo. Los beneficios de salud esenciales cuentan para los OOPM. La cobertura familiar tiene OOPM individuales dentro de los OOPM familiares. Esto significa que llegará a los OOPM toda persona con cobertura familiar que llegue a los OOPM individuales antes de que la familia llegue a los OOPM familiares dentro de un año civil. 6 Pagos d miembro por separado cuando se reciben varios servicios cubiertos: Cuando reciba varios servicios cubiertos, puede que deba pagar cada servicio por separado (copago o coseguro). Cuando pasa esto, es posible que sea responsable de pagar varios copagos o coseguros. Por ejemplo, es posible que tenga que pagar un copago por visita al consultorio, además de un copago por suero antialérgico cuando vaya al médico para que le dé una inyección para la alergia. 7 rvicios de salud preventivos: Si recibe solamente servicios de salud preventivos durante una visita al consultorio d médico, no tiene que pagar ningún copago ni coseguro por la visita. Si recibe servicios de salud preventivos y otros servicios cubiertos durante la visita al consultorio d médico, es posible que tenga que pagar un copago o un coseguro por la visita. 8 Cobertura de medicamentos recetados para pacientes ambulatorios: Parte D de Medicare (cobertura acreditable) En términos generales, la cobertura de medicamentos recetados de este plan de beneficios es equivalente o superior al beneficio estándar establecido por gobierno federal para la Parte D de Medicare (también llamada cobertura acreditable). Como la cobertura de medicamentos recetados de este plan de beneficios es acreditable, no es 11

12 Notas necesario que se inscriba en la Parte D de Medicare mientras mantenga esta cobertura; sin embargo, debe tener en cuenta que, si más adante llega a haber en esta cobertura una interrupción de 63 días o más antes de inscribirse en la Parte D de Medicare, podría quedar sujeto al pago de primas de la Parte D de Medicare más altas. 9 Cobertura de medicamentos recetados para pacientes ambulatorios: Cobertura de un medicamento de marca cuando hay un medicamento genérico equivalente. Si usted, médico o proveedor de atención de la salud seccionan un medicamento de marca cuando hay un medicamento genérico equivalente, usted es responsable de pagar costo que le supone a Blue Shid la diferencia de precio entre medicamento de marca y su equivalente genérico, además d copago o coseguro por medicamento de Niv 1. Esta diferencia de precio no contará para ningún deducible médico ni deducible de farmacias por año civil, ni para los gastos de bolsillo máximos por año civil. Pedido de evaluación por necesidad médica. Si usted o su médico creen que un medicamento de marca es médicamente necesario, pueden pedir una evaluación por necesidad médica. Si se aprueba, medicamento de marca se cubrirá de acuerdo con pago d miembro que corresponda según niv d medicamento. Programa de medicamentos especializados de ciclo corto. Este programa deja que, con su aprobación, se surta un suministro de 15 días en caso de las recetas iniciales para determinados medicamentos especializados. Cuando pase esto, copago o coseguro se calculará de manera proporcional. 10 Cobertura de atención dental infantil: Los beneficios de atención dental infantil brindan a través d administrador d plan dental (DPA, por sus siglas en inglés) de Blue Shid. rvicios de ortodoncia cubiertos. El copago o coseguro para los servicios de ortodoncia cubiertos que sean médicamente necesarios se a un ciclo de tratamiento, incluso si este dura más de un año civil. Esto siempre y cuando miembro permanezca inscrito en plan. 11 Cobertura de atención de la vista infantil: Los beneficios de atención de la vista infantil brindan a través d administrador d plan de la vista (VPA, por sus siglas en inglés) de Blue Shid. Cobertura para armazones. Si se seccionan armazones cuyo costo supera la cantidad permitida para armazones según las condiciones de este beneficio, usted pagará la diferencia correspondiente entre la cantidad permitida y costo establecido por proveedor. Los armazones de la colección se encuentran disponibles sin costo para los miembros en los participantes. Generalmente, los participantes de la cadena al por menor no exhiben los armazones de la colección, pero se mantiene una sección comparable de armazones. Los armazones que no sean de la colección están cubiertos hasta una cantidad permitida de $150; sin embargo, si proveedor participante usa: precios de tiendas mayoristas, la cantidad permitida será de hasta $ precios de tiendas departamentales, la cantidad permitida será de hasta $ Los participantes que usan precios de tiendas mayoristas se encuentran identificados en directorio de. Los planes de beneficios pueden ser cambiados para asegurar cumplimiento de los requisitos estatales y federales. 12

13 Blue Shid of California Notice Informing Individuals about Nondiscrimination and Accessibility Requirements Discrimination is against the law Blue Shid of California complies with applicable state laws and federal civil rights laws, and does not discriminate on the basis of race, color, national origin, ancestry, rigion, sex, marital status, gender, gender identity, sexual orientation, age, or disability. Blue Shid of California does not exclude people or treat them differently because of race, color, national origin, ancestry, rigion, sex, marital status, gender, gender identity, sexual orientation, age, or disability. Blue Shid of California: Provides aids and services at no cost to people with disabilities to communicate effectivy with us such as: - Qualified sign language interpreters - Written information in other formats (including large print, audio, accessible ectronic formats, and other formats) Provides language services at no cost to people whose primary language is not English such as: - Qualified interpreters - Information written in other languages If you need these services, contact the Blue Shid of California Civil Rights Coordinator. If you bieve that Blue Shid of California has failed to provide these services or discriminated in another way on the basis of race, color, national origin, ancestry, rigion, sex, marital status, gender, gender identity, sexual orientation, age, or disability, you can file a grievance with: Blue Shid of California Civil Rights Coordinator P.O. Box El Dorado Hills, CA Phone: (844) (TTY: 711) Fax: (844) BlueShidCivilRightsCoordinator@blueshidca.com You can file a grievance in person or by mail, fax, or . If you need hp filing a grievance, our Civil Rights Coordinator is available to hp you. You can also file a civil rights complaint with the U.S. Department of Health and Human rvices, Office for Civil Rights ectronically through the Office for Civil Rights Complaint Portal, available at or by mail or phone at: U.S. Department of Health and Human rvices 200 Independence Avenue SW. Room 509F, HHH Building Washington, DC (800) ; TTY: (800) Blue Shid of California is an independent member of the Blue Shid Association A49726-DMHC (1/18) Complaint forms are available at Blue Shid of California 50 Beale Street, San Francisco, CA 94105

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