REEMBOLSOS MÁXIMOS PARA SISTEMA DE SALUD PARA LOS DISTRIBUIDORES DE CEMENTO CRUZ AZUL

Transcripción

1 REEMBOLSOS MÁXIMOS PARA SISTEMA DE SALUD PARA LOS DISTRIBUIDORES DE CEMENTO CRUZ AZUL

2 Consultas de Primer y Segundo Contacto Concepto Reembolso máximo Consultas 1 contacto $325 Consultas 2 contacto $430 Laboratorios y Gabinete DESCRIPCIÓN PAGO MÁXIMO ABDOMEN AP $ ABDOMEN AP DE PIE Y DECUBITO $ ABDOMINAL $ ABDOMINAL Y VIAS URIN $ ABDOMINOPELVICO $1, ABERROMETRIA $ AC ANTI HEPATITIS C $ AC ANTI HELICOBACTER PYLORI IGG $ AC ANTI HELICOBACTER PYLORI IGM $ AC ANTI HEPATITIS D (DELTA) $ AC ANTI NEISSERIA GONORRHOEAE $2, AC ANTI PAROTIDITIS IGG E IGM (MUMPS) $ AC ANTI TREPONEMA PALLIDUM (FTA ABS) $ ACIDO URICO $83.62 ACIDO URICO EN ORINA DE 24 HRS $83.62 ACIDO URICO SERICO $95.00 ACIDO URICO URINARIO $95.00 ACIDOS GRASOS LIBRES $ ACIDOS GRASOS LIBRES EN SUERO $1, ALBUMINA $94.83 ALBUMINA SERICA $52.00 ALERGIA (1 ALERGENO) $ Amiba en Fresco $ AMILASA EN ORINA DE 24 HRS $ ANALISIS DE BIOPSIA $ ANGIOTENSINA II $1, ANTEBRAZO AP $ ANTEBRAZO AP, LATERAL $ ANTEBRAZO AP, LATERAL Y OBLICUAS $1, ANTEBRAZO LATERAL $ ANTEBRAZO OBLICUAS $ DESCRIPCIÓN PAGO MÁXIMO CULTIVO PARA VIBRIO CHOLERAE $ CULTIVO UNGUEAL $ CULTIVOS VARIOS $ CURVA DE TOLERANCIA A LA GLUCOSA 1 HOR SUERO $ CURVA DE TOLERANCIA A LA GLUCOSA 2HR $ CURVA DE TOLERANCIA A LA GLUCOSA 3 HORAS $ CURVA DE TOLERANCIA A LA GLUCOSA 4 HORAS $ CURVA DE TOLERANCIA A LA GLUCOSA 5 HORAS $ CURVA DE TOLERANCIA A LA GLUCOSA. DIABETES GESTACIONAL $ CURVA DE TOLERANCIA A LA INSULINA 2 HORAS $ CURVA DE TOLERANCIA A LA INSULINA 3 HORAS $1, CURVA DE TOLERANCIA A LA INSULINA 4 HORAS $1, CURVA DE TOLERANCIA A LA INSULINA 5 HORAS $1, CURVA DE TOLERANCIA GLUCOSA 3HR SUERO $ CURVA DE TOLERANCIA GLUCOSA 4HR SUERO $ CX MENOR (VERRU,NEVOS,TUMORES) $ DEBRIDACIÓN DE PIEL $ DEDOS CUALESQUIERA $ DENSIDAD URINARIA $71.55 DENSITOMETRIA 1 REGION $ DENSITOMETRIA 2 REGIONES $ DENSITOMETRIA 3 REGIONES $ DENSITOMETRIA DE CUERPO COMPLETO $ DEPURACION DE CREATININA EN ORINA $ DEPURACION DE CREATININA EN ORINA DE 24 HORAS $ DOPPLER PERIFERICO 1 EXTREMIDAD $1, DOPPLER PERIFERICO 2 EXTREMIDAD $1, ELECTROCARDIOGRAMA $ ELECTROCARDIOGRAMA EN ESFUERZO $1, ELECTROCARDIOGRAMA EN REPOSO $ ELECTROCARDIOGRAMA PEDIATRICO $296.55

3 ANTI TROMBINA III $ ANTICUERPOS ANTI Ag CORE HEP B IgM (HBcAc IgM) $ ANTICUERPOS ANTI Ag CORE HEP B TOTALES $ ANTICUERPOS ANTI Ag e HEP B (HBeAc) $ ANTICUERPOS ANTI Ag s HEP B (HBsAc) $ ANTICUERPOS ANTI HELICOBACTER PYLORI IgG $ ANTICUERPOS ANTI HELICOBACTER PYLORI IgM $ ANTICUERPOS ANTI HEPATITIS A IgM (HAV M) $ ANTICUERPOS ANTI HEPATITIS A TOTALES (HAV TOTAL) $ ELECTROCIRUGIA (CONO) $3, ELECTROENCEFALOGRAMA SIN MAPEO $ ELECTROLITOS EN SUERO (NAKCL) $ ELECTROLITOS SERICOS (Na,K,Cl) $ ELECTROLITOS URINARIOS (Na,K,Cl) $ ENDOSCOPIA COLONOSCOPIA $2, ENDOSCOPIA COLOSCOPIA $2, ENDOSCOPIA GASTROINTESTINAL $3, ENDOSCOPIA GASTROINTESTINAL CON BIOPSA $3, ANTICUERPOS ANTI HEPATITIS C PRUEBAPRESUNTIVA $ ENDOSCOPIA PANENDOSCOPICA $1, ANTICUERPOS ANTI HEPATITIS D (DELTA)(AC.TOTALES) $ ANTIESTREPTOLISINAS $ ANTIESTREPTOLISINAS O $ ANTIGENO CARCINOEMBRIONARIO (ACE) $ ANTIGENO CARCINOEMBRIONARIO (CEA) $ ANTIGENO FECAL DE HELICOBACTER PYLORI $ ANTÍGENO PROSTÁTICO ESPECIFICO $1, ANTIGENO PROSTATICO ESPECIFICO TOTAL $ ANTIGENO PROSTATICO TOTAL Y LIBRE $ ANTIGENO s DE HEPATITIS B (AUSTRALIA) $ ANTITROMBINA III FUNCIONAL $1, AUDIOMETRIA (CON INTERPRETACION) $ BAAR EN ESPUTO (MICROSCOPIA) 3 MUESTRAS $ BACILOSCOPIA EN EXPECTORACION (BAAR) $ BACILOSCOPIA EN EXPECTORACION 10 MUESTRAS $1, ENDOVAGINAL $1, EOSINOFILOS EN MOCO NASAL 1 MUESTRA $83.62 EOSINOFILOS EN MOCO NASAL 2 MUESTRAS $ ESPECIAL LATERAL L5 S1 $ ESPERMATOBIOSCOPIA $89.00 ESPERMOCULTIVO $ ESPIROMETRIA $ ESPIROMETRIA CON BRONCODILATADOR $ ESTERNON LATERAL $ ESTRADIOL (E2) $ ESTRIOL (E3) TOTAL EN SUERO $ ESTRIOL LIBRE (E3) $ Estrógeno Progesterona Receptor $10,591.1 ESTROGENOS TOTALES $ ESTROGENOS TOTALES $ BACILOSCOPIA EN EXPECTORACION 3 MUESTRAS $ EXAMEN GENERAL DE ORINA $80.17 BACILOSCOPIA EN EXPECTORACION 5 MUESTRAS $ BACILOSCOPIA EN HECES $ BACILOSCOPIA EN SEMEN 3 MUESTRAS $ BENZODIAZEPINAS EN ORINA $ BILIRRUBINA DIRECTA $95.00 BILIRRUBINA INDIRECTA $95.00 BILIRRUBINA TOTAL $82.00 BILIRRUBINAS FRACCIONADAS $81.03 BIOMETRIA HEMATICA $ BIOPSA DE ENDOMETRIA $1, BIOPSIA DE CERVIX $ BIOPSIA DE CERVIX COLPOSCOPIA $ BIOPSIA DE MAMA CON AGUJA $ BIOPSIA DE MUCOSA VAGINAL SIMPLE $ BIOPSIA DE TEJ. BLANDO $ EXAMEN MEDICO $ FACTOR II DE COAGULACION $ FACTOR IX DE COAGULACION $ FACTOR REUMATOIDE $ FACTOR Rh (D) $80.00 FACTOR V DE COAGULACION $ FACTOR V DE LEIDEN $1, FACTOR VII DE COAGULACION $ FACTOR VIII ANTIGENICO $1, FACTOR VIII DE LA COAGULACION $ FACTOR VIII PROCOAGULANTE $ FACTOR X DE COAGULACION $ FACTOR XI DE COAGULACION $ FACTOR XII DE COAGULACION $ FACTOR XIII DE COAGULACION $586.00

4 BIOPSIA PEQUEÑA $ BIOPSIA PEQUEÑA (1 CM) $ BRAZO (HUMERO) AP $ BRAZO (HUMERO) AP, LATERAL $ BRAZO (HUMERO) AP, LATERAL Y OBLICUAS $1, BRAZO (HUMERO) LATERAL $ BRAZO (HUMERO) OBLICUAS $ CA 125 $ CA 15 3 $ CA 19 9 $ CA $ CA 72 4 $1, CADERA O PELVIS AP $ CADERA O PELVIS AP Y OBLICUA $ CADERA O PELVIS AXIAL $ CADERA O PELVIS OBLICUA $ CALCIO EN ORINA $78.00 CALCIO EN SUERO $63.00 CALDWELL $ CALDWELL Y WATERS $ CARBAMAZEPINA (TEGRETOL) $ CAUTERIZACION DE CERVIX (ELECTRO O TERMO) $ FEMUR AP $ FEMUR LATERAL $ FEMUR AP, LATERAL $ FEMUR AP, LATERAL Y OBLICUAS $1, FEMUR OBLICUAS $ FIBRINOGENO $66.38 FIBRINOGENO $ FOSFATASA ALCALINA (ALP) $96.55 FOSFOLIPIDOS $ FOSFORO $83.62 FROTIS DE MOCO FECAL $ FROTIS DE SANGRE PERIFERICA $ FROTIS MOCO FECAL $ Gasometría Venosa, Sangre Total $ GLUCOSA $70.69 GLUCOSA EN ORINA $89.00 GLUCOSA EN ORINA DE 24 HORAS $71.55 GLUCOSA EN SUERO $ GLUCOSA PLASMATICA POSTCARGA 50G $ GLUCOSA POST PRANDIAL 2HRS $ GLUCOSA POSTPRANDIAL $71.55 Glucosa post prandial 1 hora $ CAUTERIZACION DE CERVIX CON ABLACION CON LASER $1, GONADOTROFINA CORIONICA FRAC BETA $ CAUTERIZACION DE CERVIX CON CRIOCAUTERIZACION $ CAUTERIZACIÓN DE VASOS/ CORNETES $ CHLAMYDIA TRACHOMATIS CULTIVO $4, CITOLOGIA EN MOCO FECAL $ CITOLOGIA URETRAL $ CITOLOGIA URINARIA 1 MUESTRA $ CITOLOGIA URINARIA 3 MUESTRAS $ CITOLOGIA URINARIA 5 MUESTRAS $ CITOLOGIA VARIOS $ CODO AP, LATERAL $ CODO AP $ CODO AP, LATERAL Y OBLICUAS $1, CODO LATERAL $ CODO OBLICUAS $ COLESTEROL DE ALTA DENSIDAD (HDL) $ COLESTEROL DE BAJA DENSIDAD (LDL) $ COLESTEROL DE MUY BAJA DENSIDAD (VLDL) $ COLESTEROL ESTERIFICADO $ COLESTEROL TOTAL $ COLESTEROL TOTAL ALTA Y BAJA $ COLESTEROL TOTAL ALTA Y BAJA DENSIDAD $ COLOCACION DE BOTA DE FIBRA DE VIDRIO $3, COLONOSCOPIA $3, GONADOTROFINA CORIONICA FRACC. BETA EMBARAZO $ GONADOTROFINAS HIPOFISIARIAS (LH+FSH) $ GONADOTROPINA CORIONICA EN ORINA $ GRUPO SANGUINEO (ABO) Y FACTOR RH $90.96 HELICOBACTER PYLORI ANTIGENO EN HECES $1, HEMOGLOBINA GLICOSILADA (Hb A1c) $ HEMOGLOBINA GLUCOSILADA $ HEMOGLOBINA LIBRE EN PLASMA $ HEPATITIS A PEDIATRICA $ HEPATITIS B ADULTO $ HEPATITIS B AG SUPERFICIE $ HEPATITIS B ANTIGENO DE SUPERFICIE (HBSAG) $ HEPATITIS B POR PCR CUALITATIVA $2, HEPATITIS B POR PCR CUALITATIVA Y CUAN $6, HEPATITIS C CARGA VIRAL Y GENOTIPO $14,534.0 HEPATITIS C POR PCR CUALITATIVA $2, HEPATITIS C PRUEBA CONFIRMATORIA (RIBA) $4, HIERRO CAPACIDAD DE FIJACION $ HIERRO SERICO $89.00 HIGADO. DOPPLER $1, HISTEROSALPINOGRAFIA $1, HOMBRO AP $ HOMBRO AP COMPARATIVAS $696.50

5 COLONOSCOPIA CON BIOPSA $4, COLOSCOPIA $ COLPOSCOPÍA $1, COLPOSCOPIA PAPANICOLAOU $ COLUMNA CERVICAL AP $ COLUMNA CERVICAL AP Y LATERAL $ COLUMNA CERVICAL AP, LATERAL Y OBLICUAS $1, COLUMNA CERVICAL AP, LATERAL, FLEXION Y EXTENSION $1, COLUMNA CERVICAL AP, LATERAL, OBLICUAS, FLEXION Y EXTENSION $1, COLUMNA CERVICAL FLEXION Y EXTENSION $ COLUMNA CERVICAL LATERAL $ COLUMNA CERVICAL OBLICUAS $ COLUMNA DORSAL AP $ COLUMNA DORSAL AP Y LATERAL $ COLUMNA DORSAL LATERAL $ COLUMNA DORSOLUMBAR AP Y LATERAL $ COLUMNA DORSOLUMBAR AP $ COLUMNA DORSOLUMBAR AP, LATERAL Y OBLICUAS $1, COLUMNA DORSOLUMBAR LATERAL $ COLUMNA LUMBAR AP $ COLUMNA LUMBOSACRA AP $ COLUMNA LUMBOSACRA AP Y LATERAL $ COLUMNA LUMBOSACRA AP, LATERAL Y OBLICUAS $1, COLUMNA LUMBOSACRA AP, LATERAL, FLEXION Y EXTENSION $1, COLUMNA LUMBOSACRA FLEXION Y EXTENSION $ COLUMNA LUMBOSACRA LATERAL $ COLUMNA LUMBOSACRA OBLICUAS $ COMPLEMENTO C4 $ CONTROL PÉRSONAL DE PLACA POR CUADRANTE $1, COOMBS DIRECTO $ COOMBS INDIRECTO $ COPROCULTIVO $ COPROLOGICO $ COPROLOGICO COMPLETO $ COPROPARASITOSCOPICO 1 M $72.00 COPROPARASITOSCOPICO 2 MUESTRAS $ COPROPARASITOSCOPICO 3 MUESTRAS $ COPROPARASITOSCÓPICO SERIADO 3 $ CORTISOL EN ORINA $ CORTISOL EN SUERO $ HOMBRO AP Y OBLICUA $ HORMONA LUTEINIZANTE (LH) $ HORMONA PARATIROIDEA (PTH) $ HORMONAESTIMULANTE DE TIROIDES TSH $ INSULINA $ INSULINA POST PRANDIAL $ INSULINA,CURVA DE 2 MUESTRAS $ INSULINA,CURVA DE 3 MUESTRAS $1, LIPIDOS TOTALES $ LIPOPROTEINA (A) $ LIPOPROTEINA (a) $ LITIO $ MAGNESIO EN ORINA $ MAGNESIO EN ORINA DE 24HR $ MAGNESIO EN SUERO $ MAMARIO $ MANO AP $ MANO AP (DORSO PALMAR) $ MANO AP, LATERAL $ MANO AP, LATERAL Y OBLICUA $ MANO AP, OBLICUA $ MANO DORSO PALMAR Y OBLICUA $ MANO LATERAL $ MANO OBLICUA $ MANOS COMPARATIVAS DORSO PALMAR $ MANOS COMPARATIVAS DORSO PALMAR Y OBLICUA $ MANOS COMPARATIVAS OBLICUAS $ MASTOGRAFIA $ MASTOGRAFIA DIGITAL BILATERAL $1, MASTOGRAFIA DIGITAL UNILATERAL $ METAHEMOGLOBINA $ METANFETAMINAS $ MICROALBUMINURIA EN ORINA 24 HRS $ MICROALBUMINURIA EN ORINA AL AZAR $ MIOGLOBINA EN ORINA $ MUÑECA AP $ MUÑECA AP Y LATERAL $ MUÑECA LATERAL $ NF ELECTROENCEFALOGRAMA CON 2 MAPEOS $1, NF ELECTROENCEFALOGRAMA CON MAPEO $1,177.59

6 CORTISOL LIBRE EN SUERO $ CRANEO AP $ CRANEO AP Y LATERAL $ CRANEO AP, LATERAL Y TOWNE $ CRANEO LATERAL $ CREATININA $71.55 CREATININA EN ORINA DE 2 HRS $71.55 CREATININA EN ORINA DE 24HR $71.55 CREATININA SERICA $89.00 CREATININA URINARIA $46.00 CUENTA DE PLAQUETAS (TROMBOCITOS) $ CUERPOS CETONICOS EN ORINA $ CULTIVO AEROBICO $ CULTIVO ANTIBIOGRAMA $ CULTIVO BALANO PREPUCIAL $ CULTIVO DE BAAR EN EXPECTORACION (MYCOBACTERIUM) $ CULTIVO DE BAAR EN ORINA (MYCOBACTERIUM) $ CULTIVO DE CHLAMYDIA TRACHOMATIS $1, CULTIVO DE ESPERMA (ESPERMOCULTIVO) $ CULTIVO DE ESPUTO (SIN M.TUBERCULOSIS) $ CULTIVO DE EXUDADO OTICO (DER. O IZQ) $ CULTIVO DE EXUDADO URETRAL $ CULTIVO DE EXUDADO VAGINAL $ CULTIVO DE EXUDADO VULVAR $ CULTIVO DE HECES (COPROCULTIVO) $ CULTIVO DE HERIDAS (AEROBIOS) $ CULTIVO DE HONGOS $ CULTIVO DE LEVADURAS $2, CULTIVO DE MYCOBACTERIUM SPP (CUALQUIER FLUIDO) $ CULTIVO DE MYCOBACTERIUM SPP EN ESPUTO $ CULTIVO DE MYCOBACTERIUM SPP EN ORINA $ CULTIVO DE MYCOPLASMA Y UREAPLASMA EN SECRECION $ CULTIVO DE MYCOPLASMA(HOMINIS,U.UREALYTICUM) $ CULTIVO DE ORINA (UROCULTIVO) $ CULTIVO DE SECRECION OCULAR $ CULTIVO DE SECRECION OTICA $ CULTIVO DE SECRECION URETRAL $ CULTIVO FARINGEO $ CULTIVO GENITAL MASCULINO $ CULTIVO LIQUIDO SEMINAL $ CULTIVO NASAL $ CULTIVO NASOFARINGEO $ NITROGENO UREICO (BUN) $71.55 PAPANICOLAO $ PAPANICOLAO C/COLONOSCOPIA $ PAPILOMA VIRUS HUMANO $1, PAPILOMAVIRUS CERVICAL(PCR) $1, PELVIS OSEA AP Y EN RANA $ PENEOSCOPIA $ PENEOSCOPIA CIT. URETRAL $ PEPTIDO C $ PERFIL ACNE $ PERFIL BIOQUIMICO DE 12 ELEMENTOS $ PERFIL BIOQUIMICO DE 13 ELEMENTOS $ PERFIL BIOQUIMICO DE 22 ELEMENTOS $ PERFIL BIOQUIMICO DE 24 ELEMENTOS (SMAC) $ PERFIL BIOQUIMICO DE 25 ELEMENTOS + TSH Y T4T(SP) $ PERFIL BIOQUIMICO DE 28 ELEMENTOS $ PERFIL BIOQUIMICO GENERAL CON LIPIDOS $1, PERFIL CONTROL DE EMBARAZO $ PERFIL DE CLIMATERIO $ PERFIL DE COLESTEROL $ PERFIL DE HEPATITIS A $ PERFIL DE HEPATITIS A + B $1, PERFIL DE HEPATITIS A+B+C $1, PERFIL DE HEPATITIS A+B+C+D $2, PERFIL DE HEPATITIS B $1, PERFIL DE HEPATITIS B (CRONICA) $1, PERFIL DE HEPATITIS B (INFECCION RECIENTE) $1, PERFIL DE HEPATITIS B (RECUPERACION) $1, PERFIL DE HIPERTENSION 1 $2, PERFIL DE HIPERTENSION 3 $2, PERFIL DE HIRSUTISMO $1, PERFIL DE LIPIDOS $ PERFIL DE LIPIDOS 1 $ PERFIL DE LIPIDOS 2 $ PERFIL DE LITIASIS $5, PERFIL DE MARCADORES DE HEPATITIS $1, PERFIL DE MARCADORES TUMORALES 1 $ PERFIL DE MARCADORES TUMORALES 2 $1, PERFIL DE MARCADORES TUMORALES 3 $2, PERFIL DE OSTEOPOROSIS BASICO $1, PERFIL DE PROSTATA $ PERFIL DE TORCH 1 (INMUNOGLOBULINAS TIPO M) $789.00

7 DESCRIPCIÓN PAGO MÁXIMO DESCRIPCIÓN PAGO MÁXIMO PERFIL DE TORCH 2 (INMUNOGLOBULINAS TIPO G) PERFIL DE TORCH 3 (INMUNOGLOBULINAS TIPO G ym) $ $1, RX MANOS AP Y LATERAL COMPARATIVAS 2 $ RX MANOS AP Y OBLICUAS 2 $ PERFIL DIABETES CONTROL $ PERFIL DIABETES DIAGNOSTICO $ PERFIL DIARREA PEDIATRICO $ PERFIL FEMENINO (HORMONAS) $ PERFIL FUNCION HEPATICA CONTROL $ PERFIL FUNCION HEPATICA INTEGRAL $ PERFIL GERIATRICO $1, PERFIL GINECOLOGICO 1 $ PERFIL GINECOLOGICO 2 $ PERFIL GINECOLOGICO 3 $ PERFIL GINECOLOGICO 4 $ PERFIL GINECOLOGICO 6 $ PERFIL HEPATITIS ABC $1, PERFIL HIPOFISIARIO $ PERFIL HORMONAL FEMENINO I $ PERFIL HORMONAL FEMENINO II $1, PERFIL HORMONAL MASCULINO $ RX MANOS COMPARATIVAS AP 1 $ RX MEDICION DE MIEMBROS INFERIORES $ RX MERCHAN $ RX MUÑECA AP Y LATERAL 1 $ RX MUÑECA AP Y OBLICUA 1 $ RX MUÑECA AP 1 $ RX MUÑECA LATERAL 1 $ RX MUÑECAS AP Y LATERAL 2 $ RX MUÑECAS COMPARATIVAS 1 $ RX OMOPLATO 2 PROYECCIONES 2 $ RX PELVIS AP LATERAL Y OBLICUAS 4 $ RX PELVIS AP Y ABDUCCION(RANA) 2 $ RX PELVIS AP Y LATERAL 2 $ RX PELVIS AP Y OBLICUAS(IZQ. Y DER.) 3 $ RX PELVIS AP 1 $ RX PELVIS EN RANA 1 $ RX PERFILOGRAMA 1 $ PERFIL LIPIDOS II (COLESTEROL TOTAL TRIGLICERIDOS HDL LDL VLDL LIPIDOS TOTALES RIESGO ATEROGENICO) $ RX PIE AP Y OBLICUA 2 $ PERFIL LUPUS (SEGUIMIENTO) $1, PERFIL MARCADOR TUMORAL COLON/RECTAL $ PERFIL MARCADOR TUMORAL DE ESTOMAGO $2, PERFIL MARCADOR TUMORAL DE HIGADO $ PERFIL MARCADOR TUMORAL DE MAMA $ PERFIL MARCADOR TUMORAL DE OVARIO $1, PERFIL MARCADOR TUMORAL DE TESTICULO $ PERFIL MARCADOR TUMORAL DE TIROIDES $1, PERFIL MEDICO XIV $ PERFIL MEDICO XX $ PERFIL METABOLICO $1, PERFIL METABOLICO NEONATAL I $ PERFIL METABOLICO NEONATAL II $ PERFIL METABOLICO NEONATAL III $ PERFIL METABOLICO NEONATAL IV $ PERFIL METABOLICO NEONATAL V $ PERFIL METABOLICO NEONATAL VI $1, PERFIL OSTEOPOROSIS SEGUIMIENTO $ PERFIL PARATIROIDEO $1, PERFIL PRENATAL $ PERFIL PRE OPERATORIO $ PERFIL PROSTATICO $ PERFIL RENAL $ RX PIE AP Y OBLICUA 1 $ RX PIE AP 1 $ RX PIE LATERAL 1 $ RX PIERNA AP Y LATERAL 2 $ RX PIERNA AP/OBLICUA 2 $ RX PIERNAS COMPARATIVAS AP Y LATERAL 4 $ RX PIERNAS COMPARATIVAS AP/OBLICUAS 4 $ RX PIES COMPARATIVOS AP DORSO PLANTAR 1 $ RX PIES COMPARATIVOS AP Y LATERAL 3 $ RX PIES CON APOYO AP Y LATERAL 3 $ RX RODILLA AP LAT COMP. Y TANGENCIALES 6 $ RX RODILLA AP Y LATERAL 2 $ RX RODILLA AP 1 $ RX RODILLA LATERAL 1 $ RX RODILLAS COMP AP Y TANGENCIALES 4 $ RX RODILLAS COMPARATIVAS AP Y LAT 3 $ RX RODILLAS COMPARATIVAS AP 1 $ RX RODILLAS LAT Y TANGENCIALES 5 $ RX RODILLAS TANGENCIAL $ RX SENOS PARANASALES (1 PROYECCION) $ RX SENOS PARANASALES (2 PROYECCIONES) $ RX SENOS PARANASALES (3 PROYECCIONES) $ RX TIBIA AP Y LATERAL 1 $222.41

8 PERFIL REUMATICO $ PERFIL REUMATICO II $1, PERFIL SUPRARRENAL $2, PERFIL TESTICULAR $ PERFIL TIROIDEO $ PERFIL TIROIDEO + ANTICUERPOS ANTI TIROIDEOS $ PERFIL TIROIDEO ESPECIAL $ PERFIL TIROIDEO II $ PERFIL TIROIDEO III $ PERFIL TIROIDEO IV $ PERFIL TIROIDEO V $ PERFIL TIROIDEO VI $ PERFIL TIROIDEO VII $ PERFIL TORCH IGG $ PERFILOGRAMA $ PIE DORSO PLANTAR, LATERAL Y OBLICUA $ PIE COMPARATIVO BILATERAL $ PIE DORSO PLANTAR Y LATERAL DE AMBOS PIES $1, PIE DORSO PLANTAR $ PIE DORSO PLANTAR Y OBLICUA $ PIE LATERAL $ PIE LATERAL (AMBOS) $ PIE OBLICUA $ PIERNA AP $ PIERNA AP, LATERAL $ PIERNA AP, LATERAL Y OBLICUAS $1, PIERNA LATERAL $ PIERNA OBLICUAS $ PLACA HAWLEY (SIMPLE) $2, POTASIO $81.03 POTASIO EN ORINA DE 24 HRS. $81.03 PROGESTERONA $ PROLACTINA $ PROLACTINA 120 MINUTOS $ PROLACTINA 15 MINUTOS $ PROLACTINA 180 MINUTOS $ PROLACTINA 20 MINUTOS $ PROLACTINA 30 MINUTOS $ PROLACTINA 40 MINUTOS $ PROLACTINA 60 MINUTOS $ PROLACTINA 90 MINUTOS $ PROLACTINA,CURVA DE 2 MUESTRAS $ RX TIBIA AP 1 $ RX TIBIA LATERAL 1 $ RX TOBILLO AP LATERAL Y OBLICUA 2 $ RX TOBILLO AP Y LATERAL 1 $ RX TOBILLO AP 1 $ RX TOBILLO LATERAL 1 $ RX TOBILLO OBLICUA 1 $ RX TOBILLOS COMPARATIVOS AP Y LATERAL 2 $ RX TOBILLOS COMPARATIVOS AP 1 $ RX TORAX LATERALES 2 $ RX TORAX OSEO AP Y OBLICUA 2 $ RX TORAX OSEO AP 1 $ RX TORAX OSEO OBLICUA 1 $ RX TORAX TELERADIOGRAFIA AP Y LATERAL 2 $ RX TORAX TELERADIOGRAFIA AP 1 $ RX TORAX TELERADIOGRAFIA LATERAL 1 $ RX TORAX Y AMBAS OBLICUAS 3 $ RX TRANS ORAL O BOCA ABIERTA $ SANGRE OCULTA EN HECES $85.34 SCHULLER BOCA ABIERTA $ SCHULLER BOCA ABIERTA/CERRADA $ SCHULLER BOCA CERRADA $ SENOS PARANASALES $1, SINDROME METABOLICO Y RIESGOCARDIOVASCULAR $ SODIO $81.03 SODIO EN ORINA DE 24 HRS. $81.03 SOMATOMEDINA C $ SUBPOBLACION DE LINFOCITOS $2, T3 CAPTACION $ T3 LIBRE $ T3 REVERSA $1, T3 TOTAL (TRIYODOTIRONINA) $ T4 LIBRE $ T4 TOTAL (TIROXINA) $ TAMIZ NEONATAL $ TC ABDOMEN COMPLETO CON CONTRASTE $2, TC ABDOMEN COMPLETO SIMPLE $1, TC ABDOMEN INFERIOR CON CONTRASTE $2, TC ABDOMEN INFERIOR SIMPLE $1, TC ABDOMEN SUPERIOR CON CONTRASTE $2, TC ABDOMEN SUPERIOR SIMPLE $1, TC COLUMNA 1 REGION (2 ESPACIOS INTERVERTEBRALES) CON CONTRASTE $2, PROTEINA C $1, PROTEINA C REACTIVA $ TC COLUMNA 1 REGION (2 ESPACIOS INTERVERTEBRALES) SIMPLE TC COLUMNA 2 REGIONES (4 ESPACIOS INTERVERTEBRALES) $1, $2,599.14

9 PROTEINA C REACTIVA ULTRASENSIBLE $ PROTEINAS TOTALES EN ORINA DE 24 HRS. $ PROTEINAS TOTALES RELACION A/G $ PROYECCION ADICIONAL PARA MASTOGRAFIA $ PRUEBA DE EMBARAZO EN SANGRE $ PRUEBA INMUNOLOGICA DE EMBARAZO EN ORINA $ QUIMICA DE 36 ELEMENTOS $1, QUIMICA SANGUINEA DE 24 ELEMENTOS $ QUIMICA SANGUINEA DE 27 ELEMENTOS $ QUIMICA SANGUINEA DE 3 ELEMENTOS $ QUIMICA SANGUINEA DE 4 ELEMENTOS $ QUIMICA SANGUINEA DE 5 ELEMENTOS $ QUIMICA SANGUINEA DE 5 ELEMENTOS (GLUCOSA UREA CREATININA COLESTEROL $ TRIGLICERIDOS) QUIMICA SANGUINEA DE 6 ELEMENTOS $ RADIOGRAFIA OCLUSAL $ RADIOGRAFIA PERIAPICAL $54.00 RC COLON POR ENEMA SIMPLE $1, RC SERIE ESOFAGO GASTRO DUODENAL CON TRANSITO $1, RC SERIE ESOFAGO GASTRO DUODENAL. $1, REACCIONES FEBRILES $ RENAL $ RENAL Y VESICAL $1, RENAL. DOPPLER $1, RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA $ RM RODILLAS AMBAS $5, RODILLA AP $ RODILLA AP Y LATERAL $ RODILLA AP, LATERAL Y OBLICUAS $1, RODILLA LATERAL $ RODILLA OBLICUA $ RODILLAS AP Y LATERAL COMPARATIVAS $ RX ABDOMEN AP DE PIE 1 $ RX ABDOMEN DE PIE Y CUBITO 2 $ RX ABDOMEN UNA POSICION 1 $ RX ANTEBRAZO AP Y LATERAL 1 $ RX ANTEBRAZO AP 1 $ RX ANTEBRAZO LATERAL 1 $ RX AP TOBILLO CON ESTRES $ RX APICOGRAMA $ RX AXIAL DE ESCAPULA $ RX CADERA AP Y OBLICUA 2 $ RX CADERA AP 1 $ TC COLUMNA 2 REGIONES (4 ESPACIOS INTERVERTEBRALES) CON CONTRASTE $4, TC COLUMNA 2 REGIONES (4 ESPACIOS INTERVERTEBRALES) SIMPLE $3, TC COLUMNA 3 REGIONES (6 ESPACIOS INTERVERTEBRALES) $3, TC CRANEO CON CONTRASTE $1, TC PROTOCOLO PARA LITIASIS $1, TC RODILLA CON CONTRASTE $2, TC RODILLA SIMPLE $1, TC RODILLAS AMBAS SIMPLE $3, TC SIMPLE $1, TC TOMOGRAFIA CONTRASTE 1 REGION $1, TC TORAX SIMPLE $1, TC UROTAC $1, TC UROTAC CON CONTRASTE ABDOMEN COMPLETO $2, TESTICULAR $1, TIEMPO DE COAGULACIÓN, SANGRE TOTAL $98.00 TIEMPO DE PROTROMBINA (TP) $ TIEMPO DE SANGRADO (ADHESIVIDAD PLAQUETARIA) $53.00 TIEMPO DE SANGRADO, SANGRE TOTAL $91.79 TIEMPO DE TROMBINA (TT) $ TIEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL ACTIVADA $87.93 TIEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL (TTP) $ TINCION DE GRAM $59.48 TIROGLOBULINA $ TIROXINA LIBRE (T4 LIBRE,FT4) $ TIROXINA NEONATAL (T4 NEONATAL) $ TIROXINA UNIDA A GLOBULINA $ TOBILLO AP $ TOBILLO AP Y LATERAL $ TOBILLO AP, LATERAL Y OBLICUAS $ TOBILLO LATERAL $ TOBILLO OBLICUAS $ TOMA DE BIOPSIA $ TORAX LATERAL $ TORAX LATERAL (NIÑO) $ TORAX OSEO $ TORAX OSEO AP Y OBLICUA $ TORAX OSEO OBLICUA $ TORAX PA $ TORAX PA (NIÑO) $ TORAX PA Y LATERAL $ TORAX PA Y LATERAL (NIÑO) $ TOWNE $737.02

10 RX CADERA OBLICUA 1 $ RX CALCANEO AP Y LATERAL 2 $ RX CALCANEO AP 1 $ RX CALCANEO AXIAL Y LATERAL 2 $ RX CALCANEO LATERAL 1 $ RX CEFALOPELVIMETRIA 2 $ RX CLAVICULA AP 1 $ RX CODO AP Y LATERAL 1 $ RX CODO AP 1 $ RX CODO LATERAL 1 $ RX CODOS COMPARATIVOS AP Y LAT. 2 $ RX CODOS COMPARATIVOS AP 1 $ RX COL CERVICAL 1 PROYECCION 1 $ RX COL CERVICAL AP LAT Y DINAMICA 4 $ RX COL CERVICAL AP Y LAT Y OBLICUA 4 $ RX COL CERVICAL AP. LAT. OBL Y DINAMICAS 6 $ RX COL CERVICAL AP 1 $ RX COL CERVICAL DINAMICAS 2 $ RX COL CERVICAL LATERAL Y AP 2 $ RX COL CERVICAL OBLICUA Y DINAMICAS 4 $ RX COL CERVICAL OBLICUAS 2 $ RX COL DORSAL 1 PROYECCION 1 $ RX COL DORSAL AP Y LATERAL 2 $ RX COL DORSAL AP. LATERAL Y OBLICUA 4 $ RX COL DORSAL AP 1 $ RX COL DORSAL LATERAL 1 $ RX COL LUMBAR UNA PROYECCION 1 $ RX COL LUMBO SACRA AP LAT Y OBLICUAS 4 $ RX COL LUMBO SACRA AP Y LATERAL 2 $ RX COL LUMBO SACRA AP 1 $ RX COL LUMBO SACRA DINAMICAS F.E. 2 $ RX COL LUMBO SACRA LATERAL 1 $ RX COL LUMBO SACRA OBLICUAS 2 $ RX COL SACROCOXIGEA AP Y LATERAL 2 $ RX COL SACROCOXIGEA AP(1 COXIS) 1 $ RX COL SACROCOXIGEA LATERAL 1 $ RX CRANEO AP $ RX CRANEO AP LATERAL TOWNE 3 $ RX CRANEO AP Y LATERAL 2 $ RX CRANEO CON FOCO EN SILLA TURCA 1 $ RX CRANEO LATERAL 1 $ RX CRANEO PROYECCION DE TOWNE 1 $ RX CUELLO PARTES BLANDAS UNA PROYECCION 1 $ RX DE MIEMBROS INFERIORES $ RX DEDO AP Y LATERAL 1 $ RX DEDO AP 1 $ RX DEDO LATERAL 1 $ TOXINA PARA CLOSTRIDUM DIFFICILE $1, TOXOPLASMA GONDII PCR CUALITATIVO $3, TRANSAMINASA GLUTAMICO OXALACETICO (TGO AST) $95.69 TRANSAMINASA GLUTAMICO PIRUVICA (TGP/ALT) $95.69 TRANSFERRINA $ TRANSFONTANELAR. $ TRIGLICERIDOS $ TRYPANOSOMA CRUZI (GOTA GRUESA) $85.34 TSH NEONATAL $ TSH SENSITIVA $ TUBERCULOSIS EN EXPECTORACION POR PCR $2, TUBERCULOSIS EN FLUIDOS POR PCR $2, TUBERCULOSIS EN ORINA POR PCR $2, TUBERCULOSIS EN SANGRE POR PCR $2, ULTRASONIDO 4A DIMENSION $1, ULTRASONIDO ABDOMINAL $1, ULTRASONIDO ABDOMINAL SUPERIOR $ ULTRASONIDO ABDOMINAL Y ENDOVAGINAL $1, ULTRASONIDO ABDOMINAL Y VIAS URIN $1, ULTRASONIDO ABDOMINO PELVICO $1, ULTRASONIDO DE GLANDULAS MAMARIAS $1, ULTRASONIDO DE HIGADO Y VIAS BILIARES, OBSTETRICO, PELVICO, RENAL, $1, ULTRASONIDO DE INGLE $ ULTRASONIDO DOPPLER OBSTETRICO $1, ULTRASONIDO DOPPLER TESTICULAR $1, ULTRASONIDO HEPATO VESICULAR $ ULTRASONIDO HIPERTROFIA DE PILORO $ ULTRASONIDO INGUINAL BILATERAL $ ULTRASONIDO MAMARIO $1, ULTRASONIDO MUSCULO ESQUELETICO $ ULTRASONIDO OBSTETRICO $1, ULTRASONIDO OBSTETRICO CON FETOMETRIA $3, ULTRASONIDO OBSTETRICO EMBARAZO MULTIPLE $4, ULTRASONIDO OCULAR $ ULTRASONIDO PARED ABDOMINAL $ ULTRASONIDO PELVICO $1, ULTRASONIDO PELVICO TRANS VAGINAL $ ULTRASONIDO PELVICO GINECOLOGICO $ ULTRASONIDO PROSTATICO NO TRANSRECTAL $ ULTRASONIDO PROSTATICO TRANSRECTAL $ ULTRASONIDO REGION INGUINAL $ ULTRASONIDO RENAL $1, ULTRASONIDO RENAL BILATERAL Y VESICAL $1, ULTRASONIDO RENAL DOPPLER COLOR $ ULTRASONIDO TESTICULAR $ ULTRASONIDO TIROIDEA $1, ULTRASONIDO TIROIDEO $481.03

11 RX EDAD OSEA (MANO CODO CADERA) 3 $ RX EDAD OSEA MANO 1 $ RX ESCAFOIDES $ RX ESTERNON AP Y LATERAL 2 $ RX ESTERNON AP 1 $ RX ESTERNON LATERAL 1 $ RX FEMUR AP Y LATERAL 2 $ RX FEMUR AP 1 $ RX FEMUR LATERAL 1 $ RX HOMBRO AP Y ROTACION 2 $ RX HOMBRO AP 1 $ RX HOMBROS COMPARATIVOS AP 2 $ RX HUMERO AP COMPARATIVA 2 $ RX HUMERO AP LAT COMPARATIVA 4 $ RX HUMERO AP Y LATERAL 2 $ RX HUMERO AP 1 $ RX HUMERO LATERAL 1 $ RX MANO AP LATERAL Y OBLICUA 2 $ RX MANO AP Y LATERAL 1 $ RX MANO AP 1 $ RX MANO LATERAL 1 $ RX MANO OBLICUA 1 $ ULTRASONIDO TRANSFONTANELAR $ ULTRASONIDO TRANSRECTAL DE PROSTATA $1, ULTRASONIDO TRANSVAGINAL $1, ULTRASONIDO UNA REGION $ ULTRASONIDO VEJIGA URINARIA O VESICAL $ ULTRASONIDO VIAS URINARIAS $ UREA $71.55 UREA EN ORINA DE 24 HRS $71.55 UREA EN SUERO $39.00 UROCULTIVO $ US DOPPLER 1 REGION $1, US DOPPLER 2 REGIONES $1, US DOPPLER AMBOS MIEMBROS INF. O SUP. VENOSO $1, US DOPPLER BAZO $1, US DOPPLER HIGADO $1, US DOPPLER RENAL BILATERAL $1, US OBSTETRICO CON DOPPLER $1, VDRL EN SUERO $ VELOCIDAD DE SEDIMENTACION GLOBULAR $ VELOCIDAD SEDIMENTACION GLOBULAR $59.48 VESICOPROSTATICO. $1, WATERS $ Servicios Odontológicos DESCRIPCION REEMBOLSO MÁXIMO CONSULTA $ AMALGAMA $ RESINA $ DRENAJE DE ABSCESO $ EXTRACCION SIMPLE $ EXTRACCION TERCER MOLAR $1, PROFILAXIS CON ELIMINACIÓN DE CÁLCULO (ADULTOS) $ PROFILAXIS CON APLICACIÓN TÓPICA DE FLUORURO (NIÑOS) $ RADIOGRAFIA PERIAPICAL $60.00 PULPOTOMÍA $ PULPECTOMIA EN DIENTE ANTERIOR $500.00

12 PULPECTOMIA EN DIENTE POSTERIOR $ RECOLOCACIÓN DE DIENTES TRAUMATIZADOS (POR PIEZA) TRATAMIENTO DE CONDUCTOS EN DIENTE ANTERIOR PERMANENTE. $ $1, TRATAMIENTO DE CONDUCTOS EN PREMOLAR $1, TRATAMIENTO DE CONDUCTOS EN MOLAR PERMANENTE $2, RETRATAMIENTO EN DIENTE ANTERIOR $1, RETRATAMIENTO EN PREMOLAR $1, RETRATAMIENTO EN MOLAR $2, APEXIFICACIÓN (APICOFORMACIÓN) $1, APICECTOMÍA CIRUGÍA PERIRADICULAR EN ANTERIOR $1, APICECTOMÍA, CIRUGÍA PERIRADICULAR EN PREMOLAR $1, APICECTOMÍA, CIRUGÍA PERIRADICULAR EN MOLAR $1, RADICECTOMÍA Ó AMPUTACIÓN RADICULAR $1, CURETAJE ABIERTO POR CUADRANTE (PREVIO SONDEO Y AUTORIZACION) CURETAJE CERRADO POR CUADRANTE (PREVIO SONDEO Y AUTORIZACION) GINGIVECTOMIA POR CUADRANTE (PREVIA AUTORIZACION) $ $ $ RADIOGRAFIA PERIAPICAL $60.00 GUARDA OCLUSAL $ CORONA METALICA $1, CORONA METAL PORCELANA $2, INCUSTACION $1, TX DE ALVEOLITIS $ TX DE PERICORONITIS $ SFF $ SERIE RADIOGRAFICA $450.00

13 Servicios de Enfermería El monto máximo a reembolsar por turno de Servicio de Enfermería será de $300, descontando coaseguro y deducible contratado. Prótesis y Endoprótesis El monto máximo que se pagará por esta cobertura será de 60 UMAS aplicando deducible y coaseguro contratado. Urgencia Médica En los casos aplicara el reembolso de la cobertura afectada, como es consultas, hospitalización, laboratorios, etc. Aplicará el 100% de reembolso aplicando el coaseguro y deducible contratado, para las siguientes coberturas: Ambulancia terrestre y aérea Hospitalización Parto y cesárea Esquema de Vacunación Medicamentos En cumplimiento a lo dispuesto en el artículo 202 de la Ley de Instituciones de Seguros y de Fianzas, la documentación contractual y la nota técnica que integran este producto de seguro, quedaron registradas ante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas, a partir del día 1 de marzo de 2018 con el número CNSF H