Informacion del Paciente

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1 STEVEN C. CHANG DDS, P.C. A Softcare Dental A Healthy Smile Dental A Beary Nice Smile Dental A Wadl Family Dentistry 432 N Litchfield Rd, Ste N 51 st Ave, Ste W Camelback Rd W Wadl Rd, Ste. 112 Goodyear, AZ Phoenix, AZ Phoenix, AZ Surprise, AZ Informacion Paciente # de Archivo: Para uso de oficina Nombre Paciente: Fecha: Apellido Nombre Inicial (Nombre Preferido) Sexo: Situacion Familiar: Seguro Social: Fecha de Nacimiento Numero de(casa): (Trabajo): (Cell): Recibir mensaje de texto Si No Correo Electronico Recibir Si No Hora de la cita Preferida: Mañana Tarde Medio Dia Cualquier Hora L M M J V S Direccion: Calle # Apt Ciudad Estado Codigo Postal Informacion de Referencia A quien podemos agradecer por referirlo a nuestra oficina? Otro Paciente, Amigo/a Otro Paciente, Familiar Oficina Dental Paginas Amarillas Periodico Escuela Trabajo Otro Nombre de la persona u oficina refiriendole a nuestra practicas: Informacion de Conyugue o Parte Responsable Lo siguiente es para: Conyugue paciente Padres paciente Nombre: Masculino Femenino Casado/a Soltero/a Niño/a Otro Seguro Social: Fecha de Nacimiento: Telefono(Casa): (Celular): (Trabajo): Ext: Direccion: Calle Numero de Apartamento Ciudad Estado Codigo Postal Informacion de Seguro Primaria Nombre asegurado Es paciente el asegurado? Si No Apellido Nombre Inicial Fecha de Nacimiento asegurado: ID# # de grupo Direccion asegurado:

2 Empleador asegurado: Direccion: Politicas de la Oficina y Renuncias Como cortesia a nuestros Calle pacientes y empleados, Porfavor ser conscientes Ciudad de: Estado Codigo postal *No Relacion se aceptan paciente cheques hacia personales el asegurado: Yo mismo Conyugue Hijo/a Otro *No comida ni bebidas *No Nombre celulares plan de seguro y direccion: *Padres/Guardianes cuidar de sus hijos/as cuando no estan bajo el cuidado de nuestro personal dental. *Pacientes Secundaria solamente admitidos en el cuarto de tratamiento *Padres/Guardianes Nombre asegurado: Es de pacientes menores de 18 años son requeridos estar presentes en paciente la oficina el en asegurado? todo momento. Si No Gracias Fecha de por Nacimiento su cooperacion! asegurado: ID# # de grupo Direccion asegurado: Renuncia de responsabilidad de resinas compuestas Entiendo, por mi bien, mi dentista recomienda material compuesto de relleno para mi diente / dientes como la mejor opción debido Nombre a las empleador propiedades de seguro: unión, la fuerza y la apariencia. Las diferencias entre los dos materiales (de color plata y el diente de llenado de color) y el costo han sido explicados y estoy de acuerdo para que el material compuesto de color diente o Direccion: colocado en lugar de la amalgama u otro material de color plata. Yo entiendo que si mi seguro no puede cubrir este gasto y cualquier diferencia en los cargos será mi responsabilidad. Estoy de Relacion acuerdo en paciente pagar estos hacia gastos el asegurado: en el momento Yo mismo de los servicios. Conyugue Hijo/a Otro Educación y conocimiento para el Paciente Nombre plan de seguro y direccion: Adjunto esta una explicación de los materiales utilizados en el consultorio dental. El material marcado se utilizará específicamente para su tratamiento dental. He leído la información proporcionada y han tenido respuestas a mis preguntas satisfactoriamente. Estoy de acuerdo con todas las opciones de material. Poliza de cancelacion Poliza de la oficina es, que se le cobrara una cuota de $25.00 dolares por no presentarse o cancelar sin avisar apropiadamente a una cita. Un aviso propio es de 24 horas por examenes y Limpiezas y 48 horas por todas las citas con tratamiento dental. Si usted esta con un plan de AHCCCS, estaremos reportando a su plan cuando no se presente a sus citas. Si falta tres citas seguidas ya no podremos hacerle una cita. Gracias por su atencion hacia esta cuestion muy importante. Firmando esta forma entiendo completamente todas las polizas de la oficina y renuncias al igual que todas mis preguntas han sido contestadas. Firma paciente, Padre o Guardian Relacion con el paciente Fecha Informacion de Salud Fecha de la ultima visita dental: Razon por la visita: A tenido alguna de las siguientes? Porfavor de marcar aquellas que se aplican: Sida Epilepsia Enfermedad hepatica Tuberculosis Alergias Sangrado excesivo Trastornos mentales Tumores Desmayos Trastornos nerviosos Ulceras Anemia Glaucoma Marcapasos Enfermedad venerea Artritis Crecimientos Embarazo Alergia a la codeina Articulaciones artificiales Lesiones en la cabeza Fecha de espera: Alergia A Penicilina Asma Enfermedad Corazon Tratamiento con radiacion OTRO: Enfermedad de la sangre Soplo Cardiaco Problemas repiratorios Alergia al latex Cancer Hepatitis Fiebre reumatica herpes Enfermedad Cardiovasculares Alta presion o Baja presion Reumatismo Lactancia Diabetes Ictericia Problemas estomacales U otra enfermedad_ Mareos Enfermedad riñon Accidente cerebrovascular Problemas de sinusitis

3 Esta tomando algun medicamento: Es alergico o a tenido alguna reaccion a: Lista de medicamentos que toma Antibioticos-sulfonamidas Anestecicos locales actualmente: Diluyentes de sangre Sulfonamidas 1 Alta presion Sedantes, pastillas para dormir 2 Cortisona(esteroides) Aspirina 3 Tranquilizantes Yodo 4 Antihistaminico Codeina 5 Aspirina Otros 6 Insulina o Medicamento similar 7 Cualquier medicamento para el Corazon 8 Nitroglicerina 9 Anticonceptivos orales 10 Otros Alguna vez a tenido alguna complicacion despues de un tratamiento dental? Si No A sido ingresado en un hospital o a necesitado atencion medica de emergencia durante los dos ultimos años? Si No Esta usted bajo el cuidado de un medico ahora? Si No Nombre medico: Telefono: Tiene usted algun problema de salud que necesita mas aclaraciones? Si No Es usted empleado en cualquier situacion donde esta expuesto regularmente a rayos X o de otras radiaciones ionizantes? Si No A lo major de mi conocimiento, todas las respuestas y la informacion proporcionada son verdaderas y correctas. Si alguna vez tengo un cambio en mi salud, Informare a los medicos en la proxima visita sin falta. Fecha: Firma paciente, padre o guardian Consentimiento para servicios Como condicion para su tratamiento por esta oficina, arreglos financieros deben hacerse previamente. La práctica depende reembolso de los pacientes por los gastos incurridos en su cuidado y responsabilidad economica por parte paciente debe ser determinada antes tratamiento. La presentación de reclamaciones de seguros es un servicio proveido sin cargo como una cortesía hacia usted. Sin embargo, esto no le exime de su responsabilidad de pago. Debido a la variedad de planes de seguros, tenemos que hacer nuestros arreglos financieros con base en una estimación preliminar. Esta estimación puede variar debido al pago final por su compañía y no pretende ser una cifra exacta. La mayoría de las compañías de seguros no cubren los gastos al 100%. Esto da lugar a un co-pago que se debe pagar en el momento de los servicios. Como una cortesía a nuestros pacientes, Nosotros permitimos un período de gracia de 30 días para que el seguro pague su reclamo dental. Si después de 30 días su compañía no ha realizado el pago en su reclamo, Entonces usted sera responsable por el pago total de su cuenta. Si su compañía de seguros niega el pago por cualquier razón, incluyendo pero no limitado a; falta de autorización previa, elegibilidad, limitaciones de la políza plan o exclusiones, periodo de espera,

4 gastos no cubiertos, coordinación de la cláusula de beneficios superiores a máximo anual, usted es responsable por el pago completo al recibir nuestra facturación. En el caso de que su compañía de seguros envíe el cheque de reembolso directamente a usted, inmediatamente debe entregar el cheque aprovado a nuestra oficina para ser aplicado a su cuenta por los servicios proveidos. Los pacientes sin cobertura de seguro- El pago sera debido en su totalidad al tiempo que se presenten los servicios. Menores de 18 años- Se requiere un tutor adulto para acompañar a un menor de edad en su primera visita dental. También requerimos que un padre / tutor firme por responsabilidad financiera si es menor de 18 años. Esa persona será responsable pago a cuenta. En los casos de divorcio o custodia niño, la persona que firma por la parte responsable se hace responsable por el pago. Sólo se cobrara al seguro otro padre con el permiso escrito padre / madre ausente. No hay excepciones! Informacion general. Nos reservamos el derecho de cobrar una tarifa de esterilización hasta $ por visita. Nos reservamos el derecho de cobrar una tarifa hacia una cita fallada, rota o cancelada sin previo aviso de 24 horas. Nos reservamos el derecho a cobrar una tarifa de $25.00 dolares por duplicación de los rayos X si la transferencia es fuera de nuestra oficina. En el caso de que el pago no se realiza en la cuenta y se coloque con una agencia de cobros con licencia, Yo me comprometo a pagar los honorarios de la agencia de recaudación equivalente a un máximo 50% de nuestro saldo pendiente de la cuenta colocada con la agencia. Interés 10% anual sera acumulado en el saldo de capital. En caso de acción legal para colectar la cuenta, yo / nosotros me comprometo a pagar los honorarios de abogados y costos en el proceso de coleccion. He leído las condiciones anteriores de tratamiento y de pago y estoy de acuerdo con su contenido. Yo, El que suscribe certifica que yo (o mi dependiente) tiene cobertura de seguro con la empresa arriba mencionada y asignados directamente a Steven C. Chang, MD, PC todos los beneficios seguro, En caso de lo contrario se pagaran a mi por los servicios proveidos. Entiendo que soy financieramente responsable de todos los cargos sean o no pagados por el seguro. Por la presente autorizo al dentista para liberar toda la información necesaria para asegurar el pago de los servicios proveidos. Yo autorizo el uso de esta firma en todas las sumisiones seguro. Firma de garantia de pago/ partido responsable Relacion con el paciente Fecha AVISO DE PRIVACIDAD DE RECONOCIMIENTO DE PRÁCTICAS Entiendo que, bajo la Portabilidad de la Ley Seguro de Salud y ley de responsabilidad de 1996 ("HIPPA"), tengo ciertos derechos a la privacidad con respecto a mi información protegida médica. Entiendo que esta información puede y será utilizada para: Llevar a cabo, planificar y dirigir mi tratamiento y el seguimiento entre los múltiples proveedores de atención médica que puedan estar involucrados en el tratamiento directa e indirectamente. Obtener el pago de pagadores terceros. Llevar a cabo las operaciones normales de salud, tales como evaluaciones de la calidad y las certificaciones médicas. He recibido, leído y entendido la Notificación de prácticas de privacidad que contiene una descripción más completa de los usos y revelaciones de mi información de salud. Entiendo que esta organización tiene el derecho de cambiar su Aviso de prácticas de privacidad de vez en cuando y que puedo comunicarme con esta organización para obtener una copia actualizada Aviso de Prácticas Privadas.

5 Entiendo que puedo solicitar por escrito que restrinja cómo mi información privada es usada o revelada para llevar a cabo tratamiento, pago u operaciones de atención médica. También entiendo que no estamos obligados a acceder a mi solicitud de restricciones, pero si usted está de acuerdo entonces están obligados a cumplir con tales restricciones. Nombre paciente Relación con el Paciente Firma Fecha USO DE LA OFICINA Traté de obtener la firma paciente en el reconocimiento de este Aviso de Prácticas de Privacidad, pero no pudo hacerlo como se documenta a continuación: Fecha: Iniciales: Rason:

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