Kaiser Permanente 2012 Lista de Muestra de los Cargos Los miembros de cualquier plan con deducibles 1 pueden usar esta lista para calcular sus cargos.

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1 Kaiser Permanente 2012 Lista de Muestra de los Cargos Los miembros de cualquier plan con deducibles 1 pueden usar esta lista para calcular sus cargos. NORTE DE CALIFORNIA Como su socio en la salud, deseamos ayudarle a administrar sus gastos de atención médica. Saber cuánto puede esperar pagar por la atención y los servicios le da la tranquilidad para que usted pueda concentrarse en las cosas que disfruta en la vida. En esta Lista de Muestra de los Cargos 2 se incluyen los cargos aproximados para los servicios médicos que se usan con más frecuencia (como las visitas al consultorio, pruebas de laboratorio y rayos X) cuando los recibe en las instalaciones de Kaiser Permanente. Sus cargos pueden ser diferentes si recibe la atención o los servicios de un proveedor contratado en una instalación que no sea de Kaiser Permanente. La cantidad que pague de su propio bolsillo por un servicio dependerá de la cobertura de su plan, si ha alcanzado su deducible o su límite máximo de gastos de su propio bolsillo y otros factores. La cantidad que se le pide cubrir puede ser un pago suplementario (una cantidad fija que paga por los servicios) o el coseguro (un porcentaje de los cargos que usted paga por los servicios). Use esta Lista de Muestra de los Cargos para ayudarse a: Calcular cuánto gastará en el año cuando reciba su atención y servicios en nuestras instalaciones. Administrar su cuenta de ahorros para gastos médicos (HSA) o la cuenta del arreglo de rembolso de gastos médicos (HRA) para cubrir servicios médicos futuros 3. Revisar sus opciones de beneficios durante el período de inscripciones abiertas. Si tiene una selección de planes, la cantidad que usted pague de su propio bolsillo puede variar, así que saber cuánto cuestan los servicios puede ayudarle a seleccionar el mejor plan de Kaiser Permanente en su caso. Calcular los fondos que pudiese necesitar para su cuenta flexible de gastos. Si desea información adicional o tiene preguntas sobre un servicio que no esté incluido en la lista, por favor llame al número de Servicios a los Miembros o a Servicio al Cliente que aparece en su tarjeta de identificación. 1 Esta Lista de Muestra de los Cargos no se aplica a los servicios médicos que se reciban de alguno de los proveedores de la red que no sean proveedores de Kaiser Permanente, entre los que se incluyen los servicios que se reciban de las opciones de un plan de seguros de una PPO de Kaiser Permanente, el proveedor participante y el proveedor no participante (Niveles 2 y 3) de un Plan de Punto de Servicio de Kaiser Permanente o de un Plan de Indemnización Fuera del Área de Kaiser Permanente. 2 Los cargos aproximados a los miembros que figuran en la Lista de Muestra de Cargos están vigentes a partir del 1 de enero de 2012 y están sujetos a cambios sin aviso previo. 3 Para poder usar estas opciones debe estar inscrito en un plan con deducibles que califique para una HSA o en un plan con deducibles con una HRA.

2 Visitas al consultorio médico Consulta de paciente nuevo, nivel 1 (gravedad leve) $55 Consulta de paciente nuevo, nivel 2 $90 Consulta de paciente nuevo, nivel 3 $130 Consulta de paciente nuevo, nivel 4 $195 Consulta de paciente nuevo, nivel 5 (gravedad mayor) $245 Consulta de paciente establecido, nivel 1 (gravedad leve) $25 Consulta de paciente establecido, nivel 2 $55 Consulta de paciente establecido, nivel 3 $85 Consulta de paciente establecido, nivel 4 $130 Consulta de paciente establecido, nivel 5 (gravedad mayor) $175 Visitas al consultorio (Atención preventiva) Visita para el cuidado de niños sanos, paciente nuevo (menor de 1 año de edad)* $120 Visita para el cuidado de niños sanos, paciente nuevo (de 1 a 4 años de edad)* $130 Visita para el cuidado de niños sanos, paciente nuevo (de 5 a 11 años de edad)* $130 Visita para el cuidado de niños sanos, paciente nuevo (de 12 a 17 años de edad)* $140 Visita para el cuidado de adultos sanos, paciente nuevo (de 18 a 39 años de edad)* $140 Visita para el cuidado de adultos sanos, paciente nuevo (de 40 a 64 años de edad)* $160 Visita para el cuidado de adultos sanos, paciente nuevo (de 65 años en adelante)* $180 Visita para el cuidado de niños sanos, paciente establecido (menor de 1 año de edad)* $100 Visita para el cuidado de niños sanos, paciente establecido (de 1 a 4 años de edad)* $110 Visita para el cuidado de niños sanos, paciente establecido (de 5 a 11 años de edad)* $110 Visita para el cuidado de niños sanos, paciente establecido (de 12 a 17 años de edad)* $120 Visita para el cuidado de adultos sanos, paciente establecido (de 18 a 39 años de edad)* $120 Visita para el cuidado de adultos sanos, paciente establecido (de 40 a 64 años de edad)* $135 Visita para el cuidado de adultos sanos, paciente establecido (de 65 años en adelante)* $150 Atención de emergencia por parte de un médico (excluye las demás cuotas, como rayos X, pruebas de laboratorio u otros procedimientos) Atención de emergencia por parte de un médico, nivel 1 (gravedad leve) $120 Atención de emergencia por parte de un médico, nivel 2 $175 Atención de emergencia por parte de un médico, nivel 3 $255 Atención de emergencia por parte de un médico, nivel 4 (gravedad mayor) $385 * Es posible que estos servicios tengan cobertura a bajo costo o sin costo alguno para usted. Consulte sus documentos del plan (como su Evidencia de Cobertura o la Descripción Resumida del Plan) para determinar si un servicio está sujeto a su deducible. Si no es así, es posible que usted sólo tenga que cubrir un pago suplementario o coseguro, dependiendo de lo que estipule su plan. 2

3 Consultas de psicoterapia Terapia psicológica de grupo $50 Manejo de medicamentos para la salud mental $95 Terapia $135 Exámenes de la vista Examen de la vista, visita de rutina, paciente nuevo $126 Examen y tratamiento de la vista, paciente nuevo $233 Examen de la vista, visita de rutina, paciente establecido $135 Examen y tratamiento de la vista, paciente establecido $194 Examen de evaluación de la vista $5 Servicios de la audición Evaluación integral por audiometría $67 Limpieza del oído $76 Examen de la membrana del tímpano $26 Examen de evaluación de la audición (tono puro, aire solamente) $21 Servicios de terapia física Terapia de estimulación eléctrica, tratamiento solamente $24 Evaluación de terapia física $119 Ejercicios de terapia física, tratamiento solamente $50 Terapia física, aplicación de calor y frío, tratamiento solamente $9 Terapia física, ultrasonido, tratamiento solamente $19 Vacunas y otras inyecciones Inyección antialérgica $20 Vacuna contra la varicela* $94 Vacuna de refuerzo contra difteria, tétanos* $27 Vacuna contra difteria, tétanos, tos ferina* $35 Vacuna contra la gripe, niños (de 3 años en adelante)* $20 Vacuna contra la gripe, bebés* $9 Vacuna contra la hepatitis B* $88 Vacuna contra sarampión, paperas y rubéola* $64 Vacuna antineumocócica* $141 Vacuna contra el polio* $36 (continua) * Es posible que estos servicios tengan cobertura a bajo costo o sin costo alguno para usted. Consulte sus documentos del plan (como su Evidencia de Cobertura o la Descripción Resumida del Plan) para determinar si un servicio está sujeto a su deducible. Si no es así, es posible que usted sólo tenga que cubrir un pago suplementario o coseguro, dependiendo de lo que estipule su plan. 3

4 Vacunas y otras inyecciones (continuación) Vacuna contra la rubéola* $35 Inyección profiláctica terapéutica o diagnóstica (administración solamente, no incluye el medicamento)* Inyección intraarterial profiláctica terapéutica o diagnóstica (administración solamente, no incluye el medicamento)* Exámenes y procedimientos Examen de capacidad respiratoria $60 Tratamiento respiratorio $29 Colonoscopia y extracción de tejido anormal mediante cauterización $714 Colonoscopia y extracción de tejido anormal mediante técnica con asa $814 Colonoscopia y extracción de tejido del colon para examinarlo $726 Colonoscopia de diagnóstico $605 Proctosigmoidoscopia de diagnóstico $178 Sigmoidoscopia de diagnóstico $216 Drenaje de líquido alrededor de articulación inflamada $117 Electrocardiograma (ECG) $35 Monitorización fetal $70 Extracción de áreas anormales en la piel $11 Sigmoidoscopia y extracción de tejido para examinarlo $269 Biopsia de la piel $159 Prueba de la tensión $160 Destrucción quirúrgica de área anormal en la piel $124 Ultrasonido del corazón $260 Rayos X, tomografía computarizada y otros estudios por imágenes Tomografía computarizada del tórax, con tinte $632 Tomografía computarizada de la pelvis, con tinte $598 Tomografía computarizada de la pelvis, sin tinte $492 Tomografía computarizada de los senos paranasales y las fosas nasales $629 Tomografía computarizada del área del estómago con tinte $679 Tomografía computarizada del área del estómago sin tinte $499 Mamograma $218 Mamograma (un lado) $170 Mamograma (examen de detección) $159 Ultrasonido en el embarazo $289 $40 $33 (continua) * Es posible que estos servicios tengan cobertura a bajo costo o sin costo alguno para usted. Consulte sus documentos del plan (como su Evidencia de Cobertura o la Descripción Resumida del Plan) para determinar si un servicio está sujeto a su deducible. Si no es así, es posible que usted sólo tenga que cubrir un pago suplementario o coseguro, dependiendo de lo que estipule su plan. 4

5 Rayos X, tomografía computarizada y otros estudios por imágenes (continuación) Evaluación de tomografía computarizada de la cabeza o el cerebro $400 Ultrasonido del seno $178 Ultrasonido de la pelvis $251 Ultrasonido del área del estómago $272 Ultrasonido vaginal $252 Rayos X para osteoporosis $194 Rayos X del abdomen (completo) $97 Rayos X del tobillo $57 Rayos X del tobillo (completo) $65 Rayos X de ambas rodillas $68 Rayos X del tórax $62 Rayos X del tórax (interpretación de un ángulo) $45 Rayos X de dedo $63 Rayos X del pie $55 Rayos X del pie (completo) $64 Rayos X de la mano $55 Rayos X de la mano (completo) $64 Rayos X de la cadera $77 Rayos X de la rodilla $61 Rayos X de la rodilla (completo) $84 Rayos X de huesos lumbares $81 Rayos X del cuello $106 Rayos X de huesos del cuello $78 Rayos X del hombro $61 Rayos X del área del estómago (un ángulo) $49 Rayos X de la muñeca (completo) $74 Rayos X de la muñeca (dos ángulos) $60 Pruebas de laboratorio Prueba de albúmina $12 Prueba de fosfatasa alcalina $12 Prueba de alergias $12 Prueba de ALT $13 Prueba de amilasa $15 Prueba de AST $12 Prueba de bilirrubina (total) $12 (continua) 5

6 Pruebas de laboratorio (continuación) Prueba de anticuerpos en sangre $10 Prueba de coagulación $9 Prueba de azúcar en la sangre, diagnóstica $9 Prueba de azúcar en la sangre, determinación $23 Prueba de calcio (total) $12 Prueba del nivel de colesterol $10 Hemograma completo $19 Prueba de creatinina $12 Prueba de antígeno de superficie de la hepatitis B $25 Prueba de hepatitis C $34 Prueba de función renal $9 Prueba química de laboratorio para creatina-cinasa $16 Prueba de perfil de lípidos $32 Prueba de magnesio $16 Prueba de Papanicolaou, detección de cáncer de cuello uterino $25 Prueba de fósforo $11 Prueba de potasio $11 Prueba de embarazo $18 Prueba de próstata $44 Prueba de sodio $11 Prueba con hisopo de estreptococo A $48 Prueba para sangre en las heces $8 Prueba para verrugas genitales $84 Prueba de hormona estimulante del tiroides $40 Recuento de colonias de bacteria en orina $19 Urinálisis (completo) $8 Urinálisis (con tira de prueba solamente) $5 Urinálisis (microanálisis solamente) $7 Please recycle January