Registro Personal de la Salud Adultos

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1 A. I d e n t i f i c a c i ó n Nombre (Apellido) (Inicial) (Segundo) Nombre de madre B. c o n t a c t o d e E m e r g e n c i a En Caso de Emergencia, Notificar: Primero Nombre (Apellido) (Inicial) (Segundo) Relación Alternativo Ciudad Estdao Código Postal País Ciudad Hogar Estado Código Postal País -Trabajo Hogar -Trabajo Celular Correo Electrónico Celular Correo Electrónico de Naciemiento o Masculino o Femenino Altura Peso Color de ojos Color de pelo Raza Marca de nacimiento Cicatrices Sangre / Tipo RH Condiciones Especiales Estado Civil En Caso de Emergencia, Notificar: Segundo Nombre (Appelido) (Inicial) (Segundo) Relación Dirreción Ocupación Nombre de Compañía Ciudad Hogar Estado Código Postal País -Trabajo Dirreción Celular Correo Electrónico Número de teléfono Idioma Utilizado-Primario / Secundario que notificar en caso de emergencia: Medico (Indique la especialidad) Seguro de Salud Primario Número de Póliza Seguro de Salud Secundario Número de Póliza Número de teléfono Dentista Número de teléfono Farmacia Número de teléfono

2 C. P r o v e e d o r e s d e a t e n c i ó n M e d i c a Tipo de Especialidad de Médica Atención Médica Primaria Número de emergencia (después de horas) o Si o No Nombre Grupo o Asociación Dominio Internet / URL Tipo de Especialidad de Médica Atención Médica Primaria Número de emergencia (después de horas) o Si o No Nombre Grupo o Asociación Dominio Internet / URL Tipo de Especialidad de Médica Atención Médica Primaria Número de emergencia(después de horas) o Si o No Nombre Grupo o Asociación Dominio Internet / URL Tipo de Especialidad de Médica Atención Médica Primaria Número de emergencia (después de horas) o Si o No Nombre Grupo o Asociación Dominio Internet / URL

3 D. Proveedores de Seguro de Salud Tipo de Cobertura Nombre de Compañía Dominio Internet / URL Primario Asegurado Nombre Seguro Social Nombre del empleador Contacto Nombre Numero de Identificación de Grupo Numero de Identificación del miembro Información de Contacto En Caso de emergencia(después de horas) Tipo de Cobertura Nombre de Compañía Dominio Internet / URL Primario Asegurado Nombre Seguro Social Nombre del empleador Contacto Nombre Numero de Identificación de Grupo Numero de Identificación del miembro Información de Contacto En Caso de emergencia(después de horas) Tipo de Cobertura Nombre de Compañía Dominio Internet / URL Primario Asegurado Nombre Seguro Social Nombre del empleador Contacto Nombre Numero de Identificación de Grupo Numero de Identificación del miembro Información de Contacto En Caso de emergencia(después de horas)

4 e. Documentos legales/direcciones Medicas o Testamento vital o Carta Poder de Salud o Carta Poder Ubicación de documentos Nombre del Ubicación (ei.: Bank of America ) Nombre de Contacto (Individuo que tiene acceso a documento) Ciudad Estado Código Postal País Ciudad Estado Código Postal País Información de Contacto Representante legal (Individuo autorizada por usted) - hogar Celular Ubicador Ciudad Estado Código Postal País - trabajo - Trabajo Información de Contacto - hogar Celular de Archivo Ubicador - trabajo - Trabajo Donación del órgano Donador: p Si p No Estado de Registro o Testamento vital o Carta Poder de Salud o Carta Poder Ubicación de documentos Nombre del Ubicación (ei.: Bank of America ) Nombre de Contacto (Individuo que tiene acceso a documento) Ciudad Estado Código Postal País Información de Contacto Representante legal (Individuo autorizada por usted) - hogar Celular Ubicador - trabajo - Trabajo Información de Contacto - hogar Celular de Archivo Ubicador - trabajo - Trabajo Donación del órgano Donador: p Si p No Estado de Registro

5 F. HISTORIAL MÉDICA (indique condiciones) o Síndrome Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA), VIH Positivo o Artritis o Asma o Bronquitis o Cáncer o Clamidia o Diabetes o Mareo y Vértigo o Enfisema o Epilepsia o Problemas de Ojos o Desmayo o Dolor de Cabeza Severas o Glaucoma o Gonorrea o Problemas de la Audición y Sordera o Cardiacas Insuficiencia o Hemodiálisis o Herpes o Colesterol Alta del inicio o Hipoglucemia o Ictericia o Enfermedades de los riñones o Alta presión o Presión arterial baja o Retraso Mental o Dolor intenso en el pecho o Palpitaciones o Inconsciente o o Artritis Reumatoide o Convulsiones o Problemas Respiratorios o Enfermedades del estómago, higao, habito intestinal o Sífilis o Tuberculosis o Tumores o Enfermedad es de la Tiroides o Infecciones de las Vías Urinarias o Otro del inicio G. ENFERMEDADEs InfECCIOSAs Enfermedad Edad Observaciónes Varicela Hepatitis Sarampión Paperas Pertussis/Tos ferina/tos convulsa Neumonia Polio Rubéola Escarlatina Otro

6 H.VACUNAS/IMMUNIZACIONES Administración 2 Administración 3 Administración 4 Vacuna Para Edad Edad Edad Edad Difteria Hepatitis B Sarampión Paperas Pertussis/Tos ferina/tos convulsa Polio Rubéola Viruela Tétanos Tuberculosis Fiebre Tifoidea Otro I. ALERGIA / REACCIÓN AdversA Alergia/Tipos de enfermedad alérgica (incluye Reacción Ultima fecha que Tratamiento medicamentos comida, medio ambiente u otro) ocurrió

7 J. HISTORIA DEL MIEMBRO DE LA FAMILIA Madre Padre Hermano(s) Abuelo(s) Niños Edad de parientes Si fallecido, indique edad y causa de muerte Marque condiciones apropiadas o enfermedades que han tenido. Alcoholismo Artritis Asma Cáncer Diabetes Enfisema Glaucoma Cardíacas Insuficiencia Congénitos Hemodiálisis Hepatitis Colesterol alta Alta presión Enfermedades de los riñones Retraso mental Fiebre Reumática Convulsiones Fumar Enfermedades del estómago, hígado, o habito intestinal Ataque Cerebral Enfermedades de la Tiroides Tuberculosis Tumores Otro

8 K. ESTILO DE VIDA o Bebidas alcohólicas Numero Bebidas por Semana Número de años o Smoking Pack(s) Per Day Número de años o Ejercicio y estado físico Tipo(s) de Ejercicio Dias por Semana L. REGISTRO DE LA SALUD (Enfermedados que no son infecciosos incluya embarazo y dé a luz) Enterado Medico Descripción de la problema de salud Edad de comienzo Estado De La Condición Observaciones (como medicinas, estudios, rayos X, duración de estadía en hospital, cirugía)

9 M. m e d i c i n a s Anote: Todo medicamento que este tomando actualmente: Medicamentos recetados o sin receta (ejemplo: aspirina, antiácidos) y productos naturales (por ejemplo: ginseng, gingko). Incluye medicamentos que toma solo cuando los necesita (por ejemplo: nitroglicerina) See horizontal page

10 N. VISITAS AL de visita Diagnosticó

11 O. HOSPITALIZACIÓNES Tipo de ización (incluye visitas a sala de emergencia) Diagnosticó de Admisión de descarga Complicaciones Tipo de ización (incluye visitas a sala de emergencia) Diagnosticó de Admisión de descarga Complicaciones Tipo de ización (incluye visitas a sala de emergencia) Diagnosticó de Admisión de descarga Complicaciones

12 P. CIRUGÍAS Procedimiento quirúrgico Descripción Comentarios Procedimiento quirúrgico Descripción Comentarios Procedimiento quirúrgico Descripción Comentarios Procedimiento quirúrgico Descripción Comentarios

13 Q. LABORATORIOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES (ei,: Rayos X, MRI, Mamografía) Tipo de Análisis Tipo de Pruebas Requiriendo Administrado por Requiriendo Administrado por Tipo de Pruebas Tipo de Pruebas Requiriendo Administrado por Requiriendo Administrado por R. EQUIPOS MÉDICOS (ei., marcapasos, bomba de insulina, aparatos para respirar) Tipo de Aparato Medico Tipo de Aparato Medico

14 S. Fisioterapia/TERAPIA OCUPACIONAL Tipo de Terapia Inicio de Frecuencia Especialista conclusion

15 T. Visión de Cita de Cita Receta de Visión Receta de Visión de Cita de Cita Receta de Visión Receta de Visión de Cita de Cita Receta de Visión Receta de Visión U. Salud dental de Cita Dentista Problemas Resolución

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