Ciudad Estado Código Postal. Fecha de nacimiento Número de Seguro Social Para avisos de actualizaciones, seminarios y eventos

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1 INFORMACION DEL PACIENTE (Por favor, complete ambos lados de la forma) Spanish Nombre Clínica (Primer nombre) (Apellido) (Segundo nombre) Apartamento # Ciudad Estado Código Postal de día alterno de nacimiento Número de Seguro Social Para avisos de actualizaciones, seminarios y eventos Estado civil Casado(a) Soltero(a) Otro Sexo M H Paciente Antiguo: Si No Aparte de su doctor, como supo acerca de AthletiCo? (por favor circule una categoría y provea información específica cuando posible) Organización Profesional * Golf * Artes Amaestreadas * Sitio de Web * Aseguranza * Clinica AthletiCo/Letrero Club/Org * Resistencia * Rugby * Anuncio * Ninguno, referido medico * Otro, especifique: Lo refirió un paciente de AthletiCo? Si No Nombre del paciente INFORMACIÓN DEL EMPLEO Empleador / Escuela Ocupación Departamento Ciudad Estado Código Postal INFORMACION MÉDICA Nombre del Médico que lo refirió Si desea que le enviemos copia de la correspondencia a su médico primario, por favor complete: Nombre del Medico Primario INFORMACION ADICIONAL Es esta lesión aprobada por el programa de Compensación de Trabajadores? Si No de la Lesión Accidente de auto? Si No Es una demanda legal? Si No Nombre de su Abogado: de su Abogado: FORM #6006 SPANISH (6/2012)

2 INFORMACIÓN DE LA COMPAÑÍA DE SEGUROS Compañía Primaria de Seguros Nombre del responsable de la póliza: Relación de Nacimiento: #ID #Grupo Compañía Secundaria de Seguros Nombre del responsable de la póliza: Relación de Nacimiento: #ID #Grupo SEGURO DE COMPENSACION DEL TRABAJADOR Compensación del Trabajador (Nombre del Empleador) Ocupación Ciudad Estado Código Postal Nombre del Ajustador de Reclamos Número de Número de Fax # Reclamo Nombre de la Compañía de Seguro del ajustador de reclamos Nombre Enfermera Rehabilitación Fax Empresa de la Enfermera Administrativa Fax PÓLIZA FINANCIERA DE ATHLETICO Daremos comienzo a su reclamo de seguro para terapia; pero no nos responsabilizaremos sobre resolución del reclamo con su seguro. Si el pago se retrasa, se reduce o se rechaza, usted será responsable por la resolución del balance con nosotros. Requerimos 24 HORAS DE AVISO para cualquier cancelación. Una multa será agregada a su cuenta por falta de cumplimiento. AUTORIZACION DE TRATAMIENTO Su firma es requerida abajo para autorizar el tratamiento. Su firma también autoriza la liberación de información médica necesaria para procesar su reclamación, permitiendo una asignación de beneficios de la reclamación que ha sido presentada y para que usted nos confirme su entendimiento de las normas de oficina anteriormente mencionada. Se requiere una firma adicional del padre o tutor legal dando autorización del tratamiento para todos los menores. Firma del Paciente / Firma del Padre o tutor / Escriba su Nombre Completo AUTORIZACION DE HIPPA En cumplimiento con las regulaciones de HIPAA, Yo autorizo a los siguientes individuos para recibir información verbal con respecto a las facturas de gastos de mi cuenta Nombre/ Relación Nombre/ Relación Nombre/ Relación FORM #6006 SPANISH (6/2012)

3 SPANISH FORMA DE EVALUACIÓN AMBULATORIA Por favor conteste todas las preguntas lo mejor que pueda Nombre del Paciente: Estatura: Edad: Peso: Cuál es el problema por el cual está siendo tratado hoy? En qué fecha (aproximada) empezaron sus síntomas actuales? Mis síntomas actualmente: MEJORAN EMPEORAN ESTÁN EN LO MISMO Tratamiento que ha recibido para este problema (circule): Quiropráctica Acupuntura Inyecciones Terapia Física/Ocupacional Otro: Ha recibido terapia física/ocupacional en el año pasado? SI NO Aproximadamente, cuantas sesiones de tratamiento ha recibido este año? Exámenes realizados para este problema y los resultados (circule): Rayo X Escanografía Ósea Escanografía CT MRI Otro: Ocupación, incluyendo actividades que comprenden su día laboral (favor circule): Sentado/a Levantando De Pie Caminando Otro: Tiene Ud. orden de trabajo restringido por su doctor? Liviano Sin Limitaciones Ningún Esfuerzo/Trabajo ACTIVIDADES DE TIEMPO LIBRE: incluya rutinas de ejercicio: Favor de proveer nombres específicos de medicamentos que Ud. está tomando actualmente (incluyendo pastillas, inyecciones y/o parches: ALERGIAS: Liste cualquier medicamento al cual Ud. tiene alergia: Favor liste cualquier historial médico y/o cirugías (favor incluya si fue para la condición actual) Durante el último mes, le han molestado sentimientos de tristeza, depresión o desesperación? SI NO Durante el último mes, le ha molestado sentimientos de poco interés o disfrutar en hacer cosas? SI NO Sería esto algo con lo que Ud. quisiera ayuda? SI SI, PERO NO HOY NO

4 Hay algo más que deberíamos saber que guarda relación a su tratamiento? Cuál es su meta de tratamiento? Cuál es su idioma principal? Si no es el inglés, proveerá Ud. traductor? 22. Gráfico Corporal: Favor de marcar las áreas donde Usted Dolor Punzante/agudo Siente síntomas en el gráfico O Dolor Sordo/persistente Con los siguientes símbolos Entumecido Para describir sus síntomas: Hormigueo Síntomas en la actualidad: VAN Y VIENEN SON CONSTANTES CONSTANTES, PERO CAMBIAN CON ACTIVIDAD Que mejora sus síntomas? Qué empeora sus síntomas? Persona a contactar en caso de emergencia si nadie contesta el teléfono de su casa: Nombre: # : Relación: Firma del Paciente: Firma de Padre/Guardián: Form # 6010 (3/11) SPANISH : :

5 RECONOCIMIENTO DEL AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD de salud de acuerdo a las leyes aplicables. Esto también describe sus derechos en cuanto a como usted Español Usaremos y revelaremos su información de salud en el transcurso de suministro, coordinación, o dirección de su tratamiento médico. Usaremos y revelaremos su información de salud para obtener el pago para los servicios de asistencia médica proporcionados a usted. salud que nos permiten mejorar la calidad de atención que le proporcionamos a usted. Nosotros podemos ponernos en contacto con usted y/o dejar un mensaje de voz para recordarle de su cita prevista. el derecho de cambiar su Aviso en cualquier momento y que puedo solicitar una copia del Aviso revisado. Firma del Paciente o Representante Personal Nombre del Paciente o Representante Personal Relación al Paciente ATHLETICO USE ONLY *** Scan and to: Carol Czaplicki, Director of Marketing and Karin Butikofer Patient Name Notice Given - Patient Declined to Sign RECONOCIMIENTO DE LA POLÍTICA DE CANCELACIÓN agregada a su cuenta por falta de cumplimiento. Por favor sea oportuno para las citas. WRITTEN ACKNOWLEDGEMENT NOT OBTAINED Reason(s) patient did not sign MRN# Signature of AthletiCo Representative Print Name Date Clinic Español atendidos. que usted necesita. El paciente y terapeuta han hablado a cerca de la importancia de frecuencia y duración. Gracias por su cooperación. Firma del Paciente o Representante Personal Firma del Terapeuta / Therapist Signature / Date

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